Administrative Court ruling on the obligation to appoint pharmaceutical regents in decentralized EBAIS pharmaciesSentencia del Tribunal Contencioso Administrativo sobre la obligación de nombrar regentes farmacéuticos en farmacias de EBAIS desconcentrados

IV.On the active legal standing (legitimación activa) of the Union of Pharmacy Workers of the CCSS and Related Workers: Before examining the merits, it is necessary to carry out the following analysis in accordance with the defense of lack of active legal standing (legitimación activa) raised by the representative of the defendant entity. In this regard, it must be taken into consideration that the process is governed by formal or procedural prerequisites (jurisdiction, competence, and capacity of the parties) and material or substantive ones, namely active and passive legal standing (legitimación activa y pasiva), and current right and interest. These latter must be maintained throughout the course of the process, so that an eventual judgment on the merits may be issued. According to doctrine, the expression "legitimatio ad causam," active or passive, or, as it is also called, legal standing in the cause or standing to act, refers to the condition of the holder of the right (the plaintiff) and of the obligor to the provision (the defendant). That is, persons who will be legally and directly affected in their rights by the judgment have legal standing. Active legal standing (legitimación activa) has been defined as: "Legal standing is the aptitude to be a party in a specific process. Just as capacity -legitimatio ad processum- implies the generic aptitude to be a party in any process, legal standing -legitimatio ad causam- implies the aptitude to be a party in a specific process. And such aptitude is determined by the position in which the parties find themselves in a determined relationship with the procedural claim. Only the persons who find themselves in a determined relationship with the claim can be parties in the process in which it is brought." (Jesús González Pérez. Comentarios a la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, editorial Civitas). In this line of thought, the First Chamber has indicated that legal standing is: “(...) a prerequisite of the claim formulated in the complaint and of the opposition made by the defendant, to make possible a judgment on the merits resolving them; consequently, legal standing in the cause does not constitute a procedural prerequisite, insofar as it does not refer to the procedure or the valid exercise of the action, but rather refers to the substantive relationship that must exist between the plaintiff and the defendant and the substantive interest that is discussed in the process. Legal standing in the cause refers to the substantive relationship that is claimed to exist between the parties to the process and the substantive interest in dispute. The defendant must be the person whom the law requires to oppose the plaintiff's claim or before whom the law allows the declaration of the substantive legal relationship that is the object of the complaint; and the plaintiff must be the person who, according to the law, can formulate the claims of the complaint, even if the substantive right claimed does not exist or belongs to another. (...) According to the subject who has legal standing or their position in the procedural relationship, one can distinguish between active and passive legal standing, the former corresponding to the plaintiff and the persons who subsequently intervene to defend their cause, the latter belonging to the defendant and those who intervene to discuss and oppose the plaintiff's claim. The absence of legal standing in the cause constitutes a substantive impediment; if the judge becomes aware of its lack, they must declare it ex officio and issue an inhibitory judgment, which is no impediment to it being raised opportunely as a preliminary exception. (...) Legal standing in the cause, besides determining who can act in the process with the right to obtain a judgment on the merits, indicates or determines who must be present to make a judgment on the merits possible. The foregoing means that in certain processes, the concurrence of several persons (necessary co-litigants - litisconsortes necesarios) as plaintiffs or defendants is indispensable so that a decision on the petitions may be possible, since their absence prevents a decision on the merits of the claims raised in the complaint. Therefore, legitimatio ad causam may be absent in two cases: a) when the plaintiff and defendant absolutely lack legal standing in the cause, because they are different persons from those who should have formulated the claims or contested them, and b) when those who should have been parties in such positions in concurrence with other persons have not appeared in the process". No. 794 of 4:05 p.m. on October 16, 2002. Consequently, legal standing (legitimación) is the aptitude to be a party in a specific process, and may be active or passive, depending on the conditions that the law establishes for such effect regarding the procedural claim. Thus, active legal standing in the cause (legitimación ad causam activa), which concerns us in the case under study, is the capacity to sue, a character that arises from the position in which the subject finds themselves with respect to the procedural claim brought. In sum, it is the necessary identity that must exist between the plaintiff and the right they claim in court. (...)". Decision (Voto) No. 976 of 7:40 a.m. on December 19, 2006. In the specific case of active legal standing (legitimación activa), we must attend to what is provided in Article 10 of the Contentious Administrative Procedure Code (Código Procesal Contencioso Administrativo), insofar as it provides the following: "ARTICLE 10.- 1) The following shall have legal standing to sue: a) Those who invoke the affectation of legitimate interests (intereses legítimos) or subjective rights (derechos subjetivos)..." In accordance with the foregoing norm, only those who have an enabling title by administrative act, norm, or contract to support what they claim as their right against a third party, or those who possess a reactive or expectant right before a specific subjective situation, could sue. Mere interests not covered by these premises do not possess sufficient legal standing to be a party in this type of process. It will be incumbent upon the plaintiff to demonstrate that they are assisted by said protectable right or interest, in order to be able to have access to a pronouncement on the merits of the alleged point. Expanding further on the concept of subjective right (derecho subjetivo), this has been defined as: "...the power to act validly within certain limits, and/or to be a beneficiary of public conduct, demanding from the Public Power (and specifically from the Administration), by coercive means if necessary, the corresponding concrete and specific conduct, granted by the Legal System to that subject or those subjects for the satisfaction of their ends or interests." (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Tomo II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, p. 178)". In the case under analysis, this Tribunal notes that the plaintiff brings as one of its claims that it be declared that the CCSS has omitted and continues omitting to comply with its commitment signed on August 7, 2009, where it undertook to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS. In accordance with the foregoing, this Tribunal considers that for the purposes of this petition, the plaintiff union has no legal standing to assert said claim, given that, as is evident from the evidence, it did not sign the indicated commitment. It is evident from the case file that in the specific case, the only party with legal standing to exercise any claim in that regard is the Professional Association that signed said agreement, so the direct injury alleged, if it existed, would be suffered by whoever demonstrates being a signatory party to the agreement. Someone outside the legal relationship established in said document lacks any possibility of suing alleging a breach of a bond to which it was not a party. Therefore, legal standing being a propter lege, ex officio pronouncement, it is declared that the plaintiff lacks active legal standing (legitimación activa) with respect to the indicated claim. With respect to the other claims asserted, this Tribunal considers that it has sufficient legal standing, in accordance with Article 10.1.b. of the Contentious Administrative Procedure Code (Código Procesal Contencioso Administrativo).-

IV.V.- On the merits: In its complaint, the plaintiff requests a declaration that the CCSS has omitted and continues omitting to comply with its legal obligation to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS. In this regard, before proceeding to analyze the merits of the matter, this Tribunal deems it necessary to refer to the legal nature of these service units of the defendant entity […] As noted, the original purpose of creating the EBAIS was basic or primary health care. The concept of Primary Health Care was developed at the International Conference on Alma-Ata in 1978 organized by the World Health Organization (WHO) and the United Nations Children's Fund (UNICEF), and was defined as follows: "Primary Health Care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology, made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination." "PHC forms an integral part both of the country's health system, of which it is the central function and main focus, and of the overall social and economic development of the community. It is the first level of contact of individuals, the family and community with the national health system, bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process". However, as is evidenced by what the doctrine on the subject has stated, over time the services in the EBAIS have been expanding and adapting to the needs of the population, to the point of requiring a series of human and material resources, as a necessary condition for their enabling, and where the provision of a pharmacy and an area designated for the dispensing of medications as part thereof is foreseen. Thus, it has been indicated that as part of the personnel in the EBAIS, there are three modalities for the delivery of medications, as follows: "In the health services there are at least three modalities for the delivery of medications: a) In some urban health centers with one or up to three EBAIS, there is a central pharmacy per Health Area (Área de Salud) and from there medications are dispensed, based on medical prescriptions, to four or five centers, by messenger on motorcycle; two or three dispatches per day are made. Each of these centers has a small reserve of medications for qualified emergencies; the pharmacy assistant (auxiliar de farmacia) is responsible for the direct delivery of the medications to each user. b) In rural areas, each health center housing an EBAIS has a small pharmacy administered by a Pharmacy Technician (Técnico de Farmacia), supervised by a professional pharmacist. c) The larger health centers and Clinics in urban areas have one or more professional pharmacists and one or more Pharmacy Technicians. Among the main functions of the Technicians are: - Receiving prescriptions from the consultation. - Reviewing the administrative information of the prescription (name, age, etc.) – Packaging the medications, classifying and ordering them. - Labeling the medications. - Delivering the medications to the service users.- Keeping a control of medications not delivered. - Reintegrating medications not collected into the dispensing inventory. - Attending to the public with respect and courtesy and providing general information on the proper use of medications. - Offering additional and accurate information to users about the recommendations printed on the envelopes of each medication" (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencion primaria.pdf.). As noted, although there was an original model for the primary care provided in the EBAIS, the subsequent adjustments made to it do contemplate the possibility of dispensing medications, which, as has been indicated, has been verified to have been carried out in some places by non-professional personnel in the field, and without evidence of supervision by a pharmaceutical regent (regente farmacéutico). Specifically regarding the object of this process, it must be stated that in repeated judgments, the Constitutional Chamber (Sala Constitucional) has rejected claims similar to those asserted, related to cases of specific EBAIS (see, among others, judgments number 2005-08483 of 3:10 p.m. on June 29, 2005, 2010-008993 of ten hours and twelve minutes on May eighteen, two thousand ten, 2005014102 of eleven hours and thirty minutes on October fourteen, two thousand five). Thus, for example, in judgment number 2005-08483 of 3:10 p.m. on June 29, 2005, the Chamber considered that: "Even though the Chamber understands and shares the concern for the situation described, it cannot ignore that the requirement of a Pharmaceutical Regent that was ordered through the sanitary order being challenged, for the dispensing of medications in the EBAIS of La Lucha, in Desamparados, is due more to the existence of technical, legal, and public health safety criteria that confirm it than to a subjective appreciation of the service provided in that area. Thus, the matter legally escapes the competence of this Chamber, not only because it could not be determined which decision is less detrimental to the users of that service, as the danger to health could not be quantified in this venue—a circumstance for which this Court cannot assume any responsibility—but also because the contradictory debate over technical criteria is not proper to this constitutional avenue." Only in its decision (Voto) No. 2013-000194 of nine hours five minutes on January eleven, two thousand thirteen, did it rule specifically, resolving: "Judgment number 2012-014589 of 9:05 a.m. on October 19, two thousand twelve, is clarified on the Court's own motion, in the sense that legally authorized professionals must be responsible for the dispensing of medications in the Ebais of Cañas Dulces de Liberia". In the particular case submitted to our jurisdiction, in order to carry out the legality analysis of the administrative conduct as requested, this Tribunal considers that what is established in the General Health Law (Ley General de Salud) on this matter must be taken into consideration, insofar as it indicates: "ARTICLE 54.- Only physicians may prescribe medications. Dentists (odontólogos), veterinarians, and obstetrical nurses (obstétricas) may only do so within the area of their profession." "ARTICLE 55.- Professionals legally authorized to prescribe medications and those authorized to dispense them must adhere to the terms of the pharmacopoeias declared official by the Executive Branch and are, in any case, subject to the regulatory provisions and to the special orders that said Branch may issue, for the better control of medications and the better safeguarding of the health and safety of persons." "ARTICLE 56.- Only pharmacists may dispense medication prescriptions, and in any case they are obligated to refuse the dispensing of any prescription that does not conform to scientific, legal, and regulatory requirements." In accordance with the foregoing provisions, it is evident that the applicable legal system establishes a limit on the activity of dispensing medications, whether performed by public or private subjects, as it provides that this may only be performed by pharmacy professionals. It must be understood that the dispensing of medications implies per se a professional activity that must not be performed by unqualified persons and that by its nature means not the final delivery of the medication to the user - which can indeed be performed by non-professional persons - but rather the prior review of the respective medical prescription and its verification, in order to determine that what is prescribed is in accordance with science and current regulations, both in its content and in the quantity prescribed. Based on the foregoing, it has been established in the case file that there are decentralized EBAIS where the dispensing of medications occurs, - which are neither over-the-counter medications nor only for a first-aid kit, as the representative of the defendant entity claims - yet without a pharmacy professional to perform it, so it is evident that the Caja Costarricense de Seguro Social has breached said legal obligation in those places where there are pharmacies under such conditions. Although the existence of supervision by a professional has been indicated, it is noted that this has occurred sporadically and not continuously and has consisted more of administrative supervision or the answering of questions by the technicians. As indicated by the cited rules, the dispensing of medications must be considered a professional activity, and any conduct or omission by the defendant in this regard, whether ordering that said work be performed by non-professional persons or allowing it to be performed under the conditions that have been established in some EBAIS, is contrary to law. It is evident that the rules cited ut supra form part of the administrative legality framework (bloque de legalidad administrativa) and therefore, the Administration is the first obligated to comply with the provisions that the legal system has established or to adopt the necessary administrative and technical measures to adapt its conduct to it, avoiding incurring in actions that it ordinarily requires private parties not to perform. In application of both the principle of legality and that of singular non-derogability, entities may not disregard, to their benefit, those norms duly incorporated into the administrative legal system, especially if the protection of citizens' health is at stake. It is a fact that the dispensing of medications by non-professional personnel in the field (and the inherent responsibility for the same) creates a risk situation for the respective insured persons that is unacceptable and affects the public service provided. In this sense, if a citizen accesses our social security system, it is with the confidence that all the personnel who will participate in the different procedures related to their care are duly qualified, so the generation of a potential danger from maintaining a practice contrary to the legal system is contrary to their rights, and it becomes imperative for this Tribunal to protect their particular subjective legal situation, given said administrative dysfunction. Likewise, the pharmacy technician is in a risky situation beyond the normal one, by having the obligation to dispense medications imposed upon them without the professional training that the legal system requires. The argument of the defendant party that its actions have been in accordance with the principle of reasonableness and the public interest is not acceptable, insofar as in the case under analysis we are not in the presence of any margin of discretion on the matter, and on the contrary, the interest of the community is to ensure that activities considered to be of a professional nature are performed by duly accredited personnel in the field. The representative of the defendant entity argues in its defense that it has proceeded to carry out a series of necessary administrative actions to resolve said situation, although it originally affirmed that in the EBAIS a limited dispensing of medications occurs, which are already dispensed from the Health Areas (Áreas de Salud) and correspond to over-the-counter medications, so that if the patient requires medications of greater complexity they are referred to the corresponding Health Area so that its pharmacy may dispense them. In this regard, it is reiterated that a breach of the regulations has been demonstrated in some decentralized EBAIS, and that any corrective action adopted by the entity does not relieve it of the acknowledgment that it has breached the applicable legal system in this respect, so that neither the existence of a pharmaceutical regent (regente farmacéutico) in the respective Health Area, nor the medical prescription as such, legitimize said situation, given that, as has been indicated, the dispensing of medications corresponds exclusively to a pharmacy professional. However, this Tribunal cannot consider that to date a similar situation operates in all decentralized EBAIS, given that the evidence provided by the plaintiff (basically testimonial statements and some documents) demonstrates what was alleged in some specific places, but without there being elements of conviction that can generalize presumptions to other places not demonstrated. Furthermore, it is no obstacle to indicate that this Tribunal cannot impose the hiring of pharmacy professionals in those cases where the dispensing of prescriptions does not operate, whether because the EBAIS does not have a pharmacy or because the defendant entity has resorted to another administrative model for its dispensing and supply. Therefore, it is appropriate to partially uphold the complaint and declare that the Caja Costarricense de Seguro Social has omitted and continues omitting to comply with its legal obligation to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of those decentralized EBAIS where the service of dispensing medications is provided, and that this affects the inalienable rights of the insured persons and the pharmacy technicians. By reason of the foregoing, said entity is ordered to proceed to appoint pharmacy professionals as pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all decentralized EBAIS where the practice of dispensing medications by pharmacy technicians is currently occurring. This Tribunal does not deem it appropriate to extend what was requested to all EBAIS in the country, insofar as it has not been demonstrated in the case file that the same situation occurs at the entire indicated level of care, and the entity could well, in exercise of its autonomy of government and therefore administrative autonomy, adopt alternative measures, according to the requirements and conditions of the population, in other places where the dispensing of medications by non-professional personnel is not occurring […].

SECCION V TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

Central 2545-0003. Fax 2545-0033. Correo Electrónico ...01 Segundo Circuito Judicial de San José, Anexo A ( Antiguo Edificio Motorola) PLAINTIFF: Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines DEFENDANT: La Caja Costarricense de Seguro Social No. 03- 2015-V.

TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Y CIVIL DE HACIENDA. SECCION QUINTA. SEGUNDO CIRCUITO JUDICIAL DE SAN JOSÉ. Goicoechea, Dirección04 , at thirteen hours on January thirteen, two thousand fifteen.

Ordinary Proceedings (Proceso de Conocimiento) filed by the Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines represented by Nombre114365 , of legal age, married in the first degree, resident of Quebradilla de Cartago, bearer of identity card number CED90450- - in his capacity as Secretary General. Acting as his attorney in the process is Mr. Enrique Rizo Brown, of legal age, divorced, attorney, bearer of identity card number CED90451- - , bar card number CED90452, against the Caja Costarricense de Seguro Social, represented by Willy Vega Quirós, of legal age, attorney, divorced, and Rafael Humberto González Araya, of legal age, attorney, married in the first degree, bearer of identity card number CED1521- and four-four hundred seventy-nine, in his capacity as General Judicial Representative (Apoderado General Judicial), who participated in the trial hearing.-

WHEREAS:

1.- That the plaintiff files the present process and requests the following:

Let it be declared:

• a)That the CCSS has omitted and continues omitting to comply with its legal obligation to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS.
• b)That the CCSS has omitted and continues omitting to comply with its commitment signed on August 7, 2009, where it undertook to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS, c) That this legal breach by the CCSS affects the inalienable rights of the insured persons and the pharmacy technicians, who are forced to perform tasks for which they are legally barred, d) That the CCSS must comply, as soon as possible, with its legal obligation to appoint pharmaceutical regents (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS, and e) That the CCSS must pay both costs of this process.

2.- That once the strict procedural transfer was granted by resolution at seven hours and forty-four minutes on January eight, two thousand thirteen, the representation of the defendant entity answered the complaint negatively and raised the defense of lack of right. In the preliminary hearing, it raised the defense of lack of joinder of the necessary passive co-litigation (falta de integración de la litis consorcio pasivo necesaria). This was rejected by resolution 695-2013, and the appeal against this resolution was rejected outright by resolution 332-2013 of ten hours and forty-eight minutes on June six, two thousand thirteen. The lack of competence of this jurisdiction to hear the process was also raised, which was resolved by decree 701-2013. Against this, the representative of the entity raised the unconformity appeal, which was rejected by resolution 00315-C-S1-2014 of nine hours and six minutes on March thirteen, two thousand fourteen, from the First Chamber (Sala Primera) of the Supreme Court of Justice (Corte Suprema de Justicia).

3.- That at the preliminary hearing held on May twenty-sixth, two thousand fourteen, without the presence of the representative of the defendant entity, the claims were adjusted, the disputed facts were determined, and the documentary and testimonial evidence was admitted.

4.- That at eight thirty in the morning on December fifteenth, two thousand fourteen, the trial hearing was held with the presence of the parties and before the Court issuing this judgment, opening arguments and closing arguments were heard, and the admitted testimonial evidence was presented.

5.- That on December nineteenth, two thousand fourteen, evidence for a better resolution ordered by the Court was received, and the parties' closing arguments were heard.

6.- That in the proceedings before this Court, no nullities requiring correction have been observed, and the judgment is issued within the time limit established for this purpose by Article 111.1 of the Contentious Administrative Procedure Code (Código Procesal Contencioso Administrativo), after deliberation and unanimously.- Judge Campos Hidalgo writes the opinion, with the affirmative vote of Judges Giusti Soto and Hidalgo Rueda,

CONSIDERING

I.- Regarding the plaintiff's theory of the case and its main arguments: Upon review of the complaint, the plaintiff bases its claims on the following arguments:

A.- That in accordance with the applicable legal system, no pharmacy may operate without a responsible pharmacist (regente farmacéutico).

B.- That when the EBAIS began operations, they did not have a pharmacy service, so medications were not dispensed there and the user had to go to the nearest hospital for that purpose.

C.- That the CCSS subsequently began providing pharmacy services in the EBAIS but without appointing a professional in the field, the function having to be assumed by pharmacy technicians.

D.- That on August 7, 2009, the CCSS signed the "Act of Commitments for the Execution of the Action Plan of the Multisectoral Commission" (Acta de Compromisos para la Ejecución del Plan de Acción de la Comisión Multisectorial), by which the entity committed to providing the EBAIS with pharmacist and pharmacy technician positions in tranches up to December 31, 2011.

E.- That this commitment was partially fulfilled, so there are still more than 200 EBAIS pharmacies without a responsible pharmacist (regente farmacéutico).

F.- That the foregoing generates risks to public health, given that pharmacy technicians must assume exclusive functions of pharmacy professionals, and thus, they also face the risk of being reported for the illegal practice of the profession.

G.- That efforts have been made before the CCSS to resolve said situation, in response to which only threats from higher authorities have been received.

H.- That this situation has generated reactions from the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica).

II.- Regarding the defendant's theory of the case and its main arguments: Upon review of the answer to the complaint, the defendant bases its claims on the following arguments:

A.- That it is not true that there are pharmacies in all EBAIS, given that in these there is only a limited dispensing of medications, which come already dispensed from the Health Areas (Áreas de Salud) and correspond to over-the-counter medications.

B.- That if the patient requires more complex medications, they are referred to the corresponding Health Area (Área de Salud) so that its pharmacy dispenses them.

C.- That it is not true that the CCSS has ordered any of its employees to perform activities different from those indicated in the respective job manual.

D.- That the CCSS has not failed to comply with any of the agreements referenced by the plaintiff.

E.- That pharmacy technicians work under the supervision of their pharmacy head.

F.- That in accordance with the CCSS health model, the EBAIS are at a first level of basic care, and have the Health Areas (Áreas de Salud) as a higher unit, which do have a responsible pharmacist (regente farmacéutico), so the protection of the right to health is duly provided, even if this type of professional is not present in the EBAIS.

G.- That in EBAIS that do not have a pharmacist, the prescription is dispensed by the pharmacy of the respective Health Area (Área de Salud), with the medications being delivered to the EBAIS users.

H.- That each medication delivered to the patient follows a medical prescription made by a medical science professional, based on the diagnosis made and the best therapeutic alternative.

I.- That Article 96 of the General Health Law (Ley General de Salud) establishes an exception to the requirement of pharmacists, meaning that in the EBAIS there is a stock of medications to attend to eventual emergencies, and these are included in the crash cart (carro de paro) and the medical bag (maletín médico).

J.- That the contentious-administrative jurisdiction is not competent to review the non-compliance with agreements entered into by the CCSS, such as the one referred to in the complaint.

K.- That the conceptualization of the creation of the EBAIS never contemplated the provision of pharmacy professionals.

L.- That the need to open medication dispensing in some decentralized EBAIS is due to the need to guarantee accessibility to the public service provided, as access limitations for users traveling to the area pharmacies were evident in some cases.

LL.- That the entity's actions have been consistent with the principle of reasonableness and public interest.

III.- Regarding the object of the proceedings: In accordance with the arguments put forth by both parties, it is noted that the object of the proceedings is to determine whether the existence of an omission to act on the part of the defendant public entity that could generate an abnormal functioning has been demonstrated.

IV.- The Court's Reasoning:

IV.I.- Specifically regarding the proven facts: Of this nature, and of importance for the resolution of the matter, the following facts have been demonstrated during the proceedings before this Court:

a).- That by official letter F/2806/2007 of September 12, 2007, the General Prosecutor of the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica) indicated to the plaintiff's representative that "Regarding the kind consultation about the practice in some pharmacies of the Costa Rican Social Security Fund of the Responsible Pharmacist assigning Non-Professional Technical Pharmacy Personnel to perform certain tasks, we hereby inform you that in compliance with Article 56 of the General Health Law (Ley General de Salud), only pharmacists can dispense prescriptions and this dispensing entails the final review of the prepared prescriptions approved and signed by the responsible pharmacist, and the dispensing of said prescriptions to the users. Consequently, the professional in Pharmacy who is the responsible pharmacist (regente) of the establishment is responsible for all of this, and the assistant may incur in the illegal practice of the profession by performing professional acts that correspond exclusively to the Pharmacist" (folio 3 of the judicial file).

b).- That by official letter Number 2997-08 of August 8, 2008, the Directorate of the Health Services Network communicated to the Coordinator of the Multisectoral Commission for the solution of the problem of medication dispensing in decentralized EBAIS of the CCSS, Ministry of Health, official letter JD-103-2008 of August 4, 2008 from the Secretariat of the Board of Directors of the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica), where it states: "We inform you that the professional act of dispensing medicinal prescriptions is an obligation of the pharmaceutical professional and is therefore non-delegable and must be carried out in its entirety. In case of non-compliance, it will be reported to the Honor Tribunal of the Pharmacists' Association of Costa Rica (Tribunal de Honor del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica), and if non-professional persons perform it, they will be reported to the judicial authority for the illegal practice of pharmacy." (folio 10 of the judicial file) c).- That in a document called "act of commitments" (acta de compromisos), signed by the Minister of Health, the Medical Manager of the Costa Rican Social Security Fund, and the President of the Board of Directors of the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica), the following agreements were indicated: "1.- That in order for the Pharmacy Service to be provided continuously, regularly, swiftly, effectively, and efficiently, in the establishments housing decentralized and periodically visited EBAIS, the CCSS agrees to execute, within the period between 2009 and 2011, the Action Plan of the Multisectoral Commission, a document attached herewith and forming part of this Act. 2.- That the CCSS agrees to provide positions for pharmacists, pharmacy technicians, and courier staff, at a minimum of two installments per year, until the total number of positions programmed per year is met, beginning in the first semester of 2009 and ending in the second semester of 2011.... 6.- That the CCSS agrees not to open new Pharmacy Services in establishments housing decentralized or periodically visited EBAIS, without the provision of the corresponding positions for pharmacy professionals, pharmacy technicians, and courier staff..." (folios 22 and 23 of the judicial file) d).- That by official letter DFE-0492-04-12 of April 2012, the Director of Pharmacoepidemiology and the National Coordinator of Pharmaceutical Services communicated to the Medical Manager of the Costa Rican Social Security Fund an analysis of the situation regarding the dispensing of medication prescriptions in decentralized EBAIS pharmacies and reports of pharmacies operating without a responsible pharmacist (regente farmacéutico), wherein they determined that "... it has been determined that with the appropriate reorganization and network structure between the Area Headquarters and decentralized EBAIS or dispensing nuclei (EBAIS that could cover the dispensing for other EBAIS), it would not be necessary to have a pharmacy professional in each and every EBAIS, or in the proportion initially proposed, as this condition would be inappropriate from the standpoint of efficiency and proper redistribution of resources, due to productivity and the volume of prescriptions that some EBAIS produce..." (folio 40 of the judicial file) e).- That by official letter DFE-0233-02-12 DDSS-0185-05-12 of February 16, 2012, an analysis of human resource needs is performed as proposed by the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica) (folios 42 to 48 of the judicial file).

f).- That in a session on March 10, 2010, the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica) agreed to request the Board of Directors of the Costa Rican Social Security Fund to include pharmacist and pharmacy technician positions to fulfill the commitments adopted in this regard (folios 59 to 61 of the judicial file).

g).- That in some decentralized EBAIS, medications are dispensed by technical personnel, without a pharmacist regent present. (testimonial statements of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) h).- That the Costa Rican Social Security Fund has implemented alternative measures for the provision and dispensing of medications in decentralized EBAIS, such as the use of a courier service for their transport and distribution, from a central pharmacy. (testimonial statements of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) i).- That the lack of pharmacist regents in the decentralized EBAIS where medications are dispensed has affected the service provided. (testimonial statements of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) j).- That the Medical Management of the Costa Rican Social Security Fund generated a proposal to strengthen the pharmacies located in the decentralized sectors of the first level of care, which proposes contracting a courier service and appointing more positions for pharmacy professionals. (document ordered as evidence for a better resolution by the Court) IV.II.- Unproven facts: The following has not been demonstrated in the proceedings:

a).- That the plaintiff has any standing (legitimación activa) to request a declaration of non-compliance with the document called "act of commitments" (acta de compromisos), signed by the Minister of Health, the Medical Manager of the Costa Rican Social Security Fund, and the President of the Board of Directors of the Pharmacists' Association of Costa Rica (Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica).

b).- That there was permanent supervision by pharmacy professionals over the technical personnel who have dispensed medications in some EBAIS.

c).- That the medications dispensed in the EBAIS are only over-the-counter medications or that they are only for attending eventual emergencies or are part of the medical bag (maletín médico) or crash cart (carro de paro). (the case file) IV.III.- General considerations on administrative conduct: The public administration manifests itself through a series of material and formal conducts that have the virtue of creating legal effects that impact the personal sphere of those administered. These conducts are generated by public entities in their different forms of creating goods and services destined for the satisfaction of public purposes, and their primary aim is the fulfillment of the principles inherent to public service, such as continuity, efficiency, adaptation to any change, and equal treatment of users. In principle, these conducts carry a presumption of legitimacy, which is only destroyed when the administrative function departs from the administrative norms or when an unlawful act by a public servant is demonstrated. In this line of thought, we must distinguish between the normal functioning of the Administration and actions that can be considered abnormal. In the first set of legitimate material administrative conducts, we find the normal provision of a public service, direct coercion, anomalous coercion (in administrative states of urgency or necessity), and the preparation and execution of administrative acts. In this last case, it is based on the prior existence of a formal administrative conduct, which requires a series of actions or material operations so that it can be executed and produce its legal effects in the real world. In the second group of conducts, we are in the presence of two types of unlawful manifestations by the Administration. In the first specific case, we speak of the voie de fait (vía de hecho), in which case it must be stated that it corresponds to an abnormal administrative conduct by the Administration, constituting arbitrary material action. In the second, we have the non-action of the Administration, translated into a material juridical inactivity, meaning the non-fulfillment of public obligations or acting in a late or incomplete manner. In this line of thought, a distinction must be made between factual material inactivity (the Administration not doing what it must) and positive material inactivity, which consists of cases where material action is taken that produces damage, and nothing is done to prevent it, as well as inactivity with trilateral effects, which occurs when, beyond the link between an entity and an administered person, the former does nothing to prevent the latter from affecting third parties. Complementary to the preceding reasoning is the existence of power or active situations of citizens vis-à-vis the Administration, through which the administered person exercises powers, subjective rights, and legitimate interests, which, if violated by the conducts or inactivities described, could generate liability or correlative obligations for the public subject causing the impact. Additionally, every administered person has duty situations or passive relations before the State, among which are subjection, obligations, burdens, and public duties. In all these cases, there is a duty of the administered person to tolerate a material or formal public conduct, provided that it is not illegitimate, whether in its imposition or its exercise. Having made the foregoing considerations, we proceed to the substantive analysis.

IV.IV.- Regarding the standing (legitimación activa) of the Union of Pharmacy Workers of the CCSS and Similar Workers: Before addressing the merits, the following analysis is required in accordance with the defense of lack of standing (legitimación activa) raised by the representative of the defendant entity. In this sense, it must be taken into consideration that the proceedings are governed by formal or procedural requirements (jurisdiction, competence, and capacity of the parties) and material or substantive requirements (standing (legitimación) both active and passive, right, and current interest). These latter must be maintained throughout the proceedings so that an eventual judgment on the merits can be rendered. According to doctrine, the expression "legitimatio ad causam," active or passive, or, as it is also called, standing in the cause or standing to act, refers to the condition of being the holder of the right (the plaintiff) and of being obliged to perform the service (the defendant). That is, those persons who are legally and directly going to be affected in their rights by the judgment have standing in the cause. Standing (legitimación activa) has been defined as: "Legitimacy is the aptitude to be a party in a specific proceeding. Just as capacity—legitimatio ad processum—implies the generic aptitude to be a party in any proceeding, standing—legitimatio ad causam—implies the aptitude to be a party in a specific proceeding. And such aptitude is determined by the position in which they find themselves in a certain relationship with the procedural claim. Only persons who find themselves in a certain relationship with the claim can be parties in the proceeding in which it is deduced." (Jesús González Pérez. Commentaries on the Law of the Contentious-Administrative Jurisdiction, Civitas Publishing). In this line of thought, the First Chamber has indicated that standing is: "(…) a prerequisite of the claim formulated in the complaint and of the opposition made by the defendant, to make a judgment on the merits that resolves them possible; consequently, standing in the cause does not constitute a procedural requirement, in that it does not refer to the procedure or the valid exercise of the action, rather it refers to the substantial relationship that must exist between plaintiff and defendant and the substantial interest under discussion in the proceedings. Standing in the cause refers to the substantial relationship purportedly existing between the parties to the proceedings and the substantial interest in dispute. The defendant must be the person to whom the law corresponds to oppose the plaintiff's claim or against whom the law allows the declaration of the substantial legal relationship that is the object of the complaint; and the plaintiff must be the person who, by law, can formulate the claims of the complaint, even if the substantial right claimed does not exist or belongs to someone else. (…) According to the legitimate subject or their position in the procedural relationship, a distinction can be made between standing (legitimación) active and passive. The former corresponds to the plaintiff and to the persons who subsequently intervene to defend their cause; the latter belongs to the defendant and to those who intervene to dispute and oppose the plaintiff's claim. The absence of standing in the cause constitutes a substantial impediment. If the judge becomes aware of its lack, it must be declared ex officio and an inhibitory judgment issued, which does not prevent it from being timely alleged as a preliminary defense. (…) Standing in the cause, in addition to determining who may act in the proceedings with the right to obtain a judgment on the merits, indicates or determines who must be present to make a judgment on the merits possible. The foregoing means that in certain proceedings, the concurrence of several persons (necessary co-plaintiffs or co-defendants) as plaintiffs or defendants is indispensable for a decision on the petitions to be possible, since their absence prevents a decision on the merits of the claims deduced in the complaint. Therefore, legitimatio ad causam can be absent in two cases: a) when plaintiff and defendant absolutely lack standing in the cause, because they are persons different from those who should have formulated the claims or opposed them, and b) when those who should have been parties in such positions, in concurrence with other persons, have not appeared in the proceedings." No. 794 of 16:05 on October 16, 2002. Consequently, standing is the aptitude to be a party in a specific proceeding; it can be active or passive, which will depend on the conditions that the law establishes for this purpose regarding the procedural claim. Thus, standing ad causam activa, which is of interest in the case under study, is the capacity to sue, a character that arises from the position in which the subject finds themselves regarding the procedural claim brought. In sum, it is the necessary identity that must exist between the plaintiff and the right claimed in court. (…)". Decision No. 976 of 7:40 am on December 19, 2006. In the specific case of standing (legitimación activa), we must consider the provisions of Article 10 of the Contentious Administrative Procedure Code (Código Procesal Contencioso Administrativo), which states the following: "ARTICLE 10.- 1) The following shall have standing to sue: a) Those invoking the violation of legitimate interests or subjective rights..." In accordance with the foregoing norm, only someone who has an enabling title by administrative act, norm, or contract to support what they claim as their right against a third party, or someone who possesses a reactive or expectant right regarding a specific subjective situation, may sue. Mere interests not covered under these scenarios do not possess sufficient standing to be a party in this type of proceedings. It will be for the plaintiff to demonstrate that they possess such a protectable right or interest, in order to have access to a ruling on the merits of the matter alleged. To further elaborate on the concept of subjective right, it has been defined as: " ...the power to act validly within certain limits, and/or to be the beneficiary of public conduct, demanding from the Public Power (and specifically from the Administration), by coercive means if necessary, the corresponding concrete and specific conduct, granted by the Legal System to that individual or those individuals for the satisfaction of their ends or interests." (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Volume II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, p. 178)". In the case under analysis, this Court notes that the plaintiff deduces as one of its claims that it be declared that the CCSS has omitted and continues to omit fulfilling its commitment signed on August 7, 2009, where it agreed to appoint responsible pharmacists (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS. In accordance with the foregoing, this Court considers that for the purposes of this petition, the plaintiff union does not have any standing to raise said claim, given that, as evidenced by the record, it did not sign the indicated commitment. It is evident from the record that in the specific case, the only party with standing to exercise any claim in this regard is the Professional Association that signed said agreement, so the direct harm alleged, if it existed, would be suffered by whoever demonstrates they are a signatory party to the agreement. Someone outside the legal relationship established in said document lacks any possibility of suing, alleging a breach of a bond to which they were not a party. Thus, as standing is a propter lege ruling, to be made ex officio, it is declared that the plaintiff lacks standing (legitimación activa) with respect to the indicated claim. Regarding the other claims raised, this Court considers that it does have sufficient standing, in accordance with Article 10.1.b. of the Contentious Administrative Procedure Code (Código Procesal Contencioso Administrativo).

IV.V.- On the merits: In its complaint, the plaintiff requests that it be declared that the CCSS has omitted and continues to omit fulfilling its legal obligation to appoint responsible pharmacists (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS. In this regard, before proceeding to analyze the merits of the matter, this Court considers it appropriate to refer to the legal nature of these service units of the defendant entity. In this line of thought, it is necessary to state that the so-called EBAIS arose from the review of the primary care model of our social security system carried out in 1993, which was finally financed for its implementation through Loan Agreement No. 3654-CR and its annexes, signed between the Government of the Republic and the International Bank for Reconstruction and Development, to finance the Health Sector Reform Project. In said agreement, approved by Law 7441 of November 14, 1994, the following was indicated with respect to said teams: "\"Basic Health Team\" means each of the seven hundred Health Personnel teams necessary to offer the minimum package of primary health care services, redefined under the Primary Health Care Model in Healthy Regions, as such teams are defined and described in the document titled \"Proposals for Readaptation of the Care Model, Final Report\", February 1993 (hereinafter Report), and which shall be established by the CCSS, in accordance with the Integration Program and \"Health Teams\" meaning all those teams...". As can be seen from the foregoing citation, the so-called EBAIS form part of the first level of health care. In this sense, the scope of each of these levels has been specified as follows: "First level: In which basic comprehensive health care services are offered through the EBAIS at their headquarters (health posts or centers and clinics I and II of the CCSS). Second level: Provides support to the first level through outpatient and hospital interventions in the basic specialties: internal medicine, pediatrics, gynecology-obstetrics, psychiatry, and general surgery (clinics III and IV and peripheral hospitals). Third level: Will provide outpatient and inpatient services in all other medical-surgical specialties, as well as diagnostic and treatment services requiring high technology (regional hospitals, general national hospitals, and specialized hospitals)". (Vargas González William. Primary Health Care in Action. Its Historical Context, Nature, and Organization in Costa Rica. University of Costa Rica. Costa Rican Social Security Fund. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencionprimaria.pdf.). In this line of thought, in accordance with the development of said system, at the first level, there are the so-called Health Areas (Áreas de Salud) and subsequently "... each of the health areas is subdivided into two or more health sectors, which are geographical divisions where, on average, between 4,000 and 4,500 people live. Each of the health sectors is in charge of a human resources team called the Basic Comprehensive Health Care Team (E.B.A.I.S.) and is composed, at least, of: 1 general practitioner 1 nursing assistant 1 primary health care technical assistant (A.T.A.P.S.). It is important to note that the composition of both the support teams and the E.B.A.I.S. may be modified in some health areas and sectors, temporarily or permanently, when required to meet particular health needs and problems. This modification may be in the type or quantity of human resources.... D. BASIC OFFER OF HEALTH SERVICES. Based on the epidemiological profile presented by the country and the study of health conditions and needs carried out prior to the proposal for the readaptation of the first-level care model, the basic offer of health services was established as follows: 1. Comprehensive child care. Covers the following aspects: * Growth and development consultation. * Expanded Program on Immunizations * Comprehensive oral health. * Identification and monitoring of risk groups. * Early identification of the newborn. * Disease care. * Basic rehabilitation. 2. Comprehensive adolescent care. Covers the following aspects: * Growth and development consultation. * Expanded Program on Immunizations. * Contraception. * Comprehensive oral health (up to 14 years). * Identification and monitoring of risk groups. * Disease care. 3. Comprehensive women's care. Covers the following aspects: * Prenatal and postnatal care. * Psychophysical preparation for childbirth. * Detection and basic evaluation of the infertile couple. * Contraception. * Reproductive-age vaccination. * Early detection of uterine cervical and breast cancer. * Detection and referral of violence against women. * Dental care. * Morbidity specific to women. 4. Comprehensive adult care. Covers the following aspects: * Vaccination. * Dental care. * Prevention and detection of occupational risks and diseases. * Detection and monitoring of chronic diseases (mainly high blood pressure and diabetes mellitus) * Detection and monitoring of mental disorders. * Disease care.

* Basic rehabilitation. 5. Comprehensive care for the older adult. Covers the following aspects: * Early detection and follow-up of at-risk groups. * Detection and control of chronic diseases (mainly arterial hypertension and Diabetes Mellitus) * Dental care. * Disease care. * Basic rehabilitation. ... the emphasis of the activities included within the basic service offering is on prevention, and these are delivered, as previously mentioned, through intramural (at the outpatient clinic level) and extramural (home, schools, workplaces, recreation centers) modalities. Additionally, it is understood that the E.B.A.I.S. promote and participate in health promotion projects aimed at improving the living conditions of the population, for which they coordinate with the different social actors in their health sectors and areas, both from the public and private sectors and with organized community groups..." . (El Sistema Nacional de Salud de Costa Rica. Generalidades. Caja Costarricense de Seguro Social. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud. Universidad de Costa Rica. http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/ sistemanacsaludgeneral.pdf). Complementary to the above is what is established in Decreto Ejecutivo 30698-S published in La Gaceta 182 of September 23, 2002, called "Norma para la Habilitación de los Establecimientos Sede de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS)", regarding the human and material requirements for each of these establishments, as it provides: "4.1.1. The EBAIS must have at least the following personnel for the care of 5,000 inhabitants or less: a) a general practitioner. b) a nursing assistant. c) an Atención Primaria technician. 4.1.2. There must be a professional designated as responsible for the management of the establishment. 4.1.3. The establishment must have a physician, daily and throughout all service hours. 4.1.4. The EBAIS must have daily access to the following professionals: 4.1.4.1 A dentist. 4.1.4.2 A Social Worker. 4.1.4.3 A Microbiologist or laboratory technician. I. 4.2 Physical plant. 4.2.1. The EBAIS must have the following clearly defined spaces. 4.2.2. In each of the mentioned areas, there must be sufficient natural lighting and ventilation for normal daytime activities. 4.2.2.1 A comfortable waiting room with chairs in good condition for users. 4.2.2.2 A private office for patient care, which has a sink in good condition. 4.2.2.3 A room for performing procedures (dressings). This room must be separate and private, with a sink. 4.2.2.4 It must have a room for the reception, washing, disinfection, and sterilization of biomedical equipment and materials used in the care process, or alternatively have access to an external sterilization service. 4.2.2.5 There is a space for weighing and measuring people. 4.2.2.6 There is a room/area for the reception and filing of clinical histories. It must be separate and with restricted access. 4.2.2.7 Exclusive area for washing cleaning equipment. 4.2.2.8 There is a cubicle for vaccinations; it must be separate and have privacy. And with a sink. 4.2.2.9 A cubicle for the pharmacy or there is access to a pharmacy service. 4.2.3. There must be at least three sanitary facilities in good condition, two for the public labeled by gender and another for personnel, provided with soap dispensers and paper towels for hand drying, and a covered trash bin. 4.2.4. The physical plant of the establishment must have the roof, walls, and floor in good condition. Floors must be of non-slip material and observe compliance with Ley Nº 7600. 4.2.5. The pharmacy cubicle or area must have the following areas: 4.2.5.1 Distribution and dispensing of medications. 4.2.5.2 Annotation of instructions on labels. 4.2.5.3 Shelves or drawers for medications. 4.2.5.4 Records. 4.2.5.5 Storage room. 4.2.6. It must have a physical space and furniture for the ATAP. This physical space must have a table, chair, field work equipment, space to place family files and card files. 4.3. Material resource. 4.3.1. The office must have, at least, the following resources: 4.3.1.1 examination table - Gynecological examination table. 4.3.1.2 two chairs. 4.3.1.3 a desk. 4.3.1.4 Non-extensible metal measuring tape. 4.3.1.5 Biauricular stethoscope. 4.3.1.6 Fetal auscultation stethoscope. 4.3.1.7 Portable or wall-mounted diagnostic set. 4.3.1.8 Chart for visual acuity evaluation. 4.3.1.9 Cards for indirect auditory acuity testing (children over 3 years old). 4.3.1.10 Covered trash bins and comply with hospital waste standards. 4.3.2. Each EBAIS must have the following resource. All elements belong to the Unit and are in good working condition. 4.3.2.1 Suspension scale (calzón) for ATAPs. 4.3.2.2 Calibrated infant scale. 4.3.2.3 Calibrated platform scale for adults. 4.3.2.4 Stadiometer for adults. 4.3.2.5 Infantometer. 4.3.2.6 Oral thermometers. 4.3.2.7 Sphygmomanometer. 4.3.2.8 Vaginal speculums of 3 sizes, at least 6 large, 6 medium, and 3 small. 4.3.2.9 Nebulizer. 4.3.2.10 Wheelchair. 4.3.3. The EBAIS must have a refrigerator exclusively for vaccines. The refrigerator must have a thermometer and a daily temperature control sheet with updated data. 4.3.4. The EBAIS must have an autoclave for sterilization or adequate access to a sterilization service. There must be written evidence in the case of an agreement or contract. 4.3.5. The space dedicated to storing clinical records must have at least two filing cabinets or shelves. 4.3.6. The dressing room must have, at least, the following resources: 4.3.6.1 Dressing table. 4.3.6.2 Aspirator. 4.3.6.3 Gooseneck lamp. 4.3.6.4 Mayo stand. 4.3.6.5 Two complete dressing kits. 4.3.6.6 Two suture kits. 4.3.7. They must have facilities for urgent patient transfer (agreement with the Cruz Roja or by voluntary neighbor agreement). There must be a written record of the agreement. 4.3.8. They must have one thermos for each Técnico de Atención Primaria (ATAP), in good condition. This thermos must meet the quality standards established for maintaining the cold chain, with cold packs, thermometers for vaccine transport. 4.3.9. They must have a thermos in good condition, meeting cold chain standards, with cold packs, thermometers for vaccines to have the vaccines used daily in the establishment available". (Our emphasis). As noted, the original purpose of creating the EBAIS was basic or primary health care. The concept of Primary Health Care was developed at the International Conference of Alma Ata in 1978 organized by the World Health Organization (WHO) and the United Nations Children's Fund (UNICEF), and was defined as follows: “Primary Health Care is essential health care based on practical, scientifically sound and socially acceptable methods and technology, made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford to maintain at every stage of their development in the spirit of self-reliance and self-determination”. “PHC forms an integral part both of the country's national health system, of which it is the central function and main nucleus, and of the overall social and economic development of the community. It represents the first level of contact of individuals, the family and the community with the national health system, bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health care process”. Nevertheless, as evidenced by what the doctrine on the subject has stated, over time the services in the EBAIS have been expanding and adapting to the needs of the population, to the point of requiring a series of human and material resources, as a necessary condition for their habilitation, and where the provision of a pharmacy and an area designated for the dispensing of medications is evidenced as part of them. Thus, it has been indicated that as part of the personnel in the EBAIS, there are three modalities for the delivery of medications, in the following way: "There are at least three modalities for the delivery of medications in health services: a) In some urban health centers with one to three EBAIS, there is a central pharmacy per Health Area, and medications are dispensed from here, based on medical prescriptions, to four or five centers, by motorcycle messenger; two or three dispatches are made per day. Each of these centers has a small reserve of medications for qualified emergencies; the pharmacy assistant is responsible for the direct delivery of medications to each user. b) In rural areas, each health center that is a site of an EBAIS has a small pharmacy managed by a Pharmacy Technician, supervised by a professional pharmacist. c) Larger health centers and Clinics in urban areas have one or more professional pharmacists and one or more Pharmacy Technicians. Among the main functions of the Technicians are: - Receiving prescriptions from the consultation. - Reviewing the administrative information of the prescription (name, age, etc.) – Packaging medications, classifying and ordering them. - Labeling medications. - Delivering medications to service users. - Keeping a control of undelivered medications. - Reintegrating uncollected medications into the dispensing inventory. - Attending to the public with respect and courtesy and providing general information on the correct use of medications. - Offering additional and precise information to users about the recommendations printed on the envelopes of each medication" (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/ libros/atencion primaria.pdf.). As noted, although there was an original model for the primary care given in the EBAIS, subsequently the adaptations made to it do contemplate the possibility of medication dispensing, which, as indicated, has been proven to have been carried out in some places, by non-professional personnel in the field, and without there being evidence of supervision by a regent pharmacist. Specifically regarding the object of this proceeding, it must be noted that in repeated judgments, the Sala Constitucional has rejected similar claims to those raised, related to specific EBAIS cases (see, among others, judgments numbers 2005-08483 of 15:10 hrs. of June 29, 2005, 2010-008993 of ten hours and twelve minutes of May eighteen, two thousand ten, 2005014102 of eleven hours and thirty minutes of October fourteen, two thousand five). Thus, for example, in judgment number 2005-08483 of 15:10 hrs. of June 29, 2005, the Chamber considered that: "Even though the Chamber understands and shares the concern for the described situation, it cannot overlook that the requirement of a Regent Pharmacist ordered through the health order being challenged, for the dispensing of medications in the EBAIS of La Lucha, in Desamparados, obeys more than a subjective appreciation of the service provided in that area, to the existence of legal and public health safety technical criteria that confirm it. Therefore, the matter legally escapes the competence of this Chamber, not only because it could not qualify which decision is less harmful for the users of that service, as the danger to health could not be quantified in this venue, a circumstance for which this Court cannot assume any responsibility either, but also because the contradiction over technical criteria is not appropriate for this constitutional avenue". Only in its Voto Nº 2013-000194 of nine hours five minutes of January eleven, two thousand thirteen, did it rule specifically by resolving: "Judgment number 2012-014589 of 9:05 hours of October 19, two thousand twelve, is clarified ex officio, in the sense that legally authorized professionals must be in charge of dispensing medications in the Ebais of Cañas Dulces de Liberia". In the particular case submitted to our knowledge, in order to carry out the analysis of legality of the administrative conduct as requested, this Court considers that the provisions of the Ley General de Salud on this subject must be taken into consideration, as it indicates: "ARTICLE 54.- Only physicians may prescribe medications. Dentists, veterinarians, and midwives may only do so within the area of their profession". "ARTICLE 55.- Professionals legally authorized to prescribe medications and those authorized to dispense them must adhere to the terms of the pharmacopeias declared official by the Executive Branch and are, in any case, subject to the regulatory provisions and special orders that said Branch dictates, for better control of medications and better protection of the health and safety of persons". "ARTICLE 56.- Only pharmacists may dispense medication prescriptions, and in any case, they are obligated to reject the dispensing of any prescription that does not conform to scientific, legal, and regulatory requirements". Pursuant to the foregoing provisions, it is evident that the applicable legal system establishes a limit on the activity of medication dispensing, whether carried out by public or private subjects, in that it provides that it may only be carried out by pharmacy professionals. It must be understood that the dispensing of medications implies per se an activity of a professional nature that should not be performed by unqualified persons and that by its nature means, not the final delivery of the medication to the user - which can indeed be performed by non-professional persons -, but rather the prior review of the respective doctor's prescription and its verification, in order to determine that what is prescribed is consistent with science and current regulations, both in its content and in the quantity prescribed. Based on the foregoing, it has been proven in the case file that there are deconcentrated EBAIS where medication dispensing takes place - which are neither over-the-counter nor just for a first-aid kit, as the representative of the defendant entity claims - without a pharmacy professional to carry it out, so it is evident that the Caja Costarricense de Seguro Social has breached said legal obligation in those places where there are pharmacies in such conditions. While the existence of supervision by a professional has been indicated, it is noted that this has been carried out sporadically and not continuously, and has rather been due to administrative supervisions or the resolution of doubts by the technicians. As the cited norms indicate, the dispensing of medications must be considered a professional activity, and any conduct or omission on the part of the defendant in this regard, whether ordering that this task be performed by non-professional persons or allowing it to be performed under the conditions that have been proven in some EBAIS, is contrary to law. It is evident that the norms cited ut supra form part of the administrative legality framework and, therefore, the Administration is the primary obligor to comply with the provisions that the legal system has established or to adopt the necessary administrative and technical measures to adapt its conduct to it, avoiding incurring in actions that it ordinarily demands private entities not to fulfill. Both in application of the principle of legality and that of singular non-derogability, entities cannot disapply in their favor those norms duly incorporated into the administrative legal system, especially if the protection of citizens' health is at stake. It is a fact that the dispensing of medications by non-professional personnel in the field (and the inherent responsibility for it) creates a risk situation for the respective insured persons, which is unacceptable and affects the public service provided. In this sense, if a citizen accesses our social security system, it is with the trust that all the personnel who will participate in the different procedures related to their care are duly qualified, so the generation of a potential danger by maintaining a practice contrary to the legal system is contrary to their rights, and it becomes imperative for this Court to protect their particular subjective legal situation in the face of said administrative dysfunction. Likewise, the pharmacy technician is in a risky situation beyond the ordinary, as the obligation to dispense medications is imposed on them without the professional preparation that the legal system requires. The argument of the defendant entity, in the sense that its actions have been in accordance with the principle of reasonableness and public interest, is not receivable, as in the case under analysis we are not in the presence of any margin of discretion in the matter and, on the contrary, the interest of the community is to ensure that activities considered of a professional nature are carried out by duly accredited personnel in the field. The representation of the defendant entity alleges in its defense that it has proceeded to carry out a series of necessary administrative actions to solve said situation, although originally it affirmed that in the EBAIS there is limited dispensing of medications, which are already dispensed from the Health Areas and correspond to over-the-counter medicines, so if the patient requires medications of greater complexity, they are referred to the corresponding Health Area so that its pharmacy dispenses them. In this regard, it is reiterated that a breach of the regulations has been proven in some deconcentrated EBAIS, and that any corrective action adopted by the entity does not relieve it of the acknowledgment that it has breached the applicable legal system in this respect, it being the case that neither the existence of a regent pharmacist in the respective Health Area, nor the medical prescription as such, legitimize said situation, given that, as indicated, the dispensing of medications corresponds exclusively to a pharmacy professional. However, this Court cannot consider that as of today, a similar situation operates in all deconcentrated EBAIS, given that the evidence provided by the plaintiff (basically testimonial statements and some documents) proves what is alleged in some specific places, but without there being elements of conviction that can generalize presumptions to other undemonstrated places. On the other hand, it is no obstacle to indicate that this Court cannot impose the hiring of pharmacy professionals in those cases where the dispensing of prescriptions does not operate, either because the EBAIS does not have a pharmacy or because the defendant entity has resorted to another administrative model for its dispensing and supply. That being the case, it is appropriate to partially uphold the claim and declare that the Caja Costarricense de Seguro Social has omitted and continues to omit fulfilling its legal obligation to appoint regent pharmacists in the pharmacies of those deconcentrated EBAIS where the medication dispensing service is provided, it being the case that this affects the inalienable rights of the insured and the pharmacy technicians. By reason of the foregoing, said entity is ordered to proceed to appoint pharmacy professionals as regent pharmacists in the pharmacies of all deconcentrated EBAIS where the practice of medication dispensing by pharmacy technicians is currently occurring. This Court does not consider it appropriate to extend what is requested to all EBAIS in the country, as it has not been demonstrated in the case file that at the entire indicated level of care, the same situation occurs, and the entity could well, in exercise of its governmental and therefore administrative autonomy, adopt alternative measures, according to the requirements and conditions of the population, in other places where medication dispensing by non-professional personnel in the field is not occurring.

IV.VI.- Pursuant to the provisions of article 131.3 of the Código Procesal Contencioso Administrativo and in order not to create conditions that could affect the financial stability of the defendant entity and therefore social stability, it is deemed appropriate to dimension in time what is ordered in this resolution, so that its execution shall be within a term of one year counted from the finality of this resolution.

IV.VII.- Defenses: Regarding lack of legal right: It is appropriate to partially uphold it for the reasons indicated ut supra.

V.- Costs: Article 193 of the Código Procesal Contencioso Administrativo establishes that procedural and personal costs are imposed on the losing party by the mere fact of being so, a pronouncement that must be made even ex officio, according to numeral 119.2 ibidem. As the defendant parties are not within the assumptions for exemption from those, their condemnation proceeds.

POR TANTO

Claim B) of the complaint is declared inadmissible as the plaintiff lacks standing in that regard. Regarding the rest of the claims, the defense of lack of legal right raised by the Caja Costarricense de Seguro Social is partially rejected. Consequently, the complaint is partially granted, it being understood denied in that which has not been expressly upheld, and therefore it is only upheld in the following sense: a) It is declared that the Caja Costarricense de Seguro Social has omitted and continues to omit fulfilling its legal obligation to appoint regent pharmacists in the pharmacies of those deconcentrated EBAIS where the medication dispensing service is provided, it being the case that this affects the inalienable rights of the insured and the pharmacy technicians. b) Said entity is ordered to proceed to appoint pharmacy professionals as regent pharmacists in the pharmacies of those deconcentrated EBAIS where the practice of medication dispensing by pharmacy technicians is occurring. In order not to create conditions that could affect the financial stability of the defendant entity and therefore social stability, the execution of this resolution shall be within a term of one year counted from its finality. Costs are to be borne by the plaintiff.- Rodrigo Alberto Campos Hidalgo Juan Luis Giusti Soto Francisco Hidalgo Rueda Classification prepared by CENTRO DE INFORMACIÓN JURISPRUDENCIAL of the Poder Judicial. Its reproduction and/or distribution for a fee is prohibited.

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Tribunal Contencioso Administrativo Sección V Clase de asunto: Proceso de conocimiento Analizado por: CENTRO DE INFORMACIÓN JURISPRUDENCIAL Contenido de Interés:

Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Derecho Procesal Contencioso Administrativo Tema: Legitimación en el proceso contencioso administrativo Subtemas:

Concepto y análisis sobre la activa y la pasiva.

Tema: Proceso contencioso administrativo Subtemas:

Caso donde la Caja Costarricense del Seguro Social incumple su obligación de nombrar regentes farmacéuticos en los ebais desconcentrados.

Tema: Sistema Nacional de Salud Subtemas:

Consideraciones sobre el nombramiento de regentes farmacéuticos en ebais desconcentrados. Concepto de "atención primaria de salud".

Tema: Salud pública Subtemas:

Consideraciones sobre el nombramiento de regentes farmacéuticos en ebais desconcentrados.

Tema: Derecho a la seguridad social Subtemas:

Obligación legal de la Caja Costarricense del Seguro Social de nombrar regentes farmacéuticos en ebais desconcentrados.

Tema: Legitimación activa Subtemas:

Consideraciones respecto al Sindicato de trabajadores de farmacia de la Caja Costarricense del Seguro Social.

Tema: Legitimación pasiva Subtemas:

Concepto y análisis.

“IV. Sobre la legitimación activa del Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines: Previo a conocer por el fondo, se impone efectuar el siguiente análisis de conformidad con la defensa de falta de legitimación activa opuesta por la representación del ente demandado. En este sentido, debe tomarse en consideración que el proceso se rige por presupuestos formales o procesales (jurisdicción, competencia y capacidad de las partes) y materiales o sustantivos, sea la legitimación activa y pasiva, el derecho e interés actual. Estos últimos deben mantenerse durante el curso del proceso, a efecto de que se proceda a una eventual sentencia por el fondo. De conformidad con la doctrina, la denominada expresión “legitimatio ad causam” activa o pasiva o, como también se le denomina, legitimación en la causa o legitimación para actuar, alude a la condición de titular del derecho (el actor) y de obligado a la prestación (el demandado). Es decir, están legitimados en la causa las personas que jurídica y directamente van a ser afectadas en sus derechos por la sentencia. La legitimación activa ha sido definida como "La legitimación es la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Así como la capacidad -legitimatio ad processum- implica la aptitud genérica de ser parte en cualquier proceso, la legitimación legitimatio ad causam- implica la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Y tal aptitud viene determinada por la posición en que se encuentren en determinada relación con la pretensión procesal. Sólo las personas que se encuentran en determinada relación con la pretensión pueden ser partes en el proceso en que la misma se deduce. (Jesús González Pérez). Comentarios a la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, editorial Civitas). En esta línea de pensamiento, la Sala Primera ha señalado que la legitimación es: “(…) un presupuesto de la pretensión formulada en la demanda y de la oposición hecha por el demandado, para hacer posible la sentencia de fondo que las resuelve; consecuentemente la legitimación en la causa no constituye un presupuesto procesal, en tanto no se refiere al procedimiento o al válido ejercicio de la acción, antes bien se refiere a la relación sustancial que debe existir entre actor y demandado y al interés sustancial que se discute en el proceso. La legitimación en la causa se refiere a la relación sustancial que se pretende existente entre las partes del proceso y el interés sustancial en litigio. El demandado debe ser la persona a quien le corresponde por la ley oponerse a la pretensión del actor o frente a la cual la ley permite que se declare la relación jurídica sustancial objeto de la demanda; y el actor la persona que a tenor de la ley puede formular las pretensiones de la demanda, aunque el derecho sustancial pretendido no exista o le corresponda a otro. (…) De acuerdo al sujeto legitimado o a su posición en la relación procesal se puede distinguir entre legitimación activa y pasiva, la primera le corresponde al actor y a las personas que con posterioridad intervengan para defender su causa, la segunda le pertenece al demandado y a quienes intervengan para discutir y oponerse a la pretensión del actor. La ausencia de legitimación en la causa constituye un impedimento sustancial, si el juzgador se percata de la falta de la misma, así debe declararlo de oficio y dictar una sentencia inhibitoria, lo que no es óbice para que sea alegada oportunamente como excepción previa. (…) La legitimación en la causa además de determinar quiénes pueden actuar en el proceso con derecho a obtener sentencia de fondo, señala o determina a quiénes deben estar presentes para hacer posible la sentencia de fondo. Lo anterior significa que en determinados procesos es indispensable la concurrencia de varias personas (litisconsortes necesarios) en calidad de actores o demandados para que la decisión sobre las peticiones se haga posible, pues la ausencia de éstas impide la decisión de fondo, de las pretensiones deducidas en la demanda. Por ello la legitimatio ad causam puede estar ausente en dos casos: a) cuando actor y demandado carecen absolutamente de legitimación en la causa, por tratarse de personas diferentes a quienes correspondía formular las pretensiones o contradecirlas, y b) cuando los que debían ser parte en tales posiciones en concurrencia con otras personas, no han comparecido al proceso”. no. 794 de las 16 horas 5 minutos del 16 de octubre de 2002. En consecuencia, la legitimación es la aptitud para ser parte en un proceso concreto, puede ser activa o pasiva, lo cual dependerá de las condiciones que para tal efecto establezca la ley en cuanto la pretensión procesal. Así, la legitimación ad causam activa, que interesa en el caso en estudio, es la capacidad para demandar, carácter que nace de la posición en que se halle el sujeto, respecto a la pretensión procesal promovida. En suma, es la identidad necesaria que debe darse entre el actor y el derecho que pretenda en juicio. (…)”. Voto no. 976 de las 7 horas 40 minutos del 19 de diciembre de 2006. En el caso concreto de legitimación activa, debemos atender a lo dispuesto en el artículo 10 del Código Procesal Contencioso Administrativo, en tanto dispone lo siguiente: "ARTÍCULO 10.- 1) Estarán legitimados para demandar: a) Quienes invoquen la afectación de intereses legítimos o derechos subjetivos..." De conformidad con la anterior norma, sólo podría demandar quien tenga un título habilitante por acto administrativo, norma o contrato para sustentar lo que alega su derecho frente a un tercero o aquel que posea un derecho reaccional o expectante frente a una determinada situación subjetiva. Los meros intereses no amparados a estos supuestos no poseen una legitimación suficiente para ser parte en este tipo de procesos. Corresponderá a la parte actora demostrar que le asiste dicho derecho o interés tutelable, a efecto de poder tener acceso a un pronunciamiento sobre el fondo del extremo alegado. A mayor abundamiento con respecto al concepto de derecho subjetivo, éste se ha definido como el: " ...poder de obrar válidamente dentro de ciertos límites, y / o de ser beneficiario de la conducta pública, exigiendo del Poder Público (y en concreto de la Administración), por un medio coactivo si es preciso, la conducta concreta y específica correspondiente, otorgada por el Ordenamiento Jurídico a ese o esos sujetos para la satisfacción de sus fines o intereses." (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Tomo II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, pág. 178)". En el caso de análisis, este Tribunal advierte que la parte actora deduce como una de sus pretensiones que se declare que a CCSS ha omitido y continúa omitiendo el cumplir con su compromiso firmado el 7 de agosto de 2009, donde se comprometió a nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. De conformidad con lo anterior, estima este Tribunal que para efectos de esta petición, al sindicato actor no le asiste ninguna legitimación para esgrimir la pretensión dicha, habida cuenta que tal y como se evidencia de la prueba, él no suscribió el indicado compromiso. De los autos se evidencia que en el caso concreto, el único legitimado para ejercer pretensión alguna en tal sentido, es el Colegio Profesional que rubricó dicho acuerdo, por lo que la lesión directa alegada, de existir, sería sufrida por por quien demuestra ser parte suscribiente del acuerdo. Alguien ajeno a la relación jurídica asentada en dicho documento carece de toda posibilidad de demandar alegando un incumplimiento de un vínculo en el cual él no fue parte. Así las cosas, al ser la legitimación un pronunciamiento propter lege, de oficio, se declara que la parte actora carece de legitimación activa con respecto a la indicada pretensión. Con respecto a las demás peticiones esgrimidas, considera este Tribunal que si le asiste suficiente legitimación, de conformidad con el artículo 10.1.b. del Código Procesal Contencioso Administrativo.- IV.V.- Sobre el fondo: En su demanda, la parte actora pide se declare que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. Al respecto, de previo a entrar a analizar el fondo del asunto, estima este Tribunal hacer referencia a la naturaleza jurídica de estas unidades de servicio del ente demandado […] Como se advierte, el propósito original de creación de los EBAIS era una atención básica o primaria de salud. El concepto de Atención Primaria de Salud se desarrolló en la Conferencia Internacional de Alama Ata en 1978 organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y se definió de la siguiente manera: “La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. “La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.No obstante, como se evidencia de lo expuesto por la doctrina sobre el tema, con el transcurso del tiempo los servicios en los EBAIS se han venido ampliando y adecuando a las necesidades de la población, hasta requerir una serie de recursos humanos y materiales, como condición necesaria para su habilitación, y en donde se evidencia la previsión de una farmacia y un área destinada para el despacho de medicamentos como parte de los mismos. Así se ha indicado que como parte del personal en los EBAIS se encuentran tres modalidades de entrega de medicamentos, de la siguiente manera: "Existen en los servicios de salud al menos tres modalidades para la entrega de medicamentos: a) En algunos centros de salud urbanos con uno y hasta tres EBAIS, se dispone de una farmacia central por Área de Salud y desde aquí se despachan los medicamentos, con base en las recetas médicas, a cuatro o cinco centros, mediante un mensajero con motocicleta; se hacen dos o tres despachos por día. Cada uno de estos centros dispone de una pequeña reserva de medicamentos para emergencias calificadas; el (la) auxiliar de farmacia es responsable de la entrega directa de los medicamentos a cada usuario. b) En las zonas rurales cada centro de salud sede de EBAIS dispone de una pequeña farmacia administrada por un Técnico de Farmacia, supervisado por un farmacéutico profesional. c) Los centros de salud más grandes y las Clínicas de las zonas urbanas disponen de uno o más farmacéuticos profesionales y uno o más Técnicos de Farmacia. Dentro de las principales funciones de los Técnicos están: - Recibir las recetas de la consulta. - Revisar la información administrativa de la receta (nombre, edad, etc) – Empacar los medicamentos, clasificarlos y ordenarlos. - Etiquetado de los medicamentos. - Entregar los medicamentos a los usuarios del servicio.- Llevar un control de medicamentos no entregados. - Reintegrar al inventario del despacho los medicamentos no retirados. - Atender al público con respeto y cortesía y suministrar información general sobre el buen uso de los medicamentos. - Ofrecer información adicional y precisa a los usuarios sobre las recomendaciones impresas en los sobres de cada medicamento" (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencion primaria.pdf.). Como se advierte, si bien hubo un modelo original para la atención primaria dada en los EBAIS, con posterioridad las adecuaciones hechas al mismo, sí contemplan la posibilidad de despacho de medicamentos, lo cual como se ha indicado, se ha comprobado, se ha realizado en algunos sitios, por parte de personal no profesional en la materia, y sin que conste la supervisión de un regente farmacéutico. Concretamente con respecto al objeto del presente proceso, debe indicarse que en reiteradas sentencias, la Sala Constitucional ha rechazado pretensiones similares a las esgrimidas, relativas a casos de EBAIS específicos (v., entre otras, las sentencias números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, 2010-008993 de diez horas y doce minutos del dieciocho de mayo del dos mil diez, 2005014102 de once horas y treinta minutos del catorce de octubre del dos mil cinco). Así, por ejemplo, en la sentencia número números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, la Sala consideró que: "Aún cuando la Sala entiende y comparte la preocupación por la situación descrita, no puede dejar de lado que la exigencia de un Regente Farmacéutico que se ordenó a través de la orden sanitaria que se impugna, para el despacho de medicamentos en el EBAIS de la Lucha, en Desamparados, obedece más que a la apreciación subjetiva del servicio que se brinda en esa zona, a la existencia de criterios técnicos legales y de seguridad en la salud pública que así lo confirman. De manera que el asunto escapa legalmente a la competencia de esta Sala, no solamente porque no se podría calificar cuál es la decisión menos perjudicial para los usuarios de ese servicio, en tanto no se podría cuantificar en esta sede el peligro a la salud, circunstancia de la que tampoco puede asumir responsabilidad alguna este Tribunal, sino además, porque el contradictorio sobre los criterios técnicos no es propio de esta vía constitucional´. Únicamente en su voto Nº 2013-000194 de las nueve horas cinco minutos del once de enero de dos mil trece, se pronunció de manera específica al resolver: "Se aclara de oficio la sentencia número 2012-014589 de las 9:05 horas del 19 de octubre de de dos mil doce, en el sentido de que deben ser profesionales autorizados legalmente los que deben encargarse del despacho de medicamentos en el Ebais de Cañas Dulces de Liberia". En el caso particular sometido a nuestro conocimiento, con el fin de realizar el análisis de legalidad de la conducta administrativa según lo pedido, estima este Tribunal que debe tomarse en consideración, lo establecido en la Ley General de Salud sobre dicho tema, en tanto indica: "ARTICULO 54.- Sólo podrán prescribir medicamentos los médicos. Los odontólogos, veterinarios y obstétricas, sólo podrán hacerlo dentro del área de su profesión". "ARTICULO 55.- Los profesionales autorizados legalmente para prescribir medicamentos y los autorizados para despacharlos, deberán atenerse a los términos de las farmacopeas declaradas oficiales por el poder Ejecutivo y quedan, en todo caso, sujetos a las disposiciones reglamentarias y a las órdenes especiales que dicho Poder dicte, para el mejor control de los medicamentos y el mejor resguardo de la salud y seguridad de las personas". "ARTICULO 56.- Sólo los farmacéuticos podrán despachar recetas de medicamentos, y en todo caso están en la obligación de rechazar el despacho de toda receta que no se conforme a las exigencias científicas, legales y reglamentarias". De conformidad con las anteriores disposiciones resulta evidente que el ordenamiento jurídico aplicable establece un límite a la actividad de despacho de medicamentos, sea realizada por sujetos públicos o privados, en tanto que dispone que la misma sólo puede ser realizada por profesionales en farmacia. Debe entenderse que el despacho de medicamentos implica per se una actividad de índole profesional que no debe ser realizada por personas no calificadas y que por su naturaleza significa, no la entrega final del medicamento al usuario - que sí puede ser realizada por personas no profesionales-, sino más bien la previa revisión de la respectiva receta del médico y la verificación de la misma, a efecto de determinar que lo prescrito es conforme con la ciencia y la normativa vigente, tanto en su contenido como en la cantidad recetada. Con base en lo anterior, en autos se ha tenido por demostrado que existen EBAIS desconcentrados en donde se da el despacho de medicamentos, - que no son ni de venta libre ni solo para de un botiquín, como afirma el representante del ente demandado- mas sin que se cuente con un profesional en farmacia que así lo realice, por lo que es evidente que la Caja Costarricense de Seguro Social ha incumplido dicha obligación legal en aquellos lugares en donde hayan farmacias en tales condiciones. Si bien se ha indicado la existencia de supervisión por parte un profesional, se advierte que esta se ha realizado de manera esporádica y no continua y ha obedecido más bien a supervisiones de índole administrativo o de evacuación de dudas por parte los técnicos. Tal y como lo indican las normas de citas, el despacho de medicamentos debe ser considerado como una actividad profesional y cualquier conducta u omisión de la parte demandada en tal sentido, sea ordenando que dicha labor la realicen personas no profesionales o permitiendo que la misma se realice en las condiciones que se han tenido por demostradas en algunos EBAIS, resulta contrario a derecho. Es evidente que las normas citadas ut supra forman parte del bloque de legalidad administrativa y por ende, la Administración es la primer obligada a acatar las disposiciones que el ordenamiento jurídico ha previsto o adoptar las medidas administrativas y técnicas necesarias para adecuar su conducta al mismo, evitando incurrir en acciones que de ordinario exige no cumplir a los privados. Tanto en aplicación del principio de legalidad como el de inderogabilidad singular, los entes no pueden desaplicar en su favor, aquellas normas debidamente incorporadas en el ordenamiento jurídico administrativo, máxime si está de por medio la tutela de la salud de los ciudadanos. Es un hecho que el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia, (y la responsabilidad inherente al mismo) crea una situación de riesgo para los asegurados respectivos, que resulta inaceptable y que afecta el servicio público prestado. En este sentido, si un ciudadano accede a nuestro sistema de seguridad social es con la confianza de que todo el personal que participará en los diferentes procedimientos relacionados con su atención se encuentra debidamente calificado, por lo que la generación de un eventual peligro por el mantenimiento de una práctica contraria al ordenamiento jurídico es contraria a sus derechos y se torna imperativo para este Tribunal la tutela de su particular situación jurídica subjetiva, ante dicha disfunción administrativa. Asimismo el técnico en farmacia está en una situación riesgosa más allá de la normal, al imponérsele la obligación de despachar medicamentos sin la preparación profesional que el ordenamiento jurídico exige. No es de recibo el argumento de la parte demandada, en el sentido de que su actuar ha sido acorde al principio de razonabilidad y el interés público, en tanto que en el caso de análisis no estamos en presencia de ningún margen de discrecionalidad en la materia y por el contrario, el interés de la colectividad es asegurar que las actividades que se consideran como de naturaleza profesional, sean realizadas por personal debidamente acreditado en la materia. La representación del ente demandado alega en su defensa que éste ha procedido a realizar una serie de acciones administrativas necesarias para solucionar la situación dicha, si bien originalmente afirmó que en los EBAIS se da un limitado despacho de medicamentos, que ya vienen dispensados de las Áreas de Salud y que corresponden a medicinas de venta libre, por lo que en caso de que el paciente requiera medicamentos de mayor complejidad se remite al Área de Salud correspondiente para que sea la farmacia de ésta la que lo despache. Al respecto, se reitera que se ha demostrado un incumplimiento de la normativa en algunos EBAIS desconcentrados y que cualquier acción correctiva adoptada por el ente no le releva del reconocimiento de que ha incumplido el ordenamiento jurídico aplicable al respecto, siendo así que ni la existencia de un regente farmacéutico en el Área de Salud respectiva, ni la prescripción médica como tal, legitiman dicha situación, dado que como se ha indicado, el despacho de medicamentos corresponde exclusivamente a un profesional en farmacia. No obstante, no puede este Tribunal considerar que a la fecha, en todos los EBAIS desconcentrados opere similar situación, habida cuenta que la prueba aportada por la parte actora (básicamente declaraciones testimoniales y algunos documentos), demuestra lo alegado en algunos sitios puntuales, mas sin que se cuenten elementos de convicción que puedan generalizar presunciones a otros lugares no demostrados. Por otra parte, no es óbice indicar que este Tribunal no puede imponer la contratación de profesionales en farmacia en aquellos casos en donde no opere el despacho de recetas, sea porque el EBAIS no cuenta con farmacia o porque el ente demandado haya acudido a otro modelo administrativo para su despacho y suministro. Así las cosas, procede acoger parcialmente la demanda y declarar que la Caja Costarricense de Seguro Social ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se brinde el servicio de despacho de medicamentos, siendo así que esto afecta los derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia. En razón de lo anterior, se ordena a dicho ente proceder a nombrar profesionales en farmacia como regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS desconcentrados en donde se esté dando actualmente la práctica del despacho de medicamentos por parte de técnicos en farmacia. Este Tribunal no estima procedente extender lo pedido a todos los EBAIS del país, en tanto que no se ha demostrado en autos, que en todo el nivel de atención indicado, se presente la misma situación y bien podría el ente, en ejercicio de su autonomía de gobierno y por ende administrativa, adoptar medidas alternativas, según los requerimientos y condiciones de la población, en otros lugares en que no se esté dando el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia […].” ... Ver más Citas de Legislación y Doctrina Sentencias Relacionadas

SECCIÓN V TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

Central 2545-0003. Fax 2545-0033. Correo Electrónico ...01 Segundo Circuito Judicial de San José, Anexo A ( Antiguo Edificio Motorola) ACTOR: Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines DEMANDADO: La Caja Costarricense de Seguro Social No. 03- 2015-V.

TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Y CIVIL DE HACIENDA. SECCIÓN QUINTA. SEGUNDO CIRCUITO JUDICIAL DE SAN JOSÉ. Goicoechea, Dirección04 , a las trece horas del trece de enero del año dos mil quince.

Proceso de Conocimiento interpuesto por el Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines representado por Nombre114365 , mayor de edad, casado en primeras nupcias, vecino de Quebradilla de Cartago, portador de la cédula de identidad número CED90450- - en su condición de Secretario General. En el proceso funge como su abogado, el señor Enrique Rizo Brown, mayor de edad, divorciado, abogado, portador de la cédula de identidad número CED90451- - , carné CED90452, contra la Caja Costarricense de Seguro Social, representada por Willy Vega Quirós, mayor de edad, abogado, divorciado y Rafael Humberto González Araya, mayor de edad, abogado, casado en primeras nupcias, portador de la cédula de identidad número CED1521- y cuatro- cuatrocientos setenta y nueve, en su condición de Apoderado General Judicial, quien participó en la audiencia de juicio.-

RESULTANDO:

1.- Que la parte actora interpone el presente proceso y solicita lo siguiente:

Se declare:

• a)Que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS b) Que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo el cumplir con su compromiso firmado el 7 de agosto de 2009, donde se comprometió a nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS, c) Que este incumplimiento legal por parte de la CCSS afecta derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia, quienes se ven obligados a realizar labores para los que están legalmente impedidos, d) Que la CCSS deberá cumplir, a la brevedad, con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS, y e) Que la CCSS deberá pagar ambas costas de este proceso.

2.- Que corrido el traslado de rigor mediante resolución de las siete horas y cuarenta y cuatro minutos del ocho de enero de dos mil trece, la representación del ente demandado, contestó la demanda de forma negativa y opuso la defensa de falta de derecho. En audiencia preliminar interpuso la defensa de falta de integración de la litis consorcio pasivo necesaria. La misma fue rechazada mediante resolución 695-2013, siendo así que el recurso contra esta resolución fue rechazado de plano mediante resolución 332-2013 de diez horas y cuarenta y ocho minutos del seis de junio de dos mil trece. También se opuso la incompetencia de esta jurisdicción para conocer el proceso, la cual fue resuelta mediante auto 701-2013. Contra este, la representación del ente opuso el recurso de inconformidad, el cual fue rechazado mediante resolución 00315-C-S1-2014 de nueve horas con seis minutos del trece de marzo de dos mil catorce de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia.

3.- Que en la audiencia preliminar del día veintiséis de mayo de dos mil catorce, sin la presencia de la representación del ente demandado, se ajustaron pretensiones, se determinaron los hechos controvertidos y se admitió la prueba documental y testimonial.

4.- Que a las ocho horas con treinta minutos del día quince de diciembre de dos mil catorce se realizó audiencia de juicio con la presencia de las partes y ante el Tribunal que dicta la sentencia, se escucharon alegatos de apertura y conclusiones y se evacuó la prueba testimonial admitida.

5.- Que el día diecinueve de diciembre de dos mil catorce se recibió prueba para mejor resolver ordenada por el Tribunal y se escucharon las conclusiones de las partes.

6.- Que en e Nombre33221 proceso ante este Tribunal no se han observado nulidades que deban ser subsanadas y la sentencia se dicta dentro del plazo establecido al efecto por el numeral 111.1 del Código Procesal Contencioso Administrativo, previa deliberación y por unanimidad.- Redacta el Juez Campos Hidalgo con el voto afirmativo de los jueces Giusti Soto e Hidalgo Rueda,

CONSIDERANDO

I.- Sobre la teoría del caso de la parte actora y sus principales razonamientos: Que de una revisión de la demanda, la parte actora funda sus pretensiones en los siguientes argumentos:

A.- Que de conformidad con el ordenamiento jurídico aplicable, ninguna farmacia puede funcionar sin tener un regente farmacéutico.

B.- Que al iniciar funciones los EBAIS no poseían servicio de farmacia, por lo que en ellos no se suministraba medicamentos y el usuario debía trasladarse al hospital más cercano para tal fin.

C.- Que posteriormente la CCSS inició la prestación de servicios de farmacia en los EBAIS pero sin nombrar un profesional en la materia, debiendo ser asumida la función por técnicos en farmacia D.- Que el 7 de agosto de 2009, la CCSS suscribió el "Acta de Compromisos para la Ejecución del Plan de Acción de la Comisión Multisectorial", mediante la cual el ente se comprometió a dotar a los EBAIS con plazas de farmacéuticos y técnicos en farmacia en tractos hasta el 31 de diciembre de 2011.

Nombre7575.- Que este compromiso fue cumplido de manera parcial, por lo que aún existen más de 200 farmacias de los EBAIS sin regente farmacéutico.

Nombre5307.- Que lo anterior genera riesgos a la salud pública, dado que los técnicos en farmacia, deben asumir funciones exclusivas de los profesionales en farmacia, siendo así que además estos se exponen a ser denunciados por el ejercicio ilegal de la profesión.

G- Que se han hecho gestiones ante la CCSS para que se resuelva dicha situación, ante lo cual lo que se han recibido es amenazas por parte de instancias superiores.

H.- Que esta situación ha generado reacciones por parte del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

II.- Sobre la teoría del caso de la parte demandadaa y sus principales razonamientos: Que de una revisión de la contestación de la demanda, la parte demandada funda sus pretensiones en los siguientes argumentos:

Nombre529.- Que no es cierto que en todos los EBAIS existan farmacias, dado que en éstos lo que se da es un limitado despacho de medicamentos, que ya vienen dispensados de las Áreas de Salud y que corresponden a medicinas de venta libre.

B.-Que en caso de que el paciente requiera medicamentos de mayor complejidad se remite al Área de Salud correspondiente para que sea la farmacia de ésta la que lo despache.

C.- Que no es cierto que la CCSS haya dispuesto que alguno de sus funcionarios realice actividades diferentes a los que el manual de puestos respectivo indica.

D.- Que la CCSS no ha incumplido ninguno de los acuerdos referenciados por la parte actora.

E.- Que los técnicos en farmacia laboran bajo la supervisión de su jefatura de farmacia.

F.- Que de conformidad con el modelo de salud de la CCSS, los EBAIS se encuentran en un primer nivel de atención básico, y cuentan como unidad superior a las Áreas de Salud, las cuales sí cuentan con un regente farmacéutico, por lo que la protección del derecho a la salud se da debidamente, aunque en los EBAIS no haya este tipo de profesional.

Nombre594.- Que en los EBAIS que no cuentan con farmacéutico, la receta es dispensada por la farmacia del Área de Salud respectiva, siendo los medicamentos entregados a los usuarios del EBAIS.

Nombre5832.- Que cada medicamento que se le entrega al paciente obedece a una prescripción médica realizada por un profesional en ciencias médicas, con base en el diagnóstico efectuado y la mejor alternativa terapéutica.

Nombre6562.- Que el artículo 96 de la Ley General de Salud establece como excepción a la existencia de farmacéuticos, siendo así que en los EBAIS hay un stock de medicamentos para atender eventuales emergencias y los mismos están contemplados en el carro de paro y en el maletín médico.

Nombre2401.- Que la vía contencioso administrativa no es competente para revisar el incumplimiento de los acuerdos pactados por la CCSS como el que se refiere la demanda.

Nombre5688.- Que la conceptualización de la creación de los EBAIS nunca contempló la dotación de profesionales en farmacia.

Nombre33221.- Que la necesidad de abrir el despacho de medicamentos en algunos EBAIS desconcentrados obedece a la necesidad de garantizar la accesibilidad al servicio público que se brinda, al evidenciarse en algunos casos limitaciones de acceso al traslado de los usuarios a las farmacias del área.

LL.- Que el actuar del ente ha sido acorde al principio de razonabilidad y el interés público.

III.- Sobre el objeto del proceso: De conformidad con los razonamientos esgrimidos por ambas partes, se advierte que el objeto del proceso es determinar si se ha demostrado la existencia de una omisión de actuación por parte del ente público demandado que pudiera generar un funcionamiento anormal.- IV.- Razonamientos del Tribunal:

IV.I.- En particular sobre los hechos probados: De esta naturaleza, y de importancia para la resolución del asunto, durante el proceso para este Tribunal han quedado demostrados los siguientes hechos:

a).- Que mediante oficio F/2806/2007 de 12 de setiembre de 2007, la Fiscal General del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica indica al representante de la parte actora que "Con relación a la amable consulta sobre la práctica de algunas farmacias de la Caja Costarricense de Seguro Social del o la Regente de asignar Personal Técnico No Profesional en Farmacia para que realicen determinadas labores, nos permitimos indicarle que en cumplimiento del artículo 56 de la Ley General de Salud, sólo los farmacéuticos pueden despachar recetas y ese despacho conlleva la revisión final de las recetas preparadas y autorizadas con la firma del o la regente, y la dispensión de dichas recetas a los usuarios. En consecuencia el profesional en Farmacia regente del establecimiento es el responsable de todo ello y el asistente puede incurrir en ejercicio ilegal de la profesión al ejecutar actos profesionales que le corresponden exclusivamente al Farmacéutico" (folio 3 del expediente judicial) b).- Que mediante oficio Número 2997-08 de 8 de agosto de 2008, la Dirección de Red de Servicios de Salud comunicó a la Coordinadora de la Comisión Multisectorial para la solución de la problemática de despacho de medicamentos en EBAIS desconcentrados de la CCSS, Ministerio de Salud, el oficio JD-103-2008 de 4 de agosto de 2008 de la Secretaría de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, en donde indica: "Le manifestamos que el acto profesional de despacho de recetas de medicamentos es obligatorio del profesional farmacéutico y por ende le es indelegable y debe cumplirlo en todos sus extremos. En caso de incumplimiento será denunciado ante el Tribunal de Honor del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica y si personas no profesionales ejecutan el mismo, serán denunciadas ante la instancia judicial por ejercicio ilegal de la farmacia." (folio 10 del expediente judicial) c).- Que en documento denominado "acta de compromisos", suscrito por la Ministra de Salud, la Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, se indicó los siguientes acuerdos: "1.- Que con el fin de que el Servicio de Farmacia sea prestado en forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente, en los establecimientos sede de los EBAIS desconcentrados y de visita periódica, la CCSS se compromete a ejecutar en el plazo comprendido entre los años 2009 y 2011 el Plan de Acción de la Comisión Multisectorial, documento que se adjunta y forma parte de la presente Acta. 2.- Que la CCSS se compromete a dotar plazas de farmacéuticos de técnicos en farmacia y de personal de mensajería, como mínimo en dos tractos por año, mientras se cumpla con el número total de plazas programadas por año, a partir del primer semestre del año 2009 y hasta el segundo semestre del año 2011.... 6.- Que la CCSS se compromete a no abrir nuevos Servicios de Farmacia en los establecimientos sede de los EBAIS desconcentrados o de visita periódica, sin la dotación de las correspondientes plazas de profesionales farmacéuticos, de técnicos de farmacia y de personal de mensajería..." (folios 22 y 23 del expediente judicial) d).- Que mediante oficio DFE-0492-04-12 de de abril de 2012, el Director de Farmacoepidemiología y el Coordinador Nacional de Servicios Farmacéuticos, comunican a la Gerente Médico de la Caja Costarricense de Seguro Social, un análisis sobre la situación del despacho de recetas de medicamentos en las farmacias de los EBAIS desconcentrados y denuncias sobre funcionamiento de farmacias sin regente farmacéutico en donde determinan que "... se ha determinado que de existir la adecuada reorganización y estructura en RED entre la SEDE de Area y EBAIS desconcentrados o núcleos de despacho (EBAIS que podrían cubrir el despacho de otros EBAIS) no sería necesario contar con un profesional farmacéutico en todos y cada uno de los EBAIS, o bien, en la proporción que se había planteado inicialmente, ya que dicha condición sería improcedente desde el punto de vista de la eficiencia y adecuada redistribución de los recursos, por términos de productividad y volumen de recetas que algunos EBAIS producen.." (folio 40 del expediente judicial) e).- Que mediante oficio DFE-0233-02-12 DDSS-0185-05-12 de 16 de febrero de 2012 se realiza un análisis de necesidades del recurso humano según lo planteado por el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, (folios 42 a 48 del expediente judicial) f).- Que en sesión de 10 de marzo de 2010 el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica se acordó solicitar a la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social que se incluyan las plazas de farmacéuticos y de técnicos en farmacia para cumplir los compromisos adoptados en tal sentido (folios 59 a 61 del expediente judicial) g).- Que en algunos EBAIS desconcentrados se despachan medicamentos por parte de personal técnico, sin que haya regente farmaceuta. (declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) h).- Que la Caja Costarricense de Seguro Social ha implementado medidas alternativas para la dotación y despacho de medicamentos en los EBAIS desconcentrados, como el uso del servicio de mensajería para su transporte y distribución, a partir de una farmacia central. (declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) i).- Que la inexistencia de regentes farmaceutas en los EBAIS desconcentrados en donde se despachan medicamentos, ha afectado el servicio prestado. (declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) j).- Que la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social generó una propuesta para la fortalecer las farmacias situadas en los sectores desconcentrados del primer nivel de atención, en donde se plantea la contratación del servicio de mensajería y el nombramiento de más plazas de profesionales en farmacia. (documento ordenado como prueba para mejor resolver por parte del Tribunal) IV.II.- Hechos no probados: En el proceso no se ha demostrado lo siguiente:

a).- Que la parte actora ostente alguna legitimación activa para pedir la declaratoria de incumplimiento del documento denominado "acta de compromisos", suscrito por la Ministra de Salud, la Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

b).- Que haya existido una supervisión permanente de profesionales en farmacia sobre el personal técnico que ha despachado medicamentos en algunos EBAIS.

c).- Que los medicamentos que se despachan en los EBAIS sean solo de venta libre o que sean solo para atender eventuales emergencias o parte del maletín médico o del carro de paro. (los autos) IV.III- Consideraciones generales sobre la conducta administrativa: La administración pública se manifiesta mediante una serie de conductas materiales y formales que tienen la virtud de crear efectos jurídicos que inciden en la esfera personal de los administrados. Dichas conductas son generadas por los entes públicos en sus diferentes manifestaciones de creación de bienes y servicios destinados a la satisfacción de los fines públicos y tienen como norte primordial el cumplimiento de los principios propios del servicio público, como son la continuidad, la eficiencia, la adaptación a todo cambio y la igualdad de trato a los usuarios. En principio, dichas conductas revisten una presunción de legitimidad, que sólo se ve destruida ante el apartamiento de la función administrativa de las normas administrativas o ante demostración de un actuar antijurídico por parte de un servidor público. En este orden de ideas, debemos distinguir entre funcionamiento normal de la Administración, de aquel actuar que puede estimarse revestido de anormalidad. En el primer conjunto de conductas administrativas materiales legítimas encontramos la prestación normal de un servicio público, la coacción directa, la coacción anómala (en estados administrativos de urgencia o necesidad) y la preparación y ejecución de actos administrativos. En este último caso, se parte de la existencia previa de una conducta administrativa formal, que requiere una serie de actuaciones u operaciones materiales para que la misma pueda ser ejecutada y surtir sus efectos jurídicos en el mundo real. En el segundo grupo de conductas, estamos en presencia de dos supuestos de manifestaciones antijurídicas de la Administración. En el primer supuesto en concreto, hablamos de la vía de hecho, en cuyo caso es menester indicar que la misma corresponde a una conducta administrativa anormal de la Administración, constituyéndose una actuación material arbitraria, en el segundo, tenemos la no actuación de la Administración, traducida en una inactividad jurídica material, traducida en el no cumplimiento de las obligaciones públicas o en el hacer de manera tardía o incompleta. En este orden de ideas, debe distinguirse entre la inactividad material fáctica (el no hacer de lo debido por parte de la Administración) de la inactividad material positiva, que consiste en los casos en que se despliega una actuación material productora de un daño y no se hace nada para evitar el mismo, así como de la inactividad de efectos trilaterales, que se da cuando más allá de la vinculación entre un ente y un administrado, aquella no hace nada para que éste no afecte a terceros. Complementario de los razonamientos anteriores, es la existencia de situaciones de poder o activas de los ciudadanos frente a la Administración, mediante las cuales, el Administrado ejerce potestades, derechos subjetivos e intereses legítimos, que de ser lesionados por las conductas o inactividades descritas, podrían generar responsabilidad o correlativas obligaciones para el sujeto público causante de la afectación. De manera adicional, todo administrado posee situaciones deber o relaciones pasivas frente al Estado, entre las cuales se encuentran la sujeción, las obligaciones, las cargas y los deberes públicos. En todos estos casos, hay un deber del Administrado de soportar una conducta material o formal pública, siempre y cuando la misma no revista ilegitimidad, ya sea en su imposición o en su ejercicio. Hechas las anteriores consideraciones procede realizar el análisis de fondo.

IV.IV.- Sobre la legitimación activa del Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines: Previo a conocer por el fondo, se impone efectuar el siguiente análisis de conformidad con la defensa de falta de legitimación activa opuesta por la representación del ente demandado. En este sentido, debe tomarse en consideración que el proceso se rige por presupuestos formales o procesales (jurisdicción, competencia y capacidad de las partes) y materiales o sustantivos, sea la legitimación activa y pasiva, el derecho e interés actual. Estos últimos deben mantenerse durante el curso del proceso, a efecto de que se proceda a una eventual sentencia por el fondo. De conformidad con la doctrina, la denominada expresión “legitimatio ad causam” activa o pasiva o, como también se le denomina, legitimación en la causa o legitimación para actuar, alude a la condición de titular del derecho (el actor) y de obligado a la prestación (el demandado). Es decir, están legitimados en la causa las personas que jurídica y directamente van a ser afectadas en sus derechos por la sentencia. La legitimación activa ha sido definida como "La legitimación es la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Así como la capacidad -legitimatio ad processum- implica la aptitud genérica de ser parte en cualquier proceso, la legitimación legitimatio ad causam- implica la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Y tal aptitud viene determinada por la posición en que se encuentren en determinada relación con la pretensión procesal. Sólo las personas que se encuentran en determinada relación con la pretensión pueden ser partes en el proceso en que la misma se deduce. (Jesús González Pérez). Comentarios a la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, editorial Civitas). En esta línea de pensamiento, la Sala Primera ha señalado que la legitimación es: “(…) un presupuesto de la pretensión formulada en la demanda y de la oposición hecha por el demandado, para hacer posible la sentencia de fondo que las resuelve; consecuentemente la legitimación en la causa no constituye un presupuesto procesal, en tanto no se refiere al procedimiento o al válido ejercicio de la acción, antes bien se refiere a la relación sustancial que debe existir entre actor y demandado y al interés sustancial que se discute en el proceso. La legitimación en la causa se refiere a la relación sustancial que se pretende existente entre las partes del proceso y el interés sustancial en litigio. El demandado debe ser la persona a quien le corresponde por la ley oponerse a la pretensión del actor o frente a la cual la ley permite que se declare la relación jurídica sustancial objeto de la demanda; y el actor la persona que a tenor de la ley puede formular las pretensiones de la demanda, aunque el derecho sustancial pretendido no exista o le corresponda a otro. (…) De acuerdo al sujeto legitimado o a su posición en la relación procesal se puede distinguir entre legitimación activa y pasiva, la primera le corresponde al actor y a las personas que con posterioridad intervengan para defender su causa, la segunda le pertenece al demandado y a quienes intervengan para discutir y oponerse a la pretensión del actor. La ausencia de legitimación en la causa constituye un impedimento sustancial, si el juzgador se percata de la falta de la misma, así debe declararlo de oficio y dictar una sentencia inhibitoria, lo que no es óbice para que sea alegada oportunamente como excepción previa. (…) La legitimación en la causa además de determinar quiénes pueden actuar en el proceso con derecho a obtener sentencia de fondo, señala o determina a quiénes deben estar presentes para hacer posible la sentencia de fondo. Lo anterior significa que en determinados procesos es indispensable la concurrencia de varias personas (litisconsortes necesarios) en calidad de actores o demandados para que la decisión sobre las peticiones se haga posible, pues la ausencia de éstas impide la decisión de fondo, de las pretensiones deducidas en la demanda. Por ello la legitimatio ad causam puede estar ausente en dos casos: a) cuando actor y demandado carecen absolutamente de legitimación en la causa, por tratarse de personas diferentes a quienes correspondía formular las pretensiones o contradecirlas, y b) cuando los que debían ser parte en tales posiciones en concurrencia con otras personas, no han comparecido al proceso”. no. 794 de las 16 horas 5 minutos del 16 de octubre de 2002. En consecuencia, la legitimación es la aptitud para ser parte en un proceso concreto, puede ser activa o pasiva, lo cual dependerá de las condiciones que para tal efecto establezca la ley en cuanto la pretensión procesal. Así, la legitimación ad causam activa, que interesa en el caso en estudio, es la capacidad para demandar, carácter que nace de la posición en que se halle el sujeto, respecto a la pretensión procesal promovida. En suma, es la identidad necesaria que debe darse entre el actor y el derecho que pretenda en juicio. (…)”. Voto no. 976 de las 7 horas 40 minutos del 19 de diciembre de 2006. En el caso concreto de legitimación activa, debemos atender a lo dispuesto en el artículo 10 del Código Procesal Contencioso Administrativo, en tanto dispone lo siguiente: "ARTÍCULO 10.- 1) Estarán legitimados para demandar: a) Quienes invoquen la afectación de intereses legítimos o derechos subjetivos..." De conformidad con la anterior norma, sólo podría demandar quien tenga un título habilitante por acto administrativo, norma o contrato para sustentar lo que alega su derecho frente a un tercero o aquel que posea un derecho reaccional o expectante frente a una determinada situación subjetiva. Los meros intereses no amparados a estos supuestos no poseen una legitimación suficiente para ser parte en este tipo de procesos. Corresponderá a la parte actora demostrar que le asiste dicho derecho o interés tutelable, a efecto de poder tener acceso a un pronunciamiento sobre el fondo del extremo alegado. A mayor abundamiento con respecto al concepto de derecho subjetivo, éste se ha definido como el: " ...poder de obrar válidamente dentro de ciertos límites, y / o de ser beneficiario de la conducta pública, exigiendo del Poder Público (y en concreto de la Administración), por un medio coactivo si es preciso, la conducta concreta y específica correspondiente, otorgada por el Ordenamiento Jurídico a ese o esos sujetos para la satisfacción de sus fines o intereses." (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Tomo II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, pág. 178)". En el caso de análisis, este Tribunal advierte que la parte actora deduce como una de sus pretensiones que se declare que a CCSS ha omitido y continúa omitiendo el cumplir con su compromiso firmado el 7 de agosto de 2009, donde se comprometió a nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. De conformidad con lo anterior, estima este Tribunal que para efectos de esta petición, al sindicato actor no le asiste ninguna legitimación para esgrimir la pretensión dicha, habida cuenta que tal y como se evidencia de la prueba, él no suscribió el indicado compromiso. De los autos se evidencia que en el caso concreto, el único legitimado para ejercer pretensión alguna en tal sentido, es el Colegio Profesional que rubricó dicho acuerdo, por lo que la lesión directa alegada, de existir, sería sufrida por por quien demuestra ser parte suscribiente del acuerdo. Alguien ajeno a la relación jurídica asentada en dicho documento carece de toda posibilidad de demandar alegando un incumplimiento de un vínculo en el cual él no fue parte. Así las cosas, al ser la legitimación un pronunciamiento propter lege, de oficio, se declara que la parte actora carece de legitimación activa con respecto a la indicada pretensión. Con respecto a las demás peticiones esgrimidas, considera este Tribunal que si le asiste suficiente legitimación, de conformidad con el artículo 10.1.b. del Código Procesal Contencioso Administrativo.- IV.V.- Sobre el fondo: En su demanda, la parte actora pide se declare que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. Al respecto, de previo a entrar a analizar el fondo del asunto, estima este Tribunal hacer referencia a la naturaleza jurídica de estas unidades de servicio del ente demandado. En este orden de ideas, es menester indicar que los denominados EBAIS surgen con motivo de la revisión del modelo de atención primaria de nuestro sistema de seguridad social realizado en el año 1993 y que finalmente fue financiado para su implementación mediante el Contrato de Préstamo no. 3654-CR y sus anexos, suscritos entre el Gobierno de la República y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, para financiar el Proyecto de Reforma del Sector Salud. En dicho contrato, aprobado mediante Ley 7441 de 14 de noviembre de 1994 se indicó con respecto a dichos equipos lo siguiente: "Equipo Básico de Salud" significa cada uno de los setecientos equipos del Personal de Salud, necesario para ofrecer el paquete mínimo de servicio de cuidados de salud primaria, redefinido bajo el Modelo de Atención de Salud Primaria en las Regiones Saludables, tal como dichos equipos son definidos y descritos en el documento titulado "Propuestas de Readecuación del Modelo de Atención, Informe Final", Febrero 1993 (en adelante Informe) y los cuales serán establecidos por la CCSS, de acuerdo con el Programa de Integración y "Equipos de Salud" significando todos ellos equipos..." . Como se advierte de la cita anterior, los denominados EBAIS, forman parte del primer nivel de atención de salud. En este sentido, se ha especificado los alcances de cada uno de dichos niveles de la siguiente manera: "Primer nivel: En el cual se ofrecen servicios básicos de atención integral de salud mediante los EBAIS en las sedes de los mismos (puestos o centros de salud y clínicas I y II de la CCSS). Segundo nivel: Brinda apoyo al primer nivel mediante intervenciones ambulatorias y hospitalarias de las especialidades básicas: medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, psiquiatría y cirugía general (clínicas III y IV y hospitales periféricos). Tercer nivel: Proveerá servicios ambulatorios y de internamiento de todas las demás especialidades medico-quirúrgicas, así como servicios de diagnóstico y tratamiento que requieren de alta tecnología (hospitales regionales, hospitales nacionales generales y especializados)". (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencionprimaria.pdf.). En este orden de ideas, conforme al desarrollo de dicho sistema, existe en el primer nivel, las llamadas Áreas de Salud y con posterioridad "... cada una de las áreas de salud se subdivide en dos o más sectores de salud que son divisiones geográficas en las que, en promedio, viven entre 4.000 y 4.500 personas. Cada uno de los sectores de salud está a cargo de un equipo de recursos humanos denominado Equipo Básico de Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.) y que está integrado, al menos por: 1 medico (a) general 1 auxiliar de enfermería 1 asistente técnico de atención primaria en salud (A.T.A.P.S.). Es importante hacer notar que la integración, tanto de los equipos de apoyo como de los E.B.A.I.S., puede ser modificada en algunas áreas y sectores de salud, de manera temporal o permanente, cuando así se requiera para atender las necesidades y problemas de salud particulares. Esa modificación puede ser del tipo o de la cantidad de recursos humanos.... D. OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS DE SALUD. Con base en el perfil epidemiológico que presenta el país y con el estudio de las condiciones y necesidades de salud que se realizó de previamente a la propuesta de la readecuación del modelo de atención en el primer nivel, la oferta básica de servicios de salud se estableció de la siguiente manera: 1. Atención integral del (la) niño (a). Abarca los siguientes aspectos: * Consulta de crecimiento y desarrollo. * Programa Ampliado de Inmunizaciones * Salud oral integral. * Captación y seguimiento de grupos de riesgo. * Captación temprana del (la) recién nacido (a). * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. 2. Atención integral del (la) adolescente. Abarca los siguientes aspectos: * Consulta de crecimiento y desarrollo. * Programa Ampliado de Inmunizaciones. * Anticoncepción. * Salud oral integral (hasta los 14 años). * Captación y seguimiento de grupos de riesgo. * Atención de la enfermedad. 3. Atención integral de la mujer. Abarca los siguientes aspectos: * Atención prenatal y postnatal. * Preparación psicofísica para el parto. * Detección y valoración básica de la pareja infértil. * Anticoncepción. * Vacunación en edad reproductiva. * Detección precoz de cáncer de cérvix uterino y de mama. * Detección y referencia de violencia contra la mujer. * Atención odontológica. * Morbilidad propia de la mujer. 4. Atención integral del (la) adulto (a). Abarca los siguientes aspectos: * Vacunación. * Atención odontológica. * Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales. * Detección y seguimiento de enfermedades crónicas (principalmente hipertensión arterial y diabetes mellitus) * Detección y seguimiento de trastornos mentales. * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. 5. Atención integral del (la) adulto (a) mayor. Abarca los siguientes aspectos: * Detección precoz y seguimiento a grupos de riesgo. * Detección y control de enfermedades crónicas (principalmente hipertensión arterial y Diabetes Mellitus) * Atención odontológica. * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. ... el énfasis de las actividades que se incluyen dentro de la oferta básica de servicios son de prevención y éstos se entregan, como se había mencionado anteriormente, en las modalidades intramuros (a nivel de la consulta externa) y extramuros (domicilio, escuelas, centros de trabajo, centros de recreación) Adicionalmente, se entiende que los E.B.A.I.S. promueven y participan en proyectos de promoción de la salud orientados a mejorar las condiciones de vida de la población para lo que coordinan con los diferentes actores sociales de sus sectores y áreas de salud, tanto del sector público como del privado y con grupos organizados de la comunidad..." . (El Sistema Nacional de Salud de Costa Rica. Generalidades. Caja Costarricense de Seguro Social. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud. Universidad de Costa Rica. http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/ sistemanacsaludgeneral.pdf). Complementario con lo anterior, es lo establecido en el decreto ejecutivo 30698-S publicado en La Gaceta 182 de 23 de setiembre de 2002, denominado "Norma para la Habilitación de los Establecimientos Sede de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS)", con respecto los requerimientos humanos y materiales para cada uno de dichos establecimientos, en tanto dispone: "4.1.1. El EBAIS debe contar al menos con el siguiente personal para la atención de 5.000 habitantes o menos: a) un médico general.b) un/ una auxiliar de enfermería. c) un/ una técnico/a de Atención Primaria. 4.1.2. Debe haber un profesional designado como responsable de la Dirección del establecimiento. 4.1.3. El establecimiento debe contar con un médico, diariamente y durante todo el horario de atención. 4.1.4. El EBAIS debe tener acceso diario a los siguientes profesionales: 4.1.4.1 Un /a odontólogo /a. 4.1.4.2 Un /a Trabajador /a Social. 4.1.4.3 Un /a Microbiólogo /a o técnico de laboratorio. I. 4.2 Planta física. 4.2.1. El EBAIS debe contar con los siguientes espacios claramente delimitados. 4.2.2. En cada una de las áreas mencionadas debe existir iluminación y ventilación natural suficientes para las actividades diurnas normales. 4.2.2.1 Sala de espera cómoda con sillas en buen estado para los usuarios. 4.2.2.2 Un consultorio con privacidad para la atención de pacientes, que cuenta con un lavamanos en buen estado. 4.2.2.3 Un cuarto para la realización de procedimientos (curaciones). Este cuarto debe ser separado y con privacidad, con un lavamanos. 4.2.2.4 Debe contar con un cuarto para la recepción, lavado desinfección y esterilización de los equipos y materiales biomédicos empleados en el proceso de atención o en su defecto tener acceso a un servicios de esterilización externa. 4.2.2.5 Hay un espacio para pesar y medir a las personas. 4.2.2.6 Existe un cuarto /área para la recepción y archivo de historias clínicas. Debe ser separado y de circulación restringida. 4.2.2.7 Área exclusiva para lavado de equipo de limpieza. 4.2.2.8 Hay un cubículo para vacunaciones, debe ser separado, contar con privacidad. Y con un lavamanos. 4.2.2.9 Cubículo para la farmacia o se tiene acceso a un servicio de farmacia. 4.2.3. Deben existir por a menos, tres servicios sanitarios en buen estado, dos para el público rotulado por género y otro para el personal provisto con dispensadores de jabón y toallas de papel para el secado de manos, y un basurero con tapa. 4.2.4. La planta física del establecimiento debe tener el techo, paredes y piso en buen estado. Los pisos deben ser de material antideslizante y observar el cumplimiento de la Ley Nº 7600. 4.2.5. El cubículo o área para la farmacia debe contar con las siguientes áreas: 4.2.5.1 Distribución y despacho de medicamentos . 4.2.5.2 Anotación de instrucciones en etiquetas. 4.2.5.3 Estantes o gavetas para medicamentos. 4.2.5.4 Registros. 4.2.5.5 Bodega. 4.2.6. Debe contar con un espacio físico y mobiliario para el ATAP. Este espacio físico debe contar con una mesa, silla, equipo de trabajo de campo, espacio para ubicar las fichas familiares y tarjeteros. 4.3. Recurso material. 4.3.1. En el consultorio debe contar, al menos, con los siguientes recursos: 4.3.1.1 camilla de exploración - Camilla ginecológica. 4.3.1.2 dos sillas. 4.3.1.3 un escritorio. 4.3.1.4 Cinta métrica metálica no inextensible. 4.3.1.5 Estetoscopio biauricular. 4.3.1.6 Estetoscopio de auscultación fetal. 4.3.1.7 Equipo de diagnóstico portátil o fijo en pared. 4.3.1.8 Cartilla para evaluación de agudeza visual. 4.3.1.9 Tarjetas para prueba de agudeza auditiva indirecta (niños(as) mayores de 3 años). 4.3.1.10 Basureros con tapa y cumplir con las Normas de desechos hospitalarios. 4.3.2. Cada EBAIS debe disponer del siguiente recurso. Todos los elementos pertenecen a la Unidad y están en buenas condiciones de funcionamiento. 4.3.2.1 Balanza de suspensión (calzón) para ATAPs. 4.3.2.2 Balanza calibrada para lactantes. 4.3.2.3 Balanza de plataforma calibrada para adultos. 4.3.2.4 Tallímetro para adultos. 4.3.2.5 Infantómetro. 4.3.2.6 Termómetros orales. 4.3.2.7 Esfignomanómetro. 4.3.2.8 Espéculos vaginales de 3 tamaños, al menos 6 grandes, 6 medianos y 3 pequeños. 4.3.2.9 Nebulizador. 4.3.2.10 Silla de ruedas. 4.3.3. El EBAIS debe contar con un refrigerador exclusivo para vacunas. El refrigerador debe contar con termómetro y hoja de control diario de la temperatura con datos actualizados. 4.3.4. El EBAIS debe contar con una autoclave para esterilización o con acceso adecuado a un servicio de esterilización. Debe contar con evidencia escrita en caso del convenio o contrato. 4.3.5. El espacio dedicado para almacenar los expedientes clínicos debe contar por los menos con dos archivadores o estantes. 4.3.6. La sala de curaciones debe contar, al menos, con los siguientes recursos: 4.3.6.1 Camilla para curaciones. 4.3.6.2 Aspirador. 4.3.6.3 Lámpara de cuello de ganso. 4.3.6.4 Mesa de Mayo. 4.3.6.5 Dos equipos de curación completos. 4.3.6.6 Dos equipos de sutura. 4.3.7. Deben contar con facilidades para traslado urgente de pacientes. (convenio con la Cruz Roja o por acuerdo de vecinos en forma voluntaria). Debe existir registro escrito del convenio. 4.3.8. Deben contar con un termo por cada Técnico de Atención Primaria (ATAP), en buen estado. Este termo debe cumplir con los estándares de calidad establecidos para el mantenimiento de la cadena de frío. con paquetes fríos, termómetros para transporte de vacunas. 4.3.9. Deben contar con un termo en buen estado, cumpliendo los estándares de la cadena de frío, con paquetes fríos, termómetros para vacunas para disponer de las vacunas que se ocupan diariamente en el establecimiento". (El destacado es nuestro). Como se advierte, el propósito original de creación de los EBAIS era una atención básica o primaria de salud. El concepto de Atención Primaria de Salud se desarrolló en la Conferencia Internacional de Alama Ata en 1978 organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y se definió de la siguiente manera: “La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”. “La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.No obstante, como se evidencia de lo expuesto por la doctrina sobre el tema, con el transcurso del tiempo los servicios en los EBAIS se han venido ampliando y adecuando a las necesidades de la población, hasta requerir una serie de recursos humanos y materiales, como condición necesaria para su habilitación, y en donde se evidencia la previsión de una farmacia y un área destinada para el despacho de medicamentos como parte de los mismos. Así se ha indicado que como parte del personal en los EBAIS se encuentran tres modalidades de entrega de medicamentos, de la siguiente manera: "Existen en los servicios de salud al menos tres modalidades para la entrega de medicamentos: a) En algunos centros de salud urbanos con uno y hasta tres EBAIS, se dispone de una farmacia central por Área de Salud y desde aquí se despachan los medicamentos, con base en las recetas médicas, a cuatro o cinco centros, mediante un mensajero con motocicleta; se hacen dos o tres despachos por día. Cada uno de estos centros dispone de una pequeña reserva de medicamentos para emergencias calificadas; el (la) auxiliar de farmacia es responsable de la entrega directa de los medicamentos a cada usuario. b) En las zonas rurales cada centro de salud sede de EBAIS dispone de una pequeña farmacia administrada por un Técnico de Farmacia, supervisado por un farmacéutico profesional. c) Los centros de salud más grandes y las Clínicas de las zonas urbanas disponen de uno o más farmacéuticos profesionales y uno o más Técnicos de Farmacia. Dentro de las principales funciones de los Técnicos están: - Recibir las recetas de la consulta. - Revisar la información administrativa de la receta (nombre, edad, etc) – Empacar los medicamentos, clasificarlos y ordenarlos. - Etiquetado de los medicamentos. - Entregar los medicamentos a los usuarios del servicio.- Llevar un control de medicamentos no entregados. - Reintegrar al inventario del despacho los medicamentos no retirados. - Atender al público con respeto y cortesía y suministrar información general sobre el buen uso de los medicamentos. - Ofrecer información adicional y precisa a los usuarios sobre las recomendaciones impresas en los sobres de cada medicamento" (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/ libros/atencion primaria.pdf.). Como se advierte, si bien hubo un modelo original para la atención primaria dada en los EBAIS, con posterioridad las adecuaciones hechas al mismo, sí contemplan la posibilidad de despacho de medicamentos, lo cual como se ha indicado, se ha comprobado, se ha realizado en algunos sitios, por parte de personal no profesional en la materia, y sin que conste la supervisión de un regente farmacéutico. Concretamente con respecto al objeto del presente proceso, debe indicarse que en reiteradas sentencias, la Sala Constitucional ha rechazado pretensiones similares a las esgrimidas, relativas a casos de EBAIS específicos (v., entre otras, las sentencias números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, 2010-008993 de diez horas y doce minutos del dieciocho de mayo del dos mil diez, 2005014102 de once horas y treinta minutos del catorce de octubre del dos mil cinco). Así, por ejemplo, en la sentencia número números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, la Sala consideró que: "Aún cuando la Sala entiende y comparte la preocupación por la situación descrita, no puede dejar de lado que la exigencia de un Regente Farmacéutico que se ordenó a través de la orden sanitaria que se impugna, para el despacho de medicamentos en el EBAIS de la Lucha, en Desamparados, obedece más que a la apreciación subjetiva del servicio que se brinda en esa zona, a la existencia de criterios técnicos legales y de seguridad en la salud pública que así lo confirman. De manera que el asunto escapa legalmente a la competencia de esta Sala, no solamente porque no se podría calificar cuál es la decisión menos perjudicial para los usuarios de ese servicio, en tanto no se podría cuantificar en esta sede el peligro a la salud, circunstancia de la que tampoco puede asumir responsabilidad alguna este Tribunal, sino además, porque el contradictorio sobre los criterios técnicos no es propio de esta vía constitucional´. Únicamente en su voto Nº 2013-000194 de las nueve horas cinco minutos del once de enero de dos mil trece, se pronunció de manera específica al resolver: "Se aclara de oficio la sentencia número 2012-014589 de las 9:05 horas del 19 de octubre de de dos mil doce, en el sentido de que deben ser profesionales autorizados legalmente los que deben encargarse del despacho de medicamentos en el Ebais de Cañas Dulces de Liberia". En el caso particular sometido a nuestro conocimiento, con el fin de realizar el análisis de legalidad de la conducta administrativa según lo pedido, estima este Tribunal que debe tomarse en consideración, lo establecido en la Ley General de Salud sobre dicho tema, en tanto indica: "ARTICULO 54.- Sólo podrán prescribir medicamentos los médicos. Los odontólogos, veterinarios y obstétricas, sólo podrán hacerlo dentro del área de su profesión". "ARTICULO 55.- Los profesionales autorizados legalmente para prescribir medicamentos y los autorizados para despacharlos, deberán atenerse a los términos de las farmacopeas declaradas oficiales por el poder Ejecutivo y quedan, en todo caso, sujetos a las disposiciones reglamentarias y a las órdenes especiales que dicho Poder dicte, para el mejor control de los medicamentos y el mejor resguardo de la salud y seguridad de las personas". "ARTICULO 56.- Sólo los farmacéuticos podrán despachar recetas de medicamentos, y en todo caso están en la obligación de rechazar el despacho de toda receta que no se conforme a las exigencias científicas, legales y reglamentarias". De conformidad con las anteriores disposiciones resulta evidente que el ordenamiento jurídico aplicable establece un límite a la actividad de despacho de medicamentos, sea realizada por sujetos públicos o privados, en tanto que dispone que la misma sólo puede ser realizada por profesionales en farmacia. Debe entenderse que el despacho de medicamentos implica per se una actividad de índole profesional que no debe ser realizada por personas no calificadas y que por su naturaleza significa, no la entrega final del medicamento al usuario - que sí puede ser realizada por personas no profesionales-, sino más bien la previa revisión de la respectiva receta del médico y la verificación de la misma, a efecto de determinar que lo prescrito es conforme con la ciencia y la normativa vigente, tanto en su contenido como en la cantidad recetada. Con base en lo anterior, en autos se ha tenido por demostrado que existen EBAIS desconcentrados en donde se da el despacho de medicamentos, - que no son ni de venta libre ni solo para de un botiquín, como afirma el representante del ente demandado- mas sin que se cuente con un profesional en farmacia que así lo realice, por lo que es evidente que la Caja Costarricense de Seguro Social ha incumplido dicha obligación legal en aquellos lugares en donde hayan farmacias en tales condiciones. Si bien se ha indicado la existencia de supervisión por parte un profesional, se advierte que esta se ha realizado de manera esporádica y no continua y ha obedecido más bien a supervisiones de índole administrativo o de evacuación de dudas por parte los técnicos. Tal y como lo indican las normas de citas, el despacho de medicamentos debe ser considerado como una actividad profesional y cualquier conducta u omisión de la parte demandada en tal sentido, sea ordenando que dicha labor la realicen personas no profesionales o permitiendo que la misma se realice en las condiciones que se han tenido por demostradas en algunos EBAIS, resulta contrario a derecho. Es evidente que las normas citadas ut supra forman parte del bloque de legalidad administrativa y por ende, la Administración es la primer obligada a acatar las disposiciones que el ordenamiento jurídico ha previsto o adoptar las medidas administrativas y técnicas necesarias para adecuar su conducta al mismo, evitando incurrir en acciones que de ordinario exige no cumplir a los privados. Tanto en aplicación del principio de legalidad como el de inderogabilidad singular, los entes no pueden desaplicar en su favor, aquellas normas debidamente incorporadas en el ordenamiento jurídico administrativo, máxime si está de por medio la tutela de la salud de los ciudadanos. Es un hecho que el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia, (y la responsabilidad inherente al mismo) crea una situación de riesgo para los asegurados respectivos, que resulta inaceptable y que afecta el servicio público prestado. En este sentido, si un ciudadano accede a nuestro sistema de seguridad social es con la confianza de que todo el personal que participará en los diferentes procedimientos relacionados con su atención se encuentra debidamente calificado, por lo que la generación de un eventual peligro por el mantenimiento de una práctica contraria al ordenamiento jurídico es contraria a sus derechos y se torna imperativo para este Tribunal la tutela de su particular situación jurídica subjetiva, ante dicha disfunción administrativa. Asimismo el técnico en farmacia está en una situación riesgosa más allá de la normal, al imponérsele la obligación de despachar medicamentos sin la preparación profesional que el ordenamiento jurídico exige. No es de recibo el argumento de la parte demandada, en el sentido de que su actuar ha sido acorde al principio de razonabilidad y el interés público, en tanto que en el caso de análisis no estamos en presencia de ningún margen de discrecionalidad en la materia y por el contrario, el interés de la colectividad es asegurar que las actividades que se consideran como de naturaleza profesional, sean realizadas por personal debidamente acreditado en la materia. La representación del ente demandado alega en su defensa que éste ha procedido a realizar una serie de acciones administrativas necesarias para solucionar la situación dicha, si bien originalmente afirmó que en los EBAIS se da un limitado despacho de medicamentos, que ya vienen dispensados de las Áreas de Salud y que corresponden a medicinas de venta libre, por lo que en caso de que el paciente requiera medicamentos de mayor complejidad se remite al Área de Salud correspondiente para que sea la farmacia de ésta la que lo despache. Al respecto, se reitera que se ha demostrado un incumplimiento de la normativa en algunos EBAIS desconcentrados y que cualquier acción correctiva adoptada por el ente no le releva del reconocimiento de que ha incumplido el ordenamiento jurídico aplicable al respecto, siendo así que ni la existencia de un regente farmacéutico en el Área de Salud respectiva, ni la prescripción médica como tal, legitiman dicha situación, dado que como se ha indicado, el despacho de medicamentos corresponde exclusivamente a un profesional en farmacia. No obstante, no puede este Tribunal considerar que a la fecha, en todos los EBAIS desconcentrados opere similar situación, habida cuenta que la prueba aportada por la parte actora (básicamente declaraciones testimoniales y algunos documentos), demuestra lo alegado en algunos sitios puntuales, mas sin que se cuenten elementos de convicción que puedan generalizar presunciones a otros lugares no demostrados. Por otra parte, no es óbice indicar que este Tribunal no puede imponer la contratación de profesionales en farmacia en aquellos casos en donde no opere el despacho de recetas, sea porque el EBAIS no cuenta con farmacia o porque el ente demandado haya acudido a otro modelo administrativo para su despacho y suministro. Así las cosas, procede acoger parcialmente la demanda y declarar que la Caja Costarricense de Seguro Social ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se brinde el servicio de despacho de medicamentos, siendo así que esto afecta los derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia. En razón de lo anterior, se ordena a dicho ente proceder a nombrar profesionales en farmacia como regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS desconcentrados en donde se esté dando actualmente la práctica del despacho de medicamentos por parte de técnicos en farmacia. Este Tribunal no estima procedente extender lo pedido a todos los EBAIS del país, en tanto que no se ha demostrado en autos, que en todo el nivel de atención indicado, se presente la misma situación y bien podría el ente, en ejercicio de su autonomía de gobierno y por ende administrativa, adoptar medidas alternativas, según los requerimientos y condiciones de la población, en otros lugares en que no se esté dando el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia.

IV.VI.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 131.3 del Código Procesal Contencioso Administrativo y con el fin de no crear las condiciones que puedan afectar la estabilidad financiera del ente demandado y por ende social, se estima oportuno dimensionar en el tiempo lo ordenado en la presente resolución, con el fin de que su ejecución sea en el término de un año contado a partir de la firmeza de la presente resolución.

IV.VII.- Defensas: Sobre la falta de derecho: Procede acogerla parcialmente por los motivos indicados ut supra.

V.- Costas: El artículo 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo establece que las costas procesales y personales se imponen al vencido por el solo hecho de serlo, pronunciamiento que debe hacerse incluso de oficio, al tenor del numeral 119.2 ibídem. En razón de no encontrarse las parte s demandadas dentro de los supuestos para que se le exonere de aquellas, procede su condena.

POR TANTO

Se declara inadmisible la pretensión B) de la demanda por no ostentar la parte actora legitimación activa al respecto. Con respecto al resto de pretensiones, se rechaza parcialmente la defensa de falta de derecho opuesta por la Caja Costarricense de Seguro Social. En consecuencia se declara parcialmente con lugar la demanda, entendiéndose denegada en aquello que se no se haya acogido expresamente y por consiguiente se acoge únicamente en el siguiente sentido: a) Se declara que la Caja Costarricense de Seguro Social ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se da el servicio de despacho de medicamentos, siendo así que esto afecta los derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia. b) Se ordena a dicho ente proceder a nombrar profesionales en farmacia como regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se esté dando la práctica del despacho de medicamentos por parte de técnicos en farmacia. Con el fin de no crear las condiciones que puedan afectar la estabilidad financiera del ente demandado y por ende social, la ejecución de está resolución será en el término de un año contado a partir de su firmeza. Son las costas a cargo de la parte actora.- Rodrigo Alberto Campos Hidalgo Juan Luis Giusti Soto Francisco Hidalgo Rueda Clasificación elaborada por CENTRO DE INFORMACIÓN JURISPRUDENCIALdel Poder Judicial. Prohibida su reproducción y/o distribución en forma onerosa.