Mandatory Pharmacist Supervision at Decentralized EBAIS ClinicsRegencia farmacéutica obligatoria en EBAIS desconcentrados

SECTION V ADMINISTRATIVE LITIGATION COURT

Main line 2545-0003. Fax 2545-0033. Email ...01 Second Judicial Circuit of San José, Annex A (Former Motorola Building) CASE FILE: 12 -005660-1027-CA PLAINTIFF: Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines DEFENDANT: Caja Costarricense de Seguro Social No. 03- 2015-V.

ADMINISTRATIVE LITIGATION AND CIVIL COURT OF THE TREASURY. FIFTH SECTION. SECOND JUDICIAL CIRCUIT OF SAN JOSÉ. Goicoechea, Dirección04, at thirteen hours on trece de enero del año dos mil quince.

Ordinary proceedings (Proceso de Conocimiento) brought by the Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines, represented by Nombre114365, of legal age, married for the first time, resident of Quebradilla de Cartago, holder of identity card number CED90450- -, in his capacity as Secretary General. In these proceedings, its attorney is Mr. Enrique Rizo Brown, of legal age, divorced, attorney-at-law, holder of identity card number CED90451- -, bar card CED90452, against the Caja Costarricense de Seguro Social, represented by Willy Vega Quirós, of legal age, attorney-at-law, divorced, and Rafael Humberto González Araya, of legal age, attorney-at-law, married for the first time, holder of identity card number CED1521- y cuatro- cuatrocientos setenta y nueve, in his capacity as General Judicial Attorney-in-Fact (Apoderado General Judicial), who participated in the trial hearing.- BACKGROUND:

1. 1The plaintiff brings these proceedings and requests the following:

That it be declared:

• a)That the CCSS has failed and continues to fail to comply with its legal obligation to appoint pharmacists-in-charge (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS.
• b)That the CCSS has failed and continues to fail to comply with its commitment signed on 7 de agosto de 2009, whereby it undertook to appoint pharmacists-in-charge in the pharmacies of all EBAIS.
• c)That this legal noncompliance by the CCSS affects the inalienable rights of insured persons and pharmacy technicians, who are compelled to perform duties that they are legally barred from performing.
• d)That the CCSS must promptly comply with its legal obligation to appoint pharmacists-in-charge in the pharmacies of all EBAIS; and e) That the CCSS must pay both categories of costs (ambas costas) of these proceedings.

1. 2Following service of process (traslado) by means of the ruling issued at siete horas y cuarenta y cuatro minutos del ocho de enero de dos mil trece, counsel for the defendant entity denied the complaint and raised the defense of lack of a legal right (falta de derecho). At the preliminary hearing, it raised the defense of failure to join a necessary defendant (falta de integración de la litis consorcio pasivo necesaria). This defense was denied by ruling 695-2013, and the appeal against that ruling was summarily dismissed by ruling 332-2013 of diez horas y cuarenta y ocho minutos del seis de junio de dos mil trece. It also raised the lack of jurisdiction of this court to hear the proceedings, which was decided by order 701-2013. Counsel for the entity filed an objection (recurso de inconformidad) against that order, which was denied by ruling 00315-C-S1-2014 of nueve horas con seis minutos del trece de marzo de dos mil catorce of the Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia.
2. 3At the preliminary hearing held on veintiséis de mayo de dos mil catorce, without counsel for the defendant entity being present, the claims were adjusted, the disputed facts were determined, and the documentary and testimonial evidence was admitted.
3. 4At ocho horas con treinta minutos del día quince de diciembre de dos mil catorce, a trial hearing was held in the presence of the parties and before the Court issuing this judgment; opening arguments and closing arguments were heard, and the admitted testimonial evidence was received.
4. 5On diecinueve de diciembre de dos mil catorce, the Court received evidence ordered on its own initiative for purposes of rendering a better-informed decision (prueba para mejor resolver), and heard the parties’ closing arguments.
5. 6That in the Nombre33221 proceedings before this Court, no procedural defects requiring correction have been identified, and the judgment is issued within the period established for that purpose by section 111.1 of the Código Procesal Contencioso Administrativo, following deliberation and by unanimous decision.-

Drafted by Judge Campos Hidalgo, with the concurring votes of Judges Giusti Soto and Hidalgo Rueda,

CONSIDERATIONS

I.Regarding the plaintiff’s theory of the case and its principal arguments: Upon review of the complaint, the plaintiff bases its claims on the following arguments:

A.- That under the applicable legal system, no pharmacy may operate without a pharmacist-in-charge.

B.- That when the EBAIS began operating, they did not have pharmacy services; consequently, medications were not supplied there, and users had to travel to the nearest hospital for that purpose.

C.- That the CCSS subsequently began providing pharmacy services at the EBAIS without appointing a professional in that field, requiring pharmacy technicians to assume that function.

D.- That on 7 de agosto de 2009, the CCSS signed the “Acta de Compromisos para la Ejecución del Plan de Acción de la Comisión Multisectorial,” whereby the entity undertook to provide the EBAIS with pharmacist and pharmacy-technician positions in stages through 31 de diciembre de 2011.

Nombre7575.- That this commitment was only partially fulfilled, and therefore more than 200 EBAIS pharmacies still lack a pharmacist-in-charge.

Nombre5307.- That the foregoing creates risks to public health because pharmacy technicians must assume duties reserved exclusively for pharmacy professionals and are also exposed to complaints for the unauthorized practice of the profession (ejercicio ilegal de la profesión).

G- That requests have been made to the CCSS to resolve this situation, in response to which only threats have been received from higher authorities.

H.- That this situation has prompted reactions from the Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

II.Regarding the defendant’s theory of the case and its principal arguments: Upon review of the response to the complaint, the defendant bases its position on the following arguments:

Nombre529.- That it is not true that pharmacies exist in every EBAIS, since only limited delivery of medications occurs there; those medications have already been dispensed by the Áreas de Salud and consist of over-the-counter medicines.

B.- That if a patient requires more complex medications, the patient is referred to the corresponding Área de Salud so that its pharmacy may dispense them.

C.- That it is not true that the CCSS has directed any of its employees to perform activities other than those specified in the applicable job manual.

D.- That the CCSS has not breached any of the agreements cited by the plaintiff.

E.- That pharmacy technicians work under the supervision of their pharmacy management.

F.- That under the CCSS healthcare model, the EBAIS constitute the basic first level of care and are subordinate to the Áreas de Salud, which do have pharmacists-in-charge; accordingly, the right to health is duly protected even though the EBAIS do not have this type of professional.

Nombre594.- That at EBAIS without a pharmacist, the prescription is dispensed by the pharmacy of the corresponding Área de Salud, and the medications are delivered to EBAIS users.

Nombre5832.- That every medication delivered to a patient is based on a medical prescription issued by a medical-sciences professional, based on the diagnosis made and the best therapeutic alternative.

Nombre6562.- That Article 96 of the Ley General de Salud establishes an exception to the requirement for pharmacists, and that the EBAIS maintain a stock of medications for possible emergencies, which are kept in the crash cart (carro de paro) and the medical kit (maletín médico).

Nombre2401.- That the administrative-litigation jurisdiction (vía contencioso administrativa) lacks jurisdiction to review noncompliance with agreements entered into by the CCSS, such as the one referenced in the complaint.

Nombre5688.- That the concept underlying the creation of the EBAIS never contemplated staffing them with pharmacy professionals.

Nombre33221.- That the need to establish medication-delivery services at certain decentralized EBAIS stems from the need to guarantee access to the public service provided, given that, in some cases, users face limitations in traveling to the pharmacies of the relevant area.

LL.- That the entity’s conduct has been consistent with the principle of reasonableness and the public interest.

III.Regarding the subject matter of the proceedings: Based on the arguments made by both parties, the subject matter of the proceedings is to determine whether the existence of a failure to act by the defendant public entity has been proven, such that it could give rise to an abnormal functioning of the public service (funcionamiento anormal).-

IV. The Court’s reasoning

IV.I.- Specifically regarding the proven facts: The following facts of this nature, which are material to deciding the matter, were established during the proceedings to the satisfaction of this Court:

a).- By official letter F/2806/2007 of 12 de setiembre de 2007, the Fiscal General of the Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica informed the plaintiff’s representative that: “Regarding your kind inquiry concerning the practice at certain pharmacies of the Caja Costarricense de Seguro Social whereby the pharmacist-in-charge assigns nonprofessional pharmacy technical personnel to perform certain duties, we wish to inform you that, pursuant to Article 56 of the Ley General de Salud, only pharmacists may dispense prescriptions, and such dispensing entails the final review of prescriptions that have been prepared and authorized with the signature of the pharmacist-in-charge, as well as the dispensing of those prescriptions to users. Consequently, the pharmacy professional serving as pharmacist-in-charge of the establishment is responsible for all such activities, and an assistant may engage in the unauthorized practice of the profession by performing professional acts reserved exclusively for the pharmacist.” (page 3 of the court case file) b).- By official letter Número 2997-08 of 8 de agosto de 2008, the Dirección de Red de Servicios de Salud forwarded to the Coordinadora de la Comisión Multisectorial para la solución de la problemática de despacho de medicamentos en EBAIS desconcentrados de la CCSS, Ministerio de Salud, official letter JD-103-2008 of 4 de agosto de 2008 from the Secretaría de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, which states: “We hereby inform you that the professional act of dispensing medication prescriptions is a mandatory duty of the pharmacy professional and therefore may not be delegated, and the professional must perform it in full.

In the event of noncompliance, the professional will be reported to the Tribunal de Honor del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica; if nonprofessionals perform that act, they will be reported to the judicial authorities for the unauthorized practice of pharmacy.” (page 10 of the court case file) c).- That in a document entitled “commitment agreement (acta de compromisos),” signed by the Ministra de Salud, the Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, and the Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, the following agreements were set forth: “1.- In order for Pharmacy Services to be provided continuously, regularly, promptly, effectively, and efficiently at facilities serving as the headquarters of decentralized EBAIS and EBAIS visited periodically, the CCSS undertakes to implement, during the period from 2009 to 2011, the Multisectoral Commission’s Action Plan, a document that is attached hereto and forms part of this Agreement. 2.- The CCSS undertakes to provide positions for pharmacists, pharmacy technicians, and courier personnel, in at least two installments per year, until the total number of positions scheduled for each year has been filled, beginning in the first half of 2009 and continuing through the second half of 2011.... 6.- The CCSS undertakes not to open new Pharmacy Services at facilities serving as the headquarters of decentralized EBAIS or EBAIS visited periodically without providing the corresponding positions for pharmacy professionals, pharmacy technicians, and courier personnel...” (folios 22 and 23 of the judicial case file) d).- That, by official letter DFE-0492-04-12 of April 2012, the Director de Farmacoepidemiología and the Coordinador Nacional de Servicios Farmacéuticos provided the Gerente Médico de la Caja Costarricense de Seguro Social with an analysis of the situation concerning the dispensing of medication prescriptions at pharmacies in decentralized EBAIS and complaints regarding pharmacies operating without a pharmacist-in-charge (regente farmacéutico), in which they concluded that “... it has been determined that, if there were proper reorganization and a NETWORK structure between the Area HEADQUARTERS and decentralized EBAIS or dispensing hubs (EBAIS that could handle dispensing for other EBAIS), it would not be necessary to have a pharmacy professional at each and every EBAIS, or in the proportion initially proposed, since such a condition would be inappropriate from the standpoint of efficiency and the proper redistribution of resources, in view of the productivity and volume of prescriptions generated by some EBAIS...” (folio 40 of the judicial case file) e).- That, by official letter DFE-0233-02-12 DDSS-0185-05-12 of 16 de febrero de 2012, an analysis was conducted of human-resource needs based on the proposal made by the Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica (folios 42 to 48 of the judicial case file) f).- That, at its session of 10 de marzo de 2010, the Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica agreed to request that the Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social include positions for pharmacists and pharmacy technicians in order to fulfill the commitments undertaken in that regard (folios 59 to 61 of the judicial case file) g).- That at some decentralized EBAIS, medications are dispensed by technical personnel without a pharmacist-in-charge being present.

(testimony of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) h).- That the Caja Costarricense de Seguro Social has implemented alternative measures for supplying and dispensing medications at decentralized EBAIS, such as using courier services for their transportation and distribution from a central pharmacy. (testimony of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) i).- That the absence of pharmacists-in-charge at decentralized EBAIS where medications are dispensed has adversely affected the service provided. (testimony of Nombre114366, Alexánder Flores Madriz) j).- That the Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social developed a proposal to strengthen the pharmacies located in decentralized sectors of the primary level of care, proposing the procurement of courier services and the appointment of additional pharmacy professionals. (document ordered as evidence for further consideration by the Court) IV.II.- Facts not proven: The following has not been demonstrated in the proceedings:

a).- That the plaintiff has standing (legitimación activa) to seek a declaration of noncompliance with the document entitled “commitment agreement,” signed by the Ministra de Salud, the Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social, and the Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

b).- That pharmacy professionals permanently supervised the technical personnel who dispensed medications at some EBAIS.

c).- That the medications dispensed at EBAIS are exclusively over-the-counter medications or are intended solely to address possible emergencies or form part of the medical kit or crash cart. (the case record) IV.III- General considerations regarding administrative conduct: The public administration manifests itself through a series of material and formal forms of conduct capable of creating legal effects that affect the personal sphere of those subject to its administration. Such conduct is generated by public entities through their various activities involving the creation of goods and services intended to fulfill public purposes, and its primary guiding objective is compliance with the principles inherent to public service, such as continuity, efficiency, adaptation to all change, and equal treatment of users. In principle, such conduct carries a presumption of lawfulness (presunción de legitimidad), which is rebutted only when the administrative function departs from administrative rules or when unlawful conduct by a public official is demonstrated.

In this regard, a distinction must be drawn between the normal operation of the Administration and conduct that may be deemed abnormal. The first category of lawful material administrative conduct includes the normal provision of a public service, direct compulsion (coacción directa), exceptional compulsion (coacción anómala) in administrative states of urgency or necessity, and the preparation and implementation of administrative acts (actos administrativos). In the latter case, this presupposes the prior existence of formal administrative conduct that requires a series of material actions or operations so that it may be implemented and produce its legal effects in the real world. The second category of conduct encompasses two forms of unlawful manifestations by the Administration. The first specific form is an administrative act without legal authority (vía de hecho), which must be understood as abnormal administrative conduct by the Administration constituting arbitrary material action; the second is the Administration’s failure to act, reflected in material legal inactivity (inactividad jurídica material), consisting of the failure to fulfill public obligations or their delayed or incomplete performance.

In this regard, a distinction must be drawn between factual material inactivity (inactividad material fáctica)—the Administration’s failure to do what it is required to do—and positive material inactivity (inactividad material positiva), which occurs when material action causing harm is undertaken and nothing is done to prevent that harm, as well as inactivity producing trilateral effects (inactividad de efectos trilaterales), which occurs when, beyond the relationship between an entity and a person subject to its administration, the entity does nothing to prevent that person from adversely affecting third parties. Complementing the foregoing reasoning is the existence of positions of authority or active legal positions held by citizens vis-à-vis the Administration, through which a person subject to its administration exercises powers, subjective rights (derechos subjetivos), and legitimate interests (intereses legítimos) that, if impaired by the conduct or inactivity described above, could give rise to liability or corresponding obligations for the public entity responsible for the impairment.

Additionally, every person subject to the Administration has positions of duty or passive relationships vis-à-vis the State, including subjection, obligations, burdens, and public duties. In all such cases, the person subject to the Administration has a duty to tolerate formal or material public conduct, provided that such conduct is not unlawful, whether in its imposition or its exercise. Having made the foregoing observations, the Court shall proceed to analyze the merits.

IV.IV.- Regarding the active standing (legitimación activa) of the Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines: Before addressing the merits, the following analysis must be conducted in accordance with the defense of lack of active standing raised by the representative of the defendant entity. In this regard, it must be taken into consideration that the proceeding is governed by formal or procedural prerequisites (jurisdiction, competence, and capacity of the parties) and material or substantive prerequisites, namely active and passive standing (legitimación activa y pasiva), and a present right and interest. The latter must remain in existence throughout the proceeding so that a judgment on the merits may ultimately be issued. According to legal doctrine, the so-called expression “legitimatio ad causam,” whether active or passive, or, as it is also known, standing in the action (legitimación en la causa) or standing to act (legitimación para actuar), refers to the status of the holder of the right (the plaintiff) and of the party obligated to provide the performance (the defendant).

That is, the persons with standing in the action are those whose rights will be legally and directly affected by the judgment. Active standing has been defined as follows: “Standing is the capacity to be a party in a specific proceeding. Just as capacity—legitimatio ad processum—entails the general capacity to be a party in any proceeding, standing—legitimatio ad causam—entails the capacity to be a party in a specific proceeding. Such capacity is determined by the position held in a particular relationship to the procedural claim. Only persons who have a particular relationship to the claim may be parties to the proceeding in which that claim is asserted. (Jesús González Pérez). Comentarios a la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, editorial Civitas).” Along these lines, the Sala Primera has stated that standing is: “(…) a prerequisite of the claim asserted in the complaint and of the opposition raised by the defendant, making possible a judgment on the merits that resolves them; consequently, standing in the action does not constitute a procedural prerequisite, insofar as it does not concern the procedure or the valid exercise of the action, but rather concerns the substantive relationship that must exist between the plaintiff and the defendant and the substantive interest being disputed in the proceeding.

Standing in the action concerns the substantive relationship alleged to exist between the parties to the proceeding and the substantive interest in dispute. The defendant must be the person who, by law, is responsible for opposing the plaintiff’s claim or against whom the law permits the substantive legal relationship that is the subject of the complaint to be declared; and the plaintiff must be the person who, under the law, may assert the claims in the complaint, even if the substantive right claimed does not exist or belongs to someone else. (…) Depending on the party with standing or that party’s position in the procedural relationship, a distinction may be drawn between active and passive standing: the former belongs to the plaintiff and to persons who subsequently intervene to defend the plaintiff’s case, while the latter belongs to the defendant and to those who intervene to contest and oppose the plaintiff’s claim.

The absence of standing in the action constitutes a substantive impediment; if the adjudicator becomes aware of such absence, it must be declared sua sponte and a judgment declining to rule on the merits (sentencia inhibitoria) must be issued, without prejudice to its being timely raised as a preliminary defense (excepción previa). (…) In addition to determining who may participate in the proceeding with the right to obtain a judgment on the merits, standing in the action identifies or determines who must be present to make such a judgment possible. This means that, in certain proceedings, the participation of several persons (necessary joint litigants (litisconsortes necesarios)) as plaintiffs or defendants is indispensable for a decision on the requests to be possible, because their absence precludes a decision on the merits of the claims asserted in the complaint. Accordingly, legitimatio ad causam may be absent in two cases: a) when the plaintiff and defendant entirely lack standing in the action because they are persons other than those entitled to assert or oppose the claims, and b) when those who should have been parties in such positions together with other persons have not appeared in the proceeding.” no. 794 of 16 hours 5 minutes on 16 October 2002.

Consequently, standing is the capacity to be a party in a specific proceeding; it may be active or passive, depending on the conditions established by law for that purpose with respect to the procedural claim. Thus, active legitimatio ad causam, which is relevant to the case under consideration, is the capacity to bring suit, a status arising from the position of the party in relation to the procedural claim asserted. In short, it is the necessary identity that must exist between the plaintiff and the right claimed in court. (…)”. Voto no. 976 of 7 hours 40 minutes on 19 December 2006. In the specific case of active standing, regard must be had to Article 10 of the Código Procesal Contencioso Administrativo, which provides as follows: “ARTICLE 10.- 1) The following shall have standing to bring suit: a) Those who invoke the impairment of legitimate interests or subjective rights (derechos subjetivos)...” Under the foregoing provision, only a person who has an enabling title (título habilitante) arising from an administrative act, rule, or contract to support the right asserted against a third party, or a person who holds a right of recourse or an expectant right (derecho reaccional o expectante) with respect to a particular subjective legal situation (situación subjetiva), may bring suit.

Mere interests not covered by these circumstances do not confer sufficient standing to be a party in this type of proceeding. The plaintiff shall be responsible for demonstrating that it holds such a protectable right or interest in order to obtain a ruling on the merits of the issue asserted. For further clarification regarding the concept of a subjective right, it has been defined as: “...the power to act validly within certain limits and/or to benefit from public conduct, requiring the Public Authority (and specifically the Administration), by coercive means if necessary, to engage in the corresponding concrete and specific conduct granted by the Legal System to that person or those persons for the satisfaction of their purposes or interests.” (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Tomo II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, pág. 178)”. In the case under review, this Tribunal notes that, as one of its claims, the plaintiff requests a declaration that CCSS has failed, and continues to fail, to comply with the commitment it signed on 7 August 2009, under which it undertook to appoint pharmacist directors (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of all EBAIS.

In light of the foregoing, this Tribunal finds that, for purposes of this request, the plaintiff union has no standing to assert that claim, given that, as the evidence shows, it did not sign the commitment in question. The record demonstrates that, in this specific case, the only party with standing to assert any claim in that regard is the Colegio Profesional that signed the agreement; therefore, any alleged direct injury, if it exists, would be suffered by the party shown to have signed the agreement. A person who is not a party to the legal relationship embodied in that document has no basis whatsoever to bring suit alleging breach of a relationship to which it was not a party. Accordingly, since standing is a determination propter lege, to be made sua sponte, it is hereby declared that the plaintiff lacks active standing with respect to the claim in question. With respect to the other requests asserted, this Tribunal considers that the plaintiff does have sufficient standing pursuant to Article 10.1.b. of the Código Procesal Contencioso Administrativo.- IV.V.- On the merits (fondo): In its complaint, the plaintiff (parte actora) requests a declaration that the CCSS has failed, and continues to fail, to comply with its legal obligation to appoint pharmacists-in-charge (regentes farmacéuticos) at the pharmacies of all EBAIS.

In this regard, before analyzing the merits of the matter, this Court considers it appropriate to address the legal nature (naturaleza jurídica) of these service units of the respondent entity. In this connection, it should be noted that the so-called EBAIS arose from the review of the primary care model of our social security system conducted in 1993, and that their implementation was ultimately financed through Loan Agreement no. 3654-CR and its annexes, entered into between the Government of the Republic and the International Bank for Reconstruction and Development to finance the Health Sector Reform Project. That agreement, approved by Ley 7441 of 14 de noviembre de 1994, stated the following regarding those teams: “‘Basic Health Team’ means each of the seven hundred teams of Health Personnel needed to provide the minimum package of primary health-care services, redefined under the Primary Health Care Model in the Health Regions, as such teams are defined and described in the document entitled ‘Proposals for the Readjustment of the Care Model, Final Report,’ Febrero 1993 (hereinafter, the Report), and which shall be established by the CCSS in accordance with the Integration Program; and ‘Health Teams’ means all such teams...” As is apparent from the foregoing quotation, the so-called EBAIS form part of the first level of health care.

In this regard, the scope of each of those levels has been specified as follows: “First level: Basic comprehensive health-care services are provided through the EBAIS at their respective facilities (health posts or centers and CCSS Clinics I and II). Second level: Supports the first level through outpatient and hospital interventions in the basic specialties of internal medicine, pediatrics, obstetrics and gynecology, psychiatry, and general surgery (Clinics III and IV and peripheral hospitals). Third level: Provides outpatient and inpatient services in all other medical and surgical specialties, as well as diagnostic and treatment services requiring advanced technology (regional hospitals and general and specialized national hospitals).” (Vargas González William. Primary Health Care in Action: Its Historical Context, Nature, and Organization in Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencionprimaria.pdf.).

In this connection, under the development of that system, the first level includes the so-called Health Areas, and thereafter “...each health area is subdivided into two or more health sectors, which are geographic divisions in which an average of between 4.000 and 4.500 people reside. Each health sector is served by a human-resources team known as an Equipo Básico de Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.), consisting of at least: 1 general practitioner, 1 nursing assistant, and 1 primary health-care technical assistant (A.T.A.P.S.). It is important to note that the composition of both the support teams and the E.B.A.I.S. may be modified in certain health areas and sectors, temporarily or permanently, when required to address particular health needs and problems. Such modification may concern the type or quantity of human resources.... D. BASIC HEALTH-SERVICE OFFERING. Based on the country’s epidemiological profile and the study of health conditions and needs conducted prior to the proposal for readjusting the first-level care model, the basic health-service offering was established as follows: 1.

Comprehensive care for children. It encompasses the following: * Growth and development consultations. * Expanded Immunization Program. * Comprehensive oral health. * Identification and follow-up of risk groups. * Early identification of newborns. * Treatment of illness. * Basic rehabilitation. 2. Comprehensive care for adolescents. It encompasses the following: * Growth and development consultations. * Expanded Immunization Program. * Contraception. * Comprehensive oral health (up to 14 years of age). * Identification and follow-up of risk groups. * Treatment of illness. 3. Comprehensive care for women. It encompasses the following: * Prenatal and postnatal care. * Psychophysical preparation for childbirth. * Detection and basic assessment of infertile couples. * Contraception. * Vaccination during reproductive age. * Early detection of cervical and breast cancer. * Detection and referral of violence against women. * Dental care. * Morbidity specific to women. 4.

Comprehensive care for adults. It encompasses the following: * Vaccination. * Dental care. * Prevention and detection of occupational risks and diseases. * Detection and follow-up of chronic diseases (primarily high blood pressure and diabetes mellitus). * Detection and follow-up of mental disorders. * Treatment of illness. * Basic rehabilitation. 5. Comprehensive care for older adults. It encompasses the following: * Early identification and follow-up of risk groups. * Detection and control of chronic diseases (primarily high blood pressure and Diabetes Mellitus). * Dental care. * Treatment of illness. * Basic rehabilitation. ...the activities included in the basic service offering emphasize prevention, and these are provided, as previously mentioned, both on-site (through outpatient consultations) and off-site (at homes, schools, workplaces, and recreation centers). In addition, the E.B.A.I.S. are understood to promote and participate in health-promotion projects aimed at improving the population’s living conditions, for which purpose they coordinate with the various social stakeholders in their health sectors and areas, from both the public and private sectors, as well as with organized community groups...” (The National Health System of Costa Rica.

General Overview. Caja Costarricense de Seguro Social. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). Health Sector Strengthening and Modernization Project. Universidad de Costa Rica. http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/ sistemanacsaludgeneral.pdf). Complementing the foregoing are the provisions of Executive Decree 30698-S, published in La Gaceta 182 of 23 de setiembre de 2002, entitled “Standard for the Authorization of Facilities Housing the Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS),” concerning the human and material-resource requirements for each such facility, insofar as it provides: “4.1.1. The EBAIS must have at least the following personnel to serve 5.000 inhabitants or fewer: a) one general practitioner. b) one nursing assistant. c) one Primary Care technician. 4.1.2. A professional must be designated as responsible for the management of the facility. 4.1.3.

The facility must have a physician present every day throughout its operating hours. 4.1.4. The EBAIS must have daily access to the following professionals: 4.1.4.1 One dentist. 4.1.4.2 One Social Worker. 4.1.4.3 One Microbiologist or laboratory technician. I. 4.2 Physical premises. 4.2.1. The EBAIS must have the following clearly delineated spaces. 4.2.2. Each of the aforementioned areas must have sufficient natural lighting and ventilation for normal daytime activities. 4.2.2.1 A comfortable waiting room with chairs in good condition for users. 4.2.2.2 A private examination room for patient care, equipped with a sink in good condition. 4.2.2.3 A room for performing procedures (wound care). This room must be separate and private and must contain a sink. 4.2.2.4 It must have a room for receiving, washing, disinfecting, and sterilizing the biomedical equipment and materials used in the care process or, failing that, access to an external sterilization service. 4.2.2.5 There must be an area for weighing and measuring persons. 4.2.2.6 There must be a room/area for receiving and filing medical records (historias clínicas).

It must be separate and have restricted access. 4.2.2.7 An area exclusively for washing cleaning equipment. 4.2.2.8 There must be a vaccination cubicle; it must be separate, provide privacy, and contain a sink. 4.2.2.9 A pharmacy cubicle, or access to a pharmacy service. 4.2.3. There must be at least three sanitary facilities in good condition: two for the public, labeled by gender, and one for staff, equipped with soap dispensers and paper towels for drying hands, as well as a covered waste bin. 4.2.4. The facility’s roof, walls, and floor must be in good condition. Floors must be made of nonslip material, and Ley Nº 7600 must be complied with. 4.2.5. The pharmacy cubicle or area must include the following areas: 4.2.5.1 Distribution and dispensing of medications. 4.2.5.2 Recording instructions on labels. 4.2.5.3 Shelves or drawers for medications. 4.2.5.4 Records. 4.2.5.5 Storage room. 4.2.6.

It must have a physical workspace and furnishings for the ATAP. This workspace must have a table, chair, field-work equipment, and space for family records and card files. 4.3. Material resources. 4.3.1. The examination room must have at least the following resources: 4.3.1.1 Examination table – Gynecological examination table. 4.3.1.2 Two chairs. 4.3.1.3 One desk. 4.3.1.4 Non-stretchable metal measuring tape. 4.3.1.5 Binaural stethoscope. 4.3.1.6 Fetal stethoscope. 4.3.1.7 Portable or wall-mounted diagnostic equipment. 4.3.1.8 Chart for evaluating visual acuity. 4.3.1.9 Cards for indirect hearing-acuity testing (children over 3 years of age). 4.3.1.10 Covered waste bins and compliance with the Hospital Waste Standards. 4.3.2. Each EBAIS must have the following resources. All items must belong to the Unit and be in good working condition. 4.3.2.1 Hanging scale (sling scale) for ATAPs. 4.3.2.2 Calibrated infant scale. 4.3.2.3 Calibrated platform scale for adults. 4.3.2.4 Adult stadiometer. 4.3.2.5 Infantometer. 4.3.2.6 Oral thermometers. 4.3.2.7 Sphygmomanometer. 4.3.2.8 Vaginal specula in 3 sizes: at least 6 large, 6 medium, and 3 small. 4.3.2.9 Nebulizer. 4.3.2.10 Wheelchair. 4.3.3.

The EBAIS must have a refrigerator used exclusively for vaccines. The refrigerator must have a thermometer and a daily temperature-control sheet with current data. 4.3.4. The EBAIS must have an autoclave for sterilization or adequate access to a sterilization service. If provided under an agreement or contract, written evidence thereof must be available. 4.3.5. The space designated for storing clinical records (expedientes clínicos) must have at least two filing cabinets or shelving units. 4.3.6. The wound-care room must have at least the following resources: 4.3.6.1 Wound-care table. 4.3.6.2 Suction device. 4.3.6.3 Gooseneck lamp. 4.3.6.4 Mayo stand. 4.3.6.5 Two complete wound-care kits. 4.3.6.6 Two suture kits. 4.3.7. Facilities for the urgent transportation of patients must be available. (agreement with the Cruz Roja or a voluntary arrangement among neighbors).” There must be a written record of the agreement. 4.3.8.

They must have one cold box for each Primary Care Technician (ATAP), in good condition. This cold box must meet the quality standards established for maintaining the cold chain (cadena de frío), with cold packs and thermometers for transporting vaccines. 4.3.9. They must have a cold box in good condition that meets cold-chain standards, with cold packs and vaccine thermometers, for storing the vaccines needed daily at the facility.” (Emphasis added). As can be seen, the original purpose for creating the EBAIS was to provide basic or primary health care. The concept of Primary Health Care (Atención Primaria de Salud) was developed at the 1978 International Conference of Alma-Ata, organized by the World Health Organization (WHO) and the United Nations Children’s Fund (UNICEF), and was defined as follows: “Primary Health Care is essential health care based on practical, scientifically sound, and socially acceptable methods and technologies, made universally accessible to individuals and families in the community through their full participation and at a cost that the community and country can afford at every stage of their development, in a spirit of self-reliance and self-determination.” “PHC is an integral part both of the national health system, of which it is the central function and principal core, and of the community’s overall social and economic development.

It represents the first level of contact between individuals, families, and the community and the national health system, bringing health care as close as possible to where people live and work, and constitutes the first element of a continuing health-care process.” Nevertheless, as is evident from the scholarship on the subject, over time the services provided at EBAIS have been expanded and adapted to the population’s needs, to the point of requiring a range of human and material resources as a necessary condition for their authorization (habilitación), including provision for a pharmacy and an area designated for dispensing medications. It has thus been stated that EBAIS use three methods for dispensing medications, as follows: “There are at least three methods for dispensing medications in health services: a) In some urban health centers with one to three EBAIS, there is one central pharmacy per Health Area, from which medications are dispatched, on the basis of medical prescriptions, to four or five centers by a courier on a motorcycle; two or three deliveries are made per day.

Each of these centers maintains a small supply of medications for qualifying emergencies; the pharmacy assistant is responsible for dispensing the medications directly to each user. b) In rural areas, each health center serving as an EBAIS headquarters has a small pharmacy managed by a Pharmacy Technician and supervised by a professional pharmacist. c) Larger health centers and Clinics in urban areas have one or more professional pharmacists and one or more Pharmacy Technicians. The Technicians’ principal duties include: - Receiving prescriptions from consultations. - Reviewing the administrative information on the prescription (name, age, etc.) - Packaging, classifying, and organizing medications. - Labeling medications. - Dispensing medications to service users. - Keeping records of medications not dispensed. - Returning uncollected medications to the dispensary inventory. - Assisting the public respectfully and courteously and providing general information on the proper use of medications. - Providing users with additional, accurate information regarding the recommendations printed on each medication envelope” (Vargas González William.

Primary Health Care in Action: Its Historical Context, Nature, and Organization in Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/ libros/atencion primaria.pdf.). As can be seen, although there was an original model for primary care provided at the EBAIS, subsequent adjustments made to that model did contemplate the possibility of dispensing medications (despacho de medicamentos), which, as indicated, has been shown to have been performed at some locations by personnel who are not professionals in the field and without evidence of supervision by a pharmacist-in-charge (regente farmacéutico). Specifically with respect to the subject matter of these proceedings, it should be noted that, in repeated judgments, the Constitutional Chamber (Sala Constitucional) has rejected claims similar to those asserted concerning specific EBAIS cases (see, among others, judgments numbers 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, 2010-008993 de diez horas y doce minutos del dieciocho de mayo del dos mil diez, 2005014102 de once horas y treinta minutos del catorce de octubre del dos mil cinco).

Thus, for example, in judgment number 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, the Chamber held: “Although the Chamber understands and shares the concern regarding the situation described, it cannot disregard the fact that the requirement for a pharmacist-in-charge, imposed through the challenged health order (orden sanitaria) for the dispensing of medications at the EBAIS of La Lucha, in Desamparados, is based not so much on a subjective assessment of the service provided in that area as on the existence of legal, technical, and public-health safety criteria that confirm its necessity. Accordingly, the matter legally falls outside this Chamber’s jurisdiction, not only because it would be impossible to determine which decision would be least harmful to the users of that service, since the health risk could not be quantified in these proceedings—a circumstance for which this Court likewise cannot assume any responsibility—but also because disputes concerning technical criteria are not appropriate for this constitutional proceeding (vía constitucional).” Only in its decision Nº 2013-000194 de las nueve horas cinco minutos del once de enero de dos mil trece did it rule specifically as follows: “Judgment number 2012-014589 de las 9:05 horas del 19 de octubre de de dos mil doce is clarified sua sponte to specify that the persons responsible for dispensing medications at the Ebais de Cañas Dulces de Liberia must be legally authorized professionals.” In the particular case submitted for our consideration, for purposes of conducting the requested review of the legality of the administrative conduct (conducta administrativa), this Court considers that the provisions of the Ley General de Salud on this matter must be taken into account, insofar as it provides: “ARTICLE 54.- Only physicians may prescribe medications.

Dentists, veterinarians, and obstetricians may do so only within their professional fields.” “ARTICLE 55.- Professionals legally authorized to prescribe medications and those authorized to dispense them must comply with the terms of the pharmacopoeias declared official by the Executive Branch and shall, in all cases, be subject to the regulatory provisions and special orders issued by that Branch for improved control of medications and greater protection of the health and safety of persons.” “ARTICLE 56.- Only pharmacists may dispense medication prescriptions, and in all cases they are required to refuse to fill any prescription that does not comply with scientific, legal, and regulatory requirements.” Pursuant to the foregoing provisions, it is clear that the applicable legal system (ordenamiento jurídico) places a limit on the activity of dispensing medications, whether performed by public or private parties, by providing that it may be performed only by pharmacy professionals.

The dispensing of medications must be understood to entail, per se, a professional activity that must not be performed by unqualified persons and that, by its nature, does not mean the final delivery of the medication to the user—which may indeed be performed by nonprofessional personnel—but rather the prior review and verification of the relevant physician’s prescription in order to determine whether what was prescribed complies with scientific standards and the regulations in force, both as to its contents and the prescribed quantity. Based on the foregoing, the record has established that there are administratively decentralized EBAIS (EBAIS desconcentrados) where medications are dispensed—which, contrary to the assertion of the defendant entity’s representative, are neither over-the-counter medications nor merely medications from a first-aid kit—without a pharmacy professional performing that function.

It is therefore clear that the Caja Costarricense de Seguro Social has breached that legal obligation at those locations where pharmacies operate under such conditions. Although it has been stated that professional supervision exists, it is evident that such supervision has been sporadic rather than continuous and has instead consisted of administrative oversight or responses to questions from technicians. As the cited provisions state, dispensing medications must be regarded as a professional activity, and any conduct or omission by the defendant in this respect—whether ordering that work to be performed by nonprofessional personnel or allowing it to be performed under the conditions shown to exist at certain EBAIS—is unlawful. It is clear that the provisions cited ut supra form part of the body of administrative legality (bloque de legalidad administrativa) and that the Administration is therefore the first party obligated to comply with the provisions established by the legal system or to adopt the administrative and technical measures necessary to bring its conduct into compliance, thereby avoiding actions of a kind that it ordinarily requires private parties not to undertake.

Under both the principle of legality (principio de legalidad) and the principle prohibiting individual derogation (principio de inderogabilidad singular), public entities may not decline to apply for their own benefit rules duly incorporated into the administrative legal system, particularly when the protection of citizens’ health is at stake. It is a fact that the dispensing of medications by personnel who are not professionals in the field—and the responsibility inherent therein—creates an unacceptable risk for the respective insured persons and adversely affects the public service provided. In this regard, when a citizen accesses our social security system, that citizen does so in the confidence that all personnel participating in the various procedures related to their care are properly qualified. Accordingly, the creation of a potential danger through the continuation of a practice contrary to the legal system violates their rights, making it imperative for this Court to protect their particular subjective legal situation (situación jurídica subjetiva) in the face of such administrative dysfunction.

Likewise, the pharmacy technician is placed in a level of risk beyond the ordinary by being required to dispense medications without the professional training mandated by the legal system. The defendant’s argument that its actions complied with the principle of reasonableness (principio de razonabilidad) and the public interest cannot be accepted, because the matter under review allows no margin of discretion, and the community’s interest is instead to ensure that activities deemed professional in nature are performed by personnel duly accredited in the field. In its defense, the defendant entity’s representative alleges that the entity has undertaken a series of administrative actions necessary to remedy the stated situation, although it originally asserted that EBAIS perform only limited dispensing of medications that arrive already dispensed from the Áreas de Salud and consist of over-the-counter medicines, and that if a patient requires more complex medications, the patient is referred to the corresponding Área de Salud so that its pharmacy may dispense them.

In this regard, it is reiterated that noncompliance with the regulations has been established at certain administratively decentralized EBAIS and that any corrective action adopted by the entity does not relieve it of the need to acknowledge that it has failed to comply with the applicable legal system in this respect. Neither the presence of a pharmacist-in-charge in the corresponding Área de Salud nor the medical prescription itself legitimizes that situation because, as indicated, the dispensing of medications is the exclusive responsibility of a pharmacy professional. Nevertheless, this Court cannot find that the same situation currently exists at every administratively decentralized EBAIS, given that the evidence submitted by the plaintiff—primarily witness testimony and certain documents—proves the allegations at certain specific locations but provides no evidentiary basis for extending such presumptions to other locations where the situation has not been demonstrated.

Moreover, it must be noted that this Court cannot order the hiring of pharmacy professionals in cases where prescriptions are not dispensed, whether because the EBAIS has no pharmacy or because the defendant entity has adopted another administrative model for their dispensing and supply. Accordingly, the action must be granted in part, and it is hereby declared that the Caja Costarricense de Seguro Social has failed, and continues to fail, to comply with its legal obligation to appoint pharmacists-in-charge at the pharmacies of those administratively decentralized EBAIS where medication-dispensing services are provided, thereby affecting the inalienable rights of insured persons and pharmacy technicians. Consequently, that entity is ordered to appoint pharmacy professionals as pharmacists-in-charge at the pharmacies of all administratively decentralized EBAIS where pharmacy technicians are currently engaged in the practice of dispensing medications.

This Court does not consider it appropriate to extend the requested relief to every EBAIS in the country, because the record does not establish that the same situation exists throughout the indicated level of care, and the entity could, in the exercise of its governmental and therefore administrative autonomy, adopt alternative measures based on the needs and circumstances of the population in other locations where medications are not being dispensed by personnel who are not professionals in the field.

IV.VI.- Pursuant to article 131.3 of the Código Procesal Contencioso Administrativo, and in order to avoid creating conditions that could affect the financial, and consequently social, stability of the defendant entity, it is deemed appropriate to establish a time frame for compliance with this ruling, so that it shall be implemented within one year from the date on which this ruling becomes final.

IV.VII.- Defenses: Lack of a legal right (falta de derecho): This defense must be granted in part for the reasons stated ut supra.

V.Costs: Article 193 of the Código Procesal Contencioso Administrativo provides that procedural costs and attorneys’ fees (costas procesales y personales) shall be imposed upon the losing party solely by virtue of having lost, and that such a ruling must be issued even sua sponte pursuant to numeral 119.2 ibídem. Because the defendants do not fall within any of the circumstances warranting exemption from such costs, they must be ordered to pay them.

POR TANTO

Claim B) of the complaint is declared inadmissible because the plaintiff lacks standing (legitimación activa) in that regard. As to the remaining claims, the defense of lack of legal entitlement (falta de derecho) raised by the Caja Costarricense de Seguro Social is partially rejected. Accordingly, the complaint is partially granted, with any relief not expressly granted being deemed denied; consequently, relief is granted solely as follows: a) It is declared that the Caja Costarricense de Seguro Social has failed, and continues to fail, to fulfill its legal obligation to appoint pharmacists-in-charge (regentes farmacéuticos) in the pharmacies of those decentralized EBAIS where medication-dispensing services are provided, and that this affects the inalienable rights of insured persons and pharmacy technicians. b) That entity is ordered to appoint pharmacy professionals as pharmacists-in-charge in the pharmacies of those decentralized EBAIS where pharmacy technicians are dispensing medications. In order to avoid creating conditions that could affect the financial, and therefore social, stability of the respondent entity, this decision shall be implemented within one year after it becomes final. Costs shall be borne by the plaintiff.- Rodrigo Alberto Campos Hidalgo Juan Luis Giusti Soto Francisco Hidalgo Rueda

SECCIÓN V TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO

Central 2545-0003. Fax 2545-0033. Correo Electrónico ...01 Segundo Circuito Judicial de San José, Anexo A ( Antiguo Edificio Motorola) ACTOR: Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines DEMANDADO: La Caja Costarricense de Seguro Social No. 03- 2015-V.

TRIBUNAL CONTENCIOSO ADMINISTRATIVO Y CIVIL DE HACIENDA. SECCIÓN QUINTA. SEGUNDO CIRCUITO JUDICIAL DE SAN JOSÉ. Goicoechea, Dirección04 , a las trece horas del trece de enero del año dos mil quince.

Proceso de Conocimiento interpuesto por el Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines representado por Nombre114365 , mayor de edad, casado en primeras nupcias, vecino de Quebradilla de Cartago, portador de la cédula de identidad número CED90450- - en su condición de Secretario General. En el proceso funge como su abogado, el señor Enrique Rizo Brown, mayor de edad, divorciado, abogado, portador de la cédula de identidad número CED90451- - , carné CED90452, contra la Caja Costarricense de Seguro Social, representada por Willy Vega Quirós, mayor de edad, abogado, divorciado y Rafael Humberto González Araya, mayor de edad, abogado, casado en primeras nupcias, portador de la cédula de identidad número CED1521- y cuatro- cuatrocientos setenta y nueve, en su condición de Apoderado General Judicial, quien participó en la audiencia de juicio.-

RESULTANDO:

1. 1Que la parte actora interpone el presente proceso y solicita lo siguiente:

Se declare:

• a)Que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS b) Que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo el cumplir con su compromiso firmado el 7 de agosto de 2009, donde se comprometió a nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS, c) Que este incumplimiento legal por parte de la CCSS afecta derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia, quienes se ven obligados a realizar labores para los que están legalmente impedidos, d) Que la CCSS deberá cumplir, a la brevedad, con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS, y e) Que la CCSS deberá pagar ambas costas de este proceso.

1. 2Que corrido el traslado de rigor mediante resolución de las siete horas y cuarenta y cuatro minutos del ocho de enero de dos mil trece, la representación del ente demandado, contestó la demanda de forma negativa y opuso la defensa de falta de derecho. En audiencia preliminar interpuso la defensa de falta de integración de la litis consorcio pasivo necesaria. La misma fue rechazada mediante resolución 695-2013, siendo así que el recurso contra esta resolución fue rechazado de plano mediante resolución 332-2013 de diez horas y cuarenta y ocho minutos del seis de junio de dos mil trece. También se opuso la incompetencia de esta jurisdicción para conocer el proceso, la cual fue resuelta mediante auto 701-2013. Contra este, la representación del ente opuso el recurso de inconformidad, el cual fue rechazado mediante resolución 00315-C-S1-2014 de nueve horas con seis minutos del trece de marzo de dos mil catorce de la Sala Primera de la Corte Suprema de Justicia.
2. 3Que en la audiencia preliminar del día veintiséis de mayo de dos mil catorce, sin la presencia de la representación del ente demandado, se ajustaron pretensiones, se determinaron los hechos controvertidos y se admitió la prueba documental y testimonial.
3. 4Que a las ocho horas con treinta minutos del día quince de diciembre de dos mil catorce se realizó audiencia de juicio con la presencia de las partes y ante el Tribunal que dicta la sentencia, se escucharon alegatos de apertura y conclusiones y se evacuó la prueba testimonial admitida.
4. 5Que el día diecinueve de diciembre de dos mil catorce se recibió prueba para mejor resolver ordenada por el Tribunal y se escucharon las conclusiones de las partes.
5. 6Que en e Nombre33221 proceso ante este Tribunal no se han observado nulidades que deban ser subsanadas y la sentencia se dicta dentro del plazo establecido al efecto por el numeral 111.1 del Código Procesal Contencioso Administrativo, previa deliberación y por unanimidad.-

Redacta el Juez Campos Hidalgo con el voto afirmativo de los jueces Giusti Soto e Hidalgo Rueda,

CONSIDERANDO

I.Sobre la teoría del caso de la parte actora y sus principales razonamientos: Que de una revisión de la demanda, la parte actora funda sus pretensiones en los siguientes argumentos:

A.- Que de conformidad con el ordenamiento jurídico aplicable, ninguna farmacia puede funcionar sin tener un regente farmacéutico.

B.- Que al iniciar funciones los EBAIS no poseían servicio de farmacia, por lo que en ellos no se suministraba medicamentos y el usuario debía trasladarse al hospital más cercano para tal fin.

C.- Que posteriormente la CCSS inició la prestación de servicios de farmacia en los EBAIS pero sin nombrar un profesional en la materia, debiendo ser asumida la función por técnicos en farmacia D.- Que el 7 de agosto de 2009, la CCSS suscribió el "Acta de Compromisos para la Ejecución del Plan de Acción de la Comisión Multisectorial", mediante la cual el ente se comprometió a dotar a los EBAIS con plazas de farmacéuticos y técnicos en farmacia en tractos hasta el 31 de diciembre de 2011.

Nombre7575.- Que este compromiso fue cumplido de manera parcial, por lo que aún existen más de 200 farmacias de los EBAIS sin regente farmacéutico.

Nombre5307.- Que lo anterior genera riesgos a la salud pública, dado que los técnicos en farmacia, deben asumir funciones exclusivas de los profesionales en farmacia, siendo así que además estos se exponen a ser denunciados por el ejercicio ilegal de la profesión.

G- Que se han hecho gestiones ante la CCSS para que se resuelva dicha situación, ante lo cual lo que se han recibido es amenazas por parte de instancias superiores.

H.- Que esta situación ha generado reacciones por parte del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

II.Sobre la teoría del caso de la parte demandadaa y sus principales razonamientos: Que de una revisión de la contestación de la demanda, la parte demandada funda sus pretensiones en los siguientes argumentos:

Nombre529.- Que no es cierto que en todos los EBAIS existan farmacias, dado que en éstos lo que se da es un limitado despacho de medicamentos, que ya vienen dispensados de las Áreas de Salud y que corresponden a medicinas de venta libre.

B.-Que en caso de que el paciente requiera medicamentos de mayor complejidad se remite al Área de Salud correspondiente para que sea la farmacia de ésta la que lo despache.

C.- Que no es cierto que la CCSS haya dispuesto que alguno de sus funcionarios realice actividades diferentes a los que el manual de puestos respectivo indica.

D.- Que la CCSS no ha incumplido ninguno de los acuerdos referenciados por la parte actora.

E.- Que los técnicos en farmacia laboran bajo la supervisión de su jefatura de farmacia.

F.- Que de conformidad con el modelo de salud de la CCSS, los EBAIS se encuentran en un primer nivel de atención básico, y cuentan como unidad superior a las Áreas de Salud, las cuales sí cuentan con un regente farmacéutico, por lo que la protección del derecho a la salud se da debidamente, aunque en los EBAIS no haya este tipo de profesional.

Nombre594.- Que en los EBAIS que no cuentan con farmacéutico, la receta es dispensada por la farmacia del Área de Salud respectiva, siendo los medicamentos entregados a los usuarios del EBAIS.

Nombre5832.- Que cada medicamento que se le entrega al paciente obedece a una prescripción médica realizada por un profesional en ciencias médicas, con base en el diagnóstico efectuado y la mejor alternativa terapéutica.

Nombre6562.- Que el artículo 96 de la Ley General de Salud establece como excepción a la existencia de farmacéuticos, siendo así que en los EBAIS hay un stock de medicamentos para atender eventuales emergencias y los mismos están contemplados en el carro de paro y en el maletín médico.

Nombre2401.- Que la vía contencioso administrativa no es competente para revisar el incumplimiento de los acuerdos pactados por la CCSS como el que se refiere la demanda.

Nombre5688.- Que la conceptualización de la creación de los EBAIS nunca contempló la dotación de profesionales en farmacia.

Nombre33221.- Que la necesidad de abrir el despacho de medicamentos en algunos EBAIS desconcentrados obedece a la necesidad de garantizar la accesibilidad al servicio público que se brinda, al evidenciarse en algunos casos limitaciones de acceso al traslado de los usuarios a las farmacias del área.

LL.- Que el actuar del ente ha sido acorde al principio de razonabilidad y el interés público.

III.Sobre el objeto del proceso: De conformidad con los razonamientos esgrimidos por ambas partes, se advierte que el objeto del proceso es determinar si se ha demostrado la existencia de una omisión de actuación por parte del ente público demandado que pudiera generar un funcionamiento anormal.-

IV. Razonamientos del Tribunal

IV.I.- En particular sobre los hechos probados: De esta naturaleza, y de importancia para la resolución del asunto, durante el proceso para este Tribunal han quedado demostrados los siguientes hechos:

a).- Que mediante oficio F/2806/2007 de 12 de setiembre de 2007, la Fiscal General del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica indica al representante de la parte actora que "Con relación a la amable consulta sobre la práctica de algunas farmacias de la Caja Costarricense de Seguro Social del o la Regente de asignar Personal Técnico No Profesional en Farmacia para que realicen determinadas labores, nos permitimos indicarle que en cumplimiento del artículo 56 de la Ley General de Salud, sólo los farmacéuticos pueden despachar recetas y ese despacho conlleva la revisión final de las recetas preparadas y autorizadas con la firma del o la regente, y la dispensión de dichas recetas a los usuarios. En consecuencia el profesional en Farmacia regente del establecimiento es el responsable de todo ello y el asistente puede incurrir en ejercicio ilegal de la profesión al ejecutar actos profesionales que le corresponden exclusivamente al Farmacéutico" (folio 3 del expediente judicial) b).- Que mediante oficio Número 2997-08 de 8 de agosto de 2008, la Dirección de Red de Servicios de Salud comunicó a la Coordinadora de la Comisión Multisectorial para la solución de la problemática de despacho de medicamentos en EBAIS desconcentrados de la CCSS, Ministerio de Salud, el oficio JD-103-2008 de 4 de agosto de 2008 de la Secretaría de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, en donde indica: "Le manifestamos que el acto profesional de despacho de recetas de medicamentos es obligatorio del profesional farmacéutico y por ende le es indelegable y debe cumplirlo en todos sus extremos.

En caso de incumplimiento será denunciado ante el Tribunal de Honor del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica y si personas no profesionales ejecutan el mismo, serán denunciadas ante la instancia judicial por ejercicio ilegal de la farmacia." (folio 10 del expediente judicial) c).- Que en documento denominado "acta de compromisos", suscrito por la Ministra de Salud, la Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, se indicó los siguientes acuerdos: "1.- Que con el fin de que el Servicio de Farmacia sea prestado en forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente, en los establecimientos sede de los EBAIS desconcentrados y de visita periódica, la CCSS se compromete a ejecutar en el plazo comprendido entre los años 2009 y 2011 el Plan de Acción de la Comisión Multisectorial, documento que se adjunta y forma parte de la presente Acta. 2.- Que la CCSS se compromete a dotar plazas de farmacéuticos de técnicos en farmacia y de personal de mensajería, como mínimo en dos tractos por año, mientras se cumpla con el número total de plazas programadas por año, a partir del primer semestre del año 2009 y hasta el segundo semestre del año 2011.... 6.- Que la CCSS se compromete a no abrir nuevos Servicios de Farmacia en los establecimientos sede de los EBAIS desconcentrados o de visita periódica, sin la dotación de las correspondientes plazas de profesionales farmacéuticos, de técnicos de farmacia y de personal de mensajería..." (folios 22 y 23 del expediente judicial) d).- Que mediante oficio DFE-0492-04-12 de de abril de 2012, el Director de Farmacoepidemiología y el Coordinador Nacional de Servicios Farmacéuticos, comunican a la Gerente Médico de la Caja Costarricense de Seguro Social, un análisis sobre la situación del despacho de recetas de medicamentos en las farmacias de los EBAIS desconcentrados y denuncias sobre funcionamiento de farmacias sin regente farmacéutico en donde determinan que "... se ha determinado que de existir la adecuada reorganización y estructura en RED entre la SEDE de Area y EBAIS desconcentrados o núcleos de despacho (EBAIS que podrían cubrir el despacho de otros EBAIS) no sería necesario contar con un profesional farmacéutico en todos y cada uno de los EBAIS, o bien, en la proporción que se había planteado inicialmente, ya que dicha condición sería improcedente desde el punto de vista de la eficiencia y adecuada redistribución de los recursos, por términos de productividad y volumen de recetas que algunos EBAIS producen.." (folio 40 del expediente judicial) e).- Que mediante oficio DFE-0233-02-12 DDSS-0185-05-12 de 16 de febrero de 2012 se realiza un análisis de necesidades del recurso humano según lo planteado por el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, (folios 42 a 48 del expediente judicial) f).- Que en sesión de 10 de marzo de 2010 el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica se acordó solicitar a la Junta Directiva de la Caja Costarricense de Seguro Social que se incluyan las plazas de farmacéuticos y de técnicos en farmacia para cumplir los compromisos adoptados en tal sentido (folios 59 a 61 del expediente judicial) g).- Que en algunos EBAIS desconcentrados se despachan medicamentos por parte de personal técnico, sin que haya regente farmaceuta.

(declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) h).- Que la Caja Costarricense de Seguro Social ha implementado medidas alternativas para la dotación y despacho de medicamentos en los EBAIS desconcentrados, como el uso del servicio de mensajería para su transporte y distribución, a partir de una farmacia central. (declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) i).- Que la inexistencia de regentes farmaceutas en los EBAIS desconcentrados en donde se despachan medicamentos, ha afectado el servicio prestado. (declaraciones testimoniales de Nombre114366 , Alexánder Flores Madriz) j).- Que la Gerencia Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social generó una propuesta para la fortalecer las farmacias situadas en los sectores desconcentrados del primer nivel de atención, en donde se plantea la contratación del servicio de mensajería y el nombramiento de más plazas de profesionales en farmacia. (documento ordenado como prueba para mejor resolver por parte del Tribunal) IV.II.- Hechos no probados: En el proceso no se ha demostrado lo siguiente:

a).- Que la parte actora ostente alguna legitimación activa para pedir la declaratoria de incumplimiento del documento denominado "acta de compromisos", suscrito por la Ministra de Salud, la Gerente Médica de la Caja Costarricense de Seguro Social y la Presidenta de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica.

b).- Que haya existido una supervisión permanente de profesionales en farmacia sobre el personal técnico que ha despachado medicamentos en algunos EBAIS.

c).- Que los medicamentos que se despachan en los EBAIS sean solo de venta libre o que sean solo para atender eventuales emergencias o parte del maletín médico o del carro de paro. (los autos) IV.III- Consideraciones generales sobre la conducta administrativa: La administración pública se manifiesta mediante una serie de conductas materiales y formales que tienen la virtud de crear efectos jurídicos que inciden en la esfera personal de los administrados. Dichas conductas son generadas por los entes públicos en sus diferentes manifestaciones de creación de bienes y servicios destinados a la satisfacción de los fines públicos y tienen como norte primordial el cumplimiento de los principios propios del servicio público, como son la continuidad, la eficiencia, la adaptación a todo cambio y la igualdad de trato a los usuarios. En principio, dichas conductas revisten una presunción de legitimidad, que sólo se ve destruida ante el apartamiento de la función administrativa de las normas administrativas o ante demostración de un actuar antijurídico por parte de un servidor público.

En este orden de ideas, debemos distinguir entre funcionamiento normal de la Administración, de aquel actuar que puede estimarse revestido de anormalidad. En el primer conjunto de conductas administrativas materiales legítimas encontramos la prestación normal de un servicio público, la coacción directa, la coacción anómala (en estados administrativos de urgencia o necesidad) y la preparación y ejecución de actos administrativos. En este último caso, se parte de la existencia previa de una conducta administrativa formal, que requiere una serie de actuaciones u operaciones materiales para que la misma pueda ser ejecutada y surtir sus efectos jurídicos en el mundo real. En el segundo grupo de conductas, estamos en presencia de dos supuestos de manifestaciones antijurídicas de la Administración. En el primer supuesto en concreto, hablamos de la vía de hecho, en cuyo caso es menester indicar que la misma corresponde a una conducta administrativa anormal de la Administración, constituyéndose una actuación material arbitraria, en el segundo, tenemos la no actuación de la Administración, traducida en una inactividad jurídica material, traducida en el no cumplimiento de las obligaciones públicas o en el hacer de manera tardía o incompleta.

En este orden de ideas, debe distinguirse entre la inactividad material fáctica (el no hacer de lo debido por parte de la Administración) de la inactividad material positiva, que consiste en los casos en que se despliega una actuación material productora de un daño y no se hace nada para evitar el mismo, así como de la inactividad de efectos trilaterales, que se da cuando más allá de la vinculación entre un ente y un administrado, aquella no hace nada para que éste no afecte a terceros. Complementario de los razonamientos anteriores, es la existencia de situaciones de poder o activas de los ciudadanos frente a la Administración, mediante las cuales, el Administrado ejerce potestades, derechos subjetivos e intereses legítimos, que de ser lesionados por las conductas o inactividades descritas, podrían generar responsabilidad o correlativas obligaciones para el sujeto público causante de la afectación.

De manera adicional, todo administrado posee situaciones deber o relaciones pasivas frente al Estado, entre las cuales se encuentran la sujeción, las obligaciones, las cargas y los deberes públicos. En todos estos casos, hay un deber del Administrado de soportar una conducta material o formal pública, siempre y cuando la misma no revista ilegitimidad, ya sea en su imposición o en su ejercicio. Hechas las anteriores consideraciones procede realizar el análisis de fondo.

IV.IV.- Sobre la legitimación activa del Sindicato de trabajadores de farmacia de la CCSS y afines: Previo a conocer por el fondo, se impone efectuar el siguiente análisis de conformidad con la defensa de falta de legitimación activa opuesta por la representación del ente demandado. En este sentido, debe tomarse en consideración que el proceso se rige por presupuestos formales o procesales (jurisdicción, competencia y capacidad de las partes) y materiales o sustantivos, sea la legitimación activa y pasiva, el derecho e interés actual. Estos últimos deben mantenerse durante el curso del proceso, a efecto de que se proceda a una eventual sentencia por el fondo. De conformidad con la doctrina, la denominada expresión “legitimatio ad causam” activa o pasiva o, como también se le denomina, legitimación en la causa o legitimación para actuar, alude a la condición de titular del derecho (el actor) y de obligado a la prestación (el demandado).

Es decir, están legitimados en la causa las personas que jurídica y directamente van a ser afectadas en sus derechos por la sentencia. La legitimación activa ha sido definida como "La legitimación es la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Así como la capacidad -legitimatio ad processum- implica la aptitud genérica de ser parte en cualquier proceso, la legitimación legitimatio ad causam- implica la aptitud de ser parte en un proceso concreto. Y tal aptitud viene determinada por la posición en que se encuentren en determinada relación con la pretensión procesal. Sólo las personas que se encuentran en determinada relación con la pretensión pueden ser partes en el proceso en que la misma se deduce. (Jesús González Pérez). Comentarios a la Ley de la Jurisdicción Contencioso Administrativa, editorial Civitas). En esta línea de pensamiento, la Sala Primera ha señalado que la legitimación es: “(…) un presupuesto de la pretensión formulada en la demanda y de la oposición hecha por el demandado, para hacer posible la sentencia de fondo que las resuelve; consecuentemente la legitimación en la causa no constituye un presupuesto procesal, en tanto no se refiere al procedimiento o al válido ejercicio de la acción, antes bien se refiere a la relación sustancial que debe existir entre actor y demandado y al interés sustancial que se discute en el proceso.

La legitimación en la causa se refiere a la relación sustancial que se pretende existente entre las partes del proceso y el interés sustancial en litigio. El demandado debe ser la persona a quien le corresponde por la ley oponerse a la pretensión del actor o frente a la cual la ley permite que se declare la relación jurídica sustancial objeto de la demanda; y el actor la persona que a tenor de la ley puede formular las pretensiones de la demanda, aunque el derecho sustancial pretendido no exista o le corresponda a otro. (…) De acuerdo al sujeto legitimado o a su posición en la relación procesal se puede distinguir entre legitimación activa y pasiva, la primera le corresponde al actor y a las personas que con posterioridad intervengan para defender su causa, la segunda le pertenece al demandado y a quienes intervengan para discutir y oponerse a la pretensión del actor. La ausencia de legitimación en la causa constituye un impedimento sustancial, si el juzgador se percata de la falta de la misma, así debe declararlo de oficio y dictar una sentencia inhibitoria, lo que no es óbice para que sea alegada oportunamente como excepción previa.

(…) La legitimación en la causa además de determinar quiénes pueden actuar en el proceso con derecho a obtener sentencia de fondo, señala o determina a quiénes deben estar presentes para hacer posible la sentencia de fondo. Lo anterior significa que en determinados procesos es indispensable la concurrencia de varias personas (litisconsortes necesarios) en calidad de actores o demandados para que la decisión sobre las peticiones se haga posible, pues la ausencia de éstas impide la decisión de fondo, de las pretensiones deducidas en la demanda. Por ello la legitimatio ad causam puede estar ausente en dos casos: a) cuando actor y demandado carecen absolutamente de legitimación en la causa, por tratarse de personas diferentes a quienes correspondía formular las pretensiones o contradecirlas, y b) cuando los que debían ser parte en tales posiciones en concurrencia con otras personas, no han comparecido al proceso”. no. 794 de las 16 horas 5 minutos del 16 de octubre de 2002.

En consecuencia, la legitimación es la aptitud para ser parte en un proceso concreto, puede ser activa o pasiva, lo cual dependerá de las condiciones que para tal efecto establezca la ley en cuanto la pretensión procesal. Así, la legitimación ad causam activa, que interesa en el caso en estudio, es la capacidad para demandar, carácter que nace de la posición en que se halle el sujeto, respecto a la pretensión procesal promovida. En suma, es la identidad necesaria que debe darse entre el actor y el derecho que pretenda en juicio. (…)”. Voto no. 976 de las 7 horas 40 minutos del 19 de diciembre de 2006. En el caso concreto de legitimación activa, debemos atender a lo dispuesto en el artículo 10 del Código Procesal Contencioso Administrativo, en tanto dispone lo siguiente: "ARTÍCULO 10.- 1) Estarán legitimados para demandar: a) Quienes invoquen la afectación de intereses legítimos o derechos subjetivos..." De conformidad con la anterior norma, sólo podría demandar quien tenga un título habilitante por acto administrativo, norma o contrato para sustentar lo que alega su derecho frente a un tercero o aquel que posea un derecho reaccional o expectante frente a una determinada situación subjetiva.

Los meros intereses no amparados a estos supuestos no poseen una legitimación suficiente para ser parte en este tipo de procesos. Corresponderá a la parte actora demostrar que le asiste dicho derecho o interés tutelable, a efecto de poder tener acceso a un pronunciamiento sobre el fondo del extremo alegado. A mayor abundamiento con respecto al concepto de derecho subjetivo, éste se ha definido como el: " ...poder de obrar válidamente dentro de ciertos límites, y / o de ser beneficiario de la conducta pública, exigiendo del Poder Público (y en concreto de la Administración), por un medio coactivo si es preciso, la conducta concreta y específica correspondiente, otorgada por el Ordenamiento Jurídico a ese o esos sujetos para la satisfacción de sus fines o intereses." (González Camacho Oscar, La Justicia Administrativa. Tomo II, Investigaciones Jurídicas S.A., San José. Costa Rica 2002, pág. 178)".

En el caso de análisis, este Tribunal advierte que la parte actora deduce como una de sus pretensiones que se declare que a CCSS ha omitido y continúa omitiendo el cumplir con su compromiso firmado el 7 de agosto de 2009, donde se comprometió a nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. De conformidad con lo anterior, estima este Tribunal que para efectos de esta petición, al sindicato actor no le asiste ninguna legitimación para esgrimir la pretensión dicha, habida cuenta que tal y como se evidencia de la prueba, él no suscribió el indicado compromiso. De los autos se evidencia que en el caso concreto, el único legitimado para ejercer pretensión alguna en tal sentido, es el Colegio Profesional que rubricó dicho acuerdo, por lo que la lesión directa alegada, de existir, sería sufrida por por quien demuestra ser parte suscribiente del acuerdo. Alguien ajeno a la relación jurídica asentada en dicho documento carece de toda posibilidad de demandar alegando un incumplimiento de un vínculo en el cual él no fue parte.

Así las cosas, al ser la legitimación un pronunciamiento propter lege, de oficio, se declara que la parte actora carece de legitimación activa con respecto a la indicada pretensión. Con respecto a las demás peticiones esgrimidas, considera este Tribunal que si le asiste suficiente legitimación, de conformidad con el artículo 10.1.b. del Código Procesal Contencioso Administrativo.- IV.V.- Sobre el fondo: En su demanda, la parte actora pide se declare que la CCSS ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS. Al respecto, de previo a entrar a analizar el fondo del asunto, estima este Tribunal hacer referencia a la naturaleza jurídica de estas unidades de servicio del ente demandado. En este orden de ideas, es menester indicar que los denominados EBAIS surgen con motivo de la revisión del modelo de atención primaria de nuestro sistema de seguridad social realizado en el año 1993 y que finalmente fue financiado para su implementación mediante el Contrato de Préstamo no. 3654-CR y sus anexos, suscritos entre el Gobierno de la República y el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, para financiar el Proyecto de Reforma del Sector Salud.

En dicho contrato, aprobado mediante Ley 7441 de 14 de noviembre de 1994 se indicó con respecto a dichos equipos lo siguiente: "Equipo Básico de Salud" significa cada uno de los setecientos equipos del Personal de Salud, necesario para ofrecer el paquete mínimo de servicio de cuidados de salud primaria, redefinido bajo el Modelo de Atención de Salud Primaria en las Regiones Saludables, tal como dichos equipos son definidos y descritos en el documento titulado "Propuestas de Readecuación del Modelo de Atención, Informe Final", Febrero 1993 (en adelante Informe) y los cuales serán establecidos por la CCSS, de acuerdo con el Programa de Integración y "Equipos de Salud" significando todos ellos equipos..." . Como se advierte de la cita anterior, los denominados EBAIS, forman parte del primer nivel de atención de salud. En este sentido, se ha especificado los alcances de cada uno de dichos niveles de la siguiente manera: "Primer nivel: En el cual se ofrecen servicios básicos de atención integral de salud mediante los EBAIS en las sedes de los mismos (puestos o centros de salud y clínicas I y II de la CCSS).

Segundo nivel: Brinda apoyo al primer nivel mediante intervenciones ambulatorias y hospitalarias de las especialidades básicas: medicina interna, pediatría, gineco-obstetricia, psiquiatría y cirugía general (clínicas III y IV y hospitales periféricos). Tercer nivel: Proveerá servicios ambulatorios y de internamiento de todas las demás especialidades medico-quirúrgicas, así como servicios de diagnóstico y tratamiento que requieren de alta tecnología (hospitales regionales, hospitales nacionales generales y especializados)". (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/libros/atencionprimaria.pdf.). En este orden de ideas, conforme al desarrollo de dicho sistema, existe en el primer nivel, las llamadas Áreas de Salud y con posterioridad "... cada una de las áreas de salud se subdivide en dos o más sectores de salud que son divisiones geográficas en las que, en promedio, viven entre 4.000 y 4.500 personas.

Cada uno de los sectores de salud está a cargo de un equipo de recursos humanos denominado Equipo Básico de Atención Integral en Salud (E.B.A.I.S.) y que está integrado, al menos por: 1 medico (a) general 1 auxiliar de enfermería 1 asistente técnico de atención primaria en salud (A.T.A.P.S.). Es importante hacer notar que la integración, tanto de los equipos de apoyo como de los E.B.A.I.S., puede ser modificada en algunas áreas y sectores de salud, de manera temporal o permanente, cuando así se requiera para atender las necesidades y problemas de salud particulares. Esa modificación puede ser del tipo o de la cantidad de recursos humanos.... D. OFERTA BÁSICA DE SERVICIOS DE SALUD. Con base en el perfil epidemiológico que presenta el país y con el estudio de las condiciones y necesidades de salud que se realizó de previamente a la propuesta de la readecuación del modelo de atención en el primer nivel, la oferta básica de servicios de salud se estableció de la siguiente manera: 1.

Atención integral del (la) niño (a). Abarca los siguientes aspectos: * Consulta de crecimiento y desarrollo. * Programa Ampliado de Inmunizaciones * Salud oral integral. * Captación y seguimiento de grupos de riesgo. * Captación temprana del (la) recién nacido (a). * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. 2. Atención integral del (la) adolescente. Abarca los siguientes aspectos: * Consulta de crecimiento y desarrollo. * Programa Ampliado de Inmunizaciones. * Anticoncepción. * Salud oral integral (hasta los 14 años). * Captación y seguimiento de grupos de riesgo. * Atención de la enfermedad. 3. Atención integral de la mujer. Abarca los siguientes aspectos: * Atención prenatal y postnatal. * Preparación psicofísica para el parto. * Detección y valoración básica de la pareja infértil. * Anticoncepción. * Vacunación en edad reproductiva. * Detección precoz de cáncer de cérvix uterino y de mama. * Detección y referencia de violencia contra la mujer. * Atención odontológica. * Morbilidad propia de la mujer. 4.

Atención integral del (la) adulto (a). Abarca los siguientes aspectos: * Vacunación. * Atención odontológica. * Prevención y detección de riesgos y enfermedades laborales. * Detección y seguimiento de enfermedades crónicas (principalmente hipertensión arterial y diabetes mellitus) * Detección y seguimiento de trastornos mentales. * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. 5. Atención integral del (la) adulto (a) mayor. Abarca los siguientes aspectos: * Detección precoz y seguimiento a grupos de riesgo. * Detección y control de enfermedades crónicas (principalmente hipertensión arterial y Diabetes Mellitus) * Atención odontológica. * Atención de la enfermedad. * Rehabilitación básica. ... el énfasis de las actividades que se incluyen dentro de la oferta básica de servicios son de prevención y éstos se entregan, como se había mencionado anteriormente, en las modalidades intramuros (a nivel de la consulta externa) y extramuros (domicilio, escuelas, centros de trabajo, centros de recreación) Adicionalmente, se entiende que los E.B.A.I.S. promueven y participan en proyectos de promoción de la salud orientados a mejorar las condiciones de vida de la población para lo que coordinan con los diferentes actores sociales de sus sectores y áreas de salud, tanto del sector público como del privado y con grupos organizados de la comunidad..." .

(El Sistema Nacional de Salud de Costa Rica. Generalidades. Caja Costarricense de Seguro Social. Centro de Desarrollo Estratégico e Información en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS). Proyecto Fortalecimiento y Modernización del Sector Salud. Universidad de Costa Rica. http://www.cendeisss.sa.cr/cursos/ sistemanacsaludgeneral.pdf). Complementario con lo anterior, es lo establecido en el decreto ejecutivo 30698-S publicado en La Gaceta 182 de 23 de setiembre de 2002, denominado "Norma para la Habilitación de los Establecimientos Sede de los Equipos Básicos de Atención Integral en Salud (EBAIS)", con respecto los requerimientos humanos y materiales para cada uno de dichos establecimientos, en tanto dispone: "4.1.1. El EBAIS debe contar al menos con el siguiente personal para la atención de 5.000 habitantes o menos: a) un médico general.b) un/ una auxiliar de enfermería. c) un/ una técnico/a de Atención Primaria. 4.1.2.

Debe haber un profesional designado como responsable de la Dirección del establecimiento. 4.1.3. El establecimiento debe contar con un médico, diariamente y durante todo el horario de atención. 4.1.4. El EBAIS debe tener acceso diario a los siguientes profesionales: 4.1.4.1 Un /a odontólogo /a. 4.1.4.2 Un /a Trabajador /a Social. 4.1.4.3 Un /a Microbiólogo /a o técnico de laboratorio. I. 4.2 Planta física. 4.2.1. El EBAIS debe contar con los siguientes espacios claramente delimitados. 4.2.2. En cada una de las áreas mencionadas debe existir iluminación y ventilación natural suficientes para las actividades diurnas normales. 4.2.2.1 Sala de espera cómoda con sillas en buen estado para los usuarios. 4.2.2.2 Un consultorio con privacidad para la atención de pacientes, que cuenta con un lavamanos en buen estado. 4.2.2.3 Un cuarto para la realización de procedimientos (curaciones). Este cuarto debe ser separado y con privacidad, con un lavamanos. 4.2.2.4 Debe contar con un cuarto para la recepción, lavado desinfección y esterilización de los equipos y materiales biomédicos empleados en el proceso de atención o en su defecto tener acceso a un servicios de esterilización externa. 4.2.2.5 Hay un espacio para pesar y medir a las personas. 4.2.2.6 Existe un cuarto /área para la recepción y archivo de historias clínicas.

Debe ser separado y de circulación restringida. 4.2.2.7 Área exclusiva para lavado de equipo de limpieza. 4.2.2.8 Hay un cubículo para vacunaciones, debe ser separado, contar con privacidad. Y con un lavamanos. 4.2.2.9 Cubículo para la farmacia o se tiene acceso a un servicio de farmacia. 4.2.3. Deben existir por a menos, tres servicios sanitarios en buen estado, dos para el público rotulado por género y otro para el personal provisto con dispensadores de jabón y toallas de papel para el secado de manos, y un basurero con tapa. 4.2.4. La planta física del establecimiento debe tener el techo, paredes y piso en buen estado. Los pisos deben ser de material antideslizante y observar el cumplimiento de la Ley Nº 7600. 4.2.5. El cubículo o área para la farmacia debe contar con las siguientes áreas: 4.2.5.1 Distribución y despacho de medicamentos . 4.2.5.2 Anotación de instrucciones en etiquetas. 4.2.5.3 Estantes o gavetas para medicamentos. 4.2.5.4 Registros. 4.2.5.5 Bodega. 4.2.6.

Debe contar con un espacio físico y mobiliario para el ATAP. Este espacio físico debe contar con una mesa, silla, equipo de trabajo de campo, espacio para ubicar las fichas familiares y tarjeteros. 4.3. Recurso material. 4.3.1. En el consultorio debe contar, al menos, con los siguientes recursos: 4.3.1.1 camilla de exploración - Camilla ginecológica. 4.3.1.2 dos sillas. 4.3.1.3 un escritorio. 4.3.1.4 Cinta métrica metálica no inextensible. 4.3.1.5 Estetoscopio biauricular. 4.3.1.6 Estetoscopio de auscultación fetal. 4.3.1.7 Equipo de diagnóstico portátil o fijo en pared. 4.3.1.8 Cartilla para evaluación de agudeza visual. 4.3.1.9 Tarjetas para prueba de agudeza auditiva indirecta (niños(as) mayores de 3 años). 4.3.1.10 Basureros con tapa y cumplir con las Normas de desechos hospitalarios. 4.3.2. Cada EBAIS debe disponer del siguiente recurso. Todos los elementos pertenecen a la Unidad y están en buenas condiciones de funcionamiento. 4.3.2.1 Balanza de suspensión (calzón) para ATAPs. 4.3.2.2 Balanza calibrada para lactantes. 4.3.2.3 Balanza de plataforma calibrada para adultos. 4.3.2.4 Tallímetro para adultos. 4.3.2.5 Infantómetro. 4.3.2.6 Termómetros orales. 4.3.2.7 Esfignomanómetro. 4.3.2.8 Espéculos vaginales de 3 tamaños, al menos 6 grandes, 6 medianos y 3 pequeños. 4.3.2.9 Nebulizador. 4.3.2.10 Silla de ruedas. 4.3.3.

El EBAIS debe contar con un refrigerador exclusivo para vacunas. El refrigerador debe contar con termómetro y hoja de control diario de la temperatura con datos actualizados. 4.3.4. El EBAIS debe contar con una autoclave para esterilización o con acceso adecuado a un servicio de esterilización. Debe contar con evidencia escrita en caso del convenio o contrato. 4.3.5. El espacio dedicado para almacenar los expedientes clínicos debe contar por los menos con dos archivadores o estantes. 4.3.6. La sala de curaciones debe contar, al menos, con los siguientes recursos: 4.3.6.1 Camilla para curaciones. 4.3.6.2 Aspirador. 4.3.6.3 Lámpara de cuello de ganso. 4.3.6.4 Mesa de Mayo. 4.3.6.5 Dos equipos de curación completos. 4.3.6.6 Dos equipos de sutura. 4.3.7. Deben contar con facilidades para traslado urgente de pacientes. (convenio con la Cruz Roja o por acuerdo de vecinos en forma voluntaria). Debe existir registro escrito del convenio. 4.3.8.

Deben contar con un termo por cada Técnico de Atención Primaria (ATAP), en buen estado. Este termo debe cumplir con los estándares de calidad establecidos para el mantenimiento de la cadena de frío. con paquetes fríos, termómetros para transporte de vacunas. 4.3.9. Deben contar con un termo en buen estado, cumpliendo los estándares de la cadena de frío, con paquetes fríos, termómetros para vacunas para disponer de las vacunas que se ocupan diariamente en el establecimiento". (El destacado es nuestro). Como se advierte, el propósito original de creación de los EBAIS era una atención básica o primaria de salud. El concepto de Atención Primaria de Salud se desarrolló en la Conferencia Internacional de Alama Ata en 1978 organizada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y el Fondo de Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), y se definió de la siguiente manera: “La Atención Primaria de Salud es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticos, científicamente fundamentados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias de la comunidad mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país puedan soportar, en todas y cada una de sus etapas de desarrollo con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación”.

“La APS forma parte integrante tanto del sistema nacional de salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad. Representa el primer nivel de contacto entre los individuos, la familia y la comunidad con el sistema nacional de salud, llevando lo más cerca posible la salud al lugar donde residen y trabajan las personas, y constituye el primer elemento de un proceso permanente de asistencia sanitaria”.No obstante, como se evidencia de lo expuesto por la doctrina sobre el tema, con el transcurso del tiempo los servicios en los EBAIS se han venido ampliando y adecuando a las necesidades de la población, hasta requerir una serie de recursos humanos y materiales, como condición necesaria para su habilitación, y en donde se evidencia la previsión de una farmacia y un área destinada para el despacho de medicamentos como parte de los mismos.

Así se ha indicado que como parte del personal en los EBAIS se encuentran tres modalidades de entrega de medicamentos, de la siguiente manera: "Existen en los servicios de salud al menos tres modalidades para la entrega de medicamentos: a) En algunos centros de salud urbanos con uno y hasta tres EBAIS, se dispone de una farmacia central por Área de Salud y desde aquí se despachan los medicamentos, con base en las recetas médicas, a cuatro o cinco centros, mediante un mensajero con motocicleta; se hacen dos o tres despachos por día. Cada uno de estos centros dispone de una pequeña reserva de medicamentos para emergencias calificadas; el (la) auxiliar de farmacia es responsable de la entrega directa de los medicamentos a cada usuario. b) En las zonas rurales cada centro de salud sede de EBAIS dispone de una pequeña farmacia administrada por un Técnico de Farmacia, supervisado por un farmacéutico profesional. c) Los centros de salud más grandes y las Clínicas de las zonas urbanas disponen de uno o más farmacéuticos profesionales y uno o más Técnicos de Farmacia.

Dentro de las principales funciones de los Técnicos están: - Recibir las recetas de la consulta. - Revisar la información administrativa de la receta (nombre, edad, etc) – Empacar los medicamentos, clasificarlos y ordenarlos. - Etiquetado de los medicamentos. - Entregar los medicamentos a los usuarios del servicio.- Llevar un control de medicamentos no entregados. - Reintegrar al inventario del despacho los medicamentos no retirados. - Atender al público con respeto y cortesía y suministrar información general sobre el buen uso de los medicamentos. - Ofrecer información adicional y precisa a los usuarios sobre las recomendaciones impresas en los sobres de cada medicamento" (Vargas González William. Atención Primaria en Salud en Acción. Su Contexto Histórico, naturaleza y organización en Costa Rica. Universidad de Costa Rica. Caja Costarricense de Seguro Social. http://www.binasss.sa.cr/ libros/atencion primaria.pdf.).

Como se advierte, si bien hubo un modelo original para la atención primaria dada en los EBAIS, con posterioridad las adecuaciones hechas al mismo, sí contemplan la posibilidad de despacho de medicamentos, lo cual como se ha indicado, se ha comprobado, se ha realizado en algunos sitios, por parte de personal no profesional en la materia, y sin que conste la supervisión de un regente farmacéutico. Concretamente con respecto al objeto del presente proceso, debe indicarse que en reiteradas sentencias, la Sala Constitucional ha rechazado pretensiones similares a las esgrimidas, relativas a casos de EBAIS específicos (v., entre otras, las sentencias números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, 2010-008993 de diez horas y doce minutos del dieciocho de mayo del dos mil diez, 2005014102 de once horas y treinta minutos del catorce de octubre del dos mil cinco). Así, por ejemplo, en la sentencia número números 2005-08483 de 15:10 hrs. de 29 de junio de 2005, la Sala consideró que: "Aún cuando la Sala entiende y comparte la preocupación por la situación descrita, no puede dejar de lado que la exigencia de un Regente Farmacéutico que se ordenó a través de la orden sanitaria que se impugna, para el despacho de medicamentos en el EBAIS de la Lucha, en Desamparados, obedece más que a la apreciación subjetiva del servicio que se brinda en esa zona, a la existencia de criterios técnicos legales y de seguridad en la salud pública que así lo confirman.

De manera que el asunto escapa legalmente a la competencia de esta Sala, no solamente porque no se podría calificar cuál es la decisión menos perjudicial para los usuarios de ese servicio, en tanto no se podría cuantificar en esta sede el peligro a la salud, circunstancia de la que tampoco puede asumir responsabilidad alguna este Tribunal, sino además, porque el contradictorio sobre los criterios técnicos no es propio de esta vía constitucional´. Únicamente en su voto Nº 2013-000194 de las nueve horas cinco minutos del once de enero de dos mil trece, se pronunció de manera específica al resolver: "Se aclara de oficio la sentencia número 2012-014589 de las 9:05 horas del 19 de octubre de de dos mil doce, en el sentido de que deben ser profesionales autorizados legalmente los que deben encargarse del despacho de medicamentos en el Ebais de Cañas Dulces de Liberia". En el caso particular sometido a nuestro conocimiento, con el fin de realizar el análisis de legalidad de la conducta administrativa según lo pedido, estima este Tribunal que debe tomarse en consideración, lo establecido en la Ley General de Salud sobre dicho tema, en tanto indica: "ARTICULO 54.- Sólo podrán prescribir medicamentos los médicos.

Los odontólogos, veterinarios y obstétricas, sólo podrán hacerlo dentro del área de su profesión". "ARTICULO 55.- Los profesionales autorizados legalmente para prescribir medicamentos y los autorizados para despacharlos, deberán atenerse a los términos de las farmacopeas declaradas oficiales por el poder Ejecutivo y quedan, en todo caso, sujetos a las disposiciones reglamentarias y a las órdenes especiales que dicho Poder dicte, para el mejor control de los medicamentos y el mejor resguardo de la salud y seguridad de las personas". "ARTICULO 56.- Sólo los farmacéuticos podrán despachar recetas de medicamentos, y en todo caso están en la obligación de rechazar el despacho de toda receta que no se conforme a las exigencias científicas, legales y reglamentarias". De conformidad con las anteriores disposiciones resulta evidente que el ordenamiento jurídico aplicable establece un límite a la actividad de despacho de medicamentos, sea realizada por sujetos públicos o privados, en tanto que dispone que la misma sólo puede ser realizada por profesionales en farmacia.

Debe entenderse que el despacho de medicamentos implica per se una actividad de índole profesional que no debe ser realizada por personas no calificadas y que por su naturaleza significa, no la entrega final del medicamento al usuario - que sí puede ser realizada por personas no profesionales-, sino más bien la previa revisión de la respectiva receta del médico y la verificación de la misma, a efecto de determinar que lo prescrito es conforme con la ciencia y la normativa vigente, tanto en su contenido como en la cantidad recetada. Con base en lo anterior, en autos se ha tenido por demostrado que existen EBAIS desconcentrados en donde se da el despacho de medicamentos, - que no son ni de venta libre ni solo para de un botiquín, como afirma el representante del ente demandado- mas sin que se cuente con un profesional en farmacia que así lo realice, por lo que es evidente que la Caja Costarricense de Seguro Social ha incumplido dicha obligación legal en aquellos lugares en donde hayan farmacias en tales condiciones.

Si bien se ha indicado la existencia de supervisión por parte un profesional, se advierte que esta se ha realizado de manera esporádica y no continua y ha obedecido más bien a supervisiones de índole administrativo o de evacuación de dudas por parte los técnicos. Tal y como lo indican las normas de citas, el despacho de medicamentos debe ser considerado como una actividad profesional y cualquier conducta u omisión de la parte demandada en tal sentido, sea ordenando que dicha labor la realicen personas no profesionales o permitiendo que la misma se realice en las condiciones que se han tenido por demostradas en algunos EBAIS, resulta contrario a derecho. Es evidente que las normas citadas ut supra forman parte del bloque de legalidad administrativa y por ende, la Administración es la primer obligada a acatar las disposiciones que el ordenamiento jurídico ha previsto o adoptar las medidas administrativas y técnicas necesarias para adecuar su conducta al mismo, evitando incurrir en acciones que de ordinario exige no cumplir a los privados.

Tanto en aplicación del principio de legalidad como el de inderogabilidad singular, los entes no pueden desaplicar en su favor, aquellas normas debidamente incorporadas en el ordenamiento jurídico administrativo, máxime si está de por medio la tutela de la salud de los ciudadanos. Es un hecho que el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia, (y la responsabilidad inherente al mismo) crea una situación de riesgo para los asegurados respectivos, que resulta inaceptable y que afecta el servicio público prestado. En este sentido, si un ciudadano accede a nuestro sistema de seguridad social es con la confianza de que todo el personal que participará en los diferentes procedimientos relacionados con su atención se encuentra debidamente calificado, por lo que la generación de un eventual peligro por el mantenimiento de una práctica contraria al ordenamiento jurídico es contraria a sus derechos y se torna imperativo para este Tribunal la tutela de su particular situación jurídica subjetiva, ante dicha disfunción administrativa.

Asimismo el técnico en farmacia está en una situación riesgosa más allá de la normal, al imponérsele la obligación de despachar medicamentos sin la preparación profesional que el ordenamiento jurídico exige. No es de recibo el argumento de la parte demandada, en el sentido de que su actuar ha sido acorde al principio de razonabilidad y el interés público, en tanto que en el caso de análisis no estamos en presencia de ningún margen de discrecionalidad en la materia y por el contrario, el interés de la colectividad es asegurar que las actividades que se consideran como de naturaleza profesional, sean realizadas por personal debidamente acreditado en la materia. La representación del ente demandado alega en su defensa que éste ha procedido a realizar una serie de acciones administrativas necesarias para solucionar la situación dicha, si bien originalmente afirmó que en los EBAIS se da un limitado despacho de medicamentos, que ya vienen dispensados de las Áreas de Salud y que corresponden a medicinas de venta libre, por lo que en caso de que el paciente requiera medicamentos de mayor complejidad se remite al Área de Salud correspondiente para que sea la farmacia de ésta la que lo despache.

Al respecto, se reitera que se ha demostrado un incumplimiento de la normativa en algunos EBAIS desconcentrados y que cualquier acción correctiva adoptada por el ente no le releva del reconocimiento de que ha incumplido el ordenamiento jurídico aplicable al respecto, siendo así que ni la existencia de un regente farmacéutico en el Área de Salud respectiva, ni la prescripción médica como tal, legitiman dicha situación, dado que como se ha indicado, el despacho de medicamentos corresponde exclusivamente a un profesional en farmacia. No obstante, no puede este Tribunal considerar que a la fecha, en todos los EBAIS desconcentrados opere similar situación, habida cuenta que la prueba aportada por la parte actora (básicamente declaraciones testimoniales y algunos documentos), demuestra lo alegado en algunos sitios puntuales, mas sin que se cuenten elementos de convicción que puedan generalizar presunciones a otros lugares no demostrados.

Por otra parte, no es óbice indicar que este Tribunal no puede imponer la contratación de profesionales en farmacia en aquellos casos en donde no opere el despacho de recetas, sea porque el EBAIS no cuenta con farmacia o porque el ente demandado haya acudido a otro modelo administrativo para su despacho y suministro. Así las cosas, procede acoger parcialmente la demanda y declarar que la Caja Costarricense de Seguro Social ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se brinde el servicio de despacho de medicamentos, siendo así que esto afecta los derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia. En razón de lo anterior, se ordena a dicho ente proceder a nombrar profesionales en farmacia como regentes farmacéuticos en las farmacias de todos los EBAIS desconcentrados en donde se esté dando actualmente la práctica del despacho de medicamentos por parte de técnicos en farmacia.

Este Tribunal no estima procedente extender lo pedido a todos los EBAIS del país, en tanto que no se ha demostrado en autos, que en todo el nivel de atención indicado, se presente la misma situación y bien podría el ente, en ejercicio de su autonomía de gobierno y por ende administrativa, adoptar medidas alternativas, según los requerimientos y condiciones de la población, en otros lugares en que no se esté dando el despacho de medicamentos por parte de personal no profesional en la materia.

IV.VI.- De conformidad con lo dispuesto en el artículo 131.3 del Código Procesal Contencioso Administrativo y con el fin de no crear las condiciones que puedan afectar la estabilidad financiera del ente demandado y por ende social, se estima oportuno dimensionar en el tiempo lo ordenado en la presente resolución, con el fin de que su ejecución sea en el término de un año contado a partir de la firmeza de la presente resolución.

IV.VII.- Defensas: Sobre la falta de derecho: Procede acogerla parcialmente por los motivos indicados ut supra.

V.Costas: El artículo 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo establece que las costas procesales y personales se imponen al vencido por el solo hecho de serlo, pronunciamiento que debe hacerse incluso de oficio, al tenor del numeral 119.2 ibídem. En razón de no encontrarse las parte s demandadas dentro de los supuestos para que se le exonere de aquellas, procede su condena.

POR TANTO

Se declara inadmisible la pretensión B) de la demanda por no ostentar la parte actora legitimación activa al respecto. Con respecto al resto de pretensiones, se rechaza parcialmente la defensa de falta de derecho opuesta por la Caja Costarricense de Seguro Social. En consecuencia se declara parcialmente con lugar la demanda, entendiéndose denegada en aquello que se no se haya acogido expresamente y por consiguiente se acoge únicamente en el siguiente sentido: a) Se declara que la Caja Costarricense de Seguro Social ha omitido y continúa omitiendo cumplir con su obligación legal de nombrar regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se da el servicio de despacho de medicamentos, siendo así que esto afecta los derechos inalienables de los asegurados y de los técnicos en farmacia. b) Se ordena a dicho ente proceder a nombrar profesionales en farmacia como regentes farmacéuticos en las farmacias de aquellos EBAIS desconcentrados en donde se esté dando la práctica del despacho de medicamentos por parte de técnicos en farmacia.

Con el fin de no crear las condiciones que puedan afectar la estabilidad financiera del ente demandado y por ende social, la ejecución de está resolución será en el término de un año contado a partir de su firmeza. Son las costas a cargo de la parte actora.- Rodrigo Alberto Campos Hidalgo Juan Luis Giusti Soto Francisco Hidalgo Rueda