Constitutionality of Decree 41.722-S on dispensing emergency oral contraceptivesValidez constitucional del Decreto 41.722-S sobre dispensación de anticonceptivos orales de emergencia

Constitutional Chamber Case File: 19-009677-0007-CO Type of Matter: Amparo remedy Analyzed by: CONSTITUTIONAL CHAMBER  Res. No. 2024024745 CONSTITUTIONAL CHAMBER OF THE SUPREME COURT OF JUSTICE. San José, at nine hours and twenty minutes on August thirtieth, two thousand twenty-four.

An amparo remedy processed in case file no. 19-009677-0007-CO, filed by Nombre50543, identity card CED39534, against the MINISTRY OF THE PRESIDENCY and the MINISTRY OF HEALTH.

Whereas:

1.- By a brief received in the Secretariat of the Chamber at 15:58 hours on June 5, 2019, the petitioner files an amparo remedy. He indicates that he disagrees with Executive Decree no. 41.722-S, by which the registration of the medication levonorgestrel (LNG), known as the "morning-after pill," was ordered. He alleges that said regulation contravenes the right to the protection of human life, both of the unborn person and of potential consumers of LNG given its dangerous effects on health. He states that the foregoing conflicts with the right of citizens to have the authorities disclose the truth about this very important topic, in order to have duly informed consent, and to correctly guide the general population that needs to know exactly the real risks of such medication. He notes that it violates the right of health professionals to know precisely the real situation and the controversy regarding the action of LNG before prescribing or dispensing it, since in his declarations the Minister of Health was negligent and confusing, in addition to the decree presenting biased and partial information. He explains that the decree in question violates conscientious objection against what the health authorities mandate, as it disposes of the pharmacist and transfers the responsibility of dispensing the product without being prepared to decide in each particular case whether its use is indicated or not. He points out that it transgresses the right that, in the face of doubt about a threatening danger to human life, the Executive Branch act with prudence and good sense, safeguarding the most precious good, which is life, and prohibit the sale, with or without a prescription, of a medication that, according to extensive literature, could kill developing human beings before birth. He accuses that the decree in question breaches the right to an adequate scientific and medical discussion at the national level before approving the sale of a medication of this nature, especially when its mechanism of action poses a risk to human life, which must be the subject of a law and not a decree that omitted said discussion. He recounts that Costa Rica has avoided registering this controversial medication, precisely because the abortive effect has always been noted; however, now the Ministry of Health not only approved the registration of this controversial medication, but also expanded its indications for use beyond cases of rape to any unplanned sexual relationship and created a decree for its over-the-counter sale without a medical prescription and without the respective consultations with specialized technical bodies. He comments that the responsibility for the proper use of a drug that is delicate and risky cannot be left in the hands of the users. He indicates that said decree refers to levonorgestrel as an example of the medications used for that purpose, and leaves open the possibility that any medication used to prevent pregnancy can be sold without a medical prescription. He outlines that, according to the decree, the only action attributable to the medication to prevent pregnancy is the thickening effect on the cervical mucus that alters the passage of sperm to the ovum, which is absolutely false, as it distances itself from scientific evidence that even contemplates 2 additional mechanisms of action, such as the anovulatory effect and the anti-implantation (abortive) effect. He asserts that WHO recommendations stem more from political consensus among member countries than from technical-scientific criteria, which is why they are not binding, as they may contravene the internal regulations of some countries. He adds that this is the case in Costa Rica, where the WHO recommendation for the practice of abortions is absolutely illegal. He warns that, regarding informed consent, denying the existence of a third effect as has been repeatedly demonstrated in multiple studies is to close one's eyes to rigorous and serious scientific evidence, which is a dangerous, unworthy, and alarming action on the part of the Minister of Health. He adds that the ministerial head, in his statements to television media as well as in his decree, fallaciously affirmed things and omitted others of transcendental importance that could mislead potential users and curtail their right to make well-informed decisions. He considers that in this case a principle similar to in dubio pro natura could be applied, which would be in dubio pro vitae. He concludes that it is the promoters of the use of LNG who must demonstrate categorically and without any doubt that there is not even the slightest possibility of harm to that developing human being seeking to continue its evolution in the maternal womb. He requests that the remedy be granted, the registration of the medication LNG as well as decree 41.722-S be suspended, the principle in dubio pro vitae be applied, and the Pharmacists' Association (Colegio de Farmacéuticos) be asked to issue an opinion on the suitability or not of a pharmacist being responsible for deciding to whom to dispense the drug.

2.- By resolution at 7:51 hours on July 11, 2019, the proceeding was commenced and reports were requested from the Minister of the Presidency and the Minister of Health. It indicates that several amparo remedies 19-007640-0007-CO, 19-008405-0007-CO, and 19-009160-0007-CO are being processed. It requests their joinder because they refer to the same subject matter.

3.- By a brief received in the Secretariat of the Chamber at 15:53 hours on July 17, 2019, Daniel Salas Peraza, in his capacity as Minister of Health, submits a report under oath. He cites official communication no. MS-DRPIS-1018-2019 from Dr. Guiselle Rodríguez Hernández, Director of Regulation of Products of Health Interest. He indicates that emergency contraception with levonorgestrel is not the same as an early medical abortion. Emergency contraception with levonorgestrel is effective only in the first days after sexual intercourse, before the ovum is released from the ovary and before the sperm fertilizes the ovum. Therefore, as mentioned in the previous points and in accordance with the clinical information provided by the registration applicant, emergency contraception with levonorgestrel cannot interrupt an established pregnancy or cause harm to the developing embryo. As a corollary of the right to life mentioned in Article 21 of our Magna Carta, it has been scientifically and technically demonstrated that the pill in question is not abortive, but rather used as an over-the-counter contraceptive medication in pharmacies authorized by the Ministry of Health. Now, since a medical prescription is not required to obtain this medication, it will be the Pharmacy Professional, who has the competence granted by the respective Pharmacists' Association (Colegio de Farmacéuticos), who will sell it in pharmacies that have been previously accredited by this Institution. Therefore, this Ministerial Office considers that what is alleged by the petitioner does not conform to the technical and scientific studies indicating that the medication, the reason for filing this Amparo Remedy, is not considered abortive because it acts prior to embryonic implantation or conception; on the contrary, it has an emergency contraceptive effect after unprotected sexual intercourse. It has also not been shown to cause endometrial changes that result in the inhibition of the implantation of the fertilized ovum or the interruption of pregnancy. Emergency contraception, being an occasional-use medication, does not intend to replace the use of traditional contraceptive methods or discourage the use of preventive methods to avoid the transmission of sexually transmitted diseases, and these warnings are found in the medication insert, which is available to the user inside the box with which the medication will be marketed. He states that what has been reported has not been proven. He requests that the remedy be dismissed.

4.- By a brief incorporated into the digital case file on July 23, 2019, Rodolfo Piza Rocafort, in his capacity as Minister of the Presidency, submits a report under oath. He indicates that the Chamber, by resolution at 13:53 hours on June 27, 2019, issued in case file no. 19-010502-0007-CO, commenced an unconstitutionality action against Executive Decree no. 41722-S. He explains that other amparo remedies related to that decree are being processed, so they should be joined; however, since the resolution of the action is pending, they must be suspended. He explains that the amparo remedy is directed against a regulation issued by the Executive Branch (the President of the Republic and the relevant Minister, in this case the Minister of Health), so the Minister of the Presidency does not participate. He points out that the Minister of Health responded on the substance and form regarding the aspects raised in the amparo remedy. He mentions that the regulation does not require a medical prescription, therefore the principle of conscientious objection is guaranteed. He affirms that matters related to the effects of the medication are technical aspects under the competence of health authorities and professionals.

5.- By briefs incorporated into the digital case file on August 9, 2019, Nombre45464 and other persons request that the judgment recognize the protection of human life from fertilization due to the unconstitutionality of decree 41722-S, that the precautionary measures requested in the amparo be adopted, and that the remedy be granted.

6.- By resolution at 9:07 hours on August 13, 2019, issued in case file no. 19-013680-0007-CO, the detachment of a brief received on August 11, 2019, was ordered, through which Nombre45465 filed a recusal against Magistrate Rueda Leal.

7.- By resolution at 13:10 hours on August 19, 2019, the President of the Chamber granted a hearing to Magistrate Rueda Leal regarding the recusal filed.

8.- By a brief received in the Secretariat of the Chamber at 7:48 hours on August 21, 2019, Magistrate Rueda Leal addressed the facts of the recusal.

9.- By resolution at 14:25 hours on August 21, 2019, the Presidency of the Chamber rejected the recusal filed and authorized Magistrate Rueda Leal to hear this case file.

10.- By a brief incorporated into the digital case file at 22:03 hours on August 23, 2019, Nombre45465 requested that the Presidency's resolution at 14:25 hours on August 21, 2019, be supplemented.

11.- By resolution at 13:38 hours on September 5, 2019, the Presidency of the Chamber declared the request for supplementation filed by Nombre45465 to be without merit.

12.- In the proceedings followed, the legal prescriptions have been observed.

Drafted by Magistrate Rueda Leal; and,

Considering:

I.- Preliminary matter. By briefs incorporated into the digital case file on August 9, 2019, Nombre45464 and other persons request that the judgment recognize the protection of human life from fertilization due to the unconstitutionality of decree 41722-S, that the precautionary measures requested in the amparo be adopted, and that the remedy be granted; however, since they are not parties to this proceeding nor did they request to be considered as coadjuvants, their statements are considered as submitted.

II.- Object of the remedy. In the sub lite case, the petitioner indicates that he disagrees with Executive Decree no. 41.722-S, by which the registration of the medication levonorgestrel (LNG), known as the "morning-after pill," was ordered. He alleges that said regulation contravenes the right to the protection of human life, both of the unborn person and of potential consumers of LNG given its dangerous effects on health. He states that the foregoing conflicts with the right of citizens to have the authorities disclose the truth about this very important topic, in order to have duly informed consent, and to correctly guide the general population that needs to know exactly the real risks of such medication. He notes that it violates the right of health professionals to know precisely the real situation and the controversy regarding the action of LNG before prescribing or dispensing it, since in his declarations the Minister of Health was negligent and confusing, in addition to the decree presenting biased and partial information. He explains that the decree in question violates conscientious objection against what the health authorities mandate, as it disposes of the pharmacist and transfers the responsibility of dispensing the product without being prepared to decide in each particular case whether its use is indicated or not. He points out that it transgresses the right that, in the face of doubt about a threatening danger to human life, the Executive Branch act with prudence and good sense, safeguarding the most precious good, which is life, and prohibit the sale, with or without a prescription, of a medication that, according to extensive literature, could kill developing human beings before birth. He accuses that the decree in question breaches the right to an adequate scientific and medical discussion at the national level before approving the sale of a medication of this nature, especially when its mechanism of action poses a risk to human life, which must be the subject of a law and not a decree that omitted said discussion. He recounts that Costa Rica has avoided registering this controversial medication, precisely because the abortive effect has always been noted; however, now the Ministry of Health not only approved the registration of this controversial medication, but also expanded its indications for use beyond cases of rape to any unplanned sexual relationship and created a decree for its over-the-counter sale without a medical prescription and without the respective consultations with specialized technical bodies. He comments that the responsibility for the proper use of a drug that is delicate and risky cannot be left in the hands of the users. He indicates that said decree refers to levonorgestrel as an example of the medications used for that purpose, and leaves open the possibility that any medication used to prevent pregnancy can be sold without a medical prescription. He outlines that, according to the decree, the only action attributable to the medication to prevent pregnancy is the thickening effect on the cervical mucus that alters the passage of sperm to the ovum, which is absolutely false, as it distances itself from scientific evidence that even contemplates 2 additional mechanisms of action, such as the anovulatory effect and the anti-implantation (abortive) effect. He asserts that WHO recommendations stem more from political consensus among member countries than from technical-scientific criteria, which is why they are not binding, as they may contravene the internal regulations of some countries. He adds that this is the case in Costa Rica, where the WHO recommendation for the practice of abortions is absolutely illegal. He warns that, regarding informed consent, denying the existence of a third effect as has been repeatedly demonstrated in multiple studies is to close one's eyes to rigorous and serious scientific evidence, which is a dangerous, unworthy, and alarming action on the part of the Minister of Health. He adds that the ministerial head, in his statements to television media as well as in his decree, fallaciously affirmed things and omitted others of transcendental importance that could mislead potential users and curtail their right to make well-informed decisions. He considers that in this case a principle similar to in dubio pro natura could be applied, which would be in dubio pro vitae. He concludes that it is the promoters of the use of LNG who must demonstrate categorically and without any doubt that there is not even the slightest possibility of harm to that developing human being seeking to continue its evolution in the maternal womb. He requests that the remedy be granted, the registration of the medication LNG as well as decree 41.722-S be suspended, the principle in dubio pro vitae be applied, and the Pharmacists' Association (Colegio de Farmacéuticos) be asked to issue an opinion on the suitability or not of a pharmacist being responsible for deciding to whom to dispense the drug.

III.- Proven fact. Of importance for the resolution of this matter, the following fact is deemed as demonstrated:

Sole: Executive Decree no. 41722-S called 'Dispensing of Oral Emergency Contraceptives' has been in force since May 16, 2019. (Page of the Costa Rican Legal Information System).

IV.- On the specific case. In relation to the claims raised by the petitioner, the Chamber, in judgment no. 2024004672 at 13:45 hours on February 21, 2024, resolved the unconstitutionality action processed in case file no. 19-010502-0007-CO, to which proceedings of the same nature nos. 19-014040-0007-CO and 19-015340-0007-CO were joined. On that occasion, it was resolved by majority:

"V.- On the scope of the challenged regulation. This constitutionality analysis begins by specifying what is regulated by the Executive Branch, the object of the action.

The challenged decree regulates the authorization for dispensing oral emergency contraceptives without a medical prescription, defining them as 'that hormonal contraceptive that is administered orally and that, to be effective, must be taken within the first 72 hours after unprotected sexual intercourse, or due to failure of another contraceptive method.' Furthermore, it limits its sale to establishments with a health operating permit for pharmacies and the advice of a manager. In addition, it refers to the permit for medical samples of such products. Precisely, the recitals (considerandos) of that regulatory body state:

'Considering:

1st: That it is the State's function to ensure the protection of the population's health and guarantee the well-being of citizens.

2nd: That in accordance with Law No. 5395 of October 30, 1973 'General Health Law' (Ley General de Salud), the sale of medications is subject to general legal and regulatory requirements and to the restrictions that the Ministry of Health decrees for each particular medication, including, among others, the mandatory nature of a medical prescription when appropriate.

3rd: That emergency contraceptives such as Levonogestrel (sic), act by increasing the viscosity of the cervical mucus, preventing sperm from fertilizing the ovum, preventing approximately 84% of expected pregnancies when taken within 72 hours after having unprotected sexual intercourse.

4th: That the emergency contraceptive is more effective if taken as soon as possible after having unprotected intercourse, it being suggested to take it within the first 12 hours, the time during which it has its greatest efficacy, which is why it is advisable not to delay it until the 72 hours previously indicated.

5th: That taking into account the short effectiveness period of the emergency contraceptive, the patient will not always be able to obtain a medical prescription in time during the recommended period for its use, which would put the medication's effectiveness at risk, making it necessary to use it within the indicated time.

6th: That although oral emergency contraceptives are hormonal medications and therefore there are health conditions that may restrict their use, such as intestinal diseases and liver problems among others, the advice of the pharmacy professional is sufficient for their dispensing.

7th: That the Ministry of Health has considered that, because emergency contraceptives lose their effectiveness in a short period and that the advice of a pharmacy professional is sufficient for their prescription, it is convenient and timely, to achieve the oral emergency contraception effect with the greatest possible efficacy, to decree for these, their dispensing in establishments that have a health operating permit for pharmacies, without a medical prescription.

8th: That in accordance with article 12 bis of Executive Decree No. 37045-MP-MEIC of February 22, 2012, 'Regulation to the Law for the Protection of Citizens from Excessive Requirements and Administrative Procedures' (Reglamento a la Ley de Protección al Ciudadano del Exceso de Requisitos y Trámites Administrativos) and its amendments, it is considered that due to the nature of this executive decree, it is not necessary to complete Section I called Prior Control of Regulatory Improvement, which according to the Cost-Benefit Evaluation form, given that it does not establish procedures or requirements for the administered party.' VI.- On the alleged transgression of the rights to life and health. The petitioner Nombre45465 questions that Executive Decree no. 41.722‑S authorizes the sale of the 'morning-after pill' levonorgestrel, which he describes as an abortive medication. He asserts that there are doubts in the global scientific community and there is no intersubjective consensus criterion among specialists as to whether that pill is abortive or not. He points out that there is conclusive scientific evidence that the pill is abortive and there is no scientific proof that it is not. He maintains that the College of Physicians and Surgeons (Colegio de Médicos y Cirujanos) has warned that there are risks in selling the pill without a medical prescription. He argues that over-the-counter sale represents a risk of transmission of sexually transmitted diseases. He mentions that the decree makes no provision for women (adults or adolescents), whose bodies are developing, in those cases where the medication causes allergies or other complications. He states that women, girls, adolescents, or adults should not take it more than once or twice a year. He debates that the purchase and use of the pill be left to the responsibility of adolescents. He notes that the 'pro vitae or pro humanitas principle,' also called precautionary, is transgressed, according to which, in case of doubt, human life in its most vulnerable stage must be protected. He formulates these claims: 'CLAIM: A-› That the CONSTITUTIONAL CHAMBER declare the annulment of the legal norm decree 41-722-S that authorizes the over-the-counter sale of "the morning-after pill," because that medication has proven abortive effects, which frontally violate the right to health and the life of unborn human beings, a right that every human being has from the moment their life begins, which is the moment of their conception or fertilization of the ovum by the sperm. Numeral 21 of the Constitution and the Pact of San José, ORIGINAL VERSION. In the event that the majority of this CONSTITUTIONAL COURT has reasonable and proportional founded doubts concerning the evidence to be gathered in this judicial file, it should decide, therefore, to declare the unconstitutionality of the cited decree in application of the human rights principle pro vitae, (in dubio pro human life) or pro humanitas, also called the precautionary principle, under the legal reasoning that states that if non-human life has found protection and shelter in this CHAMBER thanks to the principle of in dubio pro natura, with greater vigor every JUDGE OF CONSTITUTIONAL GUARANTEES must apply the principle of in dubio pro humanistas, in dubio por vitae or precautionary principle in favor of human life in its most vulnerable state, which is from fertilization or conception, understanding those terms as the global scientific community understands them univocally: human life begins with conception, not in the way that supranational bodies, filled with more ideology than science, understand them. (…) This petition is also supported by the principle of conservation of the human species, which says that in doubt, the law must decide to promote the conservation of human life or the human species.' B (…) D-› That if the CHAMBER does not prohibit the sale, ALL SALE OF THAT MEDICATION BE MADE WITH A MEDICAL PRESCRIPTION (sic). And under conditions that the physician issuing the prescription guarantees that it is not abortive in the specific case. I request that an oral hearing be held.' For her part, the petitioner Nombre50544 opines that the challenged decree contravenes the rights to life from its beginning (with fertilization and the formation of the zygote) and to sexual and reproductive health. She maintains that there is still no consensus in the literature regarding the mechanism of action of levonorgestrel as an emergency contraceptive. She adds that there are studies that, while they have not been able to demonstrate the abortive effect, do not rule it out either. She argues that 'the efficacy percentage of this postcoital method of 81-84% is not justified, when the medication is given prior to ovulation, during the fertility window, and it does not inhibit or delay ovulation, which suggests that there are indeed other mechanisms after ovulation that prevent pregnancy.' She affirms that there is sufficient scientific literature leaning towards the multifactorial effect of the emergency contraceptive levonorgestrel and publications have been disclosed that contemplate a possible alteration in the receptivity of the endometrium for embryo implantation. She states that if the contraceptive fails to prevent ovulation, insufficient corpus luteum circumstances can be generated and affect the embryo's survival by preventing implantation. She concludes that the technical studies supporting oral emergency contraception have serious problems, besides the fact that it is evident that its mechanism is predominantly post-fertilization due to its efficacy in preventing pregnancies and its poor capacity to inhibit ovulation. She alleges that in other countries an increase in sexual promiscuity, unprotected sexual intercourse, and sexually transmitted diseases is observed. She formulates these procedural claims: 'A-) That decree 41.722-S be ANNULLED. B-) That the principle in dubio pro vitae be applied, preventing the sale and commercialization of any medication or device to prevent pregnancy that may have the minimum risk of embryonic death from the moment of fertilization. (…) D.-) That the Constitutional Chamber of the Supreme Court of Justice rectify its position regarding the beginning of life and the interpretation of the term conception by the Inter-American Court of Human Rights. AND ESTABLISH WITH CRYSTAL CLARITY THAT HUMAN LIFE BEGINS WITH FERTILIZATION. E.-) That the CONSTITUTIONAL CHAMBER declare the annulment of the legal norm decree 41722-S that authorizes the over-the-counter sale of "the morning-after pill," because that medication has proven abortive effects, which frontally violate the right to health and the life of unborn human beings, a right that every human being has from the moment their life begins, which is the moment of their conception or fertilization of the ovum by the sperm. Numeral 21 of the Constitution and the Pact of San José, ORIGINAL VERSION. In the event that the majority of this CONSTITUTIONAL COURT has reasonable and proportional founded doubts concerning the evidence to be gathered in this judicial file, it should decide, therefore, to declare the unconstitutionality of the cited decree in application of the human rights principle pro vitae, (in dubio pro human life) or pro humanitas, also called the precautionary principle, under the legal reasoning that states that if non-human life has found protection and shelter in this CHAMBER thanks to the principle of in dubio pro natura, with greater vigor every JUDGE OF CONSTITUTIONAL GUARANTEES must apply the principle of in dubio pro humanistas, in dubio por vitae or precautionary principle in favor of human life in its most vulnerable state, which is from fertilization or conception, understanding those terms as the global scientific community understands them univocally: human life begins with conception, not in the way that supranational bodies, filled with more ideology than science, understand them. (…) This petition is also supported by the principle of conservation of the human species, which says that in doubt, the law must decide to promote the conservation of human life or the human species. (…). H.) That if the CHAMBER does not prohibit the sale, ALL SALE OF THAT MEDICATION BE MADE WITH A MEDICAL PRESCRIPTION (sic). And under conditions that the physician issuing the prescription guarantees that it is not abortive in the specific case.' In addition, the active coadjuvant Nombre45466 adds that no distinction is made between the physical and emotional capacity of eventual consumers.

Asserts that nothing prevents persons under 15 years of age from acquiring the pill and that contagion of venereal diseases may increase. Questions that adolescents may buy it without age restriction and in unlimited fashion. Alleges that there is little information regarding the consequences, imbalances, and future repercussions of the medication, since, despite having been medically endorsed, there are no studies demonstrating the long-term consequences nor those derived from its inappropriate use.

On this point, for the purposes of this constitutional jurisdiction and in the terms in which the decree is drafted, this Tribunal does not consider that such normative body is regulating “a procedure” that has abortive purposes, but rather, as is evident both from its name and its content, it is only authorizing the “Dispensing of Emergency Oral Contraceptives” (Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia) in pharmacies; that is, just one more type of contraceptive method, only for occasional, exceptional, or emergency use according to the medication’s indications and with the due pharmaceutical advice of the pharmacist-in-charge (regente).

The Costa Rican Magna Carta does not contain the word “conception” (concepción) or any equivalent term, but only mentions in article 21 that human life is inviolable.

For its part, the American Convention on Human Rights does allude to the term conception in its article 4:

“Article 4 Right to Life 1. Every person has the right to have his life respected. This right shall be protected by law and, in general, from the moment of conception. No one shall be arbitrarily deprived of his life. (…)”.

Likewise, article 12 of the Childhood and Adolescence Code (Código de la Niñez y la Adolescencia) of our country provides:

“Article 12‑Right to life.

The minor has the right to life from the very moment of conception. The State shall guarantee and protect this right, with economic and social policies that ensure dignified conditions for gestation, birth, and integral development”.

In relation to the term ‘conception,’ the Inter-American Court of Human Rights (Corte Interamericana de Derechos Humanos, IACHR Court) resolved in the judgment of November 28, 2012, on the case of Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica:

“180. The Court observes that in the current scientific context, two different readings of the term ‘conception’ stand out. One current understands ‘conception’ as the moment of union, or fertilization (fecundación), of the ovum by the spermatozoon. Fertilization generates the creation of a new cell: the zygote (cigoto). Certain scientific evidence considers the zygote to be a human organism that harbors the instructions necessary for the development of the embryo266. Another current understands ‘conception’ as the moment of implantation (implantación) of the fertilized ovum in the uterus267. The foregoing, because the implantation of the fertilized ovum in the maternal uterus enables the connection of the new cell, the zygote, with the maternal circulatory system, which allows it to access all the hormones and other elements necessary for the embryo’s development268.

(…)

185. On the other hand, regarding the controversy of when human life begins, the Court considers that it is a question valued in diverse ways from a biological, medical, ethical, moral, philosophical, and religious perspective, and coincides with international and national tribunals283, in the sense that there is no consensual definition of the beginning of life284. However, for the Court it is clear that there are conceptions that see fertilized ova as full human life. Some of these approaches may be associated with conceptions that confer certain metaphysical attributes upon embryos. These conceptions cannot justify granting prevalence to a certain type of scientific literature when interpreting the scope of the right to life enshrined in the American Convention, since that would imply imposing a type of specific beliefs on other persons who do not share them.

186. Notwithstanding the foregoing, the Court considers it appropriate to define, in accordance with the American Convention, how the term ‘conception’ should be interpreted. In this regard, the Court emphasizes that the scientific evidence agrees in differentiating two complementary and essential moments in embryonic development: fertilization and implantation. The Tribunal observes that only (sic) upon the fulfillment of the second moment is the cycle closed that allows understanding that conception exists. Taking into account the scientific evidence presented by the parties in the present case, the Tribunal verifies that, although upon fertilization of the ovum a different cell is created, with sufficient genetic information for the possible development of a ‘human being,’ the truth is that if said embryo does not implant in the woman’s body, its possibilities of development are null. If an embryo were never to achieve implantation in the uterus, it could not develop because it would not receive the necessary nutrients, nor would it be in an adequate environment for its development (supra para. 180).

187. In this sense, the Court understands that the term ‘conception’ cannot be understood as a moment or process exclusive of the woman’s body, given that an embryo has no possibility of survival if implantation does not occur. Proof of the foregoing is that it is only (sic) possible to establish whether a pregnancy has occurred or not once the fertilized ovum has implanted in the uterus, upon the production of the hormone called ‘Chorionic Gonadotropin,’ which is only (sic) detectable in the woman who has an embryo attached to her285. Before this, it is impossible to determine whether the union between the ovum and a spermatozoon occurred inside the body and whether this union was lost before implantation. Likewise, it has already been pointed out that, at the time the article 4 of the American Convention was drafted, the dictionary of the Royal Spanish Academy differentiated between the moment of fertilization and the moment of conception, understanding conception as implantation (supra para. 181). When establishing what was pertinent in the American Convention, no mention was made of the moment of fertilization.

(…)

189. Taking the foregoing into account, the Tribunal understands the term ‘conception’ from the moment in which implantation occurs, which is why it considers that before this event, it is not appropriate to apply article 4 of the American Convention. Likewise, the expression ‘in general’ allows inferring exceptions to a rule, but interpretation according to the ordinary meaning does not allow specifying the scope of said exceptions.” Hence, since the Costa Rican Fundamental Law has no reference to the term ‘conception’ (concepción), this Chamber is compelled to resort to another norm within the constitutional block (bloque de constitucionalidad). In this regard, it cannot be overlooked that the American Convention on Human Rights, whose highest interpreter is the IACHR Court, does establish that the protection of the right to life begins from the moment of conception, and therefore Costa Rica, as a member of the Inter-American Human Rights System and lacking an express constitutional norm regulating that point, from a juridical‑normative perspective (which the Constitutional Judge must respect) is obligated to abide by such hermeneutics of the IACHR Court (since it interprets the beginning of the protection of a conventional right), solely and strictly in that the term ‘conception’ is equivalent to the implantation (implantación) of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman’s body. It is important to clarify that the cited inter‑American judgment, when addressing the issue of in vitro fertilization, inexorably had to rule on the scope of the term ‘conception’ and the moment of the beginning of conventional protection of the right to life, so this Constitutional Chamber (Sala Constitucional) limits itself to abiding by the interpretation of the IACHR Court without ruling on the other aspects contained in the judgment Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica, such as those not related strictu sensu to in vitro fertilization, i.e., to what actually constitutes the procedural object of that matter.

In relation to the foregoing, the American Convention on Human Rights was adopted following the Specialized Inter-American Conference on Human Rights held on November 22, 1969, in San José, Costa Rica. Likewise, it entered into force on July 18, 1978; however, in our country it had been approved since February 23, 1970, through Law No. 4534. According to subparagraph b) of article 33 of the referred‑to international instrument, the IACHR Court holds competence to hear matters related to the compliance with the commitments undertaken by the States Parties to the Convention. In addition, subparagraph 3) of article 62 eiusdem determines that such regional tribunal has competence to hear any case relative to the interpretation and application of the provisions of the Convention submitted to it, provided that the States Parties in the case have recognized or do recognize said competence (on July 2, 1980, Costa Rica delivered the instrument recognizing the competence of the IACHR Court to the General Secretariat of the Organization of American States). Equally, subparagraph 1) of article 68 of the Convention provides that the States undertake to comply with the decision of the Court in any case to which they are parties. Consequently, if the IACHR Court already established the scope of the term conception in light of article 4 of the aforementioned treaty, our country cannot disregard such interpretation, not only because it was a party to the contentious case that originated such precedent (and therefore has full knowledge of what was decided there), but because otherwise it would be failing to comply with its international commitments (plunging the country into an extremely grave position) and the obligation to respect the rights contemplated in that normative body, in the terms of articles 1 and 2 eiusdem. Precisely, conventionality control (control de convencionalidad) demands that, in the domestic sphere of each country, not only the American Convention on Human Rights be applied, but also the jurisprudential criteria of the judgments of the IACHR Court as regards the hermeneutics of the norms of that instrument. On this matter, the resolution of the Inter-American Court of Human Rights of March 20, 2013, supervising compliance with the judgment in the case of Nombre25499 vs. Uruguay, ordered:

“a.2 Conventionality control (Control de convencionalidad) 65. On the other hand, the concept of ‘conventionality control’ has been coined in inter-American jurisprudence, conceived as an institution used to apply International Law, in this case International Human Rights Law, and specifically the American Convention and its sources, including the jurisprudence of this Tribunal.

66. Thus, in several judgments, the Court has established that it is aware that domestic authorities are subject to the rule of law and, therefore, are obliged to apply the provisions in force in the legal system46. But when a State is a Party to an international treaty such as the American Convention, all its organs, including its judges and other organs linked to the administration of justice at all levels, are also subject to the treaty, which obliges them to ensure that the effects of the provisions of the Convention are not undermined by the application of norms contrary to its object and purpose, so that judicial or administrative decisions do not render total or partial compliance with international obligations illusory. That is, all state authorities are obliged to exercise ex officio a ‘conventionality control’ between domestic norms and the American Convention, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations. In this task, they must take into account not only the treaty, but also the interpretation thereof made by the Inter-American Court, the ultimate interpreter of the American Convention47.

67. In such manner, it is possible to observe two distinct manifestations of that obligation of the States to exercise conventionality control, depending on whether the Judgment has been rendered in a case in which the State has been a party or not. The foregoing because the conventional norm interpreted and applied acquires different binding force depending on whether the State was a material party or not in the international process.

68. In relation to the first manifestation, when there exists an international judgment rendered with the force of res judicata (cosa juzgada internacional) with respect to a State that has been a party in the case submitted to the jurisdiction of the Inter-American Court, all its organs, including its judges and organs linked to the administration of justice, are also subject to the treaty and to the judgment of this Tribunal, which obliges them to ensure that the effects of the provisions of the Convention and, consequently, the decisions of the Inter-American Court, are not undermined by the application of norms contrary to its object and purpose or by judicial or administrative decisions that render total or partial compliance with the judgment illusory. That is, in this scenario, one is in the presence of international res judicata, by reason of which the State is obliged to comply with and apply the judgment. The State of Uruguay finds itself in this situation with respect to the Judgment rendered in the case of Nombre25499. Therefore, precisely because conventionality control is an institution that serves as an instrument to apply International Law, in the present case where res judicata exists, it is simply a matter of employing it to give full and good faith compliance to what was ordered in the Judgment rendered by the Court in the specific case, and it would therefore be incongruent to utilize that tool as a justification to fail to comply with it, in accordance with what was previously indicated (supra recitals. 60 to 65).

69. Regarding the second manifestation of conventionality control, in situations and cases in which the State concerned has not been a party in the international process in which certain jurisprudence was established, by the mere fact of being a Party to the American Convention, all its public authorities and all its organs, including democratic instances48, judges, and other organs linked to the administration of justice at all levels, are bound by the treaty, for which reason they must exercise, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations, a conventionality control both in the issuance and application of norms, regarding their validity and compatibility with the Convention, and in the determination, adjudication, and resolution of particular situations and specific cases, taking into account the treaty itself and, as appropriate, the precedents or jurisprudential guidelines of the Inter-American Court49.

(…)

72. In this way, conventionality control is an obligation proper to every power, organ, or authority of the State Party to the Convention, which must, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations, control that the human rights of persons subject to their jurisdiction are respected and guaranteed. Thus, the conventional mechanism acquires meaning, which obliges all judges and judicial organs to prevent potential human rights violations, which must be resolved at the domestic level taking into account the interpretations of the Inter-American Court and, only in the contrary case, may be considered by the latter, in which case it will exercise complementary conventionality control56.” Based on the foregoing, if at the conventional level, per the criterion of the IACHR Court and with the legal nature of international res judicata, the protection of life as an autonomous legal interest begins with implantation, for Costa Rica the inviolability of the life of persons (contemplated in article 21 of the Political Constitution as an individual right and guarantee) must be protected from that moment onward, since to date there exists no other provision of superior rank that juridically permits this Tribunal to attribute another legal meaning to the word ‘conception’ (concepción). A distinct interpretation of such term, given the lack of express mention in our Magna Carta, is openly contrary to the legal order and unconventional. In consonance with the foregoing, the legal allusion to the word ‘conception’ contained in the Childhood and Adolescence Code, having an infra‑constitutional rank, can validly only be understood, when this is done in harmony with conventional jurisprudence.

In accordance with the foregoing, it is necessary to emphasize that article 21 of the Political Constitution is found in Title IV on individual rights and guarantees. For the purposes of the sub examine, the analysis is circumscribed to the inviolability of the life of individuals who are subjects of fundamental rights, enforceable and exigible individually, as of implantation in the woman’s body, that is, from the moment in which the fertilized ovum adheres to the uterine wall (strictly within that context and in relation to the use of emergency oral contraceptives).

Now, in this matter, a criterion was indeed requested from the head of the Forensic Medical Section of the OIJ and from the person exercising the representation of the Association Médicos por la Vida Costa Rica, with a view to having their position on the sub iudice placed on record. However, despite the difference in reasoning presented by both offices, as well as the diverse studies, sources, and criteria contributed to the case file (expediente), this Chamber leans toward developing a strictly juridical analysis of the sub lite (that is, without resorting to meta‑juridical considerations of a purely axiological and subjective nature), based on which it is imperative to adopt the position of the Inter-American Court of Human Rights solely in the terms explained ut supra, without a hearing (vista) or the taking of additional evidence being indispensable, since there exists conventional jurisprudence that is fully in force and applicable to the specific case, and the juridical point concerning the obligation to abide by the judgments of the IACHR Court is indubitable.

In that sense, even though there are conflicting technical‑medical criteria in this case, the current configuration of the Costa Rican constitutional order imposes upon this Chamber the obligation to accept the hermeneutic criterion of the IACHR Court.

The crux (quid) of this matter does not revolve around the existence or not of elements that detract from the position of that regional tribunal. In this case file there are numerous studies pre‑ and post‑dating 2012, both for and against, analyzing conception and the use of emergency oral contraceptives from different scientific and medical points of view. However, for the majority, what is relevant here is that the Chamber cannot simply and plainly disregard a judgment of the IACHR Court, in that which directly concerns the object of what was resolved there.

Admitting that Costa Rica, as a State Party, could validly disapply a judgment of the IACHR Court, in which the country itself appears as defendant and in relation to the specific object of that submitted to conventionality control in that matter, due to the alleged existence of new elements or evidence (by the mere fact of being subsequent to the issuance of the judgments), would imply disregarding the binding nature of the interpretations of the American Convention on Human Rights made in a judgment of that international jurisdictional organ.

In any case, assessing any change in the scope of the word ‘conception’ according to article 4 of the aforementioned international instrument in light of new elements is a question that juridically falls solely to the IACHR Court itself. In this sense, the criterion defined in the judgment of November 28, 2012, on the case of Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica (strictu sensu regarding the interpretation of the term ‘conception’ as equivalent to implantation (implantación) of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman’s body) has no expiration date (regardless of whether days, months, or years have passed) and, as long as it is not expressly varied by the regional human rights protection tribunal that issued it, and the same constitutional block remains, Costa Rica is obligated to abide by it. A different consideration would entail going against the inter-American human rights system, since our country has the legal obligation to respect the judgments of the IACHR Court. The unsustainability of such a posture becomes even more evident if we look, by way of an analogous situation, at the domestic legal order within the framework of the relationship between ordinary jurisdictional organs and constitutional jurisdiction. The fact that one of the former disagrees with the jurisprudence of the Constitutional Chamber, issued many years ago, does not constitute a valid reason to depart from constitutional jurisprudence, which operates erga omnes and ipso iure. For that there are other avenues, such as judicial consultation (consulta judicial) or awaiting a better weighing of the jurisprudential criterion, which in the sphere of the IACHR Court would analogously be equivalent to a new request for advisory opinion or the resolution of another case, in which the issue in question were debated once again.

Consequently, the challenged regulation of “emergency oral contraceptives” does not per se entail any manifest unconstitutionality, since it is no more than another contraceptive modality. Precisely, any method that prevents the implantation (implantación) of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman’s body is contraceptive in nature (i.e., it prevents and antecedes conception (concepción) in the terms of the jurisprudence of the IACHR Court) and, therefore, juridically finds itself at a stage prior to the beginning of the conventional protection of the right to life, which in simple words means that, in thesis of principle, it does not injure such constitutional legal interest.

Now, the claimant (partes accionantes) and coadjuvant parties (partes coadyuvantes) seek for Costa Rica to interpret that the beginning of life occurs at fertilization (fecundación), since, according to their criterion, emergency oral contraceptives may have abortive effects on fertilized ova or may affect the survival of the embryo by preventing implantation; however, the decree itself establishes that for their effectiveness they must be taken within the first 72 hours, that is, when implantation has not yet occurred. Based on the foregoing, for the purposes of this judgment, the questions related to whether emergency oral contraception may not only have consequences on the interception of the fertilization process, but also on the interception of implantation in the uterus, lack legal significance, since, in both scenarios, the method acts prior to implantation, i.e., before the protection of the right to life begins in the terms referred to ut supra. Now, it is not superfluous to clarify that what is resolved in the sub examine in no way entails an endorsement of abortive methods or methods of interruption of pregnancy (i.e., subsequent to implantation), since that was not part of the object of these unconstitutionality actions (acciones de inconstitucionalidad). Furthermore, according to the decree, for the dispensing of this type of contraceptive, the mediation of establishments that hold a Sanitary Operating Permit for Pharmacy (Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia) and the due professional advice of the pharmacist-in-charge (regente), who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations, will always be necessary. The use that might be given to them or the effects that this type of contraceptive might eventually have if taken after that period ‑that is, in dissonance with article 1 of the challenged decree‑, in principle, does not form part of the scope of that normative body, and therefore such analysis, at this time and in this proceeding, exceeds the object of the action. Ergo, prima facie, it is ruled out that the decree promotes any abortive practice subsequent to implantation.

Equally, although the claimant Nombre50544 seeks to question the criteria of various international bodies and organizations on the matter, such as “the World Health Organization (WHO) (Organización Mundial de la Salud, OMS), American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), International Federation Gynecology and Obstetrics (FIGO), Pan American Health Organization (PAHO) (Organización Panamericana de Salud, OPS), and others related to birth control,” for whom pregnancy does not begin with fertilization but rather with implantation (6‑7 days after fertilization), as indicated supra, the IACHR Court already defined juridically the moment from which life finds conventional shelter: the implantation of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman’s body. Likewise, this claimant expressly acknowledges her disagreement with the hermeneutics of the IACHR Court on conception; however, as long as that criterion remains in force or the constitutional block undergoes no changes, Costa Rica has the international‑legal commitment and, therefore, is obligated to accept and apply such interpretation and integrate it into its legal system.

Regarding the alleged risk of increased contagion of sexually transmitted diseases due to the use of this type of contraceptive, no notorious causal link is observed in the terms in which the decree was drafted. Nor is any sensible foreseeability derived from the text of the decree that the norm is unconstitutional due to its effects. The thesis of the claimants and coadjuvant parties would imply intervening in the intimate sphere of persons without any plausible justification and based on mere suppositions. Note that the possibility of contagion of this type of ailment is not only viable with the use of emergency oral contraceptives, but also with other types, such as, for example, regular‑use hormonal contraceptives, injectables, or implants, yet their authorization is not unconstitutional per se for that reason. It is underscored that what the decree provides for is the emergency (not regular) use of this type of oral contraceptive, and therefore its purpose is not to prevent the use of other contraceptives that prevent sexually transmitted diseases. Ergo, at this moment, no contraposition is foreseen between the regulation of the dispensing of emergency oral contraceptives and the Law of the Constitution.

As to the possible dispensary (dispensa) of these contraceptives without medical prescription to both adults and minors, the decree neither endorses nor restricts their dispensing to the latter; however, in any case, both age and the need for a prescription constitute technical issues that will depend on the type of medication accredited in the country (after the respective procedure before the public health authorities), contraindications and technical instructions, as well as the population to which it is targeted in the recommended doses, in addition to the intervention of the pharmacist-in-charge (regente) in the pharmacy so that, within the framework of his/her professional competencies, he/she provides the pertinent advice to the interested person. Note that what the decree regulates is the general authorization for the dispensing of emergency oral contraceptives without medical prescription in pharmacies, and therefore it is not proper to the unconstitutionality action to analyze the characteristics and composition of specific types of contraceptive medications. Nor should it be aired in this avenue whether the registration for their distribution in the country meets or not the requirements established in the legal order, nor the short‑, medium‑, and long‑term medical and scientific safety measures. Ergo, the registration of certain products in our country, the scientific validity of the studies supporting them, the possible side effects they may cause to persons, as well as their safety and efficacy, must be elucidated, in principle, before the health authorities themselves or in the ordinary jurisdiction so that, in a broad manner, they may be subjected to adversarial proceedings and accompanied by the technical evidence deemed necessary. Precisely, if what the claimants and coadjuvant parties wish to question is the scientific rigor of the studies used by the Ministry of Health to permit the registration of certain medications, if they seek to dispute on the merits the motivation of the decree (set forth in its recitals (considerandos)), or if they wish to demonstrate that this type of contraceptive requires medical prescription and generates negative consequences for the women who consume them, they may raise the arguments they deem appropriate in the ordinary avenues (vías comunes).

Likewise, the use that may be given to emergency oral contraceptives outside the recommendations, or the effects they may eventually have on persons if taken outside the period contemplated in the decree, in principle, exceed the object of the action, since they concern future and uncertain situations that, at this moment, are not derived from the challenged regulation.

It is worth reiterating that, according to the decree, dispensing this type of contraceptive will always require the appropriate pharmaceutical advice of the pharmacist in charge (regente), who must dispense the respective doses and issue the relevant recommendations.

VII.- Regarding the alleged violation of the right to informed consent. The petitioner Nombre45465 states that over-the-counter sale represents a violation of the right to informed consent and to truthful information.

For her part, the petitioner Nombre50544 maintains that the challenged decree is contrary to the right to informed consent (right to objective, truthful, and complete information that allows individuals to exercise their autonomy for decision-making based on this). She asserts that this regulation omits scientific information regarding the mechanism of action of "emergency contraceptives," as well as the definitions of "start of pregnancy, abortion, conception, and contraception." She questions that the decree's recital (considerando) mentions levonorgestrel; however, the articles do not specify the drug's active ingredient or the dose to be used, which opens a legal loophole for the introduction of any type of medication under the name "emergency oral contraceptives." She mentions that the active ingredient levonorgestrel, in a single dose of 1.5 mg, was approved by the Ministry of Health after the signing of the decree and is marketed under the trade name 'Posterga' and sanitary registration no. M-HU-19-0015. She considers the lack of information in the decree to be evident, as there are four types of emergency contraceptives and it is not specified which one will be used. She adds that mechanisms of action are omitted, given that in the case of levonorgestrel, only the "increase in the viscosity of cervical mucus preventing sperm from fertilizing the egg" is mentioned, which is false, as it has predominantly post-fertilization effects. She maintains that the information provided in the decree is extremely biased and inaccurate regarding the mechanisms of action of emergency oral contraceptives. She argues that sound and transparent education is not provided to the general population about arbitrary changes in the terminology of conception, implantation, start of life with respect to international organizations and the ruling of the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH), in contrast to scientific evidence and historically used terminology. She thinks that many women would abstain from using an emergency contraceptive if they knew the reality of its anti-implantation effect.

In this regard, it is important to mention that informed consent, as a means of protecting the right to self-determination in health matters, constitutes a fundamental right of individuals, which has a dual character: on one hand, it confers on the individual the right to be informed; on the other, it provides the protected person with the right to decide on the execution of the medical act.

Based on the foregoing, it is observed first that the decree does not impose a compulsory medical act or treatment, so individuals are free to use or not use the contraceptive. Now, it is alleged that the decree omits relevant information about the start of life and pregnancy; the types of contraceptives, their mechanism of action, and the doses to be used; the composition of the contraceptives and their anti-implantation effect; furthermore, it is questioned that it contains biased and inaccurate information that does not reflect scientific evidence. However, this regulatory body is limited to regulating the authorization for dispensing emergency oral contraceptives, so no omission is appreciated in the terms claimed by the petitioners. It is clear that individuals have the right to know the mechanism of action, use restrictions, benefits, side effects, and contraindications of emergency oral contraceptives; however, this does not necessarily have to be regulated in the decree nor does it unavoidably constitute a defect susceptible to being declared in this proceeding. Note that establishing via decree the general framework regarding the authorization for dispensing emergency oral contraceptives does not substitute for or exempt from compliance with the legal and technical requirements for the registration of medications in the country. Moreover, the petitioning parties did not present arguments of constitutional relevance demonstrating that it is essential, from a constitutional standpoint, to record such information in the challenged decree. Rather, this regulation does not exclude or minimize the right of individuals to receive information, but rather provides for the sale of emergency oral contraceptives only in pharmacies and with the advice of the pharmacist in charge (regente), so that, besides the information contained in each medication, the criterion of a pharmacy professional is inexorably required prior to its dispensing.

Thus, based on what has been explained, these allegations of the action are declared without merit.

VIII.- Regarding the alleged violation of the right to conscientious objection. The petitioner Nombre45465 argues that the medical community (male and female doctors, male and female pharmacists, and all public and private hospital medical personnel) may be forced to prescribe, dispense, or sell the questioned pill against their deepest scientific, philosophical, or religious convictions. He adds that the decree does not regulate the right to conscientious objection for expert scientific and religious reasons, thus presenting an unconstitutionality by omission. He adds that freedom of thought and conscience, freedom of religion, the principle of equality, and the right not to receive degrading treatment are affected. He maintains that this regulatory provision obliges medical professionals, general practitioners, gynecologists, and pharmacists to prescribe that pill, as well as to sell it and authorize its sale in pharmacies, as applicable. He adds that they cannot refuse to prescribe, dispense, or sell that pill, because the executive decree obliges them. He argues that it is a well-known fact that a large part of the national medical body holds, deep within their convictions, the scientific opinion that this medication has abortive effects, or that it is very possible that it does. He considers it well-known and unquestionable that a large part of the national medical body is made up of people who profess the Catholic Christian, Evangelical, or other faiths, so in the depths of their conscience, they hold human life as one of their highest values. He asserts that such professionals are certain or have reasonable and well-founded doubts that the "morning-after pill" is abortive and, therefore, the cited executive decree would force them to act against their faith and their deepest religious convictions. He believes that, by virtue of the oath they took to save lives and not kill human beings, every general practitioner, gynecologist, and pharmacist has the right not to issue, prescribe, or sell a drug that, in their professional opinion, could cause the death of an unborn human being. He emphasizes that these professionals have the right to refuse to prescribe, issue, dispense, or sell that medication without sanctions or punishments (such as dismissal in private pharmacies or the potential criminal charge for the crime of failure to perform duties if working for the State). He formulates this claim: “B-) That the present action be declared with merit and that the judgment annul the questioned decree as unconstitutional, declaring that it violates freedom of conscience in its forms of medical scientific convictions and religious convictions of doctors, gynecologists, pharmacists who hold the professional scientific criterion that the cited medication is abortive or who have well-founded and reasonable doubts that it is because (sic) they consider that it has not been proven that it is not abortive, and that therefore they have the right to exercise conscientious objection and not prescribe, issue, or sell it, without this exercise of their freedom generating any sanction or consequence.” For her part, the petitioner Nombre50544 maintains that medical personnel cannot be excluded from conscientious objection, given the possibility that a prescription may be required for its dispensing in certain circumstances. She mentions the right to conscientious objection for expert medical-scientific reasons and for religious beliefs or faith. She argues that the decree obliges medical professionals, general practitioners, gynecologists, and pharmacists to prescribe the pill and authorize its sale as applicable, without being able to refuse to do so. She considers it a well-known fact that a large part of the national medical body holds, deep within their convictions, the scientific opinion that the drug in question has abortive effects or that it is very possible that it does. She also qualifies it as an unquestionable well-known fact that a large part of the national medical body is composed of people who profess the Catholic Christian, Evangelical, or other faiths, so in the depths of their conscience, they hold human life as one of their highest and most esteemed values; furthermore, as doctors, they are bound by their conscience and oath to protect life from conception, starting from fertilization. She formulates this claim: “Nombre147.-) That the CHAMBER RECOGNIZE the right to Scientific Objection (Objección de Ciencia) or Conscientious Objection (Objección de Consciencia) in the event that decree 41.722-S on emergency oral contraceptives remains in force (…)”.

In the first place, the decree does not impose an obligation on doctors to prescribe emergency oral contraceptives nor a duty on pharmacists to sell them, but rather it is simply and plainly an authorization for their dispensing; that is, pharmacies may or may not sell that type of contraceptive or others, according to each one's decision.

According to the challenged regulatory body, there is no need for a medical prescription for individuals to access the drug in question, so prima facie any possible affectation or threat to the right to conscientious objection in relation to those practicing medicine is ruled out. Any assumption concerning a potential collision of the right to health with the right to conscientious objection of medical personnel escapes the constitutionality analysis of this unconstitutionality action, given that, according to the terms of the decree, a prescription is not essential.

On the other hand, although the decree does not contemplate the right to conscientious objection for pharmacy professionals, this situation does not irremediably imply either an obligation to dispense or a disregard of such a right. As indicated supra, the decree only contemplates the authorization to dispense emergency oral contraceptives and their unavoidable acquisition in a pharmacy with the intervention of a pharmacist in charge (regente). Consequently, the alleged unconstitutional scenario is not only based on personal suppositions but also did not demonstrate the need for the express recognition of conscientious objection in the decree.

IX.- Regarding the alleged violation of the principle of legal reserve. The petitioner Nombre45465 states that abundant scientific studies, as well as recent and current literature, demonstrate the abortive nature of emergency oral contraceptives, so the decree violates the guarantee of legal reserve, according to which any regulation that restricts, affects, or limits the exercise of human rights must be adopted by law, not by executive decree. He points out that the legal reserve is violated, as the free sale without a medical prescription of an abortive medication, or one for which there is no scientific evidence that it is not abortive, is authorized. He formulates this claim: “C-› That the cited decree violates the constitutional guarantee of legal reserve, by which any regulation of the STATE that restricts, affects, or limits the exercise of the human rights invoked in this appeal, must be done by law and not by executive decree. It violates the legal reserve, because it authorizes the FREE sale without a medical prescription of an abortive medication or one for which there is no scientific evidence that it is not. (If non-human life is protected by the pro natura principle, (which germinated in this CHAMBER), all the more reason must the pro vita and pro humanitas principles be applied to protect the unborn.)”.

On the other hand, the petitioner Nombre50544 alleges that the decree violates the principle of legal reserve by regulating fundamental rights. She formulates this claim: “G.-) That the cited decree violates the constitutional guarantee of legal reserve, by which any regulation of the STATE that restricts, affects, or limits the exercise of the human rights invoked in this appeal must be done by law and not by executive decree. It violates the legal reserve, because it authorizes the FREE sale without a medical prescription of an abortive medication or one for which there is no scientific evidence that it is not. (If non-human life is protected by the pro natura principle, (which germinated in this CHAMBER), all the more reason must the pro vita and pro humanitas principles be applied to protect the unborn).” In relation to these allegations, as developed supra, the authorization for dispensing emergency oral contraceptives, regulated in the decree in question, does not regulate an abortion procedure, but rather refers to one more contraceptive method, only for occasional, exceptional, or emergency use according to the medication's indications and with the appropriate pharmaceutical advice of the pharmacist in charge (regente). (that is, prior to the start of conventional legal protection of life from conception). Consequently, the authorization for its dispensing without a medical prescription does not irremediably imply its regulation in legal-rank norms.

Numerals 106, 119, and 345 subsection 4) of Law 5395 called ‘Ley General de Salud’ provide:

“ARTICLE 106.- A medication is considered to legally be intended for commerce, use, and public consumption when it satisfies the regulatory requirements, or those of the pharmacopoeia declared official by the Executive Branch regarding its identity and qualities, safety, and efficacy for the purposes for which it is used, consumed, or prescribed, and provided that the responsible natural or legal persons involved in its importation, commerce, handling, distribution, and prescription have complied with the pertinent legal and regulatory requirements for each of these actions.” “ARTICLE 119.- The importation, sale, supply, handling, and storage of all medication is subject to the general legal and regulatory requirements and to the restrictions that the Ministry decrees for each particular medication, among others, the mandatory nature of a medical prescription when appropriate.” “ARTICLE 345.- Without prejudice to the other powers inherent to his position, the Minister, representing the Executive Branch, is specifically responsible for:

(…)

4. Declaring medications that he deems convenient as over-the-counter or subject to restrictions on their importation, sale, administration, prescribing, labeling, or advertising.” Thus, from the cited legal norm, it rather follows that the authorization for dispensing emergency oral contraceptives without a medical prescription falls within the competence of the Ministry of Health to issue technical regulations, therefore any violation of the principle of legal reserve is ruled out.

X.- Conclusion. Based on the considerations set forth, it becomes unnecessary to hold a hearing or evacuate other evidence, given that, in the terms alleged by the petitioning parties and for the purposes of this constitutional review process, any transgression of Constitutional Law susceptible to being declared in this proceeding is ruled out.

(…)

Por tanto:

By majority, the accumulated unconstitutionality actions nos. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO, and 19-015340-0007-CO are declared without merit. Judges Castillo Víquez, Salazar Alvarado, and Judge Garro Vargas issue a dissenting vote and declare the actions partially with merit." In this regard, as observed in the judgment transcribed supra (which resolved actions nos. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO, and 19-015340-0007-CO), this Court ruled out that executive decree no. 41722-S called ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’, violated Constitutional Law, for which it analyzed our Magna Carta, the American Convention on Human Rights, and the jurisprudence of the Inter-American Court of Human Rights (Corte-IDH), which, for the purposes of the sub examine, established international res judicata. In that sense, the Chamber found no affectations to the rights to life, health, informed consent, and conscientious objection, nor to the principle of legal reserve.

Consequently, based on the reasoning extensively developed in the cited precedent, no transgression susceptible to being declared through the amparo proceeding is proven, in the terms raised by the appellant. Therefore, the appeal is declared without merit in all its aspects.

V.- Note from Judge Castillo Víquez. Although I issued a dissenting vote in judgment number 2024-4762 of thirteen hours forty-five minutes of February twenty-first, two thousand twenty-four, in which the constitutionality of executive decree number 41.722 was analyzed, considering that the majority of the Chamber held that said provision was not contrary to the Political Constitution, the appropriate course is to declare the present matter without merit, since the mentioned decree remained in force.

VI.- NOTE FROM JUDGE ALVARADO PANIAGUA. The undersigned judge records that I did not form part of the Court that issued Judgment No. 2024-04762 of 13:45 hours of February 21, 2024. In said judgment, the constitutionality of Executive Decree number 41.722, which remains in force, was upheld; for this reason, in consideration of the cited judgment, this appeal must be dismissed.- VII.- DISSENTING VOTE OF JUDGE SALAZAR ALVARADO AND JUDGE GARRO VARGAS, authored by the latter In the dismissive unconstitutionality action that resolved the grievances raised by the amparo petitioners against executive decree no. 41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”, we issued a dissenting vote and declared the action with merit because we considered – based on the arguments transcribed below – that said regulation is unconstitutional.

Consequently, and given that dismissive judgments in an unconstitutionality action “shall only have effect between the parties in the specific case and shall not produce res judicata” (art. 87 of the Ley de la Jurisdicción Constitucional), we consider that we can validly issue a dissenting vote in this amparo appeal by assessing that the referred decree is harmful to the fundamental rights invoked.

In judgment no. 2024-004672 we made the following considerations, together with Judge Castillo Víquez:

“DISSENTING VOTE OF JUDGES CASTILLO VÍQUEZ, SALAZAR ALVARADO, AND JUDGE GARRO VARGAS, authored by the latter.

Respectful of the majority’s opinion, we issue a dissenting vote and declare the unconstitutionality actions filed against executive decree no. 41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”, with merit, based on the arguments set forth below.

I.- THE ADMISSIBILITY OF THE ACTIONS Before ruling on the merits of the matter, a brief reflection on the admissibility of the accumulated unconstitutionality actions is necessary.

From a detailed examination of the background, it is observed that the amparo appeal no. 19-007640-0007 was filed by Mr. Nombre45465 on May 4, 2019, and the questioned decree entered into force on the following May 16. Subsequently, by resolution no. 2019-9227 of 17:21 hours on May 22, 2019, the Chamber granted the appellant a period of fifteen days to formalize the unconstitutionality action against the provisions of executive decree no. 41722-S of April 23, 2019, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”. It could be argued that the base matter was not suitable because it had been filed when the decree was not yet in force. However, in our opinion, the appellant did have standing to file the amparo appeal, and that process was admissible. Indeed, the plaintiff came before this Chamber stating that he was coming:

“In protection of diffuse interests in a personal capacity and on behalf of the community that could be harmed as potential users, adolescents or victims, unborn persons.” He alleged that doubts exist about the abortive effect of the drug:

“There are doubts in the global scientific community, and there is no intersubjective consensus criterion among specialists, as to whether or not that pill is abortive.” He maintained that the decree lacks provisions to safeguard the health of the potential consumer:

“There is no provision in the cited decree for the woman, whether adult or adolescent, (…) for those cases in which the medication causes allergies and other complications.” He argued that the president of the College of Physicians warned that the sale of the oral device should be under medical prescription.

“The College of Physicians and Surgeons has been categorical in warning (…) that there are imminent risks with the sale of that pill without a prescription (…), that the College approved the pill because according to a criterion gathered from the gynecology-obstetrics association, the pill was not abortive. But the College insists that the sale must be under medical prescription (…). It is not serious that the Costa Rican State authorizes the sale of that pill without a medical prescription.” Therefore, he requested amparo for the right to life of every unborn person and the right to health of a vulnerable group such as the adolescent population.

Thus, it was reasonable for the Chamber to suspend the processing of that matter and grant the appellant a period of fifteen business days, counted from the notification of that resolution, to formalize the unconstitutionality action against the challenged decree, in accordance with art. 48 of the Ley de la Jurisdicción Constitucional (LJC).

It is necessary to highlight that it was not merely a draft executive decree but a general administrative provision adopted on April 23, 2019, and with imminent effectiveness subject to publication in the Official Gazette La Gaceta, which occurred on the subsequent May 16. Therefore, the reproach raised by the amparo petitioner responded to a certain and imminent threat, as there was no need for an additional provision to be issued or further acts to be performed for the decree to begin producing effects. For these reasons, we consider that the aforementioned amparo appeal was indeed a suitable base matter for the filing and resolution of this unconstitutionality action.

In the brief filing the action, he added that he was acting as the father of adolescent children, perhaps to emphasize that he had standing. However, it is clear that his standing derives from having been an appellant in the base matter, in which he was granted a deadline to file the action, and, concomitantly, from the fact that both the right to life of unborn persons – who can only be represented by another – and the health of potential consumers – which involves a public health issue – were at stake.

Regarding the grievance concerning conscientious objection, it is observed that Mrs. Nombre50544 , in her capacity as a gynecologist, filed amparo appeal no. 19-008405-0007-CO and subsequently filed unconstitutionality action no. 19-014040-0007-CO, in which, in that capacity, she alleged harm to the right to conscientious objection.

By virtue of these considerations, this minority concludes that there is no grievance that lacks a base matter and, therefore, all procedural prerequisites to hear all of them on the merits are met.

II.- THE PROCEEDINGS: NEED FOR THE ORAL HEARING The technical aspects surrounding the substantive discussion are not minor, and upon gathering additional reports, it was observed that there was no uniformity in the scientific criteria contributed to the record11 regarding the start of human life, the drug's mechanism of action and [its effects on the fertilized egg and on the woman's health. Such circumstances were highlighted by the plaintiff in his subsequent arguments. He reiterated his request for an oral hearing to receive evidence. The majority of the Chamber deemed it unnecessary, stating that its decision is based on the legal criterion of the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) set forth in the judgment of the Case of Artavia Murillo et al. (“In Vitro Fertilization”) v. Costa Rica of 2012 (Preliminary Objections, Merits, Reparations, and Costs, Judgment of November 28, 2012, Series C257, hereinafter, Artavia Murillo C257). The majority ignored that the Inter-American Court's own criterion was based – in turn – on part of the scientific evidence submitted to that body at that time. In this regard, without further details for the moment, it is important to bring up paragraph 186 of the judgment, which states the following: ]

“Notwithstanding the foregoing, the Court believes it is appropriate to define, in accordance with the American Convention, how the term ‘conception’ should be interpreted. In this regard, the Court notes that scientific evidence agrees in differentiating two complementary and essential moments in embryonic development: fertilization and implantation.” (Highlighting not in the original).

Thus, stating that it is based on scientific evidence, the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) held the following:

“264. The Court has used various methods of interpretation, which have led to coincident results in the sense that the embryo cannot be understood as a person for the purposes of Article 4(1) of the American Convention. Likewise, after an analysis of the available scientific evidence, the Court concluded that “conception” within the meaning of Article 4(1) occurs from the moment the embryo implants in the uterus, reason for which before this event there would be no place for the application of Article 4 of the Convention. Furthermore, it is possible to conclude from the words ‘in general’ that the protection of the right to life under that provision is not absolute, but rather gradual and incremental according to its development, because it does not constitute an absolute and unconditional duty, but rather implies understanding the appropriateness of exceptions to the general rule.” (Highlighting not in the original).

Twelve years have passed since then, and nothing prevents this Constitutional Chamber from addressing what is submitted for its examination here, based on the most recent scientific evidence demonstrating whether, at conception – understood as fertilization – the existence of a unique individual worthy of legal protection already occurs. If the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) itself based its criterion or its own conclusion on the "available scientific evidence" at that time, there is no reason that prevents this Chamber from carrying out a reevaluation of the matter in light of the new scientific evidence. Moreover, this becomes an imperative, since proceeding otherwise would violate the basic procedural principle of due reasoning and the substantive principle of reasonableness, which must inform jurisdictional work, including that of those of us who exercise the function of constitutional review.

But the majority of this Chamber also ignored that the invocation of the judgment Artavia Murillo C257 was insufficient in itself because it leaves other aspects under examination here exposed. Here it is not only necessary to consider the scientific analysis of the start of human life and the real effects of the drug on the gestation process, since the assessment of whether the right to human life is violated or not depends on this, but it is also essential to achieve the greatest possible certainty about the consequences of its consumption on the woman's body, as an unavoidable prerequisite for considerations regarding the consumer's health. Furthermore, the conclusions relative to the three thematic axes of a scientific nature – start of human life, its mechanism of action in the gestation process, and consequences on the woman's body – largely determine the legal decisions on the alleged infringements of the right to informed consent, the right to conscientious objection, and the constitutional principle of legal reserve.

Knowing the product's mechanism of action is essential to reach well-founded decisions. The legal discussion must be based on scientific conclusions that cannot be stranded in time and date from twelve years ago. That is why it was necessary to investigate what new evidence exists in order to effectively protect what, it is alleged, is threatened or harmed. It was not appropriate to focus on purely formal and legal aspects. Logically, no conclusion is true if its premise is false.

For that reason, it was so important to elucidate the scientific aspect.

In view of the divergences of scientific opinion that appear in the case file on these topics—which the majority itself acknowledges—it was entirely pertinent to hold an oral hearing in which the scientific authorities could make presentations and rebuttals, and answer the questions posed by the members of the Court. However, by majority vote, the Chamber dispensed with that oral hearing, despite the fact that, in the history of this court, when dealing with matters of relevance such as those before us here, it has made use of the possibility offered by Art. 10 of the LJC.

On this point, we dissent, considering that, to resolve this matter in the best way, it was necessary to clarify scientific aspects regarding the beginning of human life, the abortive effects that the drug could have, and its consequences for women's health. The foregoing, taking into account that the decree establishes its sale without a prescription and without any limitation regarding age or frequency of consumption.

III.- THE SUBSTANTIVE ASPECTS A.-Preliminary Considerations As we have said, to resolve the core object of these unconstitutionality actions, in the first place, the logical step was to determine scientifically what the real effects are—what the mechanism of action is—of the drug with respect to the reproductive process and whether it can be unquestionably affirmed that it has no abortive or harmful consequences for women's health. However, contrary to what was desired by this minority, it was not possible to reach a certainty, due to a deficiency in the evidentiary phase of these case files, specifically due to the majority's refusal to hold the oral hearing, which sought to put all available means within reach to clear up any doubt.

Now then, even so, in the absence of certainty, this minority believes that the analysis of the substantive issues should have been approached in another way. To reach that conclusion, it is necessary to examine what appears in the case file.

B.-Analysis of the Reports Contributed to the Proceeding In this section, the content of the various reports rendered will be described and analyzed.

1.- Procuraduría General de la República The Procuraduría General de la República (PGR) raises two arguments to support the constitutionality of the challenged decree: first, that it was issued by the competent authority in health matters and, second, that a technical criterion prevailed to authorize the marketing of the so-called “morning-after pill” without a medical prescription. It argues that this is fundamental, since neither this jurisdictional body nor that auxiliary body could question the technical criterion of the official health authority, as it falls outside their scope of competence.

This minority does not doubt that the Ministry of Health can authorize dispensing a drug without a prescription, but the crux of the matter is whether it should have received such authorization, given that there are well-founded doubts about its true effects. Nor is it clear or duly demonstrated that a medical criterion prevailed that would have appropriately taken into account the precautionary and preventive principles for the protection of the life of the conceived being and the health of the female consumers. Furthermore, they have the right to know, without any opacity, the possible or certain effects of the product on their body and on the reproductive process22.

On the other hand, it should not be forgotten that it is common for the Chamber, in protection of the right to health, to carry out assessments regarding the authorization to grant certain medications. In amparo appeals, this Court normally, when there is divergence on the appropriateness of granting a medication, requests evidence for a better resolution and, usually, leans toward what is indicated by the Department of Legal Medicine, or an interconsultation with a specialist appointed by the Colegio de Médicos; and, if there is a margin of doubt, it orders the medication not to be delivered.

In this case file, the proposal is to go in the opposite direction: on the one hand, the PGR says that we cannot question the medical criterion and, on the other, as has been seen, in the processing of these actions the majority of the Chamber denied the possibility of evidence for a better resolution—the holding of the oral hearing with competent experts—and in the judgment that majority affirmed that it is not the medical criterion that should be followed but rather the legal criterion of the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) regarding the beginning of human life, despite the fact that this—the certainty of when human life begins—is the key piece to know whether or not we are facing an abortive product.

Finally, the PGR maintains the following:

“Given the effects of the so-called 'morning-after pill', one cannot even enter into a legal analysis on the protection of the embryo and the right to life, since in this case such a discussion does not operate as the fertilization of the ovum is not achieved due to the contraceptive medication.” (Emphasis added).

That is, the PGR does not support the thesis endorsed by the Chamber's majority, as it says that, according to the supposed scientific criteria, the device does not allow fertilization and, therefore, there would be no need to examine whether it is appropriate to apply legal protection to the embryo and, therefore, to safeguard its existence.

Nonetheless, as will be analyzed later, despite the recommendations of the World Health Organization (WHO), among specialists there is no such consensus that this device only prevents fertilization, but rather that historically, even the producers themselves knew that the intention of the drug was to prevent implantation by affecting the reception habitat of the embryo—altering the female uterus33.

It must be underlined that the criterion of the PGR does not coincide with the majority thesis of the Chamber. The scientific foundation invoked by each is different, and this contributes to demonstrating the contradiction and the lack of certainty about the mechanism of action of the drug being authorized. The PGR alleges that these devices are not abortive because they only delay ovulation and fertilization does not occur. Meanwhile, the majority of the Chamber ignores assessing what the real mechanisms of action of these drugs are and limits itself to applying the concept of the beginning of human life provided by the Corte IDH, based on the scientific evidence available twelve years ago, about which this case file shows scientific controversy. According to the majority, given that before implantation there is no human life, the fact that the device eventually affects this implantation process does not have an abortive effect. These are its words:

“Consequently, the challenged regulation of 'emergency oral contraceptives' does not per se imply any manifest unconstitutionality, since it is nothing more than another contraceptive modality. Precisely, any method that prevents the implantation of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman's body is contraceptive in nature (that is, it prevents and precedes conception under the terms of the jurisprudence of the Corte IDH) and, therefore, legally it is at a stage prior to the beginning of conventional protection of the right to life, which in simple words means that, in principle, it does not harm such a constitutional legal right.” (Emphasis added).

It is clear that the majority endorses that this mechanism could eventually have effects on the implantation of the fertilized ovum, but it chooses to affirm that life begins at the moment of nesting.

2.- Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica The president of the Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica made the following warnings in the report rendered before this Chamber:

“However, this College considers that this medication must be provided under medical prescription after prior assessment of the patient, accompanied by clear information, based on scientific evidence free of any type of prejudice. (…) Additionally, this Professional College considers it extremely important to inform about the correct use of the medication, the side effects and how to manage them. Furthermore, it must be taken into account that this method does not protect against sexually transmitted infections, and that it should not be used as a regular method, so the opportunity should be taken to educate in Sexual and Reproductive Health, promoting protective behaviors, regular contraception methods, and the use of female and male condoms.” (Emphasis added).

It is important to highlight that it is maintained that “this medication must be provided under medical prescription after prior assessment of the patient.” In other words, it rejects that the sale of the product be over-the-counter, as authorized by the challenged decree. Its statements, moreover, expose that this oral device is not as innocuous as alleged by its defenders and, on the contrary, advocates for there to be appropriate information about its correct use, alluding to possible side effects and stressing that it should not be a regular method. Thereby, doubts arise as to whether an over-the-counter sale of such a product would be appropriate, especially since it is recognized that there are possible side effects and it is emphasized that it should not be for regular use. Therefore, the question arises of how it could be controlled, for example, that adolescents or adult women buy and use the medication if the decree does not provide for any type of registration or clinical assessment.

These statements show that a public health issue is at stake, which makes the existence of clear provisions on the sale authorization of this type of oral devices necessary and required. Given the lack of such provisions, the health of potential users of the drug in question is compromised.

3.- Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica The president of the Board of Directors of the Colegio de Farmacéuticos refers to the monograph on the drug called levonorgestrel to explain its mechanisms of action.

It indicates that the product prevents ovulation and fertilization, if sexual intercourse has occurred in the pre-ovulation phase, when the probability of fertilization is highest, that is, it inhibits the union of gametes by thickening the cervical mucus, preventing sperm from advancing towards the fallopian tubes. It adds that the drug will not interrupt a pregnancy, understanding that this begins with nesting.

Note that said report refers to the efficacy of the product in the pre-ovulation phase, but says nothing about what happens when it is consumed after ovulation has passed. This gives rise to questions that, as we said, could have been answered in the oral hearing.

It argues that the product is innocuous, although it warns that levonorgestrel presents side effects: nausea, headache, lower abdominal pain, dizziness, diarrhea, vomiting, irregular menstruation, and fatigue. It highlights that its repeated use will cause alterations in the menstrual cycle due to the doses of hormones being consumed and, for this reason, affirms that the recommendation is that “it always be one dose of levonorgestrel 1.5 mg in the same menstrual cycle.” With this, it acknowledges the possibility that inappropriate use of this oral device could cause injury to the health of female consumers and emphasizes that its use should be exceptional.

As will be analyzed more carefully later, the challenged decree did not take into account that type of indication that substantiates the need to introduce some control mechanism to ensure compliance with the cited clinical recommendations. Preliminarily, it can already be said that this translates into the norm carrying an imminent threat to the health of female consumers.

4.- Ministry of Health When examining the report from the authorities of the Ministry of Health, it is clear that it does not clearly explain what the real effects of the product are. On the one hand, it says that the pill prevents fertilization, but then points out that it prevents the nesting of the already fertilized ovum:

“The medication Posterga Comprimidos has a contraceptive effect that is achieved by mechanisms of action that occur before the moment of embryonic implantation. The mechanisms of action of the product occur prior to the moment where human life is subject to legal protection, according to the current jurisprudence on the topic cited above, and also according to the WHO this product is not considered abortive as it acts prior to implantation or conception (…) given that Levonorgestrel acts before the fertilization of the ovum or its implantation in the uterus, its use cannot have an abortive nature or effects, since conception would not yet have occurred.” (Emphasis added).

These affirmations are essential for the resolution of this matter, and show the carelessness with which concepts are interchanged, generating doubts about the true effects of the oral device. In the first place, it indicates that the drug acts “before embryonic implantation.” But then it says this is “prior to the moment where human life is subject to protection, according to the jurisprudence”: does it thus understand that there is human life that may not be subject to protection? This is strange, because what the judgment of the Corte IDH maintains is that the beginning of human life is from implantation onward, it does not affirm that before that there is human life without legal protection.

For greater confusion, the report points out that “this product is not considered abortive as it acts prior to implantation or conception.” Up to this point, no authority had equated these concepts. Doubts remain about the true effects of this drug: is it really a contraceptive, that is, does it prevent conception or fertilization? Or, does it prevent the nesting or implantation of the already fertilized ovum?

-***- Given the lack of clarity regarding the mechanisms of action of the product and its effects on the fertilization and implantation process, and on women's health, the need to request documentary evidence for a better resolution was determined. It was also asked whether there was new evidence on when human life begins.

5.- Asociación Médicos por la Vida Costa Rica Dr. Sadie Morgan Asch, president of the Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, and Dr. Laura Castro Niño, pediatrician; Dr. Jonessy Quesada Alvarado, pediatrician expert in genetics; and Dr. Nancy Larios Medina, gynecologist and obstetrician, appeared.

Said organization explained the functioning mechanism of regular contraceptive treatments (anovulatory) and the method of action of emergency oral devices:

“Because regular-use contraceptives are taken continuously and steadily throughout the menstrual cycle, their main mechanism of action to avoid pregnancy is by preventing ovulation through a negative feedback on the hypothalamus, and inhibiting the secretion of gonadotropin-releasing hormone (GnRH), so that the pituitary gland does not secrete gonadotropins mid-cycle that stimulate ovulation. Furthermore, the endometrium thins, and the cervical mucus becomes thicker and impenetrable to sperm. That is, with the use of regular oral contraceptives, ovulation does not occur as the main mechanism of action (90%). This action is different from that of emergency contraceptives, since the latter are taken only for one day and in high doses, so the effect on the Hypothalamus-Pituitary-Ovary axis is much less, and ovulation will depend on the moment of the menstrual cycle the woman is in when taking them. So, if they are taken five days before ovulation, their main effect will be inhibiting it, but if taken on the same day or after it, their fundamental effect will be anti-implantation (that is, preventing the embryo from implanting) and not preventing ovulation. In conclusion, regular-use oral contraceptives, due to their mechanism of action, have greater efficacy in preventing pregnancy, compared to emergency ones, whose main action is anti-implantation, mainly because they are administered continuously throughout the ovarian cycle.” (Emphasis added).

Regarding the question of whether the device in question has effects on the embryo implantation process, the following was reported:

“It is clear, according to the literature reviewed, that levonorgestrel used as an emergency contraceptive can prevent the nesting or implantation of the fertilized ovum. Recent scientific publications point to a multifactorial effect of the emergency contraceptive levonorgestrel, even observing a predominant anti-implantation action in contrast to the effect of avoiding or inhibiting ovulation. Among the proposed mechanisms that can prevent the nesting of the fertilized ovum are the early alteration of the transport of the embryo through the fallopian tube, alteration in the formation of the corpus luteum, essential for embryo implantation, and the decrease in endometrial receptivity preventing the implantation process.

There is scientific certainty that one of the main mechanisms of action of Levonorgestrel as an emergency contraceptive, according to recent literature, is the anti-implantation effect.” (Emphasis added).

After citing several scientific studies—which were even consulted on the Internet—the following is concluded:

“In conclusion, the only situation in which oral emergency contraception could inhibit ovulation is if it is used in the pre-ovulatory period, at least 5 days before ovulation, whereas if used on the day of ovulation or in the days after, its main effect will be to prevent nesting or implantation. Furthermore, it is clear that Levonorgestrel prevents nesting through a direct action on the endometrium.” (Emphasis added).

It is interesting that the Association highlights the following:

When reviewing the information and bibliography provided by the World Health Organization (WHO) and the latest 2018 edition of the International Consortium for Emergency Contraception (ICEC), the bibliographic references are very limited and from many years ago. For example, in the case of ICEC, only two references of articles or research from 2001 and 2002 are provided to indicate that the main mechanism of action of levonorgestrel for emergency use is inhibiting ovulation; no more recent articles with updated information supporting this argument as the main mechanism of action are noted. In fact, in the latest ICEC edition, a more recent article by Nombre45467 (author of the 2001 article mentioned above) is dispensed with, who in 2011 pointed to the impediment of nesting as the main mechanism of action, demonstrating that 80% of women had ovulated despite the use of Levonorgestrel as emergency contraception.60 Therefore, it is concluded with due scientific rigor that the information and bibliography provided by these entities are not updated nor do they support the inhibition of ovulation as the predominant mechanism of action of this drug.

They attribute the lack of consensus on the drug's effects to this.

Now then, it is of interest to point out that the association provided ample evidence that can be consulted in the case file itself: more than 1,500 folios of documentation. Reference will be made here to some of these that contradict the other reports cited in the previous sections and, at least, lead to the conclusion that there is no unanimity regarding the beginning of human life and the effects of emergency oral devices—both on the implantation or nesting of already fertilized ova and on women's health.

In the first place, the package insert for a commercial presentation of levonorgestrel was provided—included on the page of the Spanish Agency of Medicines and Medical Devices—where the impediment of implantation is indicated as one of the mechanisms of action of levonorgestrel.

(Package insert Levonorgestrel Exeltis 0.75 mg tablets efg):

“Levonorgestrel Exeltis is believed to act:

- preventing the ovaries from releasing an egg; - preventing sperm from fertilizing any egg that may have been released; or - preventing a fertilized egg from attaching to the wall of the uterus.” (Emphasis added).

Likewise, a letter from the Institute of Pharmaceutical Research of the University of Costa Rica—National Center for Drug Information—, Cons.246.21 of June 11, 2021, was provided, responding to the inquiry raised about “scientific evidence on the mechanism of action of Levonorgestrel.” In that document, it was answered that “it is reported that with Levonorgestrel there is alteration of the endometrium, which may affect implantation.” The letter states the following:

“At the endometrial level, it has been seen that levonorgestrel generates biochemical and histological changes when given in high doses after ovulation and with prolonged use interferes with the opening of intercellular junctions in the endometrium that facilitate the implantation process. In other sources of information, it is reported that with levonorgestrel there is alteration of the endometrium, which may affect implantation; but that once the implantation process has begun, levonorgestrel is not effective.” (Emphasis added).

Likewise, official letter No. CIM 073-21 of May 26, 2021, signed by the Drug and Pharmacotherapy Information Center of Hospital San Juan de Dios, appears in the file, indicating the following:

“In Emergency Contraception (oral route), if administered in the pre-ovulatory phase, it inhibits ovulation, and in the post-ovulatory phase it acts on the cervix and endometrium hindering nidation” (Emphasis added).

In one part, the document explains that the device hinders nesting, but in another it indicates that it does not affect implantation. There would be no contradiction only if it is understood that the latter refers to the stage where the embryo is already implanted in the maternal uterus. This last point can also be affirmed in light of what will immediately be said.

From a careful review of the FDA (U.S. Food and Drug Administration) documentation, it is observed that the labels of the clinical information for levonorgestrel oral devices made express allusion to their mechanism of action, openly accepting that they could inhibit the implantation of the fertilized ovum. The information leaflet stated the following:

“12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are not effective if a woman is already pregnant. Plan B is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun.” In fact, from the review on the Internet, it is still possible to find the informative dossier on the use of the oral device Plan B, which expressly recognized that it prevents implantation in the uterus:

“How does Plan B® work? Plan B® is two tablets with levonorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B® contains a higher dose of levonorgestrel than birth control pills, but works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B® may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb).” However, it was subsequently decided to change the labeling with the following guidelines: (The corresponding printout is copied here)

VI. Labeling

The Multidisciplinary review team proposes the following labeling changes.

In the Drug Facts label for Plan B One-Step, in the “Other Information” section, remove the following statement:

“* this product works mainly by preventing ovulation (egg release). It may also prevent fertilization of a released egg (joining of sperm and egg) or attachment of a fertilized egg to the uterus (implantation).” In the Consumer Information Leaflet (CIL), under the heading “How does Plan B One-Step work?, make the following edits, additions are underlined, and removed statements are struck through:

“Plan B One-Step works before release of an egg from the ovary. As a result, Plan B One-Step usually stops or delays release of the egg from the ovary. Plan B One-Step is one tablet with lovenorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B One-Step that contains a higher dose of lovenorgestrel than birth control pills but and works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B One Step may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb).” So currently, “Plan B One-Step” (1.5 mg levonorgestrel) omits reference to the possible effects on implantation and says the following:

“Q. Is Plan B One-Step an abortifacient (causing abortion)? A. No. Plan B One-Step will not work if a person is already pregnant, meaning it will not affect an existing pregnancy. Plan B One-Step prevents pregnancy by acting on ovulation, which occurs well before implantation. Evidence does not support that the drug affects implantation or maintenance of a pregnancy after implantation, therefore it does not terminate a pregnancy.” From the documentation provided, it is verified that a similar discussion took place in Europe, and the Asociación Española de Farmacia Social sent respective letters to the European Medicines Agency (EMA) questioning the methodology for excluding information on the impact of these oral devices on women's uteri, specifically, affecting the implantation or nesting processes. In its conclusions, the Asociación Española pointed out the following:

“Conclusions From the data available to date, it must be deduced that the activity of ulipristal acetate on the endometrium is beyond any doubt, both when administering it sustainedly at any dose, and when using single doses from 10 mg, administered both in the follicular and luteal phases. The works referred to in the EMA document ii justifying the changes made to the drafting of the technical information for ulipristal acetate do not provide any data that refutes this well-proven endometrial activity, quite the contrary, they confirm it. From the analysis of the clinical efficacy of ulipristal when administered later after unprotected sexual intercourse, within 120 hours thereafter, it must be deduced that the high contraceptive efficacy values obtained when the administration of the drug is not capable of delaying ovulation, because it occurs after the LH peak, are due to the anti-implantation activity exerted by its action on the endometrium. It constitutes an unavoidable requirement to provide professionals and users with all the available information on a specific pharmaceutical product, especially when the ethical considerations that may arise are of vital importance if, as in the case at hand, its mechanism of action were only anovulatory, or, on the contrary, it also works by preventing the implantation of an incipient human being, which constitutes the embryo in the blastocyst stage.” We request that the information regarding the postovulatory mechanism of action, which has been removed from the wording of the summary of product characteristics (ficha técnica), be included, as we consider it to be scientifically well-substantiated and ethically essential." (The news item can be consulted at Un fármaco abortivo disfrazado de anticonceptivo (larazon.es)).

Given the EMA's refusal to modify the information provided, the Spanish association expressed its disagreements:

"Logically, a low level of participation by the members can lead to a lack of rigor and effectiveness of the system, which, in matters such as the one at hand, would require a more in-depth analysis, as well as a more pluralistic bioethical approach, one that would grant greater importance to those pharmacological aspects involved in sustaining incipient human life. We are concerned about maintaining scientific rigor in the treatment of the pharmacological information supplied to users, especially when the bioethical consequences that may derive from it have the significance of this case." The reporting association also provided a study conducted in Chile, entitled "Report for the Constitutional Court on the scientific and ethical aspects of the use of levonorgestrel as emergency contraception" (Informe para el Tribunal Constitucional sobre los aspectos científicos y éticos del uso del levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia), prepared by a group of physicians, biologists, and jurists convened by the Pontificia Universidad Católica de Chile, in which the following considerations are made:

"[P]rinciple of respect for life. The right to respect for the integrity and life of all human beings is enshrined in Article 3 of the Universal Declaration of Human Rights. These are based, as stated in the preamble of the declaration, on rights that emanate from the intrinsic and inalienable dignity of all members of the human family. That is why, regardless of the level of available evidence on the abortifacient effect of LNG, what must be scientifically and ethically emphasized is the following:

The human embryo derives no benefit from the use of LNG.

Inhibiting implantation is part of the explicit intention of all researchers who have sought drugs for emergency contraception.

To date, there is no methodologically well-designed study that rules out its anti-implantation effect.

There is epidemiological information that allows for a well-founded presumption that LNG inhibits implantation.

Principle of respect for persons unable to exercise their autonomy. In this regard, we cite UNESCO's Universal Declaration on Bioethics and Human Rights of October 2005, which states: "special protection is to be given to persons who lack the capacity to consent" and with them, "research should only be carried out for his or her direct health benefit" (Article 7). "Individuals and groups of special vulnerability should be protected and the personal integrity of such individuals respected" (Article 8). This is the case of the human being in its earliest stages of life. And society has the obligation to protect it.

The right to truthful and complete information is indispensable and must be provided to the population so that they can make an autonomous, fair, and conscientious decision about the use of LNG. This decision must not be influenced by the ideological position or personal interpretations that the distributing authority or experts on the subject may hold. In this sense, it is relevant that one of the main researchers in emergency contraception, James Trussell, despite holding a position very discrepant from ours regarding the right to life of the human embryo before implantation, acknowledges that: 'In the absence of definitive evidence on the mechanisms of action of Plan B (LNG) the right to make personal decisions about whether it is morally acceptable must be respected and for this reason women should continue to be informed, as stated in the Plan B labeling, that its use may affect post-fertilization events.' In our country, this information has not been provided to the population as it has been in other countries where this right is more safeguarded than in ours. This is how the FDA informs on its official website that one of the possible effects of LNG used as emergency contraception is to prevent implantation." (Highlighting corresponds to the original).

This document and many other studies were evaluated by the aforementioned Constitutional Court, an organ that ultimately issued judgment Rol 740, concluding the following:

"That from the reasoning that precedes, this Court can only verify that the scientific evidence submitted to this proceeding does not allow for ruling out, in categorical and conclusive terms, the possibility that the ingestion of the so-called 'morning-after pill' (píldora del día después), whether in its pure progestin version or that of the combined or Yuzpe method, is not capable of affecting the implantation of a fertilized ovum or an embryo or, ultimately, a human being, in the terms that have been defined by medical science itself. (…)

SIXTY-SEVENTH: That, in this perspective, the reasonable doubt raised in these judges regarding whether the mandatory distribution of the 'morning-after pill' (píldora del día después) in the establishments that make up the Healthcare Network of the National Health Services System could cause the interruption of the embryo's life, by preventing it from implanting in the female endometrium, generates, in turn, uncertainty about a possible infringement of the right to life of one who is already a person from conception under the terms ensured by Article 19 No. 1 of the Constitution. This referred doubt must lead, according to (sic) what has been reasoned, to favoring that interpretation that protects the right of 'the person' to life over any other interpretation that implies nullifying that right." (Highlighting does not correspond to the original).

All these elements contribute to strengthening the thesis defended by the petitioner, in the sense that there is no scientific consensus on the effects of these oral devices, meaning it cannot be stated with certainty that they do not prevent implantation or nidation of the fertilized ovum. Therefore, at the very least, the doubt remains that they have an abortifacient effect. The foregoing, from the perspective that recognizes that there is human life in that new embryo, just as, for that matter, the PGR tacitly acknowledges.

Certainly, on this last point, it is no less important that the Asociación Médicos por la Vida addressed the Chamber's questioning regarding whether there is scientific evidence to affirm that human life begins before or after nidation. In this regard, citing the book Clinically Oriented Human Embryology (Embriología Clínica Humana) (2020) by Keith L. Moore, it concludes the following:

"Subsequently, it was confirmed that the zygote contains all the genetic information necessary to develop as a new human being. Currently, it is recognized that each gamete (ovum and spermatozoon) contains 23 chromosomes and that, at fertilization, they fuse to complete the full complement of 46 chromosomes, which together contain the new genetic information that makes that human being a unique and unrepeatable living being.

It then adds, with support from recent studies (from 2018 onward, cited here in footnotes), the following:

"It is precisely these latest advances to which reference will be made below as robust scientific evidence that irrefutably supports that human life indeed begins at fertilization and that there is genetic regulation in the morphogenesis of the embryo that helps us understand how, when, and where specific genes are activated and expressed for its normal development.

To this end, 6 specific examples of advances and scientific discoveries reported in recent literature and published between 2018 and 2021 are provided. With these, it is demonstrated that the embryo, even before implanting, is already an autonomous living being, which initiates its self-organization from the very moment of fertilization." A. MORPHOMECHANICS (MORFOMECÁNICA): (…)

B. THE NOTCH GENETIC SIGNALING PATHWAY (VÍA DE SEÑALIZACIÓN GENÉTICA NOTCH) (…)

C. THE NEPRO PROTEIN (PROTEÍNA NEPRO) (…)

D. MATERNAL-EMBRYONIC COMMUNICATION (COMUNICACIÓN MATERNO-EMBRIONARIA) (…)

E[. UBIQUITIN LIGASE SCF COMPLEX (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)][A SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX) COMPLEX] (…)

F. IMPLA[NTATION IN LABORATORY DISHES (IMPLANTACIÓN EN PLACAS DE LABORATORIO)] (…)

What is mentioned in these [examples are biologically active processes, scientifically reproducible and that can only occur in an independently alive living being. ][scientifically reproducible and that can only occur in an independently alive living being. ]According to this, and given that what is questioned is whether the human embryo before implantation in the uterus is alive, what must be reiterated here is that indeed, it is! and that there is pre-implantation human life. (Highlighting corresponds to the original).

From the cited textbook, the following statements are extracted:

"Human development begins with fertilization, when a spermatozoon fuses with an oocyte (ovum) to form a single cell called a zygote. This totipotent (capable of generating any cell type) and highly specialized cell marks the beginning of each person as a unique individual. The zygote, visible to the naked eye, contains chromosomes and genes derived from the mother and father. The zygote divides numerous times and progressively transforms into a multicellular human being through processes of division, migration, growth, and cellular differentiation." Finally, it concludes:

"It is important to emphasize that there is no scientific evidence that human life begins only at the nidation of the embryo (when, in its blastocyst form, it begins to implant in the endometrium of the uterine cavity), as this would be ignoring everything already known and described in the ontogenic or morphogenic process that occurs previously during the first week after fertilization." Furthermore, the scientific opinion of Zelmira Bottini de Rey, Pediatrician (UBA), member of the Institute of Bioethics of the Pontificia Universidad Católica de Argentina (UCA), published on February 28, 2018, is provided, from which the following ideas emerge:

"Science has convincingly demonstrated that human life begins with fertilization, that is, with the fusion of an ovum and a spermatozoon. From that moment on, one is in the presence of a new being, which will develop in a coordinated, continuous, and gradual manner. In the embryo, the construction is autonomous and guided by a program defined by the genome itself from the first moment of that individual's appearance. The purpose of that program is to achieve the development of the adult individual. It has been demonstrated that this autonomous program establishes the axes of embryonic development that begin to be defined in the hours following the fusion of the gametes. Also, that at 24 hours of life, the first cellular division occurs and each of the two cells differentially activates certain genes that determine a different destiny for them: from one will derive the precursors of the embryo and from the other, those of the placenta. The successive cellular divisions that occur during the embryo's journey through the fallopian tube are accompanied by progressive cellular differentiation, expression of different genes of the embryo itself, and a 'chemical dialogue' with the mother that allows preparation for the embryo's implantation in the uterus (a process that begins around day 7 and is completed on day 14). All this scientific knowledge refutes the idea that the embryo in its early stages is a cluster of undifferentiated cells until the formation of the embryonic disc on day 14. It is very important to keep in mind that all stages of the embryo's development process have a similar and inherent value, and that one stage enables the next to occur." This discussion is not a minor one —regarding the beginning of human life and the special protection that must be given to it—, nor are the additional arguments that this organization raises concerning the change in terminologies to generate greater acceptance of these types of devices. In this regard, it states the following:

"In recent decades, the concept of the beginning of life has been purposefully confused with the onset of pregnancy, which is evidently not the same thing. This semantic shift is used to accommodate both family planning methods that prevent the implantation of the embryo and its manipulation during IVF. Thus, that developing human being, whose life is evolving after fertilization in the laboratory, remains unprotected while the embryo is not transferred to the maternal womb." On this particular point, one of the documents provided states:

"Some today advance the argument that LNG-EC [levonorgestrel emergency contraception’s] is not abortifacient because they attempt to define pregnancy as beginning at implantation and argue that any loss of life prior to implantation is not abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology[ Bulletin 1965), who attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient"] .

Its translation is:

"Today, some argue that LNG-EC [levonorgestrel-based emergency contraception] is not abortifacient because they attempt to define pregnancy as beginning at the moment of implantation and argue that any loss of life before implantation is not an abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology Bulletin 1965), which attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, one can conveniently omit mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life before implantation would be defined as 'before becoming pregnant.' This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this article accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient." In this regard, they cite Gonzalo Herranz, member of the UNESCO International Bioethics Committee and professor of Medical Ethics at the Department of Biomedical Humanities of the University of Navarra, who published a letter on that university's website in which he gave his opinion on "The morning-after pill: another version of the facts" (La píldora del día después: otra versión de los hechos). These considerations —although not expressly cited in the evidence provided— were expanded upon and are of public knowledge, as that scientist issued a subsequent document in which he explained what he called "the new meaning of conception" (el nuevo significado de la concepción). In that publication, the author detailed this conceptual shift that leads to the presumption that these types of devices do not have abortifacient effects, as conception is associated with implantation. Said document states the following:

"The transition to a society dominated by the contraceptive ethos demanded a change in thought and attitudes about what should be understood by conception: only by changing the meaning of the word could social customs change. The matter turned out to be quite simple: it consisted of dissociating conception from fertilization, and identifying conception with completed implantation. (…)

But in the new order of things, things are different. In the new language, conception is no longer fertilization or the beginning of the new being, but rather, as before, the start of pregnancy, but marked by the culmination of the blastocyst's implantation in the endometrium. The change is not a mere exercise in academic precision: it represents an ideological revolution. (…)

With the new definition of conception, one thing is assured: contraception is not just preventing conception, it does not encompass only the classic set of procedures, devices, or substances that prevent the meeting of spermatozoon and oocyte and their fertilization. It now includes, and seeks to shelter under the ethical qualification of contraception, those procedures, devices, or substances that prevent the development of the embryo in the time from fertilization to the end of implantation. What until now was classified as early abortifacient, according to the new language, is no longer. Only procedures or substances that prevent the development of an already implanted embryo deserve the name of abortifacients. Before implantation is completed, one cannot speak of abortion; it is incorrect to refer to an interruption of pregnancy, because, through the magic of the new word, pregnancy can only be interrupted once it has begun, and now it begins not on day 1, but a couple of weeks later. In the new language, speaking of abortions of embryos less than 14 days old is a contradiction in terms. This is what some representatives of the pharmaceutical industry, certain social and government agents, and a sector of physicians are telling us about the morning-after pill (pdd)." These explanations are important in order to contrast with the Legal Medicine report, as will be analyzed infra.

Among the documents provided by the reporting association is the doctoral thesis entitled "Emergency Contraception: Pharmacological and Public Information Aspects Involved in its Bioethical Assessment" (La contracepción de emergencia: Aspectos farmacológicos y de información pública implicados en su valoración bioética), prepared by Julio Tudela Cuenca, pharmacist and director of the Bioethics Observatory of the Universidad Católica de Valencia. The author states that when it is claimed that these types of devices are not abortifacient, it is presupposed that pregnancy begins at implantation. Therefore, the fact that one of the device's mechanisms of action is to prevent implantation means —for those who maintain that pregnancy begins with implantation— that the device in question is not abortifacient. It is pertinent to cite some fragments of this doctoral thesis:

"6.1- On the mechanism of action. Once again, the ethical assessment of using a drug that proves effective through an anti-implantation mechanism faces the difficulty of unmasking the approach, today mostly accepted, referring to the fact that anti-implantation action is not considered abortifacient, given the current scientific 'consensus' regarding the moment from which a pregnancy is considered to begin, fixed, as has already been argued, precisely from the moment of blastocyst implantation in the endometrium. The arbitrary definition of abortion as the interruption of a pregnancy, considering as such the state of gestation after implantation, allows one to speak of the anti-implantation properties of this drug as if they had nothing to do with its abortifacient effect, that is, with the provoked death of the embryo.

Regarding the human reality of the embryo from conception, and its evolution as a continuum, there is an abundance of scientific evidence. There are works that clearly specify it.

Of interest in this regard is the opinion of the Spanish Bioethics Committee regarding the proposed Organic Law on Sexual and Reproductive Health and Voluntary Interruption of Pregnancy: 'Embryonic and fetal development can be considered a continuous process (a continuum, in the words of the Constitutional Court) from the fusion of the pronuclei of the spermatozoon and the ovum until delivery. From this perspective, its biological life can be identified at all times as a human life. It is also accepted that in this uninterrupted process, relevant milestones occur from a biological point of view, marking significant moments derived from the biological characteristics of developing human life.' Moreover, after a long process, on October 18, 2011, the decision of the Court of Justice (Grand Chamber) of the European Union was made public, ruling on the non-patentability of inventions using human embryos.

It was decided that any human ovum, from fertilization onwards, must be considered a 'human embryo'. Also included in the same context are embryos resulting from nuclear transplantation (a technique authorized in Spain by the Assisted Reproduction Law of 2006) and unfertilized ova stimulated to divide and develop through parthenogenesis. The judgment leaves it up in the air, to be decided by national judges, to determine whether, in the light of advances in science, stem cells derived from blastocysts must be considered embryos, that is, whether they would be capable of developing a complete human being. The judgment (12 pages) states, among other things, the following: 'By virtue of all the foregoing, the Court of Justice (Grand Chamber) declares: 1) Article 6(2)(c) of Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July 1998 on the legal protection of biotechnological inventions must be interpreted as meaning that: – Any human ovum from the stage of fertilization constitutes a 'human embryo'; any non-fertilized human ovum into which the nucleus of a mature human cell has been implanted; and any non-fertilized human ovum stimulated to divide and develop through parthenogenesis.' The anti-implantation mechanism, which as this work has sought to demonstrate constitutes the main mechanism of action of these emergency contraceptive methods, directly causes the death of a human embryo." (Highlighting does not correspond to the original).

The author underlines what we set out in the first section of this dissenting vote, namely the need to contrast the available scientific information in order to make a decision safeguarding the fundamental rights that are sought to be protected here:

"Truthful and well-substantiated information is indispensable so that scientists, physicians, pharmacists, communicators, legislators, and users can decide freely, knowing the consequences of their options and avoiding biases caused by ignorance or informational manipulation." Finally, regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and specifically their use in adolescent women and during development, the association made an interesting reflection that highlights that in Costa Rica, no mechanism was ordered to control the use of this type of device, so there is no way to determine the frequency of its use, nor were clear recommendations established in this regard. There are also no guidelines regarding its use by minors, despite the fact that, like any drug, it can have side effects. On this particular point, it states the following:

"There is no clarity as to whether Levonorgestrel will be used in Costa Rica as an emergency contraceptive (1 or 2 times a year) or will be used regularly, even up to two or more times in the same menstrual cycle. This can be verified in the lack of clarity in the statements made by the Ministry of Health in contrast with other appellants. For example, the Ministry considers the medication as for sporadic or emergency use while the Procuraduría General de la República, relying on WHO information, proposes the use of Levonorgestrel as a medication without a frequency limit. Furthermore, the brief Executive Decree No. 41722-S of April 23, 2019, which formalizes its use, does not include any consideration in this regard, leaving the frequency with which it will be used to the discretion of women, with the aggravating factor that there is no age limit, no medical prescription is required, nor accompaniment by a responsible adult for its dispensing to adolescent women. As this is a hormonal medication that has side effects for women, especially in adolescents, it should be prescribed by a physician who, in addition, must provide education on everything concerning side effects, interactions with medications for the treatment of pre-existing diseases (such as epilepsy, liver diseases, cancer, among others), and other family planning alternatives. Likewise, the aforementioned decree does not define the control mechanisms to be followed for its dispensing, remaining available for free sale to be used as many times as the woman wishes, without any record or control whatsoever." (Highlighting does not correspond to the original).

These considerations coincide with what was reported by the president of the board of directors of the Colegio de Médicos y Cirujanos, to the effect that "this medication must be provided under medical prescription after prior assessment of the patient, accompanied by clear information, based on scientific evidence free of any kind of prejudice." As already explained, the representative of that professional college emphatically pointed out that it was "extremely important" to inform about the correct use of the medication, the side effects, and how to manage them, stressing that it should not be a regular method.

Therefore, both informants converge in pointing out the need for clinical control over the use of these devices; and the Asociación Médicos por la Vida is correct when it warns that, despite the express recommendation that it not be a habitual contraceptive mechanism, according to the current state of the situation, its use is left to the entire discretion of the consumers, with the aggravating factor that there is no control over the frequency of its use in adults, nor even in adolescents.

Additionally, that association explained that the scientific literature lacks research demonstrating the absence of adverse effects from prolonged or inappropriate use of these "emergency contraceptives":

"A meta-analysis conducted in 2020, which included the review of 47 articles on the side effects of Levonorgestrel as an emergency contraceptive, found the presence of adverse effects ranging from mild and transient to serious complications such as seizures, anaphylaxis, and severe infections. This study concluded that information about the complications of repeated use of this medication is scarce and that more research is still needed to ensure the safety of its prolonged use. Another study published in July 2022 showed that the deregulation of the sale of emergency contraception without an age limit definitely generates an increase in the use of this type of contraceptive in adolescents over 15 years of age.

It is worth noting that the publications found focus on research conducted in populations of women over 15 years of age, so scientific evidence in girls and adolescents under that age range is practically non-existent. (…)

It is important to add that the Spanish Association of Pediatrics does not recommend the use of emergency contraception in women under 16 years of age." Specifically regarding minors, it is asserted that most studies on chronic use of levonorgestrel have been conducted in non-adolescent women and with usual or regular contraceptive doses (implants, intrauterine devices, among others). Moreover, these studies focus on the immediate physical effects of the contraceptives, but not on the effects at the level of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis, neuroendocrine changes, or the structural brain changes underlying physical manifestations, which is of vital importance in the developing brain of girls and adolescents.

The reporting association cites several scientific articles, which are in the case file, analyzing possible consequences of the repetitive use of these medications on adolescents: effects on brain areas related to affective processing, which has implications for mental health (for example, an increased risk of depression and suicidal risk); incidence on inhibition and attentional control, as well as structural and functional brain changes in areas involved in affective and cognitive processing, such as the amygdala, the hippocampus, the prefrontal cortex, and the cingulate gyrus; impact on structure and performance on the Facial Recognition Test.

Furthermore, it reports the existence of a study in which it was demonstrated that prenatal (maternal) exposure to levonorgestrel produced autism-like behaviors in offspring and the suppression of estrogen receptor β expression, which impedes the development of cognitive responses that can even include anxiety symptoms, cognitive deficit, and depressive behaviors.

These notes are not minor in light of what is provided in the decree challenged here, that is, that the drug be sold over the counter, i.e., without a medical prescription and without the adequate follow-up of a professional who assesses the specific situation of each patient.

6.- Report of the Department of Legal Medicine (Departamento de Medicina Legal) The Clinical Forensic Medical Section (Sección Clínica Médico Forense) rendered the expert opinion requested by the Chamber in the following terms:

"The studies published since the year 2000 that explain the mechanisms by which emergency contraception has its contraceptive effect, as mentioned in the previous point, through the postponement and inhibition of ovulation and the thickening of cervical mucus, both mechanisms reduce the possibility of pregnancy if taken as indicated by the decree within the first 72 hours. If at the time of taking it the woman was already pregnant, the studies categorically indicate that endometrial receptivity is not affected, it does not prevent implantation, and it does not interfere with the development of an embryo." (The highlighting does not correspond to the original).

Such statements are in connection with the definition it offers regarding the beginning of pregnancy. The Chamber asked: "If, in accordance with the latest scientific and medical advances, after the judgment Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica of November 28, 2012, is there scientific evidence that allows affirming that human life begins before or after implantation? And the answer was the following:

"Scientific evidence can verify the beginning of a pregnancy when the test that detects chorionic gonadotropin after implantation becomes positive. There is no way to immediately document if fertilization occurs after sexual intercourse, therefore, we can only detect the beginning of a pregnancy after implantation." (The emphasis does not correspond to the original).

It is indicated that only what is possible to detect exists. But it is clear that it is one thing that conception has occurred and another that there is no way, as they claim, to verify it. Furthermore, detected by whom and with what scientific advancement at hand? In any case, this has great relevance in the legal sphere, because as will be seen later in more detail, when speaking of the precautionary principle, it is appropriate to protect even when there is no certainty of a relevant fact. But the report goes further, because it affirms that, since only implantation can be proven, no human life exists before it.

Thus, this report confirms the assessments and criticisms made previously regarding the identification between the beginning of pregnancy and implantation of the fertilized egg (óvulo fecundado): "we can only detect the beginning of a pregnancy after implantation." According to what is maintained in the report, the use of this device does not affect endometrial receptivity when the woman is already pregnant, which – as has been seen, according to its explanation – occurs from the moment implantation has already occurred. But, furthermore, said report makes no contribution regarding what the effects of these oral devices are after fertilization has occurred, but implantation has not occurred.

Regarding the contraindications of the use of these emergency methods, it states the following:

"The contraindications of regular contraceptives do not apply to emergency contraception, as it is an isolated dose that rather seeks to prevent an unplanned pregnancy that could be high risk; the immediate effects are similar, the most frequent being nausea, for which an antiemetic is usually prescribed." (The highlighting does not correspond to the original).

As observed, the report alludes to the fact that these are isolated doses and, therefore, the regular contraindications do not apply. That is, it starts from the presumption that its use will be merely sporadic. However, in the terms in which the decree was drafted, the reality is that there is no guarantee that this is indeed the case, since no contraindications are foreseen for women who engage in repetitive consumption of this product, not even in the case of minors, regarding whom, as has been examined, there is no evidence on the impact that the use of this drug has. Furthermore, it is striking that the report says it seeks to prevent a pregnancy "that could be high risk" and provides no basis for such a statement.

This Court also consulted: "What scientific evidence exists regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and, specifically, regarding their use in adolescent women and in the development period? The answer, after invoking the argument from authority, is somewhat disconcerting:

"The use of contraceptives in adolescence is safe, clearly defined in the WHO Eligibility Criteria. A document that supports the safety in the selection and use of contraceptives in general, including Emergency Contraception, for which reason it can be prescribed to adolescents without fear of secondary effects.

Preventing an unplanned pregnancy in adolescence is a greater benefit for their health, given the negative effects that a pregnancy has on the physical, social, and emotional health of an adolescent, for which reason the prescription of emergency contraception must always be accompanied by sexual and reproductive health counseling and the prescription of a regular method." Preventing a pregnancy is the end that justifies even the possibility of injuries to the adolescent's health, since the consideration of this is completely sidestepped. The question was not about whether it prevented pregnancies in adolescents. It is clear that it could, and there is no discussion on the matter. The query was: what scientific evidence exists regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and, specifically, regarding their use in adolescent women and in the development period? As can be observed, the question was not answered.

In response to that same question, it adds something that is not minor:

"As its name indicates, emergency contraception must be used in emergency situations under the criteria stated at the beginning and subsequently a regular method must be adopted, the reason is because the regular method is more effective in preventing a pregnancy than emergency contraception, but patients who despite the recommendation do not adopt a regular method and continue using it are not exposed to negative secondary effects nor will it affect their future fertility, although it can change their menstrual pattern as do methods that are Progesterone-based." Three relevant facts can be extracted from these statements: that emergency contraception (via oral route) should be used sporadically, and it is understood that the contrary would be harmful (although it does not say in what terms); that these drugs are less effective, as contraceptives, than regular methods (we assume it refers to anovulatory drugs); and that it does not leave them sterile, but it changes their menstrual pattern. However, a direct answer is lacking regarding the evidence in adolescents, because what is said seems applicable to adults.

C.- On the thesis of the majority of the Chamber: its unscientific and formalist approach With that body of evidence in the case file, the majority states:

"In that sense, even though in this case there are conflicting technical-medical criteria, the current configuration of the Costa Rican constitutional order imposes on this Chamber the obligation to adopt the hermeneutic criterion of the I/A Court H.R.

The crux of this matter does not revolve around the existence or not of elements that detract from the position of that regional court. In this file, there are numerous studies before and after 2012, both for and against, that analyze the conception and use of emergency oral contraceptives from different scientific and medical points of view. However, for the majority, what is relevant here is that the Chamber cannot simply and plainly disregard a judgment of the I/A Court H.R., in what directly concerns the object of what was resolved therein." (The highlighting does not correspond to the original).

This minority does not share those statements, since the I/A Court H.R. itself said it based its decision on supposed scientific criteria (Artavia Murillo C257, paragraph 264), which authorizes the national Constitutional Court to re-evaluate the question in the domestic sphere in light of the new scientific evidence presented to it.

Moreover, it is patent that the majority itself expressly recognizes that "in this case there are conflicting technical-medical criteria." This confirms what was alleged by the plaintiff in the sense that "there are doubts in the global scientific community and there is no intersubjective consensus criterion, among specialists, as to whether that pill is abortifacient or not." In our judgment, in view of this recognition made by the majority, the appropriate course was not to simply apply the decision of the I/A Court H.R.

It is necessary to insist that this minority does not disregard what was said by the I/A Court H.R., but, as we already pointed out, it itself said it based its decision on a scientific criterion. It is clear that since 2012, when the Artavia Murillo C257 judgment was issued, science has advanced, and in the file of the present actions, there are numerous recent studies that attest to this and that refute the scientific data on which that judgment was based. The Constitutional Chamber must issue its decisions in light of scientific advances. The contrary would be to claim that its jurisprudence can dispense with scientific and technical data and become fossilized in the past, thus calling into question the argumentative rigor that must underpin its conclusions. States that are part of the Inter-American System, when there is a change of circumstances and new data, have the right to depart from the criteria that the I/A Court H.R. issued with the "available scientific bases" of that moment. It could even be argued that it is more than a right, it is an obligation. Therefore, we firmly distance ourselves from the unscientific and formalist approach of the majority.

It is also necessary to mention that the I/A Court H.R. was ruling on assisted reproduction techniques that, it affirms, contribute to the creation of life, so it should not be understood that the concept used in the mentioned judgment intended to authorize the execution of abortions of embryos that are not yet implanted, but are in that process of implantation. In this regard, it would be appropriate to recall the I/A Court H.R.'s own considerations:

"p- 311 (…) What corresponds to the institutions responsible for [assisted reproduction techniques], is to provide the cellular structures (gametes and embryos) with the best conditions available through medical and scientific knowledge so that the potentiality of being a person can be expressed upon birth […]". The Court reiterates that, precisely, one of the objectives of FIV is to contribute to the creation of life (supra para. 66)." (The highlighting does not correspond to the original)1212.

Thus, it can be appreciated that it is valid to reach a different conclusion[ from the majority precisely starting from the argument given by the I/A Court H.R. itself, which emphasizes the obligation to provide cellular structures ‒embryos‒ with the best conditions of medical and scientific knowledge to guarantee ]contributing to the creation of life, not its destruction.

In line with the above, furthermore, Decree No. 39210-MP-S, "Authorization for the performance of the assisted reproduction technique of In Vitro Fertilization and embryo transfer," which is in force by decision of the I/A Court H.R. itself dated February 26, 2016, establishes in Article 19 the following:

"Article 19.-Regime of prohibition: Regarding the treatment of fertilized eggs, their disposal, commercialization, experimentation, genetic selection, fission, genetic alteration, cloning, and destruction are absolutely prohibited. Neither may post-mortem insemination or transfer be performed without express informed consent." (The highlighting does not correspond to the original).

This is a rule that is certainly regulatory by its origin and rank, but whose validity is based on a decision of the I/A Court H.R. itself. Said rule expressly protects the fertilized egg that is not yet implanted. So, by virtue of a rule that is in force in our country by provision of the I/A Court H.R. itself, there is an obligation not to dispose of or destroy fertilized eggs.

Therefore, in the opinion of this minority, it would be illegitimate to twist the decision of the I/A Court H.R. that, according to its own premises, seeks to guarantee the "creation of life," to apply it to a case in which it is doubted whether the use of a certain drug will rather cause the destruction of an embryo that is on its way to its natural implantation.

Now then, in another section the majority of this Chamber says:

"[T]his Court does not consider that such a normative body is regulating 'a procedure' that has abortifacient purposes, but rather, as is clear both from its name and its content, it is only authorizing the 'Dispensing of emergency oral contraceptives' in pharmacies; that is, of one more type of contraceptive method, only for occasional, exceptional, or emergency use according to the indications of the medication and with due pharmaceutical advice from the regent." It goes without saying that the name the decree gives it is not relevant, but rather its content and the real effects the oral device could have. Again, the importance of the scientific data to determine what the drug's mechanisms of action are in the process of ovulation, fertilization, and implantation is evident.

Furthermore, the majority speaks of occasional, exceptional, or emergency use. It starts from that premise; however, the decree does not foresee any mechanism that effectively demonstrates or guarantees control over the frequency of their use. It does not establish any type of registry, not even for the case of minors.

We reiterate that, in the presence of diverging criteria from the informants, it was necessary, first of all, to elucidate the scientific aspect as the basis of the legal decision that this Constitutional Chamber is called upon to make. However, if certainty is not reached, the appropriate course is to apply the constitutional principles most protective of the fundamental rights alleged to be violated, namely: the right to life, the right to health of the users, full respect for informed consent ‒that is, that the woman can make the decision on whether or not to use the oral device, having full knowledge of the potential risks to the process of fertilization and implantation of the fertilized egg and to her own health‒ and the conscientious objection (objeción de conciencia) of those professionals who have qualms about freely dispensing the oral device in question.

This is precisely what will be developed immediately.

Name3640.- On the thesis of the minority: its protective approach Even if it is understood that it has not been conclusively proven that the device has abortifacient effects, it was appropriate to grant these unconstitutionality actions. In other words, precisely because, in light of what is in the case file, it is not possible to rule out that human life begins with conception nor that the drug is a real threat to the life of the conceived being, it is appropriate to apply the precautionary principle and declare the unconstitutionality of the decree that permits the over-the-counter sale of the product, without true clinical follow-up.

On the other hand, there is a consensus that the drug has harmful effects on the woman's health if its use is not exceptional, and since the decree does not establish any control or follow-up mechanism, it is clear that the over-the-counter sale of the product constitutes a certain threat to that right, for which reason it is appropriate to apply the preventive principle and grant the actions regarding this point.

Adopting that protective approach entailed being in continuity with the jurisprudence of this Constitutional Chamber. This is what will be developed immediately. A reference will be made to these principles to then apply them to the issues under examination, knowing that the analysis of the other points also depends on this: the right to informed consent and the right to conscientious objection.

1.- The preventive and precautionary principles a) Preliminary considerations It is appropriate to carry out a succinct jurisprudential analysis of these principles that, although they have mostly been invoked by the Chamber to resolve matters related to environmental protection, have also been applied in safeguarding the right to health and the right to life. Previously, it is pertinent to make some doctrinal notes.

In the document entitled "Artavia Murillo vs Costa Rica Judgment and the principles of impartiality and precaution," by author Hugo Saúl Ramírez García, the following is explained:

"Let us remember that in 2005, UNESCO proposed an operative definition that can serve as a basis for reflection on the precautionary principle; it was pointed out there that in circumstances where human action can cause ethically unacceptable harm, that is: serious, grave, or irreversible, to human life or health, to current or future generations, to other living beings or to the environment, and that harm being scientifically possible or reasonable though uncertain, it is a duty to take the necessary actions to avoid it or to diminish it." In an article by author Agustín Antonio Herrera Fragoso, entitled "The value of incipient human life from an ethical and bioethical perspective," the following considerations are contained:

«8. The precautionary principle as protection of the weakest And these principles have two indispensable pillars: 1.- Prevention, which must be preserved when the consequences of the application of a medical or scientific act bring consequences that are known and demonstrated, and 2.- Precaution, when the ultimate consequences are unknown, but must be avoided or done "step by step and case by case," with due prudence so as not to bring inevitable consequences. This precautionary principle reaffirms the in dubio pro vitae principle, "in case of doubt one must seek what benefits life," and for this case, it is human life in its most incipient and vulnerable circumstance».

The foregoing is sufficient to be clear that the precautionary principle requires protection upon the mere doubt that the activity is threatening or injurious to the fundamental rights intended to be guaranteed; the preventive principle compels preservation when there is certainty that the activity is threatening or injurious.

• b)On the jurisprudence of the Constitutional Chamber Regarding the pronouncements of the Constitutional Chamber, the first allusions to the precautionary principle applied to public health can be found in a dissenting vote (voto salvado) of judgment No. 2000-08234, in which magistrates Piza Escalante and Sancho González and magistrate Calzada set forth the following arguments:

"That is, when in doubt, one must opt for the protection of the fundamental right at stake, in this case, the right to health. Despite the fact that it must be considered that the facts referred to in foreign publications do not necessarily coincide with events occurring in our environment, since the circumstances and other factors may vary, we estimate that this cannot lead to concluding that the alleged affectation will not occur. Precisely in this consists the precautionary principle, not only in opting to protect the possibly affected fundamental right, but in obliging the State to take the necessary measures to avoid that affectation and properly signal places that could represent a danger to general health. It is not possible, in this matter, to demand conclusive proof in relation to the violation of the right to health, because as we have seen, no scientific criterion exists that resolves the problem without any doubt. So that the mere reasonable possibility of an affectation of that fundamental right makes the remedy appropriate. (…)

In the case of the violation of the right to health, which is directly related to the right to life, the analysis must be more flexible in favor of efficient protection. Certainly, in the majority of cases, in order for a fundamental right to be considered transgressed, it is necessary that the breach of the Constitution be direct and gross, otherwise, the matter must be elucidated before the ordinary jurisdiction. But in the case sub examine, requiring such requirements would imply leaving helpless those who have resorted to this Chamber, precisely, seeking protection for their right to health. Given the particular nature of the question raised, in which a future injury based on a reasonable doubt is alleged, and in application of the precautionary principle or prudent avoidance, we consider there is sufficient motive to change the jurisprudential criterion that this Court had been maintaining and provide effective protection of the right to health of the appellants. (…)

Note that, in these circumstances, the mere doubt about the consequences that the electromagnetic field represents for the inhabitants is sufficient to consider the danger proven, since in case of doubt, public health must be favored, according to what was said supra. (…) At this point, it is necessary to emphasize the so-called Precautionary Principle, according to which, if there is a reasonable doubt that the population's health will be affected, it must be protected. Furthermore, that principle obliges the Administration to take the appropriate measures to warn the population of the danger that the presence of a certain work may signify for their health. (…)

Thus, given the reasonable doubt about the consequences that the project will have on the health of the inhabitants of the affected areas, this Chamber must apply in dubio pro public health. There is no doubt, for this Court (sic), that the solution cannot be other, in application of the precautionary principle. The good of health must prevail over the intended development, because although the latter is necessary, it cannot be carried out to the detriment of that right." (The highlighting does not correspond to the original).

The Chamber has referred to the precautionary principle and, specifically, to its application regarding the protection of health and human life due to the safety or otherwise of consumer products. Despite its length, it is appropriate to transcribe the following passage from judgment No. 2006-017747:

"V.- ORIGIN, CONTENT, AND SCOPE OF THE PRECAUTIONARY PRINCIPLE. The precautionary principle, from its origin, takes into consideration the fallibility of human understanding and the possibility of making errors. In the second half of the 1970s, the federal government of Germany enunciated the principle "Vorsorgeprinzip", indicating that 'an environmental policy is not fully consolidated only through the elimination of imminent dangers and the repair of damage that has occurred. A precautionary environmental policy also requires that natural resources be protected and that demands on them be managed with care' having used it to justify the implementation of policies against acid rain and pollution of the North Sea. The principle appears on the international scene with the North Sea Treaties (Declarations of Bremen 1984, London 1987, Den Haag 1990, and Esbjerg 1995). Thus, in the Bremen Declaration of 1984 (First International Conference on the Protection of the North Sea), the need to adopt timely preventive measures in the face of an insufficient level of knowledge is referred to. Subsequently, in the London Declaration of 1987 (Second International Conference on the Protection of the North Sea), the principle was proclaimed to safeguard the North Sea ecosystem through the reduction of polluting emissions of substances that are persistent, toxic, and susceptible to accumulation at the source, using the best available technology and other appropriate measures. An option that would be of special application when there is reason to presume that such substances can cause some harm or harmful effects on living marine resources, even when there is no scientific evidence proving the link between the emissions and the effects (principle of precautionary action). This last declaration provided that '(…) a precautionary criterion is necessary that may require the adoption of measures (…) even before a causal relationship has been established by absolutely manifest scientific tests (…)'. Subsequently, the principle is included in various multilateral treaties and international declarations such as the Montreal Protocol on substances that deplete the ozone layer of 1987, the Bergen Declaration on Sustainable Development in the EEC region adopted by representatives of European countries and Canada in 1990, the Convention on Biological Diversity of 1992, the Framework Convention on Climate Change of 1992, the Treaty on European Union of 1992, the Convention for the Protection of the Marine Environment of the North-East Atlantic of 1992, the Helsinki Convention on the protection of the marine environment in the Baltic of 1994, the Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures (SPS Agreement) of the World Trade Organization (WTO) of 1994, the Washington Action Program for the Protection of the Marine Environment from land-based activities of 1995, the London Convention on dumping at sea, originally from 1992, by virtue of amendments adopted in 1997 for the protection of the marine ecosystem, and the United Nations Protocol on Biosafety to the Convention on Biological Diversity, Montreal in 2000, the Cartagena Protocol on Biosafety of 2000, and the Communication from the European Union on the Precautionary Principle of 2000. Similarly, the precautionary principle quickly assumed a general approach - which includes natural resources, ecosystems, the fishing and forestry sector, and biological diversity - and not only limited to toxic substances. Thus, in the Bergen Declaration (1990) it was indicated that 'Where there are threats of serious or irreversible damage, lack of full scientific certainty shall not be used as a reason for postponing the adoption of measures to prevent environmental degradation'. Similarly, the Rio Declaration on Environment and Development (June 3-14, 1992), in its Principle 15, provided as follows: 'In order to protect the environment, the precautionary approach shall be widely applied by States according to their capabilities. Where there are threats of serious or irreversible damage, lack of full scientific certainty shall not be used as a reason for postponing cost-effective measures to prevent environmental degradation'. It is thus how the precautionary principle acquired, even, an ethical dimension - of science and technology - that guides the environmental, health, trade, food safety, and, in general, sustainable development policies of States. Despite the halo of uncertainty that exists in defining or conceptualizing the precautionary principle, from a general perspective, it imposes that when environmental risks are uncertain, unforeseeable and cannot be ignored, an omission or inaction of regulation is unjustified. Simply put, the sum of a state of scientific or technological uncertainty - given the lack, insufficiency, or inadequacy of available scientific information and knowledge about the causality, magnitude, probability, and nature of the injury - and the possibility or threat of eventual serious and irreversible harm is equal to or must be equivalent to a precautionary or anticipatory action, which may have as its content, even, the prohibition or elimination of certain products, activities, or substances.

The foregoing entails an objective evaluation of the risk and the cost-benefit relationship of the omission or precautionary action in light of the available scientific evidence that allows concluding that it is insufficient, absent, or inadequate, so that the precautionary principle cannot justify the adoption of arbitrary and potentially discriminatory measures. On the other hand, the application of the precautionary principle does not entail a fossilization of the current state of affairs at the time of adopting the pertinent actions, which would impede progress and innovation, since the intervention or restriction measures must remain in force as long as the scientific information is incomplete or inconclusive and the risk of injury is serious and irreversible, and therefore they admit periodic review in light of scientific progress. Likewise, when ordering restriction or intervention measures, the principle of proportionality must be respected, so that they are proportionate to the level of protection and the magnitude of the potential or eventual harm. The precautionary principle is supported by the fact that the environment and ecosystems do not have the capacity to assimilate or resist certain activities, products, or substances, and thus it seeks to anticipate harm and protect human health and the environment.

VI.- PROJECTION AND APPLICATION OF THE PRECAUTIONARY PRINCIPLE TO HUMAN HEALTH. As noted in the preceding section, the precautionary principle operated, initially, in the environmental sphere, and subsequently extends to the sphere of human health. Thus, the Nombre42665 Declaration (January 1998) on the precautionary principle proclaimed the following:

"(…) Upon realizing that human activities may involve risks, we must all proceed in a more careful manner than has been customary in the recent past. Corporations, governmental agencies, private organizations, communities, scientists, and other individuals must adopt a precautionary approach to all human enterprises.

Therefore, it is necessary to implement the Precautionary Principle: when an activity is presented as a threat to human health or the environment, precautionary measures should be taken even if some cause-and-effect relationships have not been fully established scientifically (…).

In this context, the proponents of an activity, and not the public, shall bear the responsibility of proof (…)." The operation of the precautionary principle in this sphere is very simple and means that when an activity produces or causes threats or probabilities of serious and irreversible harm to human health, precautionary measures must be adopted even if the causal effects are not scientifically established. From this perspective, private legal subjects and public authorities that propose and consider that the use of a medication or substance is not harmful to health must demonstrate or prove that there will be no harm to health before its use, resulting in a reversal of the burden of proof regarding the injury. Finally, it must be pointed out that the precautionary principle has a deeper and more rigorous incidence in the sphere of human health, since the protection of this cannot be subordinated to economic considerations." (The highlighting does not correspond to the original. See also judgments numbers 2012-012081, 2013-012410, 2017-009561).

Echoing these considerations, in judgment No. 2007-001334, this Chamber stated the following:

"It is undeniable that when there is a doubt about the risk of serious or irreversible harm that the project could produce, it is more than reasonable to adopt effective preventive measures, which in no way would be illegitimate." Likewise, in application of the precautionary principle and with a view to protecting the right to life and health of individuals, this Court underscored the obligation of the Ministry of Health to carry out adequate control of pharmaceutical products intended for consumption. In judgment No. 2008-001003, it stated the following:

"Dealing, specifically, with controls over the registration of medications or pharmaceutical products, it is worth reiterating, in light of the partially transcribed judgment and the powers established in favor of the Ministry of Health in the General Health Law, Law No. 5395 of October 30, 1973 (see Articles 95-124), that said Ministry has the duty to exercise effective control over the registration of medications to be destined for import and domestic consumption, in order to ensure that the medications to be marketed in our country comply with a registration procedure that allows establishing the quality of the product and all aspects related to the effect on the health of the people who consume it." This Chamber has invoked the precautionary principle alongside the preventive principle in environmental matters. In judgment No. 2012-013367, it made the following explanation regarding the distinction between the two:

"Precautionary principle. For this Tribunal, the precautionary principle applies when there is no scientific certainty about the risks or impact on the environment of a measure, the available studies or information generate doubts about the risks or their possible negative impact. By contrast, the principle of prevention or preventive principle applies in those cases where there is scientific evidence that the measure will cause damage to the environment. In this second case, the available information may be sufficient or insufficient, but with what exists, a degree of certainty is reached about the negative impacts that the measure will cause on the environment. The difference between the two lies in the existence or not of scientific certainty about the possible risks or injuries to the environment." More recently, in judgment No. 2021-024807, in a similar vein, the following was stated:

"In this order of ideas, specialized doctrine has pointed out that the preventive principle demands that, when there is certainty of possible damage to the environment, the affecting activity must be prohibited, limited, or conditioned on compliance with certain requirements. In general, this principle applies when there are clearly defined and identified risks, at least as probable; likewise, this principle is useful when there are no technical reports or administrative permits that guarantee the sustainability of an activity, but there are sufficient elements to foresee eventual negative impacts. On the other hand, the precautionary principle states that, when there is danger of serious and irreversible harm, the lack of absolute scientific certainty shall not be used as a reason to postpone the adoption of effective measures, based on costs, to prevent the degradation of the environment. From the foregoing, it is noted that the principle starts from reasonable scientific uncertainty combined with the threat of serious and irreversible environmental damage. In general terms, a relevant difference between the preventive principle and the precautionary principle lies in the level of knowledge and certainty regarding the risks that an activity or work causes. While in the former there is such certainty, in the latter what is noted is a state of doubt resulting from scientific information or technical studies. Thus, the Costa Rican State is obliged to adopt measures that guarantee the effective defense and preservation of the environment in accordance with such principles." (The highlighting does not correspond to the original).

If such arguments have been made regarding the safeguarding of the right to a healthy environment, how much more appropriate is it to make them regarding the health of women –adults and adolescents– and, of course, of the conceived embryos that presumably could be aborted by the mechanisms of action of the oral morning-after pill. This is what will now be examined in detail.

• c)The application of these principles to the specific case It is now time to apply these principles to the three aspects at stake in the matter under examination: the beginning of human life, and the effects of the drug on the fertilized ovum and on the health of the female consumer.

Beforehand, it is pertinent to make some considerations without major pretensions, as they are nourished only by common sense.

It is clear that we could all agree that something is a certain way and that, in fact, what is consensually affirmed could be erroneous, inaccurate, imprecise, or simply false. Consensus is not a parameter of knowledge. To affirm the contrary is to undermine the very epistemological bases that make the development of science possible. It would suffice for everyone to agree that swamp water is potable to consider it as such. It would not be necessary to investigate to find causes or solutions to any problem. What is more, by consensus, we could suppress the existence of problems, both those caused by nature and those arising from social coexistence.

On the other hand, we could all be certain that the sun rises in the east and its rotation has the earth as its axis. Thus, certainty is also not a parameter of knowledge.

Doubt is the absence of certainty. Although whoever doubts, if sane, at least has knowledge and certainty of their state. Which leads us to think that doubt is never universal.

Therefore, neither certainty nor consensus are, in themselves, a guarantee that understanding has been achieved.

Furthermore, when it is said that there is no consensus on something, this does not exclude that some may have obtained knowledge about what that something is and may have certainty: they have certain knowledge. This also does not exclude that, at the same time, others may also have certainty about what that something is, but hold the opposite, and that what they affirm as certain actually does not constitute knowledge: they have certainty, but not knowledge. Simultaneously regarding that something, many may have doubt. With this, we wish to show that the lack of consensus may be because some or many doubt, because some or many affirm contradictory things, but not necessarily because some do not have certain knowledge.

• a)On the beginning of human life Regarding the beginning of human life, what can be concluded is that there is no consensus. It is possible that many have certainty about diverse conclusions, and this does not exclude that some have knowledge.

We reiterate that it was necessary for this Chamber to examine, specifically, the mechanism of action of the oral pill on the fertilized ovum, and not to merely apply rigidly a concept that the Inter-American Court used twelve years ago in the context of endorsing assisted reproduction techniques. As already noted, if the Artavia Murillo C257 judgment was based on available scientific criteria, nothing prevents and, rather, it is mandatory that this Chamber reconsider the issue in light of new scientific evidence. Accepting said 2012 resolution without further consideration would imply petrifying a pronouncement that is itself susceptible to admitting proof to the contrary.

But, as we have also said, even in doubt, it was appropriate to grant the actions for violation of the right to human life, since, from a legal standpoint, the mere possibility that this occurs prior to the moment of implantation, as referenced in some of the recent studies provided to the case file, is sufficient to apply the precautionary principle.

• b)Effects on the fertilized ovum It is pertinent here to make a brief anamnesis regarding the reports received.

The Attorney General's Office rules out any possible unconstitutionality of the challenged decree, as it states that the competent body, i.e., the Ministry of Health, endorsed the authorization for the product's registration and its sale without a medical prescription. In this regard, it relies on the criteria set by the WHO, which maintain that the pill only prevents fertilization.

The reading of the Ministry of Health's report, far from clearing up the doubts raised by the plaintiff, confirms that there is an ambiguous use of the terms employed. Said authority seems to identify conception with implantation and concludes that the mechanism is not abortive, as it acts prior to implantation, which would be the beginning of pregnancy. It leaves a gap regarding the period after fertilization but before implantation.

For its part, the Association of Physicians for Life and the specialists who appeared to sign the report explained the mechanism of action of "emergency contraceptives," noting that it is a very high hormonal dose and, depending on the moment it is consumed, its effect will be to prevent ovulation, but if taken after the release of the ovum has occurred, it will prevent the implantation of the embryo. On this matter, extensive documentary evidence was provided, which was diligently reviewed and contrasted on Internet navigation sites. From the evidence, it was verified that, formerly, the scientific literature openly accepted that the oral morning-after pill has an effect on the implantation process of the fertilized ovum. However, the terminologies have been changing, and now pregnancy is associated with implantation. Thus, it is stated that the beginning of pregnancy occurs at the moment of implantation. Therefore, since once implantation has occurred, the product does not seem to have a major incidence, it is affirmed that it does not have effects on that ongoing pregnancy. However, a gap remains regarding what happens with already fertilized ova that are in the process of nesting or implantation. Several studies indicate that these hormones cause alteration of the endometrium and, therefore, prevent the nesting of an embryo. On this matter, it is worth pausing on the information that the drug's own leaflet provides.

Furthermore, from what was said by the reporting association, this Chamber adds that from a quick review on the Internet of Levonorgestrel leaflets, it is still possible to find pages that recognize the anti-implantation effect of this product. For example, on the page called Vadecum ‒a site officially recognized by the corresponding health authorities as valid support for including advertising of prescription drugs or pharmaceutical specialties directed at health professionals‒ the following is established:

"The exact mechanism of action of Levonorgestrel is unknown. It is most likely that it prevents the ovaries from releasing an ovum. Perhaps other processes are involved, including the prevention of the implantation of a fertilized ovum in the uterus. It is not effective once implantation has begun.

This pill is indicated solely for emergency contraception, not as a regular contraceptive method, as it is less effective than the normal contraceptive pill ('the pill')." Other commonly consulted pages, for example, Medline Plus, also warn of interference in the state of the uterus, which is nothing other than preventing the implantation of the fertilized ovum:

"Levonorgestrel is used to prevent pregnancy after unprotected sexual intercourse (having sexual relations without any contraceptive method or with a contraceptive method that failed or was not used correctly [e.g., a condom that slipped or broke, or contraceptive pills not taken as directed]). Levonorgestrel should not be used to prevent pregnancy on a regular basis. This medication is used as an emergency contraceptive or backup method in case a regular contraceptive method fails or is used incorrectly. Levonorgestrel belongs to a class of medications called progestins. It works by preventing the release of an ovum from the ovaries or by preventing fertilization by sperm (male reproductive cells). It may also work by modifying the inner lining of the uterus (womb) to prevent the development of a pregnancy. Levonorgestrel can prevent pregnancy, but it will not prevent the transmission of the human immunodeficiency virus (HIV, the virus that causes acquired immunodeficiency syndrome [AIDS]) and other sexually transmitted diseases." (The highlighting does not correspond to the original).

Added to all the foregoing are the omissions detected in the Legal Medicine report, given that no contribution is made regarding what the effects of these oral pills are after fertilization has occurred, but before implantation.

It could be affirmed that there is no consensus regarding the mechanisms of action of these oral pills. It could be said that doubt persists as to whether the use of these oral pills after the ovulatory period causes changes at the endometrium level that prevent the implantation of the fertilized ovum, a human embryo, whose right to life must be protected: it is a vulnerable being that deserves full legal recognition and protection.

It is worth insisting that, in the opinion of this minority, for the sake of protecting the fundamental rights to the life of the embryo, to the health of the woman, to the specific knowledge she must have about the effects of the drug, and to the right to conscientious objection, it was necessary to have certainty about its mechanism of action. Regrettably, that rigorous analysis by the majority is lacking. However, we reiterate that, given the doubt about the eventual abortive effects of these pills and their harmful effects on the woman's health, it is appropriate to apply the precautionary principle, as the use of the drug is presented as a threat to human life and health. That is to say, even if some cause-and-effect relationships have not been established with certainty or, rather, there is no consensus on the matter, it is imperative to take measures that prevent possible irreversible or serious damage to those rights. As this Chamber stated on another occasion: it is the obligation of the Ministry of Health to guarantee that the drugs to be marketed in our country comply with a registration procedure that allows establishing the quality of the product and all aspects related to the effect on the health of the people who consume it (judgment No. 2008-001003 already cited). Therefore, even if the scientific information is incomplete or inconclusive, if there is a risk of injury that is serious and irreversible, a precautionary or anticipatory action is demandable to prevent a flagrant violation of the rights sought to be protected in the specific case.

Moreover, it is clear that the Inter-American Court, in giving its definition of the beginning of human life, leaves the protection of human life from the moment of conception until implantation exposed, as it starts from the premise that life begins with implantation; however, it does not seem that this entails endorsing the destruction of fertilized ova. In this sense, it is worth bringing up again Executive Decree No. 39210-MP-S ‒in force in our legal system by order of the Inter-American Court itself‒ which established a strict prohibitive regime regarding the destruction or disposal of fertilized ova. Under that same logic, it would be proscribed to destroy fertilized ova in the process of implantation.

• c)Effects on female consumers and adolescents Regarding the effect on female consumers, the College of Physicians itself indicated to this Chamber that this drug should only be provided under medical prescription upon prior clinical evaluation. Additionally, it emphasized that it should not be used as a regular family-planning method, because it can clearly cause a hormonal disorder to the detriment of women's health. This coincides with what was said by the College of Pharmacists, which notes that the consumption of the pill must be exceptional and recommends that its use be reduced to one dose per menstrual cycle.

Nothing in the case file contradicts such statements. It could be said that there is a consensus on the matter. Thus, here it would not merely be a matter of applying the precautionary principle, but rather the preventive principle, since there is certainty that non-exceptional use of the drug causes injury to the health of consumers.

Even the recital section of the challenged decree states the following:

"6º—That although emergency oral contraceptives are hormonal medications and therefore there are health conditions that may restrict their use, such as intestinal diseases and liver problems, among others, the advice of the pharmacy professional is sufficient for their dispensing." Nevertheless, the decree did not establish controls or records to prevent the frequent use of the product. This prevents at the root the application of Decree No. 35244-S, "Regulation of the National Pharmacovigilance System." Nor did it foresee the obligation to provide clear recommendations to consumers, since like any drug, it can have side effects. It does not even contain guidelines on its use in adolescents, despite the fact that in other parts of the world, use by minors under 16 years of age is discouraged.

In the current state, there is no way to control whether there is an overdose from the consumption of these pills ‒regarding which there is unanimity that they must be of absolutely exceptional use‒; nor is there a way to follow up on possible interactions, contraindications, or side effects of this drug. By not having foreseen in the decree that its sale must be under mandatory medical prescription, nor having any control in the dispensing by the pharmacist, the Costa Rican State and, specifically, those directly responsible in health matters, lack a mechanism allowing them to ensure that these oral pills do not cause harm to the health of female consumers.

In summary, despite the scientific consensus on the damages caused by its non-sporadic use, the decree establishes the over-the-counter sale of the drug, without considering the effects on women's health and not even on that of adolescents ‒setting aside the principle of the best interest of the minor‒. Unobjectionably, the authorization of the sale of this oral pill without a prescription, without records of its purchase, without parameters for granting informed consent, without an age limit, causes an injury to the preventive principle in relation to the right to health of consumers.

• d)Conclusions In the case at hand, there are three relevant scientific topics: when human life begins, whether the drug has effects on the implantation process, and what the effects are on the health of the consumer.

Regarding the first two, it could be affirmed that there is no consensus. They are moreover intimately linked topics: If it is said that life begins with implantation, the oral pill would not be abortive; but, as has been seen, even assuming there is no consensus that it begins at implantation, legal protection must begin from the moment of fertilization, not only in application of the precautionary principle but also of the maxim in dubio pro vita. Furthermore, since it has not been demonstrated unobjectionably that the oral pill has no effects on the implantation process, then it cannot be ruled out that this drug has abortive effects, and that is sufficient reason to uphold this action of unconstitutionality against the decree, in application of the precautionary principle. In other words, even in the absence of scientific consensus on the beginning of life and on anti-implantation effects, the appropriate course is to avoid anything that could put the human life of the embryo at risk.

Regarding the third point, according to what is in the case file, there is doubt about the scope of the effects on the woman's health that its exceptional use entails, but not regarding its frequent use, since in this respect there is certainty that it causes disorders, and therefore its regular use is unanimously discouraged. Nevertheless, the decree establishes the over-the-counter sale of the pill and without registration, without true clinical follow-up and without properly guaranteeing informed consent (which will be discussed in detail below), so that in consideration of the aforementioned doubt and certainty, the corresponding action is to apply the precautionary and preventive principles, respectively, and declare the challenged norm unconstitutional, for threat and injury to the woman's health, respectively.

2.- On the informed consent of consumers As this Chamber has reiterated, every person has the right to know the effects of the drugs they consume or the clinical treatments applied to them. Failing to provide complete information causes an injury to their autonomy, their dignity, and their right to give truly free and informed consent. Therefore, we agree with the majority when it states:

"It is clear that people have the right to know the mechanism of action, use restrictions, benefits, side effects, and contraindications of emergency oral contraceptives." However, the decree does not establish the conditions for that right to be exercised.

On the one hand, everything points to the fact that the Ministry of Health, in its confusing report, tries to minimize the effects of these pills on the genesis of human life and also on the woman's health; the latter because it starts from the premise that it is a drug for absolutely exceptional use. This is consistent with the content of the decree which, by not foreseeing the clinical evaluation of the potential consumer and the obligation to make that information known transparently, prevents her from making a decision regarding the consumption of the drug with real knowledge about its effects before and after ovulation, and on her health.

Regarding the latter, it is very appropriate to recall what was said by the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica:

"[I]t must be provided under medical prescription upon prior evaluation of the patient (…) [and that] it considers it extremely important to inform about the correct use of the medication, the side effects, and how to manage them (…) and that it should not be used as a regular method." As has already been seen, both that College and that of Pharmacists agree in warning about the harm of non-exceptional use.

The majority, without much foundation, assumes as true that its use is exceptional:

[This concerns] "a contraceptive modality of occasional, exceptional, or emergency use that, according to the decree, must be taken within the first 72 hours, that is, when implantation has not yet occurred, and necessarily requires the prior intervention of a pharmacy regent, who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations." It says this despite the fact that, as we pointed out supra, the decree does not establish any measure to ensure that this is effectively the case –that the product is for exceptional use– since there is no restriction on its sale nor any way to control the frequency with which it is used. It does not even require any control of its use in at-risk women or in minors.

That absence of controls is not supplied by the presence of some pharmacy regent, because nothing prevents a woman or an adolescent from going to different pharmacies to obtain the drug in question. Furthermore, if the leaflet were sufficient, it would make no sense to require a medical prescription for any other type of drug.

Regarding the supposed safeguard mechanism established –the need for counseling from the pharmacist– it must be noted that the decree says nothing about what the parameters are with which that professional should intervene, so it does not ensure that true informed consent is given. Additionally, since the decree does not require a clinical evaluation by a doctor or any prescription, the pharmacist will not be able to provide information about the certain or possible consequences of the oral pill, nor the contraindications related to the personal health conditions of the potential consumer. In short, the challenged norm does not require informing about the effect that consuming this hormonal "bomb" may have after 72 hours of a sexual relationship or once the woman's ovulation period has passed, where there is a possibility that the drug does not have a merely contraceptive effect, but rather an eventual abortive risk on an incipient life.

If the potential consumer, in her inner convictions, firmly believes that human life begins with the fertilization of the ovum, she has the right to truly know what the effects of the treatment they intend to provide her are.

It could be the case that she agrees with barrier methods that precisely prevent fertilization—they are essentially contraceptives because they impede conception—but not with those that might have an abortive effect, whether possible or certain; for this reason, she does have the right to know the effects of a treatment that would no longer be a barrier method, but rather eventually involves preventing the already fertilized egg from adhering to the endometrial wall that would receive it and where it would be poised to grow.

That lack of transparency prevents the potential consumer from being able to give free and genuine informed consent (consentimiento informado), which guarantees her legitimate autonomy when making her decision.

3.- The conscientious objection (objeción de conciencia) of the product dispensers It has already been shown that oral emergency contraceptive devices have potential abortive effects if used after a woman's ovulatory period, by preventing implantation (anidación). Based on the foregoing, pharmaceutical professionals are within their rights to exercise conscientious objection (objeción de conciencia), and there should be a regulation that is not only administrative but also legal in nature, as it pertains to the exercise of their fundamental rights.

The decree does not require that the product be dispensed under medical prescription, such that no one is forced to prescribe it, but the majority notes that it may only be sold with the advice of the pharmacist-in-charge (regente farmacéutico). This, as just pointed out, without establishing the parameters for providing that advice or providing for control or registration of the sale.

In this regard, the judgment states the following:

"Furthermore, according to the decree, the dispensing of this type of contraceptive will always require the mediation of establishments that have a Sanitary Operating Permit for Pharmacy and the due professional advice of the pharmacist-in-charge (regente), who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations. The use that might be given to them or the effects that this type of contraceptive might eventually have if taken after that period—that is, in dissonance with numeral 1 of the challenged decree—is, in principle, not part of the scope of that regulatory body, so such an analysis, at this time and in this proceeding, exceeds the object of the action." (The highlighting does not correspond to the original).

With such statements, the majority of the Chamber is recognizing that there is a sort of penumbra over the eventual effects that the use of these drugs may have after 72 hours of sexual intercourse. It makes it appear that this is not the object of the action and that any danger is resolved with the intervention of the pharmacist-in-charge's (regente) advice. This only confirms that there are serious doubts about the mechanism of action of this product that is authorized to be sold freely—without a prescription, without parameters for advice by the pharmacist-in-charge (regente), without registration, without clinical follow-up, without restrictions for underage women (not even the accompaniment of a responsible adult), without any control whatsoever.

An attempt is made to transfer all responsibility to the pharmacist-in-charge (regente farmacéutico), who must provide the supposed professional advice, but, in parallel, the decree does not recognize their freedom of conscience and the right to conscientious objection (objeción de conciencia) regarding the sale of a product that could have an abortive effect and be harmful to a woman's health.

The College of Pharmacists and the PGR maintain that the pharmacy professional may refuse to dispense a medication, to recommend it, or to provide information about it when they deem that the consumption of the product is contrary to their moral, religious, or philosophical principles. The foregoing, based on the provisions of the Pharmaceutical Code of Ethics. They do not mention it, but said code also refers to the following:

"The professional person in pharmacy will keep in mind that life is a fundamental right of the human being and, therefore, must avoid carrying out actions conducive to its impairment or destruction in any of its stages." That is, according to that regulation, the pharmaceutical professional has the obligation to protect life "in any of its stages," so the imposition of an administrative rule—which is of equal rank—but subsequent, that is, the challenged decree, could render void that possibility of the pharmacist-in-charge (regente farmacéutico) to refuse to sell a product that, according to their convictions, tends toward the destruction of a human life in its incipient stage.

The challenged rule left no margin of action for the professional and, therefore, it is noted that there is indeed a threat to their freedom of conscience and their right to conscientious objection (objeción de conciencia).

It is worth reflecting on the logic of the decree, to discover that we are facing a legal labyrinth: On the one hand, free sale without a medical prescription is provided for, but with the necessary intervention of the pharmacist-in-charge (regente farmacéutico). It is understood that thanks to that intervention, the right to health and the right to informed consent (consentimiento informado) of the consumers are protected. On the other hand, it is said that there is no injury to the right to conscientious objection (objeción de conciencia), because the pharmacist-in-charge (regente) can refuse to sell it, that is, the professional is not obligated to sell it. However, if they refuse, the woman's right to consume an over-the-counter drug would be injured. If their intervention is mandatory for the sale, and consuming it is a right that must be respected, the right to conscientious objection (objeción de conciencia) of the pharmacist who is forced to sell it is injured.

4.- Notes on two other relevant aspects Although a prior express analysis on the matter has not been made, it is worth remembering that the pro homine (pro persona) principle is a hermeneutical criterion that implies that, when it comes to the recognition and enjoyment of fundamental rights, the norm or the interpretation most favorable to the person must be applied, and when an attempt is made to affect the access or enjoyment of a fundamental right, the most restrictive interpretation must be used. In the case sub lite, given the issues about which there is doubt, this minority considers that it is appropriate to apply such a principle, since, otherwise, injuries could be caused to the lives of the most fragile humans and to the health of female consumers. A fortiori, it is appropriate to apply it with respect to the issues about which there is certainty.

Finally, there would be no injury to the principle of legal reserve (reserva de ley) in this matter if the regulation were to regulate what corresponds to it, but in the minority's judgment, this is not the case here. The only thing the decree requires to sell the oral emergency contraceptive device is that the pharmacy has the operating permits and that the pharmacist-in-charge (regente) intervenes in the sale of the drug. The truth is that, in this way, by enabling the free and uncontrolled sale of an oral emergency contraceptive device that presumably has an abortive effect, or that, at least, this has not been ruled out, and that undoubtedly injures the woman's health if not consumed exceptionally, it is allowing injury to fundamental rights. The injury occurs by the permission of a certain threat and a certain injury.

V.- (sic) CONCLUSIONS We respectfully dissent from what the majority of the Chamber holds, because, although it expressly recognizes the lack of scientific consensus, instead of continuing with the instruction of the matter, specifically, by holding an oral hearing that would have allowed questions and cross-examinations, facilitating a more precise knowledge of the scientific aspects, it opts to adhere to a legal argument issued in the Artavia Murillo C257 judgment, forgetting that the Inter-American Court itself stated that it was based on the scientific evidence available at that time, that is, twelve years ago. In this way, the principles of due reasoning and reasonableness are infringed.

The majority of this Chamber also overlooked that the invocation of the Artavia Murillo C257 judgment was inherently insufficient, because it leaves uncovered other aspects that are under examination here. Here, it is not only necessary to take into account the scientific analysis of the beginning of human life and the real effects of the drug in the gestation process, since the assessment of the right to human life depends on that, but it is also necessary to achieve the greatest possible certainty about the consequences of its consumption on the woman's body, as an unavoidable prerequisite for considerations about the consumer's health. Furthermore, the legal decisions on the alleged infringements of the right to informed consent (consentimiento informado), the right to conscientious objection (objeción de conciencia), and the constitutional principle of legal reserve (reserva de ley) depend to a large extent on the conclusions relating to the three thematic axes of a scientific nature – the beginning of human life, its mechanism of action in the gestation process, and the consequences on the woman's body.

At the same time, we reiterate that even if the majority had wanted to make a decision based solely on the verification of the lack of consensus on some of the issues (the beginning of human life and the anti-implantation effect of the drug), it should have opted to declare the unconstitutionality actions well-founded (con lugar), by virtue of the precautionary and preventive principles, as this Chamber has done on other occasions when health and the environment are at stake. Indeed, after an analysis of the studies provided, it is proven that there is no consensus on the beginning of human life, and there is a reasonable doubt about the effect of the drug in the gestation process if it is ingested after ovulation, as it could have anti-implantation effects. Regarding these aspects, the precautionary principle should be applied. There is certainty of the pernicious effect of non-sporadic use of the drug, so the preventive principle should be applied. In the present case, in light of those principles, given that a risk exists that the drug may have abortive effects and also harmful effects for the health of the woman who consumes it non-sporadically, it is appropriate to declare the challenged decree unconstitutional. Furthermore, the decree also does not provide for the conditions to respect the right to informed consent (consentimiento informado) on the part of the potential consumer and the right to conscientious objection (objeción de conciencia) of the pharmacist-in-charge (regente farmacéutico), and it injures the principles of legal reserve (reserva legal) and pro homine (pro persona), so the actions should likewise be declared well-founded (con lugar)." VIII.- Documentation provided to the case file (expediente). The parties are warned that if any paper document has been provided, as well as objects or evidence contained in any additional electronic, computer, magnetic, optical, telematic device or one produced by new technologies, these must be removed from the office within a maximum period of 30 business days counted from the notification of this judgment. Otherwise, any material not removed within this period will be destroyed, as provided in the "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", approved by the Corte Plena in session No. 27-11 of August 22, 2011, article XXVI and published in the Judicial Bulletin number 19 of January 26, 2012, as well as in the agreement approved by the Consejo Superior del Poder Judicial, in session No. 43-12 held on May 3, 2012, article LXXXI.

Por tanto:

The appeal is declared without merit (sin lugar). Judge Castillo Víquez enters a note. Judge Alvarado Paniagua enters a note. Judge Salazar Alvarado and Judge Garro Vargas issue a dissenting vote and declare the amparo (recurso de amparo) well-founded (con lugar) with its consequences.- Fernando Castillo V.

President Paul Rueda L.

Luis Fdo. Salazar A.

Jorge Araya G.

Anamari Garro V.

Ingrid Hess H.

Alexandra Alvarado P.

Digitally Signed Document -- Verification code --  Telephones: 2549-1500 / 800-SALA-4TA (800-7252-482). Fax: 2295-3712 / 2549-1633. Electronic address: www.poder-judicial.go.cr/salaconstitucional. Address: (Sabana Sur, Calle Morenos, 100 mts.Sur de la iglesia del Perpetuo Socorro). Reception of matters from vulnerable groups: Edificio Corte Suprema de Justicia, San José, Distrito Catedral, Barrio González Lahmann, calles 19 y 21, Dirección17 [de sus efectos en el óvulo fecundado y en la salud de la mujer. Tales circunstancias fueron puestas de manifiesto por el accionante en sus alegatos posteriores. Él reiteró su solicitud de la realización de una audiencia oral de recepción de prueba. La mayoría de la Sala la tuvo por innecesaria, afirmando que su decisión se basa en el criterio jurídico de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) vertido en la sentencia del Caso Artavia Murillo y otros (“fecundación in vitro”) vs. Costa Rica de 2012 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas, sentencia del 28 de noviembre de 2012, Serie C257, en adelante, Artavia Murillo C257). La mayoría soslayó que el propio criterio de la Corte IDH se basó ‒a su vez‒ en parte de la evidencia científica allegada a ese órgano en aquel momento. Sobre esto, sin más detalles por el momento, es importante traer a colación el párrafo 186 de la sentencia que dice lo siguiente: ]1 In adelante, al hablarse de expediente se entenderá que se trata del expediente original (19-10502) y los acumulados (19-015340 y 19-014040).

[ derecho a la salud, realice valoraciones relativas a la autorización para otorgar ciertos medicamentos. En los recursos de amparo, este Tribunal normalmente, cuando hay divergencia sobre la procedencia de otorgar un medicamento, pide una prueba para mejor resolver y, de modo habitual, se decanta por lo que indique el Departamento de Medicina Legal, o una interconsulta con un especialista designado por el Colegio de Médicos; y, si hay un margen de duda, se ordena no entregar el medicamento.]2 Estos temas serán posteriormente desarrollados: infra III.D.

[ayoritaria de la Sala. El fundamento científico que cada una invoca es distinto y ello ]3 Infra III.B.5.

[ (…)]4 Ermakov AS. Professor Lev Beloussov and the birth of morphomechanics. Biosystems. 2018 Nov;173:26-35. doi: 10.1016/j.biosystems.2018.10.010. Epub 2018 Oct 10. PMID: 30315822.

[. COMPLEJO UBIQUITINA-LIGASA SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]5 Reichrath J, Reichrath S. Notch Signaling in Embryology and Cancer. Adv Exp Med Biol. Springer, 2020.

[A SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]6 Saito T. A Nucleolar Protein, Nepro, Is Essential for the Maintenance of Early Neural Stem Cells and Preimplantation Embryos. Adv Exp Med Biol. 2020;1218:93-101. doi: 10.1007/978-3-030-34436-8_6. PMID: 32060873. También: OMIM 617089 (An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders updated August, 2022).

[NTACIÓN EN PLACAS DE LABORATORIO]7 Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi: 10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435. También: Chen Q, Zhu X, Chen R, Liu J, Liu P, Hu A, Wu L, Hua H, Yuan H. Early Pregnancy Factor Enhances the Generation and Function of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Tohoku J Exp Med. 2016 Nov;240(3):215-220. doi: 10.1620/tjem.240.215. PMID: 27840373. También: Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi:10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435.

[ ejemplos son procesos biológicamente activos, científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]88 Xie J, Jin Y, Wang G. The role of SCF ubiquitin-ligase complex at the beginning of life. Reprod Biol Endocrinol. 2019 Nov 28;17(1):101. doi: 10.1186/s12958-019-0547-y. PMID: 31779633; PMCID: PMC6883547.

[científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]99 Gure T, Sultan S, Alishum R, Ali A, Dibaba B, Usmael I, Tsegaye S. Term Abdominal Pregnancy with Live Baby: Case Report from Hiwot Fana Specialized University Hospital, Eastern Ethiopia. Int Med Case Rep J. 2021;14:689-695 Placa8378. También: Shen H. The labs growing human embryos for longer than ever before. Nature. 2018 Jul;559(7712):19-22. doi: 10.1038/d41586-018-05586-z. PMID: 29973737.

110 Nombre45468 was formerly the American College of Obs [ Bulletin 1965), who attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]etricians and Gynecologists. This is still their official position today. http://www.acog.org/About_ACOG/ News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_ Editor. Su traducción es: Nombre45468 era anteriormente el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Esta sigue siendo su postura oficial en la actualidad. http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_Editor.

111 Kahlenborn Chris, Peck Rebecca And Sev [ncepción de emergencia a base de levonorgestrel] no es abortivo porque intentan definir el embarazo como el que comienza en el momento de la implantación y sostienen que cualquier pérdida de vida antes de la implantación no es un aborto. Esta definición fue promovida por primera vez por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 1965 (Boletín de Terminología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1965), que intentó redefinir la vida como el comienzo de la implantación. Si se acepta esta definición, se puede prescindir convenientemente de mencionar su efecto abortivo a las pacientes, ya que cualquier destrucción de vida antes de la implantación se definiría como “antes de quedar embarazada”. Este argumento justifica sus conclusiones alterando arbitrariamente la definición de cuándo comienza la vida. Consideramos que este argumento carece de precisión biológica. Para mayor claridad, los términos utilizados en este artículo aceptan la definición de que cualquier hormona o dispositivo que cause una interrupción artificial de la vida después de la fertilización es un abortivo”.]rs Walter B., Mechanism Of Action Of Levonorgestrel Emergency Contraception, The Linacre Quarterly 82 (1) 2015, 18–33.

112 Ese pasaje contiene una frase que es s [ de la mayoría justamente partiendo del argumento dado por la propia Corte IDH, que enfatiza la obligación de proveer a las estructuras celulares ‒embriones‒ de las mejores condiciones del conocimiento médico y científico para garantizar ]sceptible de ser objeto de un análisis que excede el objetivo de estas páginas: “la potencialidad de ser persona”.

T

Sala Constitucional Clase de asunto: Recurso de amparo Analizado por: SALA CONSTITUCIONAL  Res. Nº 2024024745 SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las nueve horas veinte minutos del treinta de agosto de dos mil veinticuatro .

Recurso de amparo que se tramita en el expediente nro. 19-009677- 0007-CO, interpuesto por Nombre50543 , cédula de identidad CED39534, contra el MINISTERIO DE LA PRESIDENCIA y el MINISTERIO DE SALUD.

Resultando:

1.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 15:58 horas de 5 de junio de 2019, el recurrente interpone recurso de amparo. Indica que se encuentra disconforme con el Decreto Ejecutivo nro. 41.722-S, por medio del cual se dispuso la inscripción del medicamento levonorgestrel (LNG), conocido como la "pastilla del día después". Alega que dicha normativa contraviene el derecho a la protección de la vida humana, tanto de la persona por nacer como de las posibles consumidoras del LNG en vista de sus efectos peligrosos para la salud. Refiere que lo anterior se contrapone al derecho de los ciudadanos a que las autoridades den a conocer la verdad sobre este tema tan importante, para así disponer de un consentimiento adecuadamente informado, y a que orienten correctamente a la población general que necesita saber con exactitud los riesgos reales de tal medicamento. Acota que conculca el derecho de los profesionales de la salud a conocer con precisión la situación real y la polémica sobre la acción del LNG antes de prescribirlo o despacharlo, pues en sus declaraciones el Ministro de Salud fue omiso y confuso sumado a que en el decreto se expuso información sesgada y parcializada. Expone que el decreto en mención vulnera la objeción de conciencia en contra de lo que obligan las autoridades sanitarias, pues se dispone del farmacéutico y se le traslada la responsabilidad de dispensar el producto sin estar preparado para decidir en cada caso particular si está indicado o no su uso. Señala que transgrede el derecho de que, ante la duda de un peligro amenazador para la vida humana, el Poder Ejecutivo actúe con prudencia y sensatez, salvaguardando el bien más preciado que es el de la vida, y prohíba la venta, con o sin receta de un medicamento que, de acuerdo a una amplia literatura, podría matar a seres humanos en desarrollo antes de nacer. Acusa que el decreto en cuestión quebranta el derecho a que exista una adecuada discusión científica y médica a nivel nacional antes de aprobar la venta de un medicamento de esta índole, especialmente cuando por su mecanismo de acción hay riesgo para la vida humana, lo cual debe ser materia de una ley y no a través de un decreto que fue omiso en dicha discusión. Relata que Costa Rica ha evitado inscribir este polémico medicamento, justamente porque el efecto abortivo se ha señalado siempre; no obstante, ahora el Ministerio de Salud no solo al aprobó la inscripción de este controvertido medicamento, sino que además amplió sus indicaciones de uso más allá de los casos de violación a cualquier relación sexual no planificada y creó un decreto para su venta libre sin prescripción médica y sin las respectivas consultas a los entes técnicos especializados. Comenta que no se puede dejar en manos de las usuarias la responsabilidad de buen uso de un fármaco que es delicado y de riesgo. Indica que dicho decreto hace referencia al levonorgestrel como ejemplo de los medicamentos que se utilizan con ese propósito, y deja abierta la posibilidad a que cualquier medicamento que sea utilizado con el fin de evitar un embarazo pueda venderse sin receta médica. Reseña que, según consta en el decreto, la única acción atribuible al medicamento para evitar el embarazo es el efecto espesante del moco cervical que altera el paso de los espermatozoides hacia el óvulo lo que es absolutamente falso, pues se distancia de la evidencia científica que, incluso, contempla 2 mecanismos de acción adicionales, como lo son el efecto anovulatorio y el efecto antiimplantorio (abortivo). Asevera que las recomendaciones de la OMS nacen más del consenso político entre los países miembros, que del criterio técnico-científico, por eso no son vinculantes, pues pueden atentar contra la normativa interna de algunos países. Agrega que ese es el caso de Costa Rica, donde la recomendación de la OMS para la práctica de abortos es absolutamente ilegal. Advierte que, respecto al consentimiento informado, negar la existencia de un tercer efecto como ha sido demostrado de manera reiterada en múltiples estudios, es cerrar los ojos a la evidencia científica rigurosa y seria, lo cual es una acción peligrosa, indigna y alarmante por parte del Ministro de Salud. Añade que el jerarca ministerial en sus declaraciones a los medios televisivos así como en su decreto, falazmente afirmó cosas y omitió otras de trascendental importancia que podrían llevar a error a las posibles usuarias y cercenar su derecho a tomar decisiones bien informadas. Estima que en este caso se podría aplicar un principio similar al in dubio pro natura que sería el in dubio pro vitae. Concluye que son los promotores del uso del LNG los que deben demostrar categóricamente y sin lugar a ninguna duda que no existe ni la mínima posibilidad de daño a ese ser humano en desarrollo que busca seguir su evolución en el seno materno. Solicita que se declare con lugar el recurso, se suspenda la inscripción del medicamento LNG así como el decreto 41.722-S, se aplique el principio in dubio pro vitae y se solicite al Colegio de Farmacéuticos emitir criterio sobre la idoneidad o no de que sea un farmacéutico el responsable de decidir a quién despachar el fármaco.

2.- Mediante resolución de las 7:51 horas de 11 de julio de 2019, se dio curso al proceso y se solicitó informe al Ministro de la Presidencia y al Ministro de Salud. Indica que se tramitan varios recursos de amparo 19-007640-0007-CO, 19-008405-0007-CO y 19-009160-0007-CO. Solicita la acumulación porque se refieren al mismo tema.

3.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 15:53 horas de 17 de julio de 2019, rinde informe bajo juramento Daniel Salas Peraza, en su condición de Ministro de Salud. Cita el oficio n. º MS-DRPIS-1018-2019 de la Dra. Guiselle Rodríguez Hernández, Directora de Regulación de Productos de Interés Sanitario. Indica que la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel no es lo mismo que un aborto médico temprano. La anticoncepción de emergencia con levonorgestrel es efectiva únicamente en los primeros días después del encuentro sexual antes de que el óvulo se libere del ovario y antes de que el esperma fertilice el óvulo. Por lo que, tal y como se mencionó en los puntos anteriores y de acuerdo con la información clínica aportada por el solicitante de registro, la anticoncepción de emergencia con levonorgestrel no puede interrumpir un embarazo establecido o causar daño al embrión en desarrollo, como corolario del derecho a la vida, a que hace mención el Artículo 21 de nuestra Carta Magna y ha quedado científica y técnicamente demostrado que la pastilla en cuestión no es abortiva, sino utilizada como médico anticonceptivo de libre venta en las farmacias autorizadas por el Ministerio de Salud, ahora bien, al no requerir de receta médica, para obtener este medicamento, será el Profesional en Farmacia, quien tiene la competencia, dada por el respectivo Colegio de Farmacéuticos, de venderlo en las farmacias que previamente se han acreditado por esta Institución, por lo que considera este Despacho Ministerial, que lo alegado por el recurrente no se ajusta a los estudios técnicos y científicos que indican que el medicamento, motivo de la interposición de este Recurso de Amparo, no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción embrionaria, por el contrario, tiene un efecto anticonceptivo de emergencia con posterioridad a la relación sexual sin protección, tampoco se ha mostrado que cause cambios endometriales que resulten en la inhibición de la implantación del óvulo fertilizado ni interrupción del embarazo, el anticonceptivo de emergencia, al ser un medicamento de uso ocasional, no pretende sustituir el uso de métodos anticonceptivos tradicionales, ni desestimular el uso de métodos preventivos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual y estas advertencias se encuentran en el inserto del medicamento, que está disponible para el usuario dentro de la caja con la que se comercializará el medicamento. Refiere que no se ha logrado comprobar lo denunciado. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

4.- Por escrito incorporado al expediente digital el 23 de julio de 2019, rinde informe bajo juramento Rodolfo Piza Rocafort, en su condición de Ministro de la Presidencia. Indica que la Sala, mediante resolución de las 13:53 horas de 27 de junio de 2019 dictada en el expediente nro. 19-010502-0007-CO, dio curso a una acción de inconstitucionalidad en contra del decreto ejecutivo nro. 41722-S. Expone que se tramitan otros recursos de amparo relacionados con ese decreto, por lo que deberían acumularse; sin embargo, como está pendiente la resolución de la acción, tienen que ser suspendidos. Expone que el recurso de amparo está dirigido contra un reglamento dictado por el Poder Ejecutivo (Presidente de la Republica y el ministro de ramo, en este caso el Ministro de Salud), por lo que no participa el Ministro de la Presidencia. Señala que el Ministro de Salud dio respuesta por el fondo y la forma sobre los aspectos planteados en el recurso de amparo. Menciona que el reglamento no exige prescripción médica, por lo que se garantiza el principio de objeción de conciencia. Afirma que lo relacionado con los efectos del medicamento son aspectos técnicos competencia de las autoridades y profesionales de la salud.

5.- Por escritos incorporados al expediente digital el 9 de agosto de 2019, Nombre45464 y otras personas solicitan que se reconozca en sentencia proteger la vida humana desde la fecundación por la inconstitucionalidad del decreto 41722-S, se acojan las medidas cautelares solicitadas en el amparo y se declare con lugar el recurso.

6.- Mediante resolución de las 9:07 horas de 13 de agosto de 2019 dictada en el expediente nro. 19-013680-0007-CO, se dispuso el desglose de un escrito recibido el 11 de agosto de 2019, por medio del cual Nombre45465 planteó recusación en contra del magistrado Rueda Leal.

7.- Mediante resolución de las 13:10 horas de 19 de agosto de 2019, el Presidente de la Sala otorgó audiencia al Magistrado Rueda Leal sobre la recusación planteada.

8.-Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 7:48 horas de 21 de agosto de 2019, el Magistrado Rueda Leal se refirió a los hechos de la recusación.

9.- Mediante resolución de las 14:25 horas de 21 de agosto de 2019, la Presidencia de la Sala rechazó la recusación formulada y habilitó al Magistrado Rueda Leal para conocer este expediente.

10.-Por escrito incorporado al expediente digital a las 22:03 horas de 23 de agosto de 2019, Nombre45465 solicitó que se adicionara la resolución de Presidencia de las 14:25 horas de 21 de agosto de 2019.

11.- Mediante resolución de las 13:38 horas de 5 de setiembre de 2019, la Presidencia de la Sala declaró no ha lugar la solicitud de adición planteada por Nombre45465 .

12.- En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales.

Redacta el Magistrado Rueda Leal; y,

Considerando:

I.- Cuestión preliminar. Por escritos incorporados al expediente digital el 9 de agosto de 2019, Nombre45464 y otras personas solicitan que se reconozca en sentencia proteger la vida humana desde la fecundación por la inconstitucionalidad del decreto 41722-S, se acojan las medidas cautelares solicitadas en el amparo y se declare con lugar el recurso; sin embargo, como no son parte de este proceso ni pidieron que se les tuviera como coadyuvantes, se tienen por hechas sus manifestaciones.

II.- Objeto del recurso. En el sub lite, el recurrente indica que se encuentra disconforme con el decreto ejecutivo nro. 41.722-S, por medio del cual se dispuso la inscripción del medicamento levonorgestrel (LNG), conocido como la "pastilla del día después". Alega que dicha normativa contraviene el derecho a la protección de la vida humana, tanto de la persona por nacer como de las posibles consumidoras del LNG en vista de sus efectos peligrosos para la salud. Refiere que lo anterior se contrapone al derecho de los ciudadanos a que las autoridades den a conocer la verdad sobre este tema tan importante, para así disponer de un consentimiento adecuadamente informado, y a que orienten correctamente a la población general que necesita saber con exactitud los riesgos reales de tal medicamento. Acota que conculca el derecho de los profesionales de la salud a conocer con precisión la situación real y la polémica sobre la acción del LNG antes de prescribirlo o despacharlo, pues en sus declaraciones el Ministro de Salud fue omiso y confuso sumado a que en el decreto se expuso información sesgada y parcializada. Expone que el decreto en mención vulnera la objeción de conciencia en contra de lo que obligan las autoridades sanitarias, pues se dispone del farmacéutico y se le traslada la responsabilidad de dispensar el producto sin estar preparado para decidir en cada caso particular si está indicado o no su uso. Señala que transgrede el derecho de que, ante la duda de un peligro amenazador para la vida humana, el Poder Ejecutivo actúe con prudencia y sensatez, salvaguardando el bien más preciado que es el de la vida, y prohíba la venta, con o sin receta de un medicamento que, de acuerdo a una amplia literatura, podría matar a seres humanos en desarrollo antes de nacer. Acusa que el decreto en cuestión quebranta el derecho a que exista una adecuada discusión científica y médica a nivel nacional antes de aprobar la venta de un medicamento de esta índole, especialmente cuando por su mecanismo de acción hay riesgo para la vida humana, lo cual debe ser materia de una ley y no a través de un decreto que fue omiso en dicha discusión. Relata que Costa Rica ha evitado inscribir este polémico medicamento, justamente porque el efecto abortivo se ha señalado siempre; no obstante, ahora el Ministerio de Salud no solo al aprobó la inscripción de este controvertido medicamento, sino que además amplió sus indicaciones de uso más allá de los casos de violación a cualquier relación sexual no planificada y creó un decreto para su venta libre sin prescripción médica y sin las respectivas consultas a los entes técnicos especializados. Comenta que no se puede dejar en manos de las usuarias la responsabilidad de buen uso de un fármaco que es delicado y de riesgo. Indica que dicho decreto hace referencia al levonorgestrel como ejemplo de los medicamentos que se utilizan con ese propósito, y deja abierta la posibilidad a que cualquier medicamento que sea utilizado con el fin de evitar un embarazo pueda venderse sin receta médica. Reseña que, según consta en el decreto, la única acción atribuible al medicamento para evitar el embarazo es el efecto espesante del moco cervical que altera el paso de los espermatozoides hacia el óvulo lo que es absolutamente falso, pues se distancia de la evidencia científica que, incluso, contempla 2 mecanismos de acción adicionales, como lo son el efecto anovulatorio y el efecto antiimplantorio (abortivo). Asevera que las recomendaciones de la OMS nacen más del consenso político entre los países miembros, que del criterio técnico-científico, por eso no son vinculantes, pues pueden atentar contra la normativa interna de algunos países. Agrega que ese es el caso de Costa Rica, donde la recomendación de la OMS para la práctica de abortos es absolutamente ilegal. Advierte que, respecto al consentimiento informado, negar la existencia de un tercer efecto como ha sido demostrado de manera reiterada en múltiples estudios, es cerrar los ojos a la evidencia científica rigurosa y seria, lo cual es una acción peligrosa, indigna y alarmante por parte del Ministro de Salud. Añade que el jerarca ministerial en sus declaraciones a los medios televisivos así como en su decreto, falazmente afirmó cosas y omitió otras de trascendental importancia que podrían llevar a error a las posibles usuarias y cercenar su derecho a tomar decisiones bien informadas. Estima que en este caso se podría aplicar un principio similar al in dubio pro natura que sería el in dubio pro vitae. Concluye que son los promotores del uso del LNG los que deben demostrar categóricamente y sin lugar a ninguna duda que no existe ni la mínima posibilidad de daño a ese ser humano en desarrollo que busca seguir su evolución en el seno materno. Solicita que se declare con lugar el recurso, se suspenda la inscripción del medicamento LNG así como el decreto 41.722-S, se aplique el principio in dubio pro vitae y se solicite al Colegio de Farmacéuticos emitir criterio sobre la idoneidad o no de que sea un farmacéutico el responsable de decidir a quién despachar el fármaco.

III.- Hecho probado. De importancia para la resolución de este asunto, se estima como demostrado el siguiente hecho:

Único: El decreto ejecutivo nro. 41722-S denominado ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’ se encuentra vigente desde el 16 de mayo de 2019. (Página del Sistema Costarricense de Información Jurídica).

IV.- Sobre el caso concreto. En relación con los reclamos planteados por la parte recurrente, la Sala, en la sentencia nro. 2024004672 de las 13:45 horas de 21 de febrero de 2024, resolvió la acción de inconstitucionalidad tramitada en el expediente nro. 19-010502-0007-CO, a la cual se le acumularon los procesos de la misma naturaleza nros. 19-014040-0007-CO y 19-015340-0007-CO. En tal oportunidad, se resolvió por mayoría:

“V.- Sobre los alcances de la normativa impugnada. Este análisis de constitucionalidad comienza precisando lo normado por el Poder Ejecutivo, objeto de la acción.

El decreto impugnado regula la autorización para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica, que los define como “aquel anticonceptivo hormonal que es administrado por vía oral y que para ser efectivo debe tomarse dentro de las primeras 72 horas después de una relación sexual sin protección, o por falla de otro método anticonceptivo”. Además, limita su venta a los establecimientos con permiso sanitario de funcionamiento para farmacia y el asesoramiento de un regente. En adición, alude al permiso para las muestras médicas de tales productos. Justamente, los considerandos de ese cuerpo normativo señalan:

“Considerando:

1º-Que es función del Estado velar por la protección de la salud de la población y garantizar el bienestar de los ciudadanos.

2º-Que de conformidad con la Ley N° 5395 del 30 de octubre de 1973 "Ley General de Salud", el expendio de medicamentos queda sujeto a las exigencias generales legales y reglamentarias y a las restricciones que el Ministerio de Salud decrete para cada medicamento en particular, entre otros la obligatoriedad de la prescripción médica cuando proceda.

3º-Que los anticonceptivos de emergencia como el Levonogestrel (sic), actúan aumentando la viscosidad del moco cervical impidiendo que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo, evitando aproximadamente el 84% de los embarazos esperados cuando se toma dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección.

4º-Que el anticonceptivo de emergencia es más efectivo si se toma tan pronto como sea posible después de haber mantenido relaciones sin protección, sugiriéndose tomarlo en las primeras 12 horas, tiempo en el cual tiene su mayor eficacia, por lo que es recomendable no demorarlo hasta las 72 horas antes indicadas.

5º-Que tomando en cuenta el corto lapso de eficacia que posee el anticonceptivo de emergencia, el paciente no siempre podrá contar a tiempo con una prescripción médica durante el plazo recomendado para su uso, lo cual pondría en riesgo la efectividad del medicamento, siendo necesario utilizarlo en el tiempo indicado.

6º-Que si bien los anticonceptivos orales de emergencia son medicamentos hormonales y por ende existen condiciones de salud que pueden restringir su uso, como enfermedades del intestino y problemas hepáticos entre otros, basta con el consejo del profesional en farmacia para su dispensación.

7º-Que el Ministerio de Salud ha considerado, que debido a que los anticonceptivos de Emergencia pierden su efectividad en un corto plazo y que para su prescripción basta con la asesoría de un profesional en farmacia, es conveniente y oportuno, para conseguir el efecto de anticoncepción oral de emergencia con la mayor eficacia posible, decretar para estos, su dispensación en establecimientos que cuenten con permiso sanitario de funcionamiento para farmacia, sin receta médica.

8º-Que de conformidad con el artículo 12 bis del Decreto Ejecutivo N° 37045-MP-MEIC de 22 de febrero de 2012, "Reglamento a la Ley de Protección al Ciudadano del Exceso de Requisitos y Trámites Administrativos" y sus reformas, se considera que por la naturaleza del presente decreto ejecutivo, no es necesario completar la Sección I denominada Control Previo de Mejora Regulatoria, que conforme el formulario de Evaluación Costo Beneficio, toda vez que el mismo no establece trámites ni requerimientos para el administrado”.

VI.- Sobre la acusada transgresión a los derechos a la vida y la salud. El accionante Nombre45465 cuestiona que el decreto ejecutivo nro. 41.722‑S autoriza la venta de la “pastilla del día después” levonorgestrel, que califica como medicamento abortivo. Asevera que hay dudas en la comunidad científica mundial y no existe criterio intersubjetivo de consenso entre los especialistas, en cuanto a si esa pastilla es abortiva o no. Señala que hay evidencia científica contundente de que la pastilla es abortiva y no existe prueba científica de que no lo sea. Sostiene que el Colegio de Médicos y Cirujanos ha advertido que hay riesgos en vender la pastilla sin receta médica. Arguye que la venta sin receta médica representa un riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual. Menciona que en el decreto no hay previsión para la mujer (mayor o adolescente), cuyo cuerpo está en desarrollo, en aquellos casos en que el medicamento cause alergias u otras complicaciones. Manifiesta que las mujeres, niñas, adolescentes o adultas no deben tomarla más de una o dos veces al año. Debate que se deje a la responsabilidad de las adolescentes la compra y el uso de la pastilla. Acota que se transgrede el “principio pro vitae o pro humanitas”, también llamado precautorio, según el cual en caso de duda se debe proteger la vida humana en su etapa más vulnerable. Formula estas pretensiones: “PRETENSIÓN: A-› Que la SALA CONSTITUCIONAL declare la anulación de la norma jurídica decreto 41-722-S que autoriza la venta libre de "la pastilla del día después", por tener ese medicamento efectos probados abortivos, mismos que conculcan frontalmente el derecho a la salud y la vida de los seres humanos no natos, derecho que tiene todo ser humanos desde el momento del inicio de su vida que es el momento de su concepción o fecundación del óvulo por el espermatozoide. Numeral 21 Constitucional y Pacto de San José, VERSIÓN ORIGINAL. En caso de que la mayoría de este TRIBUNAL CONSTITUCIONAL tuviere dudas fundadas razonables y proporcionales a la evidencia que se recogerá en este expediente judicial, decida, pues, declarar la inconstitucionalidad del decreto citado en aplicación del principio de derechos humanos pro vitae, (in dubio pro vida humana) o pro humanitas, también llamado principio precautorio, bajo el razonamiento jurídico que dice que si la vida no humana ha encontrado protección y amparo en esta SALA merced al principio de in dubio pro natura, con mayor vigor todo JUEZ-A- DE GARANTÍAS CONSTITUCIONALES debe aplicar el principio de in dubio pro humanistas, in dubio por vitae o principio precautorio a favor de la vida humana en su estado más vulnerable que es desde la fecundación o concepción, entendidos esos términos en los que la comunidad científica mundial los entiende con univocidad: la vida humana empieza con la concepción, no en la forma que los entienden organismos supranacionales copados por más ideología que ciencia. (…) También sustenta esta petición el principio de conservación de la especie humana, que dice que en la duda, el derecho debe decidir promover la conservación de la vida humana o especie humana”. B (…) D-› Que si la SALA no prohíbe la venta, TODA VENTA DE ESE MEDICAMENTO SE HAGA CON RECETA MEDICA (sic). Y en condiciones que el galeno que expide la receta garantice que la misma no es abortiva en el caso concreto. Pido se realice audiencia oral”.

Por su parte, la accionante Nombre50544 opina que el decreto impugnado contraría los derechos a la vida desde su inicio (con la fecundación y formación del cigoto) y a la salud sexual y reproductiva. Sostiene que todavía no hay consenso en la literatura, en cuanto al mecanismo de acción del levonorgestrel como contraceptivo de emergencia. Añade que hay estudios que si bien no han podido demostrar el efecto abortivo, tampoco lo descartan. Arguye que “no se justifica, el porcentaje de eficacia de este método postcoital del 81-84%, cuando se da el medicamento previa ovulación, en la ventana de fertilidad y éste (sic) no inhibe o retrasa la ovulación, lo que hace pensar, que sí existen otros mecanismos después de la ovulación que evitan el embarazo”. Afirma que existe suficiente literatura que se inclina al efecto multifactorial del contraceptivo de emergencia levonorgestrel y se han divulgado publicaciones que contemplan una posible alteración en la receptividad del endometrio para la implantación del embrión. Refiere que si el anticonceptivo no logra evitar la ovulación, se pueden generar circunstancias insuficientes de cuerpo lúteo y afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación. Concluye que los estudios técnicos que sustentan la anticoncepción oral de emergencia tienen serios problemas, amén de que es evidente que su mecanismo es predominantemente posfertilización por su eficacia para evitar los embarazos y la poca capacidad para inhibir la ovulación. Alega que en otros países se observa un incremento en la promiscuidad sexual y en las relaciones sexuales sin protección, así como en las enfermedades de transmisión sexual. Formula estas pretensiones procesales: “A-) Que se ANULE el decreto 41.722-S. B-) Que se proceda a la aplicación del principio in dubio pro vitae, impidiendo la venta y comercialización de cualquier medicamento o dispositivo para evitar el embarazo, que pueda tener, el mínimo riesgo de muerte embrionaria a partir de la fecundación. (…) D.-) Que la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, rectifique su posición, con respecto al inicio de la vida y la interpretación del término concepción por la Corte Interamericana de Derechos Humanos . Y ESTABLEZCA CON MERIDIANA CLARIDAD QUE LA VIDA HUMANA INICIA CON LA FECUNDACIÓN. E.-) Que la SALA CONSTITUCIONAL declare la anulación de la norma jurídica decreto 41722-S que autoriza la venta libre de "la pastilla del día después", por tener ese medicamento efectos probados abortivos, mismos que conculcan frontalmente el derecho a la salud y la vida de los seres humanos no natos, derecho que tiene todo ser humanos desde el momento del inicio de su vida que es el momento de su concepción o fecundación del óvulo por el espermatozoide. Numeral 21 Constitucional y Pacto de San José, VERSIÓN ORIGINAL. En caso de que la mayoría de este TRIBUNAL CONSTITUCIONAL tuviere dudas fundadas razonables y proporcionales a la evidencia que se recogerá en este expediente judicial, decida, pues, declarar la inconstitucionalidad del decreto citado en aplicación del principio de derechos humanos pro vitae, ( in dubio pro vida humana) o pro humanitas, también llamado principio precautorio, bajo el razonamiento jurídico que dice que si la vida no humana ha encontrado protección y amparo en esta SALA merced al principio de in dubio pro natura, con mayor vigor todo JUEZ-A- DE GARANTÍAS CONSTITUCIONALES debe aplicar el principio de in dubio pro humanistas, in dubio por vitae o principio precautorio a favor de la vida humana en su estado más vulnerable que es desde la fecundación o concepción, entendidos esos términos en los que la comunidad científica mundial los entiende con univocidad: la vida humana empieza con la concepción, no en la forma que los entienden organismos supranacionales copados por más ideología que ciencia. (…) También sustenta esta petición el principio de conservación de la especie humana, que dice que en la duda, el derecho debe decidir promover la conservación de la vida humana o especie humana. (…). H.) Que si la SALA no prohíbe la venta, TODA VENTA DE ESE MEDICAMENTO SE HAGA CON RECETA MEDICA (sic). Y en condiciones que el galeno que expide la receta garantice que la misma no es abortiva en el caso concreto.

En adición, el coadyuvante activo Nombre45466 añade que no se distingue entre la capacidad física y la emocional de las eventuales consumidoras. Asevera que nada obsta para que personas menores de 15 años adquieran la pastilla y aumente el contagio de enfermedades venéreas. Cuestiona que las adolescentes puedan comprarla sin restricción etaria y de forma ilimitada. Aduce que existe poca información en cuanto a las consecuencias, desbalances y repercusiones futuras del medicamento, pues, pese a que ha sido avalado médicamente, no hay estudios que demuestren las consecuencias a largo plazo ni las derivadas de su uso inadecuado.

Sobre el particular, a los efectos de esta jurisdicción constitucional y en los términos en que se encuentra redactado el decreto, este Tribunal no considera que tal cuerpo normativo esté regulando “un procedimiento” que tenga fines abortivos, sino más bien, tal y como se desprende tanto de su nombre como de su contenido, únicamente está autorizando la “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” en farmacias; es decir, de un tipo de método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente.

La Carta Magna de Costa Rica no contempla la palabra concepción o algún término equivalente, sino únicamente menciona en el ordinal 21 que la vida humana es inviolable.

Por su parte, la Convención Americana sobre Derechos Humanos sí alude al término concepción en su numeral 4:

“Artículo 4 Derecho a la Vida 1. Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente. (…)”.

Asimismo, el ordinal 12 del Código de la Niñez y la Adolescencia de nuestro país dispone:

“Artículo 12-Derecho a la vida.

La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento mismo de la concepción. El Estado deberá garantizarle y protegerle este derecho, con políticas económicas y sociales que aseguren condiciones dignas para la gestación, el nacimiento y el desarrollo integral”.

En relación con el término ‘concepción’, la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte-IDH) resolvió en la sentencia del 28 de noviembre de 2012 sobre el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica:

“180. La Corte observa que en el contexto científico actual se destacan dos lecturas diferentes del término “concepción”. Una corriente entiende “concepción” como el momento de encuentro, o de fecundación, del óvulo por el espermatozoide. De la fecundación se genera la creación de una nueva célula: el cigoto. Cierta prueba científica considera al cigoto como un organismo humano que alberga las instrucciones necesarias para el desarrollo del embrión266. Otra corriente entiende “concepción” como el momento de implantación del óvulo fecundado en el útero267. Lo anterior, debido a que la implantación del óvulo fecundado en el útero materno faculta la conexión de la nueva célula, el cigoto, con el sistema circulatorio materno que le permite acceder a todas las hormonas y otros elementos necesarios para el desarrollo del embrión268 (…)

185. Por otra parte, respecto a la controversia de cuándo empieza la vida humana, la Corte considera que se trata de una cuestión valorada de diversas formas desde una perspectiva biológica, médica, ética, moral, filosófica y religiosa, y coincide con tribunales internacionales y nacionales283, en el sentido que no existe una definición consensuada sobre el inicio de la vida284. Sin embargo, para la Corte es claro que hay concepciones que ven en los óvulos fecundados una vida humana plena. Algunos de estos planteamientos pueden ser asociados a concepciones que le confieren ciertos atributos metafísicos a los embriones. Estas concepciones no pueden justificar que se otorgue prevalencia a cierto tipo de literatura científica al momento de interpretar el alcance del derecho a la vida consagrado en la Convención Americana, pues ello implicaría imponer un tipo de creencias específicas a otras personas que no las comparten.

186. No obstante lo anterior, la Corte considera que es procedente definir, de acuerdo con la Convención Americana, cómo debe interpretarse el término “concepción”. Al respecto, la Corte resalta que la prueba científica concuerda en diferenciar dos momentos complementarios y esenciales en el desarrollo embrionario: la fecundación y la implantación. El Tribunal observa que sólo (sic) al cumplirse el segundo momento se cierra el ciclo que permite entender que existe la concepción. Teniendo en cuenta la prueba científica presentada por las partes en el presente caso, el Tribunal constata que, si bien al ser fecundado el óvulo se da paso a una célula diferente y con la información genética suficiente para el posible desarrollo de un “ser humano”, lo cierto es que si dicho embrión no se implanta en el cuerpo de la mujer sus posibilidades de desarrollo son nulas. Si un embrión nunca lograra implantarse en el útero, no podría desarrollarse pues no recibiría los nutrientes necesarios, ni estaría en un ambiente adecuado para su desarrollo (supra párr. 180).

187. En este sentido, la Corte entiende que el término “concepción” no puede ser comprendido como un momento o proceso excluyente del cuerpo de la mujer, dado que un embrión no tiene ninguna posibilidad de supervivencia si la implantación no sucede. Prueba de lo anterior, es que sólo (sic) es posible establecer si se ha producido o no un embarazo una vez se ha implantado el óvulo fecundado en el útero, al producirse la hormona denominada “Gonodatropina Coriónica”, que sólo (sic) es detectable en la mujer que tiene un embrión unido a ella285. Antes de esto es imposible determinar si en el interior del cuerpo ocurrió la unión entre el óvulo y un espermatozoide y si esta unión se perdió antes de la implantación. Asimismo, ya fue señalado que, al momento de redactarse el artículo 4 de la Convención Americana, el diccionario de la Real Academia diferenciaba entre el momento de la fecundación y el momento de la concepción, entendiendo concepción como implantación (supra párr. 181). Al establecerse lo pertinente en la Convención Americana no se hizo mención al momento de la fecundación.

(…)

189. Teniendo en cuenta lo anterior, el Tribunal entiende el término “concepción” desde el momento en que ocurre la implantación, razón por la cual considera que antes de este evento no procede aplicar el artículo 4 de la Convención Americana. Asimismo, la expresión "en general" permite inferir excepciones a una regla, pero la interpretación según el sentido corriente no permite precisar el alcance de dichas excepciones”.

De ahí que, al no tener la Ley Fundamental de Costa Rica alguna referencia al término ‘concepción’, esta Sala se ve compelida a acudir a otra norma del bloque de constitucionalidad. En tal sentido, no puede obviarse que la Convención Americana sobre Derechos Humanos, cuyo máximo intérprete es la Corte IDH, sí establece que la protección del derecho a la vida empieza a partir del momento de la concepción, por lo que Costa Rica, al integrar el Sistema Interamericano de Derechos Humanos y carecer de una norma constitucional que expresamente regule ese punto, desde una perspectiva jurídico‑normativa (que el Juez Constitucional debe respetar) está obligada a acatar tal hermenéutica de la Corte IDH (pues interpreta el inicio de la protección de un derecho convencional), única y estrictamente en cuanto a que el término ‘concepción’ equivale a la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer. Es importante precisar que la sentencia interamericana citada, al tratar el tema de la fecundación in vitro, inexorablemente tenía que pronunciarse sobre los alcances del término ‘concepción’ y el momento de inicio de la protección convencional al derecho a la vida, de manera que la Sala Constitucional se limita a acatar la interpretación de la Corte IDH sin pronunciarse sobre los demás extremos contenidos en la sentencia Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica, como los no relacionados strictu sensu con la fecundación in vitro, esto es, con lo que en realidad constituye el objeto procesal de tal asunto.

En relación con lo expuesto, la Convención Americana sobre Derechos Humanos fue adoptada tras la Conferencia Especializada Interamericana de Derechos Humanos celebrada el 22 de noviembre de 1969 en San José, Costa Rica. Asimismo, entró en vigencia el 18 de julio de 1978; sin embargo, en nuestro país había sido aprobada desde el 23 de febrero de 1970, mediante la ley nro. 4534. De acuerdo con el inciso b) del artículo 33 del referido instrumento internacional, la Corte IDH ostenta competencia para conocer asuntos relacionados con el cumplimiento de los compromisos contraídos por los Estados Partes en la convención. En adición, el inciso 3) del numeral 62 eiusdem determina que tal tribunal regional tiene competencia para conocer de cualquier caso relativo a la interpretación y aplicación de las disposiciones de la Convención que le sea sometido, siempre que los Estados Partes en el caso hayan reconocido o reconozcan dicha competencia (el 2 de julio de 1980 entregó Costa Rica en la Secretaría General de la Organización de Estados Americanos el instrumento de reconocimiento de la competencia de la Corte IDH). De igual forma, el inciso 1) del ordinal 68 de la Convención estatuye que los Estados se comprometen a cumplir la decisión de la Corte en todo caso en que sean partes. En consecuencia, si la Corte IDH ya estableció los alcances del término concepción a la luz del artículo 4 del mencionado tratado, nuestro país no puede desconocer tal interpretación, no solo porque fue parte en el caso contencioso que originó tal precedente (por lo que tiene pleno conocimiento de lo ahí decidido), sino porque de lo contrario estaría incumpliendo sus compromisos internacionales (sumiendo al país en una gravísima posición) y la obligación de respetar los derechos contemplados en ese cuerpo normativo, en los términos de los ordinales 1 y 2 eiusdem. Justamente, el control de convencionalidad exige que, en el ámbito interno de cada país, se aplique no solo la Convención Americana sobre Derechos Humanos, sino también los criterios jurisprudenciales de las sentencias de la Corte IDH en lo correspondiente a la hermenéutica de las normas de ese instrumento. Sobre esto, en la resolución de la Corte Interamericana de Derechos Humanos de 20 de marzo de 2013 de supervisión de cumplimiento de la sentencia del caso Nombre25499 vs. Uruguay, se dispuso:

“a.2 Control de convencionalidad 65. Por otro lado, se ha acuñado en la jurisprudencia interamericana el concepto del “control de convencionalidad”, concebido como una institución que se utiliza para aplicar el Derecho Internacional, en este caso el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, y específicamente la Convención Americana y sus fuentes, incluyendo la jurisprudencia de este Tribunal.

66. Así, en varias sentencias la Corte ha establecido que es consciente de que las autoridades internas están sujetas al imperio de la ley y, por ello, están obligadas a aplicar las disposiciones vigentes en el ordenamiento jurídico46. Pero cuando un Estado es Parte en un tratado internacional como la Convención Americana, todos sus órganos, incluidos sus jueces y demás órganos vinculados a la administración de justicia en todos los niveles, también están sometidos al tratado, lo cual les obliga a velar para que los efectos de las disposiciones de la Convención no se vean mermados por la aplicación de normas contrarias a su objeto y fin, de modo que decisiones judiciales o administrativas no hagan ilusorio el cumplimiento total o parcial de las obligaciones internacionales. Es decir, todas la autoridades estatales, están en la obligación de ejercer ex officio un “control de convencionalidad” entre las normas internas y la Convención Americana, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes. En esta tarea, deben tener en cuenta no solamente el tratado, sino también la interpretación que del mismo ha hecho la Corte Interamericana, intérprete última de la Convención Americana47 .

67. De tal manera, es posible observar dos manifestaciones distintas de esa obligación de los Estados de ejercer el control de convencionalidad, dependiendo de si la Sentencia ha sido dictada en un caso en el cual el Estado ha sido parte o no. Lo anterior debido a que a que la norma convencional interpretada y aplicada adquiere distinta vinculación dependiendo si el Estado fue parte material o no en el proceso internacional.

68. En relación con la primera manifestación, cuando existe una sentencia internacional dictada con carácter de cosa juzgada respecto de un Estado que ha sido parte en el caso sometido a la jurisdicción de la Corte Interamericana, todos sus órganos, incluidos sus jueces y órganos vinculados a la administración de justicia, también están sometidos al tratado y a la sentencia de este Tribunal, lo cual les obliga a velar para que los efectos de las disposiciones de la Convención y, consecuentemente, las decisiones de la Corte Interamericana, no se vean mermados por la aplicación de normas contrarias a su objeto y fin o por decisiones judiciales o administrativas que hagan ilusorio el cumplimiento total o parcial de la sentencia. Es decir, en este supuesto, se está en presencia de cosa juzgada internacional, en razón de lo cual el Estado está obligado a cumplir y aplicar la sentencia. En esta situación se encuentra el Estado de Uruguay respecto de la Sentencia dictada en el caso Nombre25499. Por ello, precisamente porque el control de convencionalidad es una institución que sirve como instrumento para aplicar el Derecho Internacional, en el presente caso que existe cosa juzgada se trata simplemente de emplearlo para dar cumplimiento en su integridad y de buena fe a lo ordenado en la Sentencia dictada por la Corte en el caso concreto, por lo que sería incongruente utilizar esa herramienta como justificación para dejar de cumplir con la misma, de conformidad con lo señalado anteriormente (supra considerandos. 60 a 65).

69. Respecto de la segunda manifestación del control de convencionalidad, en situaciones y casos en que el Estado concernido no ha sido parte en el proceso internacional en que fue establecida determinada jurisprudencia, por el solo hecho de ser Parte en la Convención Americana, todas sus autoridades públicas y todos sus órganos, incluidas las instancias democráticas48 , jueces y demás órganos vinculados a la administración de justicia en todos los niveles, están obligados por el tratado, por lo cual deben ejercer, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes, un control de convencionalidad tanto en la emisión y aplicación de normas, en cuanto a su validez y compatibilidad con la Convención, como en la determinación, juzgamiento y resolución de situaciones particulares y casos concretos, teniendo en cuenta el propio tratado y, según corresponda, los precedentes o lineamientos jurisprudenciales de la Corte Interamericana49 (…)

72. De tal modo, el control de convencionalidad es una obligación propia de todo poder, órgano o autoridad del Estado Parte en la Convención, los cuales deben, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes, controlar que los derechos humanos de las personas sometidas a su jurisdicción sean respetados y garantizados. Así adquiere sentido el mecanismo convencional, el cual obliga a todos los jueces y órganos judiciales a prevenir potenciales violaciones a derechos humanos, las cuales deben solucionarse a nivel interno teniendo en cuenta las interpretaciones de la Corte Interamericana y, solo en caso contrario, pueden ser considerados por ésta, en cuyo supuesto ejercerá un control complementario de convencionalidad56”.

Partiendo de lo anterior, si a nivel convencional, por criterio de la Corte IDH y con naturaleza jurídica de cosa juzgada internacional, la protección de la vida como bien jurídico autónomo inicia con la implantación, para Costa Rica la inviolabilidad de la vida de las personas (contemplada en el numeral 21 de la Constitución Política como derecho y garantía individual) debe ser tutelada a partir de ese momento, pues a la fecha no existe alguna otra disposición de rango superior que jurídicamente le permita a este Tribunal atribuirle otro sentido jurídico a la palabra ‘concepción’. Una interpretación distinta de tal vocablo, ante la falta de mención expresa en nuestra Carta Magna, es abiertamente contraria al ordenamiento jurídico e inconvencional. En consonancia con lo expuesto, la alusión legal a la palabra ‘concepción’ contenida en el Código de la Niñez y la Adolescencia, al tener rango infraconstitucional, válidamente solo puede ser entendida, cuando esto se hace en armonía con la jurisprudencia convencional.

En concordancia con lo expuesto, es necesario resaltar que el numeral 21 de la Constitución Política se encuentra en el título IV de derechos y garantías individuales. A los efectos del sub examine, el análisis se circunscribe a la inviolabilidad de la vida de individuos sujetos de derechos fundamentales, oponibles y exigibles de forma individual, a partir de la implantación en el cuerpo de la mujer, es decir, desde el momento en que el óvulo fecundado se adhiere a la pared uterina (estrictamente dentro de ese contexto y en relación con el uso de anticonceptivos orales de emergencia).

Ahora, en este asunto, ciertamente se solicitó criterio al jefe de la Sección Médico Forense del OIJ y a quien ejerciera la representación de la Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, con miras a que constara su posición en el sub iudice. No obstante, pese a la diferencia de razonamientos expuestos por ambas dependencias, así como de los diversos estudios, fuentes y criterios aportados al expediente, esta Sala se decanta por desarrollar un análisis estrictamente jurídico del sub lite (esto es, sin acudir a consideraciones metajurídicas de naturaleza puramente axiológica y subjetiva), a partir del cual se impone adoptar la posición de la Corte Interamericana de Derechos Humanos solo en los términos explicados ut supra, sin que resulte imprescindible la celebración de una vista o la evacuación de pruebas adicionales, toda vez que existe jurisprudencia convencional plenamente vigente y aplicable al caso concreto y es indubitable el punto jurídico atinente a la obligación de acatar las sentencias de la Corte IDH.

En ese sentido, aun cuando en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos, la configuración actual del ordenamiento constitucional costarricense impone a esta Cámara la obligación de acoger el criterio hermenéutico de la Corte IDH.

El quid de este asunto no gira en torno a la existencia o no de elementos que desvirtúen la posición de ese tribunal regional. En este expediente constan numerosos estudios anteriores y posteriores al 2012, tanto a favor como en contra, que analizan la concepción y el uso de los anticonceptivos orales de emergencia desde diferentes puntos de vista científicos y médicos. No obstante, para la mayoría, lo relevante aquí es que la Sala no puede simple y llanamente inobservar una sentencia de la Corte IDH, en lo que directamente concierne al objeto de lo ahí resuelto.

Admitir que Costa Rica, como Estado parte, válidamente pueda desaplicar una sentencia de la Corte IDH, en la que el propio país figura como demandado y con relación al objeto concreto de lo sometido a control de convencionalidad en tal asunto, por la presunta existencia de nuevos elementos o pruebas (por el mero hecho de ser posteriores al dictado de las sentencias), implicar desconocer la vinculatoriedad de las interpretaciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos efectuadas en una sentencia de ese órgano jurisdiccional internacional.

En todo caso, valorar algún cambio en los alcances de la palabra ‘concepción’ según el artículo 4 del instrumento internacional mencionado a la luz de nuevos elementos es una cuestión que jurídicamente solo compete a la propia Corte IDH. En tal sentido, el criterio definido en la sentencia del 28 de noviembre de 2012 sobre el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica (stricto sensu en cuanto a la interpretación del término ‘concepción’ como equivalente al de implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer) no tiene plazo de caducidad (sin importar si pasaron días, meses o años) y, mientras este no sea variado expresamente por el tribunal regional de protección de derechos humanos que lo emitió y se mantenga el mismo bloque de constitucionalidad, Costa Rica está obligada a acatarlo. Una consideración distinta conllevaría ir en contra del sistema interamericano de derechos humanos, pues nuestro país tiene la obligación jurídica de respetar las sentencias de la Corte IDH. Lo insostenible de semejante postura se torna todavía más evidente si acudimos, a manera de situación análoga, al ordenamiento jurídico interno en el marco de la relación entre los órganos jurisdiccionales ordinarios y la jurisdicción constitucional. El hecho de que alguno de los primeros disienta de la jurisprudencia de la Sala Constitucional, emitida hace muchos años, no configura una razón válida para apartarse de la jurisprudencia constitucional, que opera erga omnes e ipso iure. Para eso hay otras vías, como la consulta judicial o esperar una mejor ponderación del criterio jurisprudencial, lo que en el ámbito de la Corte-IDH analógicamente equivaldría a algún nuevo requerimiento de opinión jurídica o bien la resolución de otro caso, en el que el tema en cuestión fuera otra vez debatido.

Por consiguiente, la regulación cuestionada de los “anticonceptivos orales de emergencia” no supone per se alguna inconstitucionalidad manifiesta, toda vez que no es más que otra modalidad anticonceptiva. Precisamente, todo método que prevenga la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer tiene naturaleza anticonceptiva (es decir previene y antecede a la concepción en los términos de la jurisprudencia de la Corte IDH) y, por ende, jurídicamente se encuentra en un estadio previo al inicio de la protección convencional al derecho a la vida, lo que en palabras sencillas quiere decir que, en tesis de principio, no lesiona tal bien jurídico constitucional.

Ahora, las partes accionantes y coadyuvantes pretenden que Costa Rica interprete que el inicio de la vida se da a partir de la fecundación, pues, según su criterio, los anticonceptivos orales de emergencia pueden tener efectos abortivos sobre los óvulos fecundados o pueden afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación; no obstante, el propio decreto establece que para su efectividad se deben tomar dentro de las primeras 72 horas, es decir, cuando todavía no ha ocurrido la implantación. Con base en lo anterior, a los efectos de esta sentencia, carecen de significado jurídico los cuestionamientos relacionados con que la anticoncepción oral de emergencia no solo puede tener consecuencias sobre la intercepción del proceso de fecundación, sino también en la intercepción de la implantación en el útero, toda vez que, en ambos supuestos, el método actúa de forma previa a la implantación, es decir, antes que inicie la protección al derecho a la vida en los términos referidos ut supra. Ahora, no está de más aclarar que lo resuelto en el sub examine de ninguna manera supone el aval a métodos abortivos o de interrupción del embarazo (es decir, posteriores a la implantación), ya que ello no formó parte del objeto de estas acciones de inconstitucionalidad. Además, según el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivos siempre va a ser necesaria la mediación de establecimientos que cuenten con Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia y el debido asesoramiento profesional del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes. El uso que se le pudiere dar o los efectos que eventualmente llegaren a tener este tipo de anticonceptivos por tomarlos luego de ese plazo ‑es decir, en disonancia con el numeral 1 del decreto impugnado‑, en principio no forma parte del alcance de ese cuerpo normativo, por lo que tal análisis, en este momento y en este proceso, excede el objeto de la acción. Ergo, prima facie se descarta que el decreto promueva alguna práctica abortiva posterior a la implantación.

De igual forma, si bien la accionante Nombre50544 pretende cuestionar los criterios de varios organismos y organizaciones internacionales sobre el tema, tales como “la Organización Mundial de la Salud (OMS), American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), International Federation Gynecology and Obstetrics (FIGO), Organización Panamericana de Salud (OPS) y otras relacionadas con el control de natalidad”, para quienes el embarazo no comienza con la fecundación, sino a partir de la implantación (6‑7 días después de la fecundación), tal y como se indicó supra, ya la Corte IDH definió jurídicamente el momento a partir del cual la vida halla cobijo convencional: la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer. Asimismo, esta accionante reconoce expresamente su desacuerdo con la hermenéutica de la Corte IDH sobre la concepción; no obstante, mientras ese criterio se mantenga vigente o el bloque de constitucionalidad no sufra cambios, Costa Rica tiene el compromiso jurídico‑internacional y, por ende, se encuentra obligada a aceptar y aplicar tal interpretación e integrarla a su sistema jurídico.

Sobre el acusado riesgo de un mayor contagio de enfermedades de transmisión sexual por el uso de este tipo de anticonceptivos, no se observa, en los términos en que fue redactado el decreto, alguna vinculación notoria de causa y efecto. Tampoco se deriva del texto del decreto alguna previsibilidad sensata de que la norma sea inconstitucional por sus efectos. La tesis de las partes accionantes y coadyuvantes implicaría intervenir en la esfera íntima de las personas sin alguna justificación plausible y con base en meras suposiciones. Nótese que la posibilidad de contagio de este tipo de padecimientos no solo es viable con el uso de los anticonceptivos orales de emergencia, sino también con otros tipos, como, por ejemplo, los hormonales de uso regular, inyectables o implantables, mas no por ello es su autorización inconstitucional per se. Se subraya que lo que prevé el decreto es el uso de emergencia (no regular) de este tipo de anticonceptivo oral, por lo que su finalidad no es evitar que se utilicen otros anticonceptivos que prevengan las enfermedades de transmisión sexual. Ergo, en este momento, no se vislumbra alguna contraposición entre la regulación de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia y el Derecho de la Constitución.

En cuanto a la posible dispensa de estos anticonceptivos sin receta médica tanto a personas mayores como a menores de edad, el decreto no avala ni restringe su dispensación a las últimas; empero, en todo caso, tanto la edad como la necesidad de prescripción, constituyen temas técnicos que dependerán del tipo de medicamento acreditado en el país (luego del respectivo procedimiento ante las autoridades públicas de salud), contraindicaciones e instrucciones técnicas, así como de la población a la que se encuentre dirigida en las dosis recomendadas, amén de la intervención del regente en la farmacia para que, en el marco de sus competencias profesionales, brinde el asesoramiento pertinente a la persona interesada. Nótese que lo que el decreto regula es la autorización general para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica en farmacias, por lo que no es propio de la acción de inconstitucionalidad entrar a analizar las características y la composición de tipos de medicamentos anticonceptivos específicos. Tampoco se debe ventilar en esta vía si la inscripción para su distribución en el país cumple o no los requisitos fijados en el ordenamiento jurídico ni las medidas de seguridad médicas y científicas a corto, mediano y largo plazo. Ergo, el registro de determinados productos en nuestro país, la validez científica de los estudios que los sustentan, los posibles efectos secundarios que pueden causar a las personas, así como su seguridad y eficacia, tienen que dilucidarse, en principio, ante las propias autoridades de salud o en la jurisdicción ordinaria para que, de forma amplia, puedan someterse a contradictorio y acompañarse de la prueba técnica que se considere necesaria. Precisamente, si lo que las partes accionantes y coadyuvantes desean cuestionar es la rigurosidad científica de los estudios utilizados por el Ministerio de Salud para permitir el registro de determinados medicamentos, si pretender disputar por el fondo la motivación del decreto (desarrollada en sus considerandos), o bien, si desean demostrar que este tipo de anticonceptivos requiere prescripción médica y genera consecuencias negativas a las mujeres que los consumen, podrán plantear los argumentos que estimen apropiados en las vías comunes.

Asimismo, el uso que se le pueda dar a los anticonceptivos orales de emergencia al margen de las recomendaciones, o bien, los efectos que puedan llegar a tener en las personas por ser tomados fuera del lapso contemplado en el decreto, en principio, exceden el objeto de la acción, pues se trata de situaciones futuras e inciertas que, en este momento, no se derivan de la reglamentación impugnada. No está de más reiterar que, de acuerdo con el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivo siempre va a requerir el debido asesoramiento farmacéutico del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones pertinentes.

VII.- Sobre la acusada transgresión al derecho al consentimiento informado. El accionante Nombre45465 expone que la venta sin receta médica representa una transgresión al derecho al consentimiento informado y a una información veraz.

Por su parte, la accionante Nombre50544 sostiene que el decreto impugnado es contrario al derecho al consentimiento informado (derecho a una información objetiva, veraz y completa que permita a las personas ejercer su autonomía para la toma de decisiones sobre la base de esta). Asevera que tal normativa omite información científica sobre el mecanismo de acción de los “anticonceptivos de emergencia”, así como las definiciones de “inicio de embarazo, aborto, concepción y anticoncepción”. Cuestiona que en el considerando del decreto se menciona el levonorgestrel; empero, en el articulado no se especifica el principio activo del medicamento ni la dosis por utilizar, lo que abre un portillo legal para la introducción de cualquier tipo de medicamento con el nombre de “anticonceptivos orales de emergencia”. Menciona que el principio activo levonorgestrel, en dosis única de 1.5 mg, fue aprobado por el Ministerio de Salud luego de la firma del decreto y se comercializa con el nombre comercial de ‘Posterga’ y registro sanitario nro. M-HU-19-0015. Califica como evidente la falta de información en el decreto, pues existen cuatro tipos de contraceptivos de emergencia y no se especifica cuál se utilizará. Añade que se omiten mecanismos de acción, toda vez que en el caso del levonorgestrel solo se menciona el "aumento en la viscosidad del moco cervical impidiendo que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo", lo cual es falso, pues tiene efectos predominantemente posfertilización. Sostiene que la información aportada en el decreto es sumamente sesgada e inexacta en cuanto a los mecanismos de acción de los contraceptivos orales de emergencia. Arguye que no se brinda una sana y transparente educación a la población en general sobre los cambios arbitrarios en la terminología de concepción, implantación, inicio de la vida con respecto a las organizaciones internacionales y el fallo de la Corte IDH, en contraposición a la evidencia científica y terminología históricamente utilizada. Piensa que muchas mujeres se abstendrían de utilizar un contraceptivo de emergencia si conocieran la realidad de su efecto antiimplantatorio.

Al respecto, es importante mencionar que el consentimiento informado, como medio de tutela del derecho a la autodeterminación en materia de sanidad, configura un derecho fundamental de las personas, que posee un doble carácter: por un lado, le confiere al justiciable el derecho a ser informado; por otro, le brinda al tutelado el derecho a decidir sobre la ejecución del acto médico.

A partir de lo anterior, se observa de primero que el decreto no impone el carácter forzoso de un acto médico o un tratamiento, por lo que las personas son libres de utilizar o no el anticonceptivo. Ahora, se acusa que el decreto omite información relevante sobre el inicio de la vida y el embarazo; los tipos de anticonceptivos, su mecanismo de acción y las dosis a utilizar; la composición de los anticonceptivos y su efecto antiimplantatorio; además, se cuestiona que contempla información sesgada e inexacta que no refleja la evidencia científica. No obstante, ese cuerpo normativo se limita a regular la autorización de dispensación de anticonceptivos orales de emergencia, por lo que no se aprecia alguna omisión en los términos pretendidos por los accionantes. Es claro que las personas tienen el derecho de conocer el mecanismo de acción, restricciones de uso, beneficios, efectos secundarios y contraindicaciones de los anticonceptivos orales de emergencia; empero, ello no necesariamente tiene que regularse en el decreto ni indefectiblemente configura un vicio susceptible de ser declarado en esta vía. Adviértase que el establecer vía decreto el marco general relativo a la autorización de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia no sustituye ni exime del acatamiento de los requisitos jurídicos y técnicos para la inscripción de medicamentos en el país. Por lo demás, las partes accionantes no expusieron argumentos de relevancia constitucional que evidencien que sea imprescindible, desde el punto de vista constitucional, consignar tal información en el decreto impugnado. Más bien, esta normativa no excluye ni minimiza el derecho de las personas a recibir información, sino que dispone la venta de anticonceptivos orales de emergencia solo en farmacias y con el asesoramiento del regente, por lo que, amén de la información contenida en cada medicamento, es inexorable que medie el criterio de un profesional de farmacia previo a su despacho.

Así, con sustento en lo explicado, estos alegatos de la acción se declaran sin lugar.

VIII.- Sobre la acusada violación al derecho de objeción de conciencia. El accionante Nombre45465 arguye que la colectividad médica (médicos y médicas, farmacéuticos y farmacéuticas, y todo el personal médico hospitalario tanto público como privado) puede verse obligada a recetar, dispensar o vender la pastilla cuestionada en contra de sus convicciones científicas, filosóficas o religiosas más profundas. Agrega que el decreto no regula el derecho a la objeción de conciencia por razones periciales científicas y religiosas, de modo que se presenta una inconstitucionalidad por omisión. Añade que se afecta la libertad de pensamiento y conciencia, la libertad de religión, el principio de igualdad y el derecho a no recibir un trato degradante. Sostiene que tal disposición normativa obliga a los profesionales en medicina, médicos generales, ginecólogos y farmacéuticos a recetar esa pastilla, así como a venderla y autorizar su venta en las farmacias, según corresponda. Agrega que no pueden negarse a recetar, dispensar o vender esa pastilla, porque el decreto ejecutivo los obliga. Arguye que es un hecho notorio que gran parte del cuerpo médico nacional tiene arraigada dentro de sus más profundas convicciones la opinión científica de que ese medicamento tiene efectos abortivos, o que es muy posible que los tenga. Considera notorio e incuestionable que gran parte del cuerpo médico nacional está conformado por personas que profesan la fe cristiana católica, evangélica o de otros credos, por lo que en lo más profundo de su conciencia tienen a la vida humana como uno de sus más altos valores. Asevera que tales profesionales están seguros o tienen dudas razonables y fundadas de que la "pastilla del día después" es abortiva y, por ello, el decreto ejecutivo citado los obligaría a actuar en contra de su fe y sus convicciones religiosas más profundas. Opina que, en virtud del juramento que hicieron de salvar vidas y no matar seres humanos, todo médico general, ginecólogo y farmacéutico goza del derecho a no expedir, recetar o vender un fármaco que, en su opinión profesional, pueda causar la muerte de un ser humano no nato. Subraya que esos profesionales tienen derecho a negarse a recetar, expedir, prescribir o vender ese medicamento sin sanciones ni castigos (como el despido en farmacias privadas o la eventual causa penal por el delito de incumplimiento de deberes si labora para el Estado). Formula esta pretensión: “B-) Que se declare con lugar la presente acción y en sentencia se anule por inconstitucional el decreto cuestionado, declarando que el mismo es violatorio de la libertad de conciencia en sus modalidades de convicciones científicas médicas y convicciones religiosas de los médicos, ginecólogos-as farmacéuticas-os- que tengan el criterio profesional científico que el citado medicamento es abortivo o bien que tengan dudas fundadas y razonables de que lo sea por que (sic) consideran que no se ha probado que el mismo no sea abortivo, y que por ello tienen derecho a realizar objeción de conciencia y no recetarlo, prescribirlo o venderlo, sin que ese ejercicio de su libertad les genere sanción o consecuencia alguna”.

Por su parte, la accionante Nombre50544 sostiene que no se puede excluir al personal médico de la objeción de conciencia, ante la posibilidad de que se requiera receta para su despacho en determinadas circunstancias. Menciona el derecho de objeción de conciencia por razones periciales médico‑científicas y por creencias religiosas o fe. Argumenta que el decreto obliga a los profesionales en medicina, los médicos generales, ginecólogos y farmacéuticos a recetar la pastilla y autorizar su venta según corresponda, sin que puedan negarse a ello. Aprecia como hecho notorio que gran parte del cuerpo médico nacional tiene arraigada dentro de sus más profundas convicciones la opinión científica de que el fármaco de marras tiene efectos abortivos o que es muy posible que los tenga. Igualmente cualifica como hecho notorio incuestionable que gran parte del cuerpo médico nacional está compuesto por personas que profesan la fe cristiana católica, evangélica u otros credos, por lo que en lo más hondo de sus conciencias tienen a la vida humana como uno de sus valores más altos y de mayor estima; además, como doctores están obligados por su conciencia y juramento a proteger la vida desde la concepción a partir de la fecundación. Formula esta pretensión: “Nombre147.-) Que la SALA RECONOZCA EL derecho a la Objección (sic) de Ciencia u Objección (sic) de Consciencia (sic) en el caso de persistir vigente el decreto 41.722-S sobre contraceptivos orales de emergencia (…)”.

En primer lugar, el decreto no impone la obligación de los médicos de recetar anticonceptivos orales de emergencia ni el deber de los farmacéuticos de venderlos, sino que simple y llanamente es una autorización para su dispensación; es decir, las farmacias pueden vender o no ese tipo de anticonceptivo u otros, según sea la decisión de cada una.

Según el cuerpo normativo cuestionado, no hay necesidad de receta o prescripción médica para que las personas puedan tener acceso al fármaco de marras, por lo que prima facie se descarta alguna posible afectación o amenaza al derecho a la objeción de conciencia con relación a quienes ejerzan la medicina. Alguna suposición concerniente a una eventual colisión del derecho a la salud con el derecho a la objeción de conciencia del personal médico escapa del análisis de constitucionalidad de esta acción de inconstitucionalidad, toda vez que, de acuerdo con los términos del decreto, la receta o prescripción no es indispensable.

Por otra parte, si bien el decreto no contempla el derecho de objeción de conciencia para los profesionales en farmacia, tal situación no implica irremediablemente ni una obligatoriedad de dispensar ni un desconocimiento de tal derecho. Como ya se indicó supra, el decreto solo contempla la autorización para dispensar anticonceptivos orales de emergencia y su ineludible adquisición en una farmacia con la intervención de un regente. En consecuencia, el escenario de inconstitucionalidad planteado no solo se basa en suposiciones de carácter personal, sino que no demostró la necesidad del reconocimiento expreso de la objeción de conciencia en el decreto.

IX.- Sobre la acusada transgresión al principio de reserva de ley. El accionante Nombre45465 manifiesta que abundantes estudios científicos, así como literatura reciente y vigente demuestran el carácter abortivo de los anticonceptivos orales de emergencia, por lo que el decreto transgrede la garantía de reserva de ley, según la cual toda regulación que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos debe ser adoptada por vía legal, no por decreto ejecutivo. Apunta que se transgrede la reserva de ley, pues se autoriza la venta libre sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. Formula esta pretensión: “C-› Que el citado decreto es violatorio de la garantía constitucional de reserva de ley, por la cual toda regulación del ESTADO que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos invocados en este recurso, tiene que hacerse por vía legal y no por decreto ejecutivo. Viola la reserva de ley, pues autoriza la venta LIBRE sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. (Si la vida no humana es protegida por el principio pro natura, (que germinó en esta SALA), con más razón se deben aplicar los principios pro vita y pro humanitas para proteger al no nacido.)”.

De otro lado, la accionante Nombre50544 aduce que el decreto conculca el principio de reserva de ley por regular derechos fundamentales. Formula esta pretensión: “G.-) Que el citado decreto es violatorio de la garantía constitucional de reserva de ley, por la cual toda regulación del ESTADO que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos invocados en este recurso, tiene que hacerse por vía legal y no por decreto ejecutivo. Viola la reserva de ley, pues autoriza la venta LIBRE sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. (Si la vida no humana es protegida por el principio pro natura, (que germinó en esta SALA), con más razón se deben aplicar los principios pro vita y pro humanitas para proteger al no nacido)”.

En relación con estos alegatos, tal y como se desarrolló ut supra, la autorización para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia, reglamentada en el decreto de marras, no regula un procedimiento abortivo, sino que alude a un método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente. (esto es, previo al inicio de la tutela jurídica convencional de la vida a partir de la concepción). En consecuencia, la autorización para su dispensación sin receta médica no implica irremediablemente su regulación en normas de rango legal.

Los numerales 106, 119 y 345 inciso 4) de la ley 5395 denominada ‘Ley General de Salud’ disponen:

“ARTICULO 106.- Se considera que un medicamento puede, legalmente, ser destinado al comercio, al uso y consumo públicos, cuando satisfaga las exigencias reglamentarias, o de la farmacopea declarada oficial por el Poder Ejecutivo en cuanto a su identidad y calidades, seguridad y eficacia para los fines que se lo use, consuma o prescriba y en cuanto a que las personas naturales o jurídicas responsables que se ocupan de su importación, comercio, manipulación, distribución y prescripción, hayan cumplido con los requisitos legales y reglamentarios pertinentes a cada una de estas acciones”.

“ARTICULO 119.- La importación, venta, expendio, manipulación y almacenamiento de todo medicamento queda sujeto a las exigencias generales legales y reglamentarias y a las restricciones que el Ministerio decrete para cada medicamento en particular, entre otros, la obligatoriedad de la prescripción médica cuando proceda.” “ARTICULO 345.- Sin perjuicio de las demás atribuciones inherentes a su cargo, corresponde especialmente al Ministro en representación del Poder Ejecutivo:

(…)

4. Declarar de venta libre o sujetos a restricción en su importación, venta, administración, prescripción, rotulación o propaganda los medicamentos que estime convenientes”.

Así, de la norma legal citada más bien se desprende que la autorización de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica forma parte de la competencia del Ministerio de Salud para emitir reglamentación técnica, por lo que se descarta alguna violación al principio de reserva de ley.

X.- Conclusión. Con sustento en las consideraciones expuestas, deviene innecesario celebrar una audiencia ni evacuar otras pruebas, toda vez que, en los términos alegados por las partes accionantes y a los efectos de este proceso de control de constitucionalidad, se descarta alguna transgresión al Derecho de la Constitución susceptible de ser declarada en esta vía.

(…)

Por tanto:

Por mayoría se declaran sin lugar las acciones de inconstitucionalidad acumuladas nros. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO y 19-015340-0007-CO. Los magistrados Castillo Víquez, Salazar Alvarado y la magistrada Garro Vargas salvan el voto y declaran parcialmente con lugar las acciones.” Sobre el particular, tal y como se observa en la sentencia transcrita ut supra (la cual resolvió las acciones nros. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO y 19-015340-0007-CO), este Tribunal descartó que el decreto ejecutivo nro. 41722-S denominado ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’, violara el Derecho de la Constitución, para lo cual analizó nuestra Carta Magna, la Convención Americana sobre Derecho Humanos y la jurisprudencia de la Corte-IDH, que, a los efectos del sub examine, estableció cosa juzgada internacional. En ese sentido, la Sala no encontró afectaciones a los derechos a la vida, la salud, el consentimiento informado y la objeción de conciencia, así como al principio de reserva de ley.

En consecuencia, con base en los razonamientos ampliamente desarrollados en el precedente citado, no se acredita alguna transgresión susceptible de ser declarada a través de la vía del amparo, en los términos planteados por la parte recurrente. Por ello, se declara sin lugar el recurso en todos sus extremos.

V.- Nota del magistrado Castillo Víquez. Si bien salvé el voto en la sentencia número 2024-4762 de las trece horas con cuarenta y cinco minutos del veintiuno de febrero de dos mil veinticuatro, en el que se analizó la constitucionalidad del decreto ejecutivo número 41.722, tomando en cuenta la mayoría de la Sala consideró que dicha disposición no resultaba contraria a la Constitución Política, lo procedente es declarar sin lugar el presente asunto, por cuanto el decreto mencionado mantuvo su vigencia.

VI.- NOTA DE LA MAGISTRADA ALVARADO PANIAGUA. La suscrita magistrada hace constar que no integré el Tribunal que dictó la Sentencia N° 2024-04762 de las 13:45 horas del 21 de febrero de 2024. En dicha sentencia se estimó la constitucionalidad del Decreto Ejecutivo número 41.722 el cual continúa su vigencia, por tal motivo en atención a la citada sentencia, este recurso debe desestimarse.- VII.-VOTO SALVADO DEL MAGISTRADO SALAZAR ALVARADO Y LA MAGISTRADA GARRO VARGAS, con redacción de la segunda En la acción de inconstitucionalidad desestimatoria que resolvió los agravios planteados por los amparados contra el decreto ejecutivo n.°41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” salvamos el voto y declaramos con lugar la acción por considerar ‒sobre la base de los argumentos que a continuación se transcriben‒ que dicha regulación es inconstitucional.

En consecuencia, y dado que las sentencias desestimatorias de acción de inconstitucionalidad “únicamente surtirán efecto entre las partes en el caso concreto y no producirán cosa juzgada” (art. 87 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional), consideramos que válidamente podemos salvar el voto en este recurso de amparo al valorar que el decreto referido es lesivo de los derechos fundamentales invocados.

En la sentencia n.°2024-004672 realizamos las siguientes consideraciones, juntamente con el magistrado Castillo Víquez:

“VOTO SALVADO DE LOS MAGISTRADOS CASTILLO VÍQUEZ, SALAZAR ALVARADO Y LA MAGISTRADA GARRO VARGAS, con redacción de la última.

Respetuosos del criterio de la mayoría, salvamos el voto y declaramos con lugar las acciones de inconstitucionalidad planteadas contra el decreto ejecutivo n.°41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”, con fundamento en los argumentos que se exponen a continuación.

I.- LA ADMISIBILIDAD DE LAS ACCIONES Antes de pronunciarnos sobre el fondo del asunto, corresponde realizar una breve reflexión sobre la admisibilidad de las acciones de inconstitucionalidad acumuladas.

De un examen detallado de los antecedentes, se aprecia que el recurso de amparo n.°19-007640-0007 fue interpuesto por el señor Nombre45465 el día 4 de mayo de 2019, y el decreto cuestionado entró en vigor el 16 de mayo siguiente. Posteriormente, mediante resolución n.°2019-9227 de las 17:21 horas del 22 de mayo de 2019, la Sala otorgó al recurrente un plazo de quince días para formalizar la acción de inconstitucionalidad contra lo dispuesto en el decreto ejecutivo n.°41722-S del 23 de abril de 2019, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”. Se podría alegar que el asunto base no era idóneo, porque había sido interpuesto cuando aún no regía el decreto. Sin embargo, a nuestro juicio, el recurrente sí contaba con legitimación para plantear el recurso de amparo y ese proceso era admisible. En efecto, el actor acudió ante esta Sala afirmando que venía:

“En tutela de intereses difusos a título personal y en representación de la colectividad que se puede ver dañada por ser potenciales usuarios, adolescentes o víctimas, personas no natas”.

Alegó existen dudas sobre el efecto abortivo del fármaco:

“Existen dudas en la comunidad científica mundial y no hay un criterio intersubjetivo de consenso, entre los especialistas, en el sentido de si esa pastilla es abortiva o no”.

Sostuvo que el decreto carece de previsiones para resguardar la salud de la potencial consumidora:

“No hay ninguna previsión en el decreto citado para la mujer, mayor o adolescente, (…) para aquellos casos en que el medicamento cause alergias y otras complicaciones”.

Adujo que el presidente del Colegio de Médicos advirtió que la venta del dispositivo oral debe darse bajo prescripción médica.

“El Colegio de Médicos y Cirujanos ha sido categórico en advertir (…) que hay riesgos inminentes con la venta de esa pastilla sin receta (…), que el Colegio aprobó la pastilla porque según criterio recabado de la asociación ginecobstetra la pastilla no era abortiva. Pero el Colegio insiste en que la venta debe ser bajo receta médica (…). Es poco serio que el Estado costarricense autorice la venta de esa pastilla sin receta médica”.

Por eso, solicitó el amparo del derecho a la vida de toda persona no nacida y el derecho a la salud de un grupo vulnerable como lo es la población adolescente.

Entonces, fue razonable que la Sala suspendiera la tramitación de ese asunto y confiriera a la parte recurrente un plazo de quince días hábiles, contado a partir de la comunicación de esa resolución, para que formalizara la acción de inconstitucionalidad en contra del decreto impugnado, de conformidad con el art. 48 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional (LJC).

Es preciso destacar que no se estaba ante un mero proyecto de decreto ejecutivo, sino ante una disposición administrativa de carácter general adoptada desde el 23 de abril de 2019 y con una vigencia inminente sujeta a la publicación en el Diario Oficial La Gaceta, lo que ocurrió el 16 de mayo posterior. De modo que el reproche planteado por el amparado respondía a una amenaza cierta e inminente, pues no había necesidad de que se dictara una disposición o se realizaran actos adicionales para que el decreto empezara a surtir efectos. Por tales motivos estimamos que el recurso de amparo supra citado sí era un asunto base idóneo para la interposición y resolución de esta acción de inconstitucionalidad.

En el escrito de interposición de la acción añadió que venía en calidad de padre de familia de adolescentes, quizá para subrayar que tenía legitimación. Sin embargo, es claro que su legitimación proviene de haber sido recurrente en el asunto base, en el que se le dio plazo para interponer la acción y, concomitantemente, de que estaba de por medio tanto el derecho a la vida de no nacidos –quienes no pueden sino ser representados por otro–, como la salud de las potenciales consumidoras –lo que entraña un tema de salud pública–.

En lo que atañe al agravio relativo a la objeción de conciencia, se observa que la señora Nombre50544 , en su condición de médico ginecóloga presentó el recurso de amparo n.°19-008405-0007-CO y luego interpuso la acción de inconstitucionalidad n.°19-014040-0007-CO, en la que, en tal condición, alegó la lesión al derecho de objeción de conciencia.

En virtud de estas consideraciones, esta minoría concluye que no hay ningún agravio que esté desprovisto de asunto base y, por tanto, se cumplen todos los presupuestos procesales para conocerlos todos por el fondo.

II.- EL TRÁMITE: NECESIDAD DE LA VISTA ORAL Los aspectos técnicos que envuelven la discusión de fondo no son menores y, al recabarse los informes adicionales, se observó que no había una uniformidad en los criterios científicos aportados al expediente11 respecto del inicio de la vida humana, del mecanismo de acción del fármaco y [de sus efectos en el óvulo fecundado y en la salud de la mujer. Tales circunstancias fueron puestas de manifiesto por el accionante en sus alegatos posteriores. Él reiteró su solicitud de la realización de una audiencia oral de recepción de prueba. La mayoría de la Sala la tuvo por innecesaria, afirmando que su decisión se basa en el criterio jurídico de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) vertido en la sentencia del Caso Artavia Murillo y otros (“fecundación in vitro”) vs. Costa Rica de 2012 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas, sentencia del 28 de noviembre de 2012, Serie C257, en adelante, Artavia Murillo C257). La mayoría soslayó que el propio criterio de la Corte IDH se basó ‒a su vez‒ en parte de la evidencia científica allegada a ese órgano en aquel momento. Sobre esto, sin más detalles por el momento, es importante traer a colación el párrafo 186 de la sentencia que dice lo siguiente: ]

“No obstante lo anterior, la Corte considera que es procedente definir, de acuerdo con la Convención Americana, cómo debe interpretarse el término “concepción”. Al respecto, la Corte resalta que la prueba científica concuerda en diferenciar dos momentos complementarios y esenciales en el desarrollo embrionario: la fecundación y la implantación”. (Lo destacado no corresponde al original).

Así, afirmando que se basa en la evidencia científica, la Corte IDH sostuvo lo siguiente:

“264. La Corte ha utilizado los diversos métodos de interpretación, los cuales han llevado a resultados coincidentes en el sentido de que el embrión no puede ser entendido como persona para efectos del artículo 4.1 de la Convención Americana. Asimismo, luego de un análisis de las bases científicas disponibles, la Corte concluyó que la “concepción” en el sentido del artículo 4.1 tiene lugar desde el momento en que el embrión se implanta en el útero, razón por la cual antes de este evento no habría lugar a la aplicación del artículo 4 de la Convención. Además, es posible concluir de las palabras “en general” que la protección del derecho a la vida con arreglo a dicha disposición no es absoluta, sino es gradual e incremental según su desarrollo, debido a que no constituye un deber absoluto e incondicional, sino que implica entender la procedencia de excepciones a la regla general”. (Lo destacado no corresponde al original).

Desde entonces han pasado doce años y nada es óbice para que esta Sala Constitucional afronte lo que aquí se le somete a examen, teniendo como fundamento la más reciente evidencia científica que demuestre si ya en la concepción –entendida como fecundación– se da la existencia de un individuo único y merecedor de tutela jurídica. Si la misma Corte IDH sustentó su criterio o su propia conclusión en las “bases científicas disponibles” de aquel momento, no hay motivo alguno que impida a esta Sala realizar una reevaluación de la materia a la luz de la nueva evidencia científica. Es más, eso se torna en un imperativo, puesto que proceder de otro modo supone lesionar el principio procesal básico de debida fundamentación y el principio sustantivo de razonabilidad, que deben informar la labor jurisdiccional, también la de quienes ejercemos la función de control de constitucionalidad.

Pero la mayoría de esta Sala también soslayó que la invocación de la sentencia Artavia Murillo C257 era de suyo insuficiente, porque deja al descubierto otros aspectos que aquí están bajo examen. Aquí no solo se requiere tener en cuenta el análisis científico sobre el inicio de la vida humana y los efectos reales del fármaco en el proceso de gestación, pues de ello depende la valoración sobre la violación o no del derecho a la vida humana, sino que es preciso alcanzar la mayor certeza posible sobre las consecuencias de su consumo en el cuerpo de la mujer, como presupuesto ineludible de las consideraciones sobre la salud de la consumidora. Además, de las conclusiones relativas a los tres ejes temáticos de orden científico –inicio de la vida humana, mecanismo de acción en el proceso de gestación de esta y consecuencias en el cuerpo de la mujer–, depende en gran medida las decisiones jurídicas sobre las acusadas infracciones del derecho al consentimiento informado, del derecho a la objeción de conciencia y del principio constitucional de reserva de ley.

Conocer el mecanismo de acción del producto es imprescindible para llegar a decisiones fundadas. La discusión jurídica debe estar basada en conclusiones científicas que no pueden estar varadas en el tiempo y datan de hace doce años. Por eso se debía indagar qué nueva evidencia existe en aras de resguardar eficazmente lo que, según se alega, está amenazado o lesionado. No procedía centrarse en aspectos meramente formales y jurídicos. En buena lógica, ninguna conclusión es verdadera si su premisa es falsa. Por tal razón era tan importante dilucidar el aspecto científico.

En vista de las divergencias de criterio científico que constan en el expediente sobre esos temas –que la propia mayoría reconoce–, era del todo pertinente la realización de una audiencia oral en la que las autoridades científicas pudiesen hacer exposiciones y réplicas, y responder las preguntas que les formularan los integrantes del Tribunal. Sin embargo, por mayoría, la Sala prescindió de esa vista oral, pese a que, en la historia de este tribunal, cuando se trata de asuntos de relevancia como son los que aquí nos ocupan, ha echado mano de la posibilidad que el art. 10 de la LJC le ofrece.

Sobre este extremo salvamos el voto considerando que, para resolver este asunto del mejor modo, era preciso esclarecer aspectos científicos sobre el inicio de la vida humana, los efectos abortivos que podría tener el fármaco y las consecuencias de este en la salud de la mujer. Lo anterior, teniendo en cuenta que el decreto establece su venta sin receta y sin ninguna limitación relativa a la edad y a la frecuencia de su consumo.

III.- LOS ASPECTOS DE FONDO A.-Consideraciones preliminares Como hemos dicho, para resolver el objeto medular de estas acciones de inconstitucionalidad, en primer término, lo lógico era determinar científicamente cuáles son los efectos reales ‒cuál es el mecanismo de acción‒ del fármaco respecto del proceso reproductivo y si inobjetablemente se puede afirmar que no tiene consecuencias abortivas ni lesivas para la salud de la mujer. Sin embargo, contrario a lo deseado por esa minoría, no se logró llegar a una certeza, por un déficit en la instrucción de estos expedientes, concretamente por la negativa de la mayoría en hacer la audiencia oral, que buscaba poner todos los medios al alcance para despejar toda duda.

Ahora bien, aun así, en ausencia de certeza, esta minoría estima que se debió afrontar de otro modo el análisis de las cuestiones de fondo. Para llegar a esa conclusión es preciso examinar lo que consta en autos.

B.-Análisis de los informes aportados al proceso En este apartado se irá describiendo y analizando el contenido de los distintos informes rendidos.

1.- Procuraduría General de la República La Procuraduría General de la República (PGR) plantea dos argumentos para respaldar la constitucionalidad del decreto impugnado: primero, que fue emitido por la autoridad competente en materia de salud y, segundo, que prevaleció un criterio técnico para autorizar la comercialización de la llamada “pastilla del día después” sin receta médica. Argumenta que eso es fundamental, pues ni este órgano jurisdiccional ni ese órgano auxiliar podrían cuestionar el criterio técnico de la autoridad oficial en materia de salud, por escapar del ámbito de sus competencias.

Esta minoría no duda que el Ministerio de Salud puede autorizar expender un fármaco sin receta, pero el quid del asunto es si éste debió recibir dicha autorización, toda vez que existen dudas fundadas sobre sus verdaderos efectos. Tampoco está claro ni debidamente demostrado que haya prevalecido un criterio médico que hubiese tomado en cuenta apropiadamente los principios precautorio y preventivo en orden a la protección de la vida del ser concebido y de la salud de las mujeres consumidoras. Además, ellas tienen derecho a conocer, sin opacidad alguna, los efectos posibles o ciertos del producto sobre su cuerpo y sobre el proceso reproductivo22.

De otra parte, no debe olvidarse que es usual que la Sala, en protección del[ derecho a la salud, realice valoraciones relativas a la autorización para otorgar ciertos medicamentos. En los recursos de amparo, este Tribunal normalmente, cuando hay divergencia sobre la procedencia de otorgar un medicamento, pide una prueba para mejor resolver y, de modo habitual, se decanta por lo que indique el Departamento de Medicina Legal, o una interconsulta con un especialista designado por el Colegio de Médicos; y, si hay un margen de duda, se ordena no entregar el medicamento.]

En este expediente se propone ir en sentido inverso: por un lado, la PGR dice que no podemos cuestionar el criterio médico y, por otro, como se ha visto, en el trámite de estas acciones la mayoría de la Sala negó la posibilidad de una prueba para mejor resolver –la realización de la audiencia oral con los peritos competentes– y en sentencia esa mayoría afirmó que no hay que seguir el criterio médico sino el jurídico de la Corte IDH respecto del inicio de la vida humana, pese a que esto –la certeza de cuándo inicia la vida humana– es la pieza clave para saber si estamos o no frente a un producto abortivo.

Finalmente, la PGR sostiene lo siguiente:

“Dados los efectos de la llamada “pastilla del día después”, ni siquiera puede entrarse a un análisis jurídico sobre la protección del embrión y el derecho a la vida, pues en este caso no opera tal discusión ya que no se alcanza la fecundación del óvulo debido al medicamento de anticoncepción”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es decir, la PGR no es de la tesis que avala la mayoría de la Sala, pues dice que, según los supuestos criterios científicos, el dispositivo no permite la fecundación y, por tanto, no habría necesidad de examinar si corresponde aplicar una protección jurídica al embrión y, por tanto, tutelar su existencia.

No obstante, como se analizará más adelante, pese a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre los especialistas no hay tal consenso de que este dispositivo únicamente evita la fecundación, sino que históricamente, hasta los propios productores, conocían que la intención del fármaco era impedir la implantación al incidir en el hábitat de recepción del embrión ‒alterar el útero femenino‒33.

Se debe subrayar que el criterio de la PGR no es coincidente con la tesis m[ayoritaria de la Sala. El fundamento científico que cada una invoca es distinto y ello ]abona a demostrar la contradicción y la falta de certeza sobre el mecanismo de acción del fármaco que se está autorizando. La PGR alega que estos dispositivos no son abortivos porque solamente retrasan la ovulación y no llega a presentarse la fecundación. Mientras que la mayoría de la Sala obvia valorar cuáles son los mecanismos de acción reales de estos fármacos y se limita a aplicar el concepto de inicio de la vida humana dado por la Corte IDH, basado en la evidencia científica con la que se contaba hace doce años, sobre la que en el presente expediente consta controversia científica. Según la mayoría, dado que antes de la implantación no hay una vida humana, el hecho de que el dispositivo eventualmente afecte este proceso de implantación no tiene efecto abortivo. Estas son sus palabras:

“Por consiguiente, la regulación cuestionada de los “anticonceptivos orales de emergencia” no supone per se alguna inconstitucionalidad manifiesta, toda vez que no es más que otra modalidad anticonceptiva. Precisamente, todo método que prevenga la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer tiene naturaleza anticonceptiva (es decir previene y antecede a la concepción en los términos de la jurisprudencia de la Corte IDH) y, por ende, jurídicamente se encuentra en un estadio previo al inicio de la protección convencional al derecho a la vida, lo que en palabras sencillas quiere decir que, en tesis de principio, no lesiona tal bien jurídico constitucional”. (Lo destacado no corresponde al original).

Resulta palmario que la mayoría avala que eventualmente este mecanismo pueda tener efectos sobre la implantación del óvulo fecundado, pero se decanta por afirmar que la vida comienza en el momento de la anidación.

2.- Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica El presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica realizó las siguientes advertencias en el informe rendido ante esta Sala:

“Sin embargo, este Colegio considera que este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente, acompañada de una información clara, basada en evidencia científica libre de ninguno tipo de prejuicios. (…) Adicionalmente, este Colegio Profesional, considera importantísimo informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlos, además se debe tener en cuenta que este método no protege de infecciones de transmisión sexual, y que no debe ser utilizado como un método regular, por lo que se debe aprovechar para educar en Salud Sexual y Reproductiva, fomentando las conductas de protección, métodos de anticoncepción regular y uso del condón femenino y masculino”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es importante destacar que se sostiene que “este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente”. En otras palabras, rechaza que la venta del producto sea libre, tal y como lo autoriza el decreto cuestionado. Sus afirmaciones, además, ponen al descubierto que este dispositivo oral no es tan inocuo como se aduce por parte de sus defensores y, por el contrario, aboga por que haya una apropiada información sobre su uso correcto, aludiendo a eventuales efectos secundarios y subrayando que no debe ser un método regular. Con lo cual, surgen dudas sobre si correspondería que haya una venta libre de tal producto, máxime que se reconoce que hay posibles efectos secundarios y se hace hincapié en que no debe ser de uso regular. Por eso, surge la interrogante de cómo se podría controlar, por ejemplo, que personas adolescentes o mujeres adultas compren y utilicen el medicamento si el decreto no prevé ningún tipo de registro ni valoración clínica.

Dichas manifestaciones muestran que hay de por medio una temática de salud pública, que hace necesaria y exigible la existencia de previsiones claras sobre la autorización de venta de este tipo de dispositivos orales. Al echarse en falta tales previsiones, se compromete la salud de las potenciales usuarias del fármaco en cuestión.

3.- Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica El presidente de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos hace referencia a la monografía sobre el fármaco llamado levonorgestrel para explicar cuáles son sus mecanismos de acción.

Indica que el producto previene la ovulación y la fertilización, si la relación sexual ha ocurrido en la fase de preovulación, cuando la probabilidad de fertilización es más alta, es decir, inhibe la unión de los gametos espesando el moco cervical, impidiendo que los espermatozoides avancen hacia las trompas de falopio. Agrega que el fármaco no interrumpirá un embarazo, entendiendo que este inicia con la anidación.

Nótese que dicho informe se refiere a la eficacia del producto en la fase de preovulación, pero nada dice sobre qué sucede cuando aquel se consume ya pasada la ovulación. Eso da pie a interrogantes que, como dijimos, pudieron ser respondidas en la vista oral.

Argumenta que el producto es inocuo, aunque advierte que el levonorgestrel presenta efectos secundarios: náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal inferior, mareo, diarrea, vómito, menstruación irregular y fatiga. Destaca que su uso repetido causará alteraciones en el ciclo menstrual por las dosis de hormonas que se están consumiendo y, por tal razón, afirma que la recomendación es que “siempre sea una dosis de levenorgestrel 1.5 mg en mismo ciclo menstrual”. Con esto reconoce la posibilidad de que un uso inapropiado de este dispositivo oral pueda causar lesiones a la salud de las mujeres consumidoras y enfatiza que su uso debe ser excepcional.

Como luego se analizará más detenidamente, el decreto impugnado no tomó en cuenta ese tipo de señalamientos que fundamentan la necesidad de introducir algún mecanismo de control para asegurar que se cumplan las recomendaciones clínicas citadas. Ya preliminarmente se puede decir que esto se traduce en que la norma conlleva una inminente amenaza a la salud de las mujeres consumidoras.

4.- Ministerio de Salud Al examinar el informe a las autoridades del Ministerio de Salud se aprecia que no explica claramente cuáles son los efectos reales del producto. Por un lado, dice que la pastilla impide la fecundación, pero luego señala que impide la anidación del óvulo ya fecundado:

“El medicamento Posterga Comprimidos tiene un efecto anticonceptivo que se logra por mecanismos de acción que ocurren antes del momento de la implantación embrionaria. Los mecanismos de acción del producto ocurren previo al momento donde la vida humana es sujeta a protección jurídica, según la jurisprudencia vigente en el tema citado anteriormente, además de acuerdo con la OMS este producto no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción (…) siendo que Levonorgestrel actúa antes de la fecundación del óvulo o de su implantación en el útero, su uso no puede tener naturaleza ni efectos abortivos, pues la concepción no se habría producido aún”. (Lo destacado no corresponde al original).

Estas afirmaciones son esenciales para la resolución de este asunto, y muestran la ligereza con la que se intercambian conceptos, generando dudas sobre los verdaderos efectos del dispositivo oral. En primer lugar, indica que el fármaco actúa “antes de la implantación embrionaria”. Pero luego dice que esto es “previo al momento donde la vida humana es sujeta a protección, según la jurisprudencia”: ¿entiende así que hay vida humana que pueda no estar sujeta a protección? Es extraño, porque la sentencia de la Corte IDH lo que sostiene es que el inicio de la vida humana es a partir de la implantación, no afirma que antes hay vida humana sin protección jurídica.

Para mayor confusión, el informe señala que “este producto no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción”. Hasta el momento ninguna autoridad había asimilado estos conceptos. Permanecen las dudas sobre verdaderos efectos de este fármaco: ¿es realmente un anticonceptivo, sea, que impide la concepción o la fertilización?, o bien, ¿impide la anidación o implantación del óvulo ya fecundado?

-***- Ante la falta de claridad sobre los mecanismos de acción del producto y sus efectos en el proceso de fecundación e implantación, y en la salud de la mujer, se determinó la necesidad de solicitar prueba documental para mejor resolver. También se preguntó si había nueva evidencia sobre cuándo empieza la vida humana.

5.- Asociación Médicos por la Vida Costa Rica Se apersonaron Dra. Sadie Morgan Asch, presidente de la Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, y los doctores Laura Castro Niño, médico pediatra; Jonessy Quesada Alvarado, médico pediatra experta en genética, y Nancy Larios Medina, médico ginecóloga y obstetra.

Dicha organización explicó el mecanismo de funcionamiento de los tratamientos anticonceptivos regulares (anovulatorios) y el método de acción de los dispositivos orales de emergencia:

“Debido a que los anticonceptivos de uso regular se toman de manera continua y estable durante todo el ciclo menstrual, su principal mecanismo de acción para evitar un embarazo es evitando la ovulación a través de una retroalimentación negativa del hipotálamo, e inhibiendo la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas (GnRH), de modo que la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo que estimulan la ovulación. Además, el endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso e impenetrable para los espermatozoides. Es decir, con el uso de los anticonceptivos orales regulares no se produce ovulación como principal mecanismo de acción (90%). Esta acción es diferente que la de los anticonceptivos de emergencia, pues éstos últimos se toman sólo durante un día y a dosis altas, por lo que el efecto sobre el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario es mucho menor y la ovulación dependerá del momento del ciclo menstrual en el que esté la mujer al tomarlos. De manera que, si se toman cinco días antes de la ovulación, su efecto principal será inhibirla, pero si se toma el mismo día o después de ésta, su efecto fundamental será antiimplantatorio (es decir que impide que se implante el embrión) y no evitando la ovulación. En conclusión, los anticonceptivos orales de uso regular debido a su mecanismo de acción tienen mayor eficacia para evitar un embarazo, en comparación con los de emergencia, cuya principal acción es antiimplantatoria, principalmente por ser administrados en forma continua durante todo el ciclo ovárico”. (Lo destacado no corresponde al original).

Respecto de la consulta sobre si el dispositivo en cuestión tiene efectos en el proceso de implantación del embrión, se informó lo siguiente:

“Queda claro, según la literatura revisada, que el levonorgestrel utilizado como anticonceptivo de emergencia puede impedir la anidación o implantación del óvulo fecundado. Existen publicaciones científicas recientes que señalan un efecto multifactorial del anticonceptivo de emergencia levonorgestrel, observándose incluso una acción predominante anti-implantatoria en contraposición al efecto de evitar o inhibir la ovulación. Dentro de los mecanismos propuestos que pueden impedir la anidación del óvulo fecundado se encuentra la alteración temprana del transporte del embrión por la trompa de Falopio, la alteración en la formación del cuerpo lúteo, indispensable para la implantación del embrión y la disminución en la receptividad endometrial impidiendo el proceso implantatorio.

Existe certeza científica de que uno de los principales mecanismos de acción del Levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia, según la literatura reciente es el efecto antiimplantario”. (Lo destacado no corresponde al original).

Luego de la cita de varios estudios científicos ‒que fueron incluso consultados en Internet‒ se concluye lo siguiente:

“En conclusión, la única situación en la que la anticoncepción de emergencia oral podría inhibir la ovulación es si esta se utiliza en el periodo preovulatorio, al menos 5 días antes de la ovulación, mientras que si se usa en el día de la ovulación o en los días posteriores, su principal efecto será impedir la anidación o implantación. Además, queda claro que el Levonorgestrel impide la anidación mediante una acción directa en el endometrio”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es interesante que la Asociación destaca lo siguiente:

Cuando se revisa la información y bibliografía aportada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la última edición 2018 del Consorcio Internacional para la anticoncepción de Emergencia (ICEC), las referencias bibliográficas son muy limitadas y de muchos años atrás. Por ejemplo, en el caso de ICEC se aportan únicamente dos referencias de artículos o investigaciones del 2001 y 2002 para indicar que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel, como uso de emergencia, es inhibir la ovulación; no se anotan artículos más recientes con información actualizada que sustente este argumento como principal mecanismo de acción. Incluso, en la última edición de ICEC, se prescinde de un artículo más reciente de Nombre45467 (autor del artículo del 2001 mencionado anteriormente), quien en 2011 señaló el impedimento de la anidación como principal mecanismo de acción, al demostrar que el 80% de las mujeres habían ovulado a pesar de la utilización del Levonorgestrel como anticoncepción de emergencia.60 Por tanto, se concluye con el debido rigor científico que, la información y bibliografía aportadas por estas entidades, no están actualizadas ni sustentan la inhibición de la ovulación como el mecanismo de acción predominante de este fármaco.

A ello atribuyen la falta de consenso sobre los efectos del fármaco.

Ahora bien, interesa señalar que la asociación aportó amplia prueba que puede ser consultada en el propio expediente: más de 1.500 folios de documentación. Aquí se hará referencia a algunos de estos que contradicen los otros informes citados en los epígrafes anteriores y, al menos, llevan a concluir que no hay unanimidad en lo relativo al inicio de la vida humana y a los efectos de los dispositivos orales de emergencia –tanto en la implantación o anidación de óvulos ya fecundados como en la salud de la mujer–.

En primer lugar, se aportó el prospecto de una presentación comercial del levonorgestrel ‒incluido en la página de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios‒ donde se señala el impedimento de la implantación como uno de los mecanismos de acción del levonorgestrel.

(Prospecto Levonorgestrel Exeltis 0,75 mg comprimidos efg):

“Se cree que Levonorgestrel Exeltis actúa:

-impidiendo que los ovarios liberen un óvulo; -evitando que los espermatozoides fertilicen cualquier óvulo que pueda haber sido liberado; o impidiendo que un óvulo fecundado se adhiera a la pared del útero”. (Lo destacado no corresponde al original).

Asimismo, se aportó un oficio del Instituto de Investigaciones Farmacéuticas de la Universidad de Costa Rica ‒Centro Nacional de Información de Medicamentos‒, Cons.246.21 del 11 de junio de 2021, que responde la consulta planteada acerca de la “evidencia científica sobre el mecanismo de acción del Levonorgestrel”. En ese documento se contestó que “se reporta que con el Levonorgestrel hay alteración del endometrio, lo cual puede afectar la implantación”. El oficio dice lo siguiente:

“A nivel del endometrio, se ha visto que el levonorgestrel genera cambios bioquímicos e histológicos al brindarse en dosis altas posterior a la ovulación y con el uso prolongado interfiere con la apertura de uniones intercelulares en el endometrio que facilitan el proceso de implantación. En otras fuentes de información, se reporta que con el levonorgestrel hay alteración del endometrio, lo cual puede afectar la implantación; pero que una vez iniciado el proceso de implantación, el levonorgestrel no es eficaz”. (Lo destacado no corresponde al original).

Asimismo, consta el oficio n.°CIM 073-21 del 26 de mayo de 2021, suscrito por el Centro de Información de Medicamentos y Farmacoterapia del Hospital San Juan de Dios, en el que se indica lo siguiente:

“En Anticoncepción de emergencia (vía oral), si se administra en la fase preovulatoria, inhibe la ovulación, y en la fase postovulatoria actúa sobre el cérvix y el endometrio dificultando que se dé la nidación” (Lo destacado no corresponde al original).

En una parte, el documento explica que el dispositivo dificulta la anidación, pero en otro indica que no afecta la implantación. No habría contradicción sólo si se entiende que eso último se refiere al estadio en que el embrión ya está implantado en el útero materno. Esto último se puede afirmar también en atención a lo que de inmediato se dirá.

De una atenta revisión de la documentación de la FDA (U.S Food and Drug Administration) se aprecia que las etiquetas de la información clínica de los dispositivos orales levonorgestrel hacían expresa alusión a su mecanismo de acción, aceptando abiertamente que podrían inhibir la implantación del óvulo fecundado. El folleto informativo decía lo siguiente:

“12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are not effective if a woman is already pregnant. Plan B is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun”.

Su traducción es la siguiente:

“12.1 Mecanismo de acción Las píldoras anticonceptivas de emergencia no son efectivas si la mujer ya está embarazada. Se cree que el Plan B actúa como anticonceptivo de emergencia principalmente impidiendo la ovulación o la fertilización (al alterar el transporte tubular de espermatozoides y/o óvulos). Además, puede inhibir la implantación (al alterar el endometrio). No es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación”. (Lo subrayado en ambos textos no corresponde al original).

De hecho, de la revisión en Internet todavía es posible encontrar el dossier informativo sobre el uso del dispositivo oral Plan B, que reconocía expresamente que previene la implantación en el útero:

“How does Plan B® work? Plan B® is two tablets with levonorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B® contains a higher dose of levonorgestrel than birth control pills, but works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B® may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb)”.

Su traducción es la siguiente:

“¿Cómo funciona Plan B®? Plan B® son dos comprimidos con levonorgestrel, una hormona que se utiliza en muchas píldoras anticonceptivas desde hace varias décadas. Plan B® contiene una dosis más alta de levonorgestrel que las píldoras anticonceptivas, pero funciona de manera similar para prevenir el embarazo. Actúa principalmente deteniendo la liberación de un óvulo del ovario. Es posible que Plan B® también funcione impidiendo la fertilización de un óvulo (la unión del espermatozoide con el óvulo) o impidiendo la unión (implantación) al útero (matriz)”. (Lo destacado no corresponde al original).

Sin embargo, posteriormente se decidió cambiar el etiquetado con los siguientes lineamientos: (Se copia aquí el print correspondiente)

VI. Labeling

The Multidisciplinary review team proposes the following labeling changes.

In the Drug Facts label for Plan B One-Step, in the “Other Information” section, remove the following statement:

“* this product works mainly by preventing ovulation (egg release). It may also prevent fertilization of a released egg (joining of sperm and egg) or attachment of a fertilized egg to the uterus (implantation).” In the Consumer Information Leaflet (CIL), under the heading “How does Plan B One-Step work?, make the following edits, additions are underlined, and removed statements are struck through:

“Plan B One-Step works before release of an egg from the ovary. As a result, Plan B One-Step usually stops or delays release of the egg from the ovary. Plan B One-Step is one tablet with lovenorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B One-Step that contains a higher dose of lovenorgestrel than birth control pills but and works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B One Step may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb).” De modo que actualmente el “Plan B One-Step” (1.5 mg levonorgestrel) omite hacer referencia a los eventuales efectos sobre la implantación y dice lo siguiente:

“Q. Is Plan B One-Step an abortifacient (causing abortion)? A. No. Plan B One-Step will not work if a person is already pregnant, meaning it will not affect an existing pregnancy. Plan B One-Step prevents pregnancy by acting on ovulation, which occurs well before implantation. Evidence does not support that the drug affects implantation or maintenance of a pregnancy after implantation, therefore it does not terminate a pregnancy”.

Su traducción es la siguiente:

“¿Es Plan B One-Step un abortivo (que provoca aborto)?

R. No. Plan B One-Step no funcionará si una persona ya está embarazada, lo que significa que no afectará un embarazo existente. Plan B One-Step previene el embarazo actuando sobre la ovulación, que ocurre mucho antes de la implantación. La evidencia no respalda que el medicamento afecte la implantación o el mantenimiento de un embarazo después de la implantación, por lo tanto, no interrumpe el embarazo”.

De la documentación aportada se constata que en Europa se dio similar discusión y la Asociación Española de Farmacia Social dirigió sendos escritos a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) cuestionando la metodología para excluir la información del impacto de estos dispositivos orales sobre el útero de las mujeres, concretamente, afectando los procesos de implantación o anidación. En sus conclusiones, la Asociación Española apuntó lo siguiente:

“Conclusiones De los datos disponibles hasta hoy, debe deducirse que la actividad sobre el endometrio del ulipristal acetato está fuera de toda duda, tanto administrándolo de forma sostenida a cualquier dosis, como empleando dosis únicas desde los 10 mg., administradas tanto en fase folicular como en fase luteínica. Los trabajos referidos en el documento del E.M.A. ii en el que se justifican los cambios realizados en la redacción de la información técnica del ulipristal acetato, no aportan ningún dato que desmienta esta actividad endometrial bien contrastada, más bien al contrario, la confirman. Del análisis de la eficacia clínica del ulipristal cuando es administrado más tarde desde la relación sexual desprotegida, dentro de las 120 horas posteriores a ésta, debe deducirse que los altos valores de eficacia contraceptiva obtenidos cuando la administración del fármaco no es capaz de retrasar la ovulación, por producirse tras el pico de LH, son debidos a la actividad antiimplantatoria ejercida por su acción sobre el endometrio. Constituye una exigencia ineludible suministrar a los profesionales y usuarios toda la información disponible sobre un determinado producto farmacéutico, máxime cuando las consideraciones éticas que pueden plantearse son de vital importancia si, como en el caso que nos ocupa, su mecanismo de acción fuera solo anovulatorio, o, por el contrario, lo es también impidiendo la implantación de un ser humano incipiente, que constituye el embrión en fase de blastocisto. Solicitamos que sea incluida la información que sobre el mecanismo de acción postovulatorio ha sido suprimida de la redacción de la ficha técnica, por considerarla científicamente bien contrastada y éticamente imprescindible”. (Se puede consultar la noticia en Un fármaco abortivo disfrazado de anticonceptivo (larazon.es)).

Ante la negativa de la EMA de modificar la información suministrada, la asociación española expuso sus disconformidades:

“Lógicamente una escasa participación de los miembros puede conllevar falta de rigor y de eficacia del sistema, que, en temas como el que nos ocupa, requeriría un análisis en mayor profundidad, así como un planteamiento bioético más plural, que concediera más importancia a aquellos aspectos farmacológicos implicados en el sostenimiento de la vida humana incipiente. Nos preocupa mantener el rigor científico en el tratamiento de la información farmacológica suministrada a los usuarios, máxime cuando las consecuencias bioéticas que pueden derivarse de ello tienen la trascendencia de este caso”.

La asociación informante aportó también un estudio realizado en Chile, denominado “Informe para el Tribunal Constitucional sobre los aspectos científicos y éticos del uso del levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia”, elaborado por un grupo de médicos, biólogos y juristas convocados por la Pontificia Universidad Católica de Chile, en el que se realizan las siguientes consideraciones:

“[P]rincipio del respeto a la vida. El derecho a que se le respete la integridad y la vida de todos los seres humanos está consignado en el artículo 3 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Estos se fundamentan, como lo dice el preámbulo de la declaración, en derechos que emanen de la dignidad intrínseca e inalienable de todos los miembros de la familia humana. Es por eso que independiente del nivel de evidencia disponible sobre el efecto abortivo del LNG lo que científica y éticamente se debe resaltar es lo siguiente:

El embrión humano no tiene ningún beneficio con el uso del LNG El inhibir la implantación está en la intención explícita de todos los investigadores que han buscado fármacos para la anticoncepción de emergencia.

No existe a la fecha ningún estudio metodológicamente bien diseñado que descarte su efecto antiimplantatorio.

Hay información epidemiológica que permite tener una presunción fundada de que el LNG inhibe la implantación.

Principio del respeto por las personas imposibilitadas de ejercer su autonomía. A este respecto citamos la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de UNESCO de octubre del año 2005 que expresa: “se habrá de conceder protección especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento” y en ellas solo “se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de él o de ella” (Artículo 7). Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de dichos individuos” (Artículo 8). Este es el caso del ser humano en sus primeras etapas de vida. Y la sociedad tiene la obligación de protegerlo.

El derecho a una información veraz y completa es indispensable que se le proporcione a la población de manera que esta pueda hacer una decisión autónoma, justa y en conciencia sobre el uso del LNG. Esta no debe estar influida por la posición ideológica o las interpretaciones personales que pueda tener la autoridad que la distribuye o los expertos en el tema. En este sentido es relevante que uno de los principales investigadores en la anticoncepción de emergencia, James Trussell, a pesar de que él tiene una posición muy discrepante a la nuestra, en cuanto al derecho a la vida del embrión humano antes de la implantación, reconoce que: “En ausencia de pruebas definitivas sobre los mecanismos de acción del plan B (LNG) el derecho de hacer decisiones personales sobre si es moralmente aceptable debe ser respetado y por esta razón las mujeres deben continuar siendo informadas, tal como lo advierte el informativo del plan B, de que su uso puede afectar eventos postfecundación” En nuestro país esta información no ha sido entregada a la población como se ha hecho en otros países, en que este derecho está más cautelado que en el nuestro. Es así como el FDA informa en su página oficial de Internet que uno de los posibles efectos del LNG usado como anticonceptivo de emergencia es impedir la implantación”. (Lo destacado corresponde al original).

Ese escrito y muchos otros estudios fueron evaluados por el referido Tribunal Constitucional, órgano que finalmente dictó la sentencia Rol 740 en la que concluyó lo siguiente:

“Que de los razonamientos que preceden, esta Magistratura sólo puede constatar que la evidencia científica allegada al presente proceso no permite excluir, en términos categóricos y concluyentes, la posibilidad de que la ingesta de la denominada “píldora del día después”, ya sea en su versión de progestina pura o en la del método combinado o de Yuzpe, no sea capaz de afectar la implantación de un óvulo fecundado o de un embrión o, en definitiva, de un ser humano, en los términos que se han definido por la propia ciencia médica. (…)

SEXAGESIMOSÉPTIMO: Que, en esta perspectiva, la duda razonable suscitada en estos sentenciadores acerca de si la distribución obligatoria de la “píldora del día después” en los establecimientos que integran la Red Asistencial del Sistema Nacional de Servicios de Salud puede ocasionar la interrupción de la vida del embrión, al impedirle implantarse en el endometrio femenino, genera, a su vez, una incertidumbre acerca de una posible afectación del derecho a la vida de quien ya es persona desde su concepción en los términos asegurados por el artículo 19 N° 1 de la Constitución. La referida duda debe llevar, de acuerdo a (sic) lo que se ha razonado, a privilegiar aquella interpretación que favorezca el derecho de “la persona” a la vida frente a cualquiera otra interpretación que suponga anular ese derecho”. (Lo destacado no corresponde al original).

Todos estos elementos contribuyen a fortalecer la tesis defendida por el accionante, en el sentido de que no hay consenso científico sobre los efectos de estos dispositivos orales, por lo que no puede afirmarse con certeza que no impidan la implantación o la anidación del óvulo fecundado. Por lo tanto, al menos, se mantiene la duda de que tengan un efecto abortivo. Lo anterior, desde la perspectiva que reconoce que hay vida humana en ese nuevo embrión, tal como, por lo demás, tácitamente reconoce la PGR.

Por cierto, sobre esto último, no menos importante es que la Asociación Médicos por la Vida se refirió al cuestionamiento realizado por la Sala sobre si existe evidencia científica que permita afirmar que la vida humana empieza antes o después de la anidación. Al respecto, citando el libro Embriología Clínica Humana (2020) de Keith L. Moore, concluye lo siguiente:

“Posteriormente se constató que el cigoto contiene toda la información genética necesaria para desarrollarse como un nuevo ser humano. Actualmente se reconoce que cada gameto (óvulo y espermatozoide) contiene 23 cromosomas y que en la fecundación se fusionan para que se complete la dotación total de 46 cromosomas, los cuales en conjunto contienen la nueva información genética que hace, de ese ser humano, un ser vivo único e irrepetible.

Luego añade, con el soporte en estudios recientes (del 2018 en adelante, que aquí se citan al pie de página), lo siguiente:

“Precisamente es a estos últimos avances a los que se hará referencia a continuación como robusta evidencia científica que sustenta de manera irrefutable, que efectivamente la vida humana comienza desde la fecundación y que existe una regulación genética en la morfogénesis 71 del embrión que nos ayuda a entender cómo, cuándo y dónde se activan y se expresan genes específicos para su normal desarrollo.

Para ello se aportan 6 ejemplos específicos de los avances y descubrimientos científicos reportados en literatura reciente y que fueron publicados entre los años 2018 y 2021. Con los mismos se demuestra que el embrión desde antes de implantarse es ya un ser vivo autónomo, que inicia su auto organización desde el mismo momento de la fecundación”.

A. LA MORFOMECÁNICA44: (…)

B. LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN GENÉTICA NOTCH55 (…)

C. LA PROTEÍNA NEPRO66[ (…)] D. COMUNICACIÓN MATERNO-EMBRIONARIA77 (…)

E[. COMPLEJO UBIQUITINA-LIGASA SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)][A SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]88 (…)

F. IMPLA[NTACIÓN EN PLACAS DE LABORATORIO]99 (…)

Lo mencionado en dichos[ ejemplos son procesos biológicamente activos, científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ][científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]De acuerdo con esto y dado que lo que se cuestiona es si el embrión humano antes de implantarse en el útero está vivo, lo que aquí cabe es reiterar que realmente ¡sí lo está! y que sí hay vida humana preimplantatoria. (Lo destacado corresponde al original).

Del libro de texto citado se extraen las siguientes afirmaciones:

“El desarrollo humano comienza con la fecundación, cuando un espermatozoide se fusiona con un ovocito (óvulo) para formar una célula única que se denomina cigoto. Esta célula totipotencial (capaz de generar cualquier tipo de célula) y sumamente especializada indica el comienzo de cada persona como un individuo único. El cigoto, visible a simple vista, contiene cromosomas y genes que proceden de la madre y del padre. El cigoto se divide numerosas veces y se transforma progresivamente en un ser humano multicelular a través de los procesos de división, migración, crecimiento y diferenciación celulares”.

Finalmente, concluye:

“Es importante resaltar que no existe evidencia científica de que la vida humana inicie hasta la anidación del embrión (cuando en su forma de blastocisto comienza a implantarse en el endometrio de la cavidad uterina) pues se estaría ignorando todo lo ya conocido y descrito en el proceso ontogénico o morfogénico que ocurre previamente durante la primera semana después de la fecundación”.

Además, se aporta la opinión científica de Zelmira Bottini de Rey, Médica pediatra (UBA), miembro del Instituto de Bioética de la Universidad Pontificia Católica de Argentina (UCA), publicado el 28 de febrero de 2018, del cual se desprenden las siguientes ideas:

“La ciencia ha demostrado en forma fehaciente que la vida humana comienza con la fecundación, es decir, con la fusión de un óvulo y un espermatozoide. A partir de ese momento se está en presencia de un nuevo ser, que se irá desarrollando de manera coordinada, continua y gradual. En el embrión, la construcción es autónoma y guiada por un programa definido por el propio genoma desde el primer momento de la aparición de ese individuo. La finalidad de ese programa es alcanzar el desarrollo del individuo adulto. Se ha demostrado que este programa autónomo establece los ejes del desarrollo embrionario que comienzan a definirse en las horas siguientes a la fusión de los gametos. También, que a las 24 horas de vida se produce la primera división celular y cada una de las dos células activa en forma diferencial ciertos genes que determinan un destino diferente para ellas: de una derivarán los precursores del embrión y de la otra, los de la placenta. Las sucesivas divisiones celulares que se producen durante el viaje del embrión por la trompa van acompañadas de progresiva diferenciación celular, de expresión de distintos genes propios del embrión y de un "diálogo químico" con la madre que permite preparar la implantación del embrión en el útero (proceso que comienza alrededor del día 7 y se completa el día 14). Todos estos conocimientos científicos refutan la idea de que el embrión en sus primeras etapas es un cúmulo de células no diferenciado hasta la formación del disco embrionario, en el día 14. Es muy importante tener en cuenta que todas las etapas del proceso de desarrollo del embrión tienen un valor similar y propio, y que una etapa posibilita que se produzca la siguiente”.

Esta discusión no es menor ‒sobre el inicio de la vida humana y la especial protección que se le debe dar‒, ni tampoco las argumentaciones adicionales que deja planteada esta organización en lo relativo al cambio de las terminologías para que se genere una mayor aceptación de este tipo de dispositivos. Al respecto, dice lo siguiente:

“En las últimas décadas se ha confundido a propósito, el concepto de inicio de la vida con el de inicio del embarazo, lo cual evidentemente no es lo mismo. Este cambio semántico se utiliza para dar cabida tanto a los métodos de planificación que impiden la implantación del embrión, como a la manipulación del mismo durante la FIV. Así ese ser humano en desarrollo, cuya vida se encuentra en evolución después de la fecundación en el laboratorio, queda desprotegida mientras el embrión no sea transferido al vientre materno”.

Sobre el particular, en uno de los documentos aportados se señala:

“Some today advance the argument that LNG-EC [levonorgestrel emergency contraception’s] is not abortifacient because they attempt to define pregnancy as beginning at implantation and argue that any loss of life prior to implantation is not abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1010 in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology[ Bulletin 1965), who attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]1111.

Su traducción es:

“Hoy en día, algunos sostienen que el LNG-EC [antico[ncepción de emergencia a base de levonorgestrel] no es abortivo porque intentan definir el embarazo como el que comienza en el momento de la implantación y sostienen que cualquier pérdida de vida antes de la implantación no es un aborto. Esta definición fue promovida por primera vez por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 1965 (Boletín de Terminología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1965), que intentó redefinir la vida como el comienzo de la implantación. Si se acepta esta definición, se puede prescindir convenientemente de mencionar su efecto abortivo a las pacientes, ya que cualquier destrucción de vida antes de la implantación se definiría como “antes de quedar embarazada”. Este argumento justifica sus conclusiones alterando arbitrariamente la definición de cuándo comienza la vida. Consideramos que este argumento carece de precisión biológica. Para mayor claridad, los términos utilizados en este artículo aceptan la definición de que cualquier hormona o dispositivo que cause una interrupción artificial de la vida después de la fertilización es un abortivo”.]

Al respecto, citan a Gonzalo Herranz, miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO y profesor de Ética Médica del Departamento de Humanidades Biomédicas de la Universidad de Navarra, publicó una carta en el sitio Web de esa universidad en la que dio su parecer sobre “La píldora del día después: otra versión de los hechos”. Dichas consideraciones ‒aunque no vienen expresamente citadas en la prueba aportada‒ fueron ampliadas y son de conocimiento público, pues ese científico emitió un documento posterior en el que explicó lo que él denominó “el nuevo significado de la concepción”. En tal publicación el autor detalló ese cambio conceptual que hace presumir que este tipo de dispositivos no tienen efectos abortivos, pues se asocia concepción con implantación. Dicho documento dice lo siguiente:

“La transición a una sociedad dominada por el ethos contraceptivo exigía un cambio de pensamiento y de actitudes sobre lo que haya de entenderse por concepción: sólo cambiando el sentido de la palabra podrían cambiar las costumbres sociales. La cosa resultó bastante sencilla: consistió en disociar concepción de fecundación, e identificar concepción con implantación terminada. (…)

Pero en el nuevo orden de cosas, las cosas son distintas. En el nuevo lenguaje, concepción ya no es ni fecundación ni comienzo del nuevo ser, sino, como antes, el inicio del embarazo, pero marcado por la culminación de la implantación del blastocisto en el endometrio. El cambio no es un mero ejercicio de precisión académica: supone una revolución ideológica. (…)

Con la nueva definición de concepción, una cosa queda asegurada: la contracepción no es sólo impedir la concepción, no abarca sólo el conjunto clásico de procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden la reunión del espermatozoide y el ovocito y su fertilización. Incluye ahora, y trata de cobijar bajo la calificación ética de contracepción, los procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden el desarrollo del embrión en el tiempo que va de la fecundación al final de la implantación. Lo que hasta ahora era abortivo precoz, conforme al nuevo lenguaje, ya no lo es. Sólo merecen el nombre de abortivos o abortifacientes los procedimientos o sustancias que impiden el desarrollo del embrión ya implantado. Antes de terminada la implantación no se puede hablar de aborto, es incorrecto referirse a una interrupción del embarazo, porque, por la magia de la nueva palabra, el embarazo sólo puede ser interrumpido una vez que ha empezado, y ahora no empieza el día 1, sino un par de semanas más tarde. En el nuevo lenguaje, hablar de abortos de embriones de menos de 14 días es un contrasentido. Eso es lo que nos están diciendo acerca de la pdd algunos representantes de la industria farmacéutica, ciertos agentes sociales y del gobierno, y un sector de médicos.

Estas explicaciones son importantes de cara a contrastar con el informe de Medicina Legal, tal y como se analizará infra.

Dentro de los documentos aportados por la asociación informante, se encuentra la tesis doctoral denominada “La contracepción de emergencia: Aspectos farmacológicos y de información pública implicados en su valoración bioética”, elaborada por Julio Tudela Cuenca, farmacéutico y director del Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia. El autor dice que, cuando se afirma que este tipo de dispositivos no son abortivos, de previo se entiende que el embarazo inicia cuando hay implantación. Entonces, el hecho de que uno de los mecanismos de acción del dispositivo sea evitar la implantación, quiere decir ‒para quienes sostienen que el embarazo empieza con la implantación‒ que el dispositivo en cuestión no es abortivo. Es pertinente citar unos fragmentos de dicha tesis doctoral:

“6.1- Sobre el mecanismo de acción. Una vez más, la valoración ética de la utilización de un fármaco que muestra ser eficaz mediante un mecanismo antiimplantatorio, se enfrenta a la dificultad de desenmascarar el planteamiento, hoy mayoritariamente aceptado, referente a que la acción antiimplantatoria no es considerada abortiva, dado el actual “consenso” científico con respecto del momento a partir del cual se considera que comienza un embarazo, fijado, como ya se ha argumentado, precisamente a partir del momento de la implantación del blastocisto en el endometrio. La arbitraria definición de aborto como la interrupción de un embarazo, considerando como tal el estado de gestación posterior a la implantación, permite hablar de las propiedades antiimplantatorias de este fármaco como si nada tuvieran que ver con su efecto abortivo, esto es, con la muerte provocada del embrión.

Sobre la realidad humana del embrión desde la concepción, y su evolución como un continuo sobran evidencias científicas. Existen trabajos que claramente la especifican.

Resulta de interés a este respecto la opinión del Comité de Bioética de España a propósito del proyecto de Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo: “El desarrollo embrionario y fetal puede considerarse un proceso en continuidad (un continuum, en palabras del Tribunal Constitucional) desde la fusión de los pronúcleos del espermatozoide y del óvulo hasta el parto. Desde esta perspectiva, su vida biológica puede identificarse en todo momento como una vida humana. También se admite que en ese proceso ininterrumpido se producen hitos relevantes desde el punto de vista biológico, que marcan momentos significativos derivados de las características biológicas de la vida humana en desarrollo”.

Más aún, tras un largo proceso, el 18 de Octubre de 2011 se hizo pública la decisión del Tribunal de Justicia (Gran Sala) de la Unión Europea, por la que se decide sobre la no patentabilidad de invenciones en las que se utilicen embriones humanos.

Se decide que todo óvulo humano, a partir de la fecundación, deberá considerarse un «embrión humano». Además se incluye en el mismo contexto a los embriones procedentes de trasplante nuclear (una técnica que está autorizada en España por la Ley de Reproducción Asistida de 2006) y los óvulos no fecundados estimulados para dividirse y desarrollarse por partenogénesis. La sentencia deja en el aire, a decidir por los jueces nacionales, la determinación de si, a la luz de los avances de la ciencia, las células madre procedentes de blastocistos han de ser consideradas embriones, es decir si serían capaces de desarrollar un ser humano completo. La sentencia (12 folios) afirma, entre otras cosas, lo siguiente: “En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Gran Sala) declara: 1) El artículo 6, apartado 2, letra c), de la Directiva 98/44/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de julio de 1998, relativa a la protección jurídica de las invenciones biotecnológicas, debe interpretarse en el sentido de que: – Constituye un «embrión humano» todo óvulo humano a partir del estadio de la fecundación, todo óvulo humano no fecundado en el que se haya implantado el núcleo de una célula humana madura y todo óvulo humano no fecundado estimulado para dividirse y desarrollarse mediante partenogénesis.” El mecanismo antiimplantatorio, que como se ha querido demostrar en este trabajo constituye el principal mecanismo de acción de estos métodos contraceptivos de emergencia, provoca directamente la muerte de un embrión humano”. (Lo resaltado no corresponde al original).

El autor subraya lo que nosotros adelantamos en el primer apartado de este voto salvado, sea la necesidad de contrastar la información científica disponible con el fin de tomar una decisión en resguardo de los derechos fundamentales que acá se procura amparar:

“La información verídica y bien contrastada resulta indispensable para que científicos, médicos, farmacéuticos, divulgadores, legisladores y usuarias puedan decidir en libertad conociendo las consecuencias de sus opciones y evitando sesgos provocados por la ignorancia o la manipulación informativa”.

Finalmente, en lo relativo al uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y concretamente su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo, la asociación hizo una interesante reflexión que pone de manifiesto que en Costa Rica no se ordenó ningún mecanismo para controlar el uso de este tipo de dispositivos, de manera que no hay forma de determinar la frecuencia de su uso, ni se establecieron recomendaciones claras al respecto. Tampoco hay directrices en lo relativo a su uso por parte de menores de edad, pese a que, como cualquier fármaco, puede tener efectos secundarios. Sobre el particular, dice lo siguiente:

“No existe claridad si el Levonorgestrel será utilizado en Costa Rica como un anticonceptivo de emergencia (1 o 2 veces al año) o se usará en forma regular, incluso hasta dos veces o más en un mismo ciclo menstrual. Esto se puede verificar en la falta de claridad en las manifestaciones hechas por el Ministerio de Salud en contraposición con otros recurrentes. Por ejemplo, el Ministerio considera el medicamento como de uso esporádico o de emergencia mientras que la Procuraduría General de la República, fundamentada en información de la OMS, propone el uso del Levonorgestrel como un medicamento sin límite de frecuencia. Además, el escueto Decreto Ejecutivo N° 41722-S del 23 de abril de 2019, que oficializa su uso, no incluye consideración alguna al respecto, quedando a criterio de las mujeres la frecuencia con que será utilizado, con el agravante de que no existe límite de edad, no requiere receta médica ni acompañamiento por un adulto responsable para su dispensación en mujeres adolescentes. Siendo éste un medicamento hormonal que tiene efectos secundarios para la mujer, sobre todo, en las adolescentes, debería ser indicado por un médico quien además, debe brindar educación sobre todo lo concerniente a los efectos secundarios, interacciones con medicamentos para el tratamiento de enfermedades preexistentes (como epilepsia, enfermedades hepáticas, cáncer, entre otros) y otras alternativas de planificación. Así mismo, el mencionado decreto tampoco define los mecanismos de control que se seguirán para su dispensación, quedando de libre venta para ser utilizado tantas veces como lo desee la mujer, sin que medie registro o control alguno”. (Lo resaltado no corresponde al original).

Dichas consideraciones son coincidentes con lo informado por el presidente de la junta directiva del Colegio de Médicos y Cirujanos, en el sentido de que “este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente, acompañada de una información clara, basada en evidencia científica libre de ninguno tipo de prejuicios”. Como ya se explicó, el representante de ese colegio profesional enfáticamente señaló que era “importantísimo” informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlos, subrayando que no debe ser un método regular.

Por lo tanto, ambos informantes convergen en señalar la necesidad de que haya un control clínico sobre el uso de estos dispositivos; y lleva razón la Asociación Médicos por la Vida cuando advierte que, pese a la expresa recomendación de que no sea un mecanismo anticonceptivo habitual, conforme al estado actual de la situación, su uso queda a la entera discreción de las consumidoras, con el agravante de que no hay un control sobre la periodicidad de su uso en adultas y ni siquiera en adolescentes.

Adicionalmente, esa asociación explicó que la literatura científica carece de investigaciones que evidencien la ausencia de efectos adversos por el uso prolongado o inadecuado de estos “anticonceptivos de emergencia”:

“Un metanálisis realizado en 2020, que incluyó la revisión de 47 artículos acerca de los efectos secundarios del Levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia, encontró la presencia de efectos adversos desde leves y pasajeros, hasta complicaciones graves como convulsiones, anafilaxia e infecciones severas. Dicho estudio, concluyó que la información acerca de las complicaciones del uso repetido de este medicamento es escasa y que todavía se requiere de más investigaciones para garantizar la seguridad de su uso prolongado. Otro estudio publicado en julio de 2022, demostró que la liberación de la venta de la anticoncepción de emergencia sin límite de edad, definitivamente genera un aumento en el uso de este tipo de anticonceptivo en adolescentes mayores de 15 años.

Cabe resaltar que las publicaciones encontradas, se concentran en investigaciones realizadas en poblaciones de mujeres mayores de 15 años, por lo que la evidencia científica en niñas y adolescentes menores a ese rango de edad es prácticamente inexistente. (…)

Es importante añadir que la Asociación Española de Pediatría no recomienda el uso de la anticoncepción de emergencia en mujeres menores de 16 años”.

Concretamente respecto de las menores de edad, se asevera que la mayor parte de los estudios acerca del uso crónico del levonorgestrel se han realizado en mujeres no adolescentes y con dosis anticonceptivas habituales o regulares (implantes, dispositivos intrauterinos, entre otros). Además, que estos estudios se enfocan en los efectos físicos inmediatos de los anticonceptivos, pero no en los efectos a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, cambios neuroendocrinos o en los cambios estructurales cerebrales que subyacen a las manifestaciones físicas, lo que resulta de vital importancia en el cerebro en desarrollo de las niñas y adolescentes. La asociación informante cita varios artículos científicos, que constan en los autos, en los que se analizan posibles consecuencias del uso repetitivo de estos medicamentos sobre las adolescentes: efectos en áreas del cerebro relacionadas con el procesamiento afectivo, lo cual tiene implicaciones en la salud mental (por ejemplo, un aumento en el riesgo de depresión y riesgo suicida); incidencia en la inhibición y el control de la atención, así como cambios estructurales cerebrales y funcionales en áreas involucradas en el procesamiento afectivo y cognitivo, tales como la amígdala, el hipocampo, la corteza prefrontal y el giro cingulado; impacto en la estructura y el rendimiento en el Test de Reconocimiento Facial.

Por otra parte, se da cuenta de la existencia de un estudio en el que se demostró que la exposición prenatal (materna) al levonorgestrel produjo en los hijos comportamientos similares al autismo y la supresión de la expresión del receptor de estrógeno β, lo cual impide el desarrollo de respuestas cognitivas que pueden llegar inclusive hasta síntomas de ansiedad, déficit cognitivo y comportamientos depresivos.

Estos apuntes no son menores ante lo que se dispone en el decreto que acá se cuestiona, es decir, que el fármaco sea de venta libre, esto es, sin prescripción médica y sin el adecuado seguimiento de un profesional que valore la situación concreta de cada paciente.

6.- Informe del Departamento de Medicina Legal La Sección Clínica Médico Forense rindió el dictamen solicitado por la Sala en los siguientes términos:

“Los estudios publicados desde el año 2000 que explica los mecanismos por los cuales la anticoncepción de emergencia tiene su efecto anticonceptivo, tal como se mencionó en el punto anterior por medio de la postergación e inhibición de la ovulación y el espesamiento del moco cervical ambos mecanismos reducen la posibilidad de embarazo si se toman como lo indica el decreto en las primeras 72 horas. Si al momento de la toma la mujer ya estaba embarazada los estudios categóricamente nos indican que no se afecta la receptividad endometrial, no impide la implantación y no interfiere con el desarrollo de un embrión”. (Lo resaltado no corresponde al original).

Tales afirmaciones están en conexión con la definición que ofrece sobre el inicio del embarazo. La Sala le preguntó: “Si de acuerdo con los últimos avances científicos y médicos, luego de la sentencia Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica del 28 de noviembre de 2012, ¿existe evidencia científica que permita afirmar que la vida humana comienza antes o después de la anidación? Y la respuesta fue la siguiente:

“La evidencia científica puede constatar el inicio de un embarazo cuando se hace positiva la prueba que detecta la gonadotropina coriónica después de la implantación. No hay forma de documentar de forma inmediata si hay fecundación después de una relación sexual, por lo anterior, sólo podemos detectar el inicio de un embarazo después de la implantación”. (Lo destacado no corresponde al original).

Se indica que solo existe lo que es posible detectar. Pero, es claro que una cosa es que se haya dado la concepción y otra que no haya manera, según afirman, de constatarlo. Además, ¿detectado por quién y con qué avance científico a la mano? En todo caso, esto tiene gran relevancia en el plano jurídico, porque como se verá luego con más detalle, al hablar del principio precautorio, cabe proteger incluso aunque no haya certeza de un hecho relevante. Pero el informe va más allá, porque afirma que, como no se puede probar sino la implantación, no existe vida humana antes de ella.

Entonces, este informe nos confirma las apreciaciones y críticas realizadas anteriormente respecto de la identificación entre inicio del embarazo e implantación del óvulo fecundado: “solo podemos detectar el inicio de un embarazo después de la implantación”. Según se sostiene en el informe, el uso de este dispositivo no afecta la receptividad endometrial cuando la mujer ya está embarazada, lo que –como se ha visto, según su explicación– se da a partir del momento en que ya hubo implantación. Pero, además, dicho informe no realiza ningún aporte sobre cuáles son los efectos de estos dispositivos orales luego de que se ha dado la fecundación, pero no ha habido implantación.

En cuanto a las contraindicaciones del uso de estos métodos de emergencia, refiere lo siguiente:

“Las contraindicaciones de los anticonceptivos regulares no aplican a la anticoncepción de emergencia, por tratarse de una dosis aislada que busca más bien prevenir un embarazo no planificado que podría ser de alto riesgo; los efectos inmediatos son similares siendo lo más frecuente las náuseas, por lo que usualmente se les prescribe un antiemético”. (Lo destacado no corresponde al original).

Como se observa, el informe alude a que se trata de dosis aisladas y, por tanto, no aplican las contraindicaciones regulares. Es decir, parte de la presunción de que su uso va a ser meramente esporádico. No obstante, en los términos en que quedó redactado el decreto, la realidad es que no existe ninguna garantía de que en efecto sea así, pues no se prevén contraindicaciones a las mujeres que hacen un consumo repetitivo de este producto, ni siquiera en el caso de las personas menores de edad, respecto de quienes, como se ha examinado, no hay evidencias sobre el impacto que tiene el uso de este fármaco. Además, llama la atención que el informe diga que busca prevenir un embarazo “que podría ser de alto riesgo” y no aporte fundamento a tal afirmación.

Este Tribunal también consultó: “¿Qué evidencia científica existe sobre el uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y, concretamente, sobre su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo? La respuesta, luego de invocar el argumento de autoridad, es un tanto desconcertante:

“El uso de anticonceptivos en la adolescencia es segura, definido claramente en los Criterios de Elegibilidad de la OMS. Documento que respalda la seguridad en la selección y el uso de anticonceptivos en general, incluyendo la Anticoncepción de Emergencia, por lo cual se puede prescribir a adolescentes sin temor a efectos secundarios.

Prevenir un embarazo no planificado en la adolescencia es un beneficio mayor para su salud, dados los efectos negativos que un embarazo tiene sobre la salud física social y emocional de una adolescente, por lo que la prescripción de anticoncepción de emergencia siempre debe ir acompañada de consejería en salud sexual y reproductiva y la prescripción de un método regular”.

Prevenir un embarazo es el fin que justifica incluso la posibilidad de lesiones en la salud de la adolescente, pues la consideración sobre esto queda completamente soslayada. La pregunta no era sobre si prevenía embarazos en adolescentes. Es claro que podría hacerlo y sobre el particular no hay discusión. La consulta era ¿qué evidencia científica existe sobre el uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y, concretamente, sobre su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo? Como puede observarse, la pregunta no fue respondida.

Ante ese mismo cuestionamiento añade algo que no es menor:

“Como su nombre lo indica la anticoncepción de emergencia debe ser usada en situaciones de emergencia bajo los criterios enunciados al inicio y a continuación debe adoptar un método regular, la razón es porque el método regular es más efectivo para prevenir un embarazo que la anticoncepción de emergencia, pero las pacientes que a pesar de la recomendación no asumen un método regular y continúan usándolo no se ven expuestas a efectos secundarios negativos ni les va afectar la fecundidad futura, si puede cambiarles el patrón menstrual como lo hacen los métodos que son a base de Progesterona”.

Tres datos relevantes se pueden entresacar de esas afirmaciones: que la anticoncepción de emergencia (vía oral) debe ser usada esporádicamente, y se entiende que lo contrario sería dañino (aunque no dice en qué términos); que esos fármacos son menos eficaces, como anticonceptivos, que los métodos regulares (suponemos que se refiere a los anovulatorios); y que no las deja estériles, pero les cambia el patrón menstrual. No obstante, se echa en falta, una respuesta directa respecto de la evidencia en adolescentes, porque lo dicho parece que se puede aplicar a las adultas.

C.- Sobre la tesis de la mayoría de la Sala: su enfoque acientífico y formalista Con ese acervo que consta en autos, la mayoría señala:

“En ese sentido, aun cuando en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos, la configuración actual del ordenamiento constitucional costarricense impone a esta Cámara la obligación de acoger el criterio hermenéutico de la Corte IDH.

El quid de este asunto no gira en torno a la existencia o no de elementos que desvirtúen la posición de ese tribunal regional. En este expediente constan numerosos estudios anteriores y posteriores al 2012, tanto a favor como en contra, que analizan la concepción y el uso de los anticonceptivos orales de emergencia desde diferentes puntos de vista científicos y médicos. No obstante, para la mayoría, lo relevante aquí es que la Sala no puede simple y llanamente inobservar una sentencia de la Corte IDH, en lo que directamente concierne al objeto de lo ahí resuelto”. (Lo destacado no corresponde al original).

Esta minoría no comparte esas afirmaciones, pues la propia Corte IDH dijo basar su resolución en supuestos criterios científicos (Artavia Murillo C257, párrafo 264), lo que autoriza al Tribunal Constitucional nacional a reevaluar la cuestión en el ámbito interno a la luz de la nueva evidencia científica que se le presente.

Por lo demás, es patente que la propia mayoría reconoce expresamente que “en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos”. Esto confirma lo aducido por el accionante en el sentido de que “existen dudas en la comunidad científica mundial y no hay criterio intersubjetivo de consenso, entre los especialistas, en el sentido de si esa pastilla es abortiva o no”. A nuestro juicio, en atención a este reconocimiento hecho por la mayoría, lo procedente no era aplicar sin más la resolución de la Corte IDH.

Es preciso insistir en que esta minoría no desconoce lo dicho por la Corte IDH, pero, como ya apuntamos, esta misma dijo basarse en un criterio científico. Es claro que desde el 2012, cuando se dictó la sentencia Artavia Murillo C257, la ciencia ha avanzado y en el expediente de las presentes acciones constan numerosos estudios recientes que así lo acreditan y que desvirtúan el dato científico en el que se basó esa sentencia. La Sala Constitucional debe dictar sus resoluciones a la luz de los avances científicos. Lo contrario sería pretender que su jurisprudencia prescinda de los datos de la ciencia y de la técnica y se anquilose en el pasado, poniéndose así en entredicho el rigor argumentativo que debe fundamentar sus conclusiones. A los Estados que forman parte de Sistema Interamericano, cuando hay un cambio de circunstancias y nuevos datos, les asiste el derecho de separarse de los criterios que la Corte IDH emitió con las “bases científicas disponibles” de aquel momento. Incluso podría sostenerse que más que un derecho es una obligación. Por lo tanto, nos separamos rotundamente del enfoque acientífico y formalista de la mayoría.

También se hace necesario mencionar que la Corte IDH se estaba pronunciando sobre las técnicas de reproducción asistida que, según afirma, contribuyen a la creación de vida, por lo que no debe entenderse que el concepto utilizado en la sentencia mencionada pretendía autorizar la ejecución de abortos de embriones que aún no se encuentran implantados, pero están en ese proceso de anidación. Al respecto, convendría recordar las propias consideraciones de la Corte IDH:

“p- 311 (…) Lo que corresponde a las instituciones responsables de las [técnicas de reproducción asistida], es proveer a las estructuras celulares (gametos y embriones) de las mejores condiciones con que cuenta el conocimiento médico y científico para que la potencialidad de ser persona, pueda expresarse al nacer […]”. El Tribunal reitera que, precisamente, uno de los objetivos de la FIV es contribuir con la creación de vida (supra párr. 66)”. (Lo destacado no corresponde al original)1212.

Así, se puede apreciar que es válido llegar a una conclusión diferente[ de la mayoría justamente partiendo del argumento dado por la propia Corte IDH, que enfatiza la obligación de proveer a las estructuras celulares ‒embriones‒ de las mejores condiciones del conocimiento médico y científico para garantizar ]contribuir con la creación de la vida, no de su destrucción.

En línea con lo anterior, por lo demás, el decreto n.°39210-MP-S, “Autorización para la realización de la técnica de reproducción asistida de Fecundación In Vitro y transferencia embrionaria”, que está vigente por resolución de la propia Corte IDH del 26 de febrero de 2016, establece en el art. 19 lo siguiente:

“Artículo 19.-Régimen de prohibición: En cuanto al tratamiento de óvulos fecundados, queda absolutamente prohibido su desecho, comercialización, experimentación, selección genética, fisión, alteración genética, clonación y destrucción. Tampoco podrá darse la inseminación o transferencia post mórtem sin consentimiento informado expreso”. (Lo resultado no corresponde al original).

Se trata de una norma ciertamente reglamentaria por su origen y su rango, pero cuya vigencia está fundada en una resolución de la misma Corte IDH. Dicha norma expresamente protege al óvulo fecundado que aún no está implantado. De modo que, en virtud de una norma que se encuentra vigente en nuestro país por disposición de la propia Corte IDH, existe una obligación de no desechar ni destruir óvulos fecundados.

Entonces, según el parecer de esta minoría, sería ilegítimo torcer la resolución de la Corte IDH que, según sus propias premisas, procura garantizar la “creación de vida”, para aplicarla a un caso en el que se duda si el uso de un determinado fármaco más bien va a provocar la destrucción de un embrión que está en vías a su implantación natural.

Ahora bien, en otro apartado la mayoría de esta Sala dice:

“[E]ste Tribunal no considera que tal cuerpo normativo esté regulando “un procedimiento” que tenga fines abortivos, sino más bien, tal y como se desprende tanto de su nombre como de su contenido, únicamente está autorizando la “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” en farmacias; es decir, de un tipo de método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente”.

Sobra decir que el nombre que el decreto le otorgue no es lo relevante, sino su contenido y los efectos reales que podría tener el dispositivo oral. De nuevo, es patente la importancia del dato científico para determinar cuáles son los mecanismos de acción del fármaco en el proceso de ovulación, fecundación e implantación.

Además, la mayoría habla de uso ocasional, excepcional o de emergencia. Parte de esa premisa, sin embargo, en el decreto no se prevé ningún mecanismo que efectivamente demuestre o garantice un control sobre la frecuencia del uso de esos. No establece ningún tipo de registro, ni siquiera para el caso de personas menores de edad.

Reiteramos que, ante la presencia de divergencia de criterios de los informantes, correspondía, en primer lugar, dilucidar el aspecto científico como base de la decisión jurídica que esta Sala Constitucional está llamada a realizar. Ahora bien, si no se alcanza la certeza, lo que procede es aplicar los principios constitucionales más protectores de los derechos fundamentales que se alegan como lesionados, a saber: el derecho a la vida, el derecho a la salud de las usuarias, el pleno respeto del consentimiento informado ‒esto es que la mujer pueda tomar la decisión sobre si usar o no el dispositivo oral, teniendo pleno conocimiento de los potenciales riesgos sobre el proceso de fecundación e implantación del óvulo fecundado y sobre su propia salud‒ y la objeción de conciencia de aquellos profesionales que tengan reparos en expedir libremente el dispositivo oral en cuestión.

Esto es justamente lo que de inmediato se va a desarrollar.

Nombre3640.- Sobre la tesis de la minoría: su enfoque protector Aunque se entienda que no se ha acreditado fehacientemente que el dispositivo tenga efectos abortivos, correspondía declarar con lugar estas acciones de inconstitucionalidad. En otras palabras, justamente como a la luz de lo que consta en autos no cabe descartar que la vida humana inicie con la concepción ni que el fármaco sea una amenaza real a la vida del ser concebido, procede aplicar el principio precautorio y declarar la inconstitucionalidad del decreto que permite la venta libre del producto, sin un verdadero seguimiento clínico.

Por otro lado, hay un consenso de que el fármaco tiene efectos nocivos en la salud de la mujer si su uso no es excepcional, y como el decreto no establece mecanismo de control ni seguimiento alguno, es claro que la venta libre del producto constituye una amenaza cierta a ese derecho, por lo que corresponde aplicar el principio preventivo y declarar con lugar las acciones respecto de este extremo.

Adoptar ese enfoque protector comportaba ir en continuidad con la jurisprudencia de esta Sala Constitucional. Esto es lo que de inmediato se va a desarrollar. Se hará una referencia a esos principios para luego aplicarlos los temas que están bajo examen, sabiendo que de esto depende también el análisis de los otros extremos: el derecho al consentimiento informado y el derecho a la objeción de conciencia.

1.- Los principios preventivo y precautorio a) Consideraciones preliminares Conviene realizar un sucinto análisis jurisprudencial sobre esos principios que, si bien mayoritariamente han sido invocados por la Sala para resolver asuntos relativos a la tutela medio ambiental, también los ha aplicado en resguardo del derecho a la salud y el derecho a la vida. De previo es pertinente hacer algunos apuntes doctrinales.

En el documento denominado “Sentencia Artavia Murillo vs Costa Rica y los principios de imparcialidad y precaución”, del autor Hugo Saúl Ramírez García, se explica lo siguiente:

“Recordemos que en 2005, la UNESCO propuso una definición operativa que puede servir de base a la reflexión sobre el principio de precaución; ahí se señaló que en circunstancias en que la acción humana puede causar un daño éticamente inaceptable, es decir: serio, grave o irreversible, a la vida humana o a la salud, a las generaciones actuales o futuras, a otros seres vivos o al medio ambiente y siendo ese daño científicamente posible o razonable aunque incierto, es un deber tomar las acciones necesarias para evitarlo o para disminuirlo”.

En un artículo del autor Agustín Antonio Herrera Fragoso, titulado “El valor de la vida humana incipiente desde una perspectiva ética y bioética”, se contienen las siguientes consideraciones:

«8. El principio precautorio como protección de los más débiles Y estos principios cuentan con dos pilares indispensables: 1.- Prevención, que se debe de preservar cuando las consecuencias de la aplicación de un actuar médico o científico, trae consecuencias que se conocen y se demuestran, y 2.- Precaución, cuando las consecuencias últimas son desconocidas, pero se deben de evita o hacer “paso a paso y caso a caso”, con la debida prudencia para no traer consecuencias inevitables. Este principio precautorio, reafirman el principio in dubio pro vitae, “en caso de duda se tiene que buscar lo que beneficie a la vida”, y para el caso, es la humana en su circunstancia más incipiente y vulnerable».

Lo anterior basta para tener claro que el principio precautorio exige protección ante la sola duda de que la actividad sea amenazante o lesiva de los derechos fundamentales que se pretende garantizar; el principio preventivo impele a preservar cuando hay certeza de que la actividad es amenazante o lesiva.

• b)Sobre la jurisprudencia de la Sala Constitucional En lo relativo a los pronunciamientos de la Sala Constitucional, las primeras alusiones al principio precautorio aplicadas a la salud pública se pueden encontrar en un voto salvado de la sentencia n.°2000-08234, en el que los magistrados Piza Escalante y Sancho González y la magistrada Calzada dejaron plasmadas las siguientes argumentaciones:

“Es decir, ante la duda debe optarse por la protección al derecho fundamental en juego, en este caso, el derecho a la salud. Pese a que debe considerarse que los hechos a los que se refieren las publicaciones extranjeras no necesariamente coinciden con hechos acaecidos en nuestro medio, ya que las circunstancias y demás factores pueden variar, estimamos que ello no puede llevar a concluir que la alegada afectación no se vaya a dar. Precisamente en esto consiste el principio precautorio, no sólo en optar por proteger el derecho fundamental posiblemente afectado, sino en obligar al Estado a tomar las medidas necesarias para evitar esa afectación y señalizar adecuadamente los lugares que pudieran representar un peligro para la salud general. No es posible, en esta materia, exigir prueba contundente en relación con la violación al derecho a la salud, pues como hemos visto, no existe criterio científico que resuelva el problema sin ninguna duda. De modo que la mera posibilidad razonable de una afectación de ese derecho fundamental, hace procedente el recurso. (…)

En tratándose de la violación al derecho a la salud, el cual se relaciona directamente con el derecho a la vida, el análisis debe ser más flexible en pro de una eficiente protección. Ciertamente, en la mayoría de los casos, para tener por transgredido un derecho fundamental es necesario que el quebranto a la Constitución sea directo y grosero, pues, de otro modo, el asunto deberá dilucidarse ante la jurisdicción ordinaria. Pero en el caso sub examine, exigir tales requisitos implicaría deja en desamparo a quienes han recurrido a esta Sala, precisamente, en busca de amparo a su derecho a la salud. Dada la particular naturaleza de la cuestión planteada, en la que se alega una lesión futura basada en una duda razonable, y en aplicación del principio precautorio o de evitación prudente, consideramos que existe motivo suficiente para cambiar el criterio jurisprudencial que este Tribunal había venido sosteniendo y proveer a una efectiva protección del derecho a la salud de los recurrentes. (…)

Nótese que, en estas circunstancias, la sola duda sobre las consecuencias que el campo electromagnético representa para los pobladores, es suficiente como para tener por demostrado el peligro, ya que en caso de duda, se debe favorecer la salud pública, según lo dicho supra. (…) En este punto es necesario hacer hincapié en el llamado Principio Precautorio, de conformidad con el cual, se existe una duda razonable de que la salud de la población se verá afectada, debe protegerse ésta. Además, ese principio obliga a la Administración a tomar las medidas del caso para prevenir a la población del peligro que puede significar para su salud la presencia en una determinada obra. (…)

Así las cosas, ante la duda razonable sobre las consecuencias que el proyecto tendrá sobre la salud de los pobladores de las zonas afectadas, esta Sala debe aplicar el in dubio pro salud pública. No cabe duda, para este Tribunal (sic), que la solución no puede ser otra, en aplicación del principio precautorio. El bien salud debe privar sobre el pretendido desarrollo, pues si bien éste es necesario, no puede realizarse en detrimento de aquel derecho”. (Lo destacado no corresponde al original).

La Sala se ha referido al principio precautorio y, concretamente, a su aplicación en lo relativo a la protección de la salud y la vida humana por la inocuidad o no de los productos de consumo. Pese a su extensión, conviene transcribir el siguiente pasaje de la sentencia n.°2006-017747:

“V.- ORIGEN, CONTENIDO Y ALCANCE DEL PRINCIPIO PRECAUTORIO. El principio precautorio, desde su origen, tiene en consideración la falibilidad de la comprensión humana y la posibilidad de cometerse errores. En la segunda mitad de la década de los 70 del siglo pasado el gobierno federal de Alemania enunció el principio "Vorsorgeprinzip", al indicar que "no se consolida totalmente una política ambiental sólo mediante la eliminación de los peligros inminentes y la reparación del daño ocurrido. Una política ambiental precautoria requiere además que los recursos naturales sean protegidos y que las demandas sobre los mismos se manejen con cuidado" habiéndolo empleado para justificar la implementación de políticas contra la lluvia ácida y la contaminación del Mar del Norte. El principio aparece en el escenario internacional con los Tratados del Mar del Norte (Declaraciones de Bremen 1984, Londres 1987, Den Haag 1990 y Esbjerg 1995). Así, en la Declaración de Bremen de 1984 (Primera Conferencia Internacional sobre Protección del Mar del Norte) se refiere la necesidad de adoptar medidas preventivas oportunas ante el nivel insuficiente de los conocimientos. Posteriormente, en la Declaración de Londres de 1987 (Segunda Conferencia Internacional sobre la Protección del Mar del Norte), se proclamó el principio para salvaguardar el ecosistema del Mar del Norte a través de la reducción de emisiones contaminantes de sustancias que son persistentes, tóxicas y susceptibles de acumulación en la fuente, mediante el uso de la mejor tecnología disponible y otras medidas apropiadas. Opción que resultaría de especial aplicación cuando mediara razón para presumir que tales sustancias pueden causar algún daño o efectos nocivos en los recursos marinos vivos, junto cuando no haya evidencia científica que pruebe el vínculo entre las emisiones y los efectos (principio de acción precautoria). En esta última declaración se dispuso que "(…) es necesario un criterio de precaución que pueda exigir la adopción de medidas (…) incluso antes de que se haya establecido una relación causal mediante pruebas científicas absolutamente manifiestas (…)". Con posterioridad, el principio es recogido en diversos tratados multilaterales y declaraciones internacionales tales como el Protocolo de Montreal sobre sustancias que debilitan la capa de ozono de 1987, la Declaración de Bergen sobre el Desarrollo Sustentable en la región de la CEE adoptada por los representantes de países europeos y Canadá de 1990, el Convenio sobre la Diversidad Biológica de 1992, el Convenio Marco de Cambio Climático de 1992, el Tratado de la Unión Europea de 1992, el Convenio para la Protección del Medio Ambiente Marino del Atlántico Nororiental de 1992, el Convenio de Helsinki sobre protección del medio ambiente marino en el Báltico de 1994, Acuerdo sobre la Aplicación de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias (Acuerdos MSF) de la Organización Mundial del Comercio (OMC) de 1994, el Programa de Acción de Washington para la Protección del Medio Marino de las actividades realizadas en Tierra de 1995, el Convenio de Londres sobre vertimientos al Mar, originalmente de 1992, en virtud de una enmiendas adoptadas en 1997 para la protección del ecosistema marino y el Protocolo de Naciones Unidas sobre Seguridad de la Biotecnología del Convenio sobre la Diversidad Biológica de Montreal en el 2000, el Protocolo de Cartagena de Bioseguridad de 2000 y la Comunicación de la Unión Europea sobre el Principio Precautorio de 2000. Del mismo modo, el principio precautorio rápidamente asumió un enfoque general -que incluye los recursos naturales, ecosistemas, sector pesquero y forestal y la diversidad biológica- y no sólo circunscrito a las sustancias tóxicas. Así en la Declaración de Bergen (1990) se indico que "Cuando haya amenazas de daño serio o irreversible, la falta de certeza científica absoluta no debe usarse como razón para posponer la adopción de medidas que prevengan la degradación ambiental". Del mismo modo, la Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (3-14 junio de 1992), en su principio 15, dispuso lo siguiente: "Con el fin de proteger el medio ambiente, los Estados deberán aplicar ampliamente el criterio de precaución conforme a sus capacidades. Cuando haya peligro de daño grave o irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente". Es así como el principio precautorio adquirió, incluso, una dimensión ética -de la ciencia y tecnología- que orienta las políticas ambientales, de salud, comercio, seguridad alimentaria y, en general, de desarrollo sostenible de los Estados. Pese al halo de incertidumbre que existe al definir o conceptuar el principio precautorio, desde una perspectiva general, impone que cuando los riesgos ambientales son inciertos, imprevisibles y no desatendibles por una omisión o inacción de regulación ésta resulta injustificada. Dicho simplemente, la suma de un estado de incertidumbre científica o tecnológica -ante la carencia, insuficiencia o inadecuación de la información y conocimientos científicos disponibles acerca de la causalidad, magnitud, probabilidad y naturaleza de la lesión- y la posibilidad o amenaza de un eventual daño serio e irreversible es igual o debe ser equivalente a una acción precautoria o anticipada, la que puede tener por contenido, incluso, la prohibición o eliminación de determinados productos, actividades o sustancias. Lo anterior supone una evaluación objetiva del riesgo y de la relación costo-beneficio de la omisión o acción precautoria a la luz de la evidencia científica disponible que permita concluir que ésta es insuficiente, ausente o inadecuada, de modo que el principio precautorio no puede justificar la adopción de medidas arbitrarias y eventualmente discriminatorias. De otra parte, la aplicación del principio precautorio no supone una fosilización del estado de cosas vigente, al momento de adoptar las acciones pertinentes, que impida el progreso y la innovación, puesto que, las medidas de intervención o restricción deben mantenerse vigentes en tanto la información científica sea incompleta o no concluyente y el riesgo de lesión sea serio e irreversible, por lo que admiten su revisión periódica a la luz del progreso científico. Asimismo, al disponerse las medidas de restricción o intervención se debe respetar el principio de proporcionalidad, de modo que sean proporcionadas al nivel de protección y a la magnitud del daño potencial o eventual. El principio precautorio tiene sustento en que el medio ambiente y los ecosistemas no tienen la capacidad de asimilar o resistir ciertas actividades, productos o sustancias, de modo que busca anticiparse al daño y proteger la salud humana y el medio ambiente.

VI.- PROYECCIÓN Y APLICACIÓN DEL PRINCIPIO PRECAUTORIO A LA SALUD HUMANA. Como se señaló en el acápite precedente el principio precautorio operó, inicialmente, en el ámbito del medio ambiente, ulteriormente se extiende al ámbito de la salud humana. Así, en la Declaración de Nombre42665 (enero de 1998) sobre el principio precautorio se proclamó lo siguiente:

"(…) Al darnos cuenta de que las actividades humanas pueden involucrar riesgos, todos debemos proceder en una forma más cuidadosa que la que ha sido habitual en el pasado reciente. Las corporaciones, los organismos gubernamentales, las organizaciones privadas, las comunidades, los científicos y otras personas deben adoptar un enfoque precautorio frente a todas las empresas humanas.

Por lo tanto es necesario implementar el Principio Precautorio: cuando una actividad se plantea como una amenaza para la salud humana o el medioambiente, deben tomarse medidas precautorias aún cuando algunas relaciones de causa y efecto no se hayan establecido de manera científica en su totalidad (…).

En ese contexto, los proponentes de una actividad, y no el público, deben ser quienes asuman la responsabilidad de la prueba (…)".

La operatividad del principio precautorio en este ámbito es muy simple y significa que cuando una actividad produce o provoca amenazas o probabilidades de daño serio e irreversible a la salud humana, deben adoptarse las medidas precautorias aunque los efectos causales no se encuentren científicamente establecidos. Desde esa perspectiva, los sujetos de Derecho privado y los poderes públicos que propongan y estimen que el uso de un medicamento o sustancia no es nociva para la salud deben demostrar o acreditar que no habrá daño a la salud antes de su uso, con lo cual se produce una inversión en la carga probatoria de la lesión. Finalmente, es preciso señalar que el principio precautorio tiene una incidencia más profunda y rigurosa en el ámbito de la salud humana, puesto que, la protección de ésta no puede estar subordinada a consideraciones de orden económico”. (Lo destacado no corresponde al original. Ver además las sentencias números 2012-012081, 2013-012410, 2017-009561).

Al hacer eco de estas consideraciones, en la sentencia n.°2007-001334 la Sala dijo lo siguiente:

“Es indudable que al existir una duda sobre riesgo de daño grave o irreversible que podría producir el proyecto, resulta más que razonable adoptar medidas eficaces de carácter preventivo, las que de modo alguno resultarían ilegítimas”.

Del mismo modo, en aplicación del principio precautorio y de cara a la tutela del derecho a la vida y a la salud de las personas, este Tribunal subrayó la obligación del Ministerio de Salud de llevar el adecuado control de los productos farmacéuticos destinados al consumo. En la sentencia n.°2008-001003 señaló lo siguiente:

“Tratándose, específicamente, de los controles sobre la inscripción de los medicamentos o productos farmacéuticos, cabe reiterar, a la luz de la sentencia parcialmente transcrita y las competencias dispuestas a favor del Ministerio de Salud en la Ley General de Salud, Ley No. 5395 de 30 de octubre de 1973 (ver artículos 95-124), que dicho Ministerio tiene el deber de ejercer el control efectivo del registro de los medicamentos que serán destinados a la importación y consumo interno, a fin de asegurar que los medicamentos que van a ser comercializados en nuestro país, cumplan con un procedimiento de registro que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen”.

La Sala ha invocado el principio precautorio junto con el preventivo en materia ambiental. En la sentencia n.°2012-013367 hizo la siguiente explicación sobre la distinción entre ambos:

“Principio precautorio. Para este Tribunal, el principio precautorio aplica cuando no existe certeza científica sobre los riesgos o impacto al ambiente de una medida, los estudios o información disponible generan dudas acerca de los riesgos o de su posible impacto negativo. Por el contrario, el principio de prevención o preventivo aplica en aquellos casos en que existe evidencia científica de que la medida va a causar daños al ambiente. En este segundo caso, la información disponible puede ser suficiente o insuficiente, pero con la que existe, se alcanza un grado de certeza sobre los impactos negativos que la medida va a provocar sobre el ambiente. La diferencia entre uno y otro está en la existencia o no de certeza científica sobre los posibles riesgos o lesiones al ambiente”.

Más recientemente, en la sentencia n.°2021-024807, en similar sentido, se consignó lo siguiente:

“En este orden de ideas, la doctrina especializada ha señalado que el principio preventivo demanda que, cuando haya certeza de posibles daños al ambiente, la actividad afectante deba ser prohibida, limitada, o condicionada al cumplimiento de ciertos requerimientos. En general, este principio aplica cuando existen riesgos claramente definidos e identificados al menos como probables; asimismo, tal principio resulta útil cuando no existen informes técnicos o permisos administrativos que garanticen la sostenibilidad de una actividad, pero hay elementos suficientes para prever eventuales impactos negativos. Por otra parte, el principio precautorio señala que, cuando haya peligro de daño grave e irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente. De lo anterior, se advierte que el principio parte de una incertidumbre científica razonable en conjunto con la amenaza de un daño ambiental grave e irreversible. En términos generales, una diferencia relevante entre el principio preventivo y el precautorio radica en el nivel de conocimiento y certeza de los riesgos que una actividad u obra provoque. Mientras que en el primero existe tal certeza, en el segundo lo que se advierte es un estado de duda resultado de informaciones científicas o estudios técnicos. Así, el Estado costarricense se encuentra obligado a adoptar las medidas que garanticen la defensa y preservación efectiva del ambiente conforme a tales principios”. (Lo destacado no corresponde al original).

Si tales argumentaciones se han realizado respecto del resguardo al derecho a un medio ambiente sano, cuánto más procede hacerlas respecto de la salud de las personas mujeres –adultas y adolescentes– y, por supuesto, de los embriones concebidos que presumiblemente podrían ser abortados con los mecanismos de acción de los dispositivos orales del día después. Esto es lo que ahora se verá detenidamente.

• c)La aplicación de esos principios en el caso concreto Corresponde ahora aplicar esos principios a los tres aspectos que están en juego en el asunto bajo examen: el inicio de la vida humana, y los efectos del fármaco en el óvulo fecundado y en la salud de la mujer consumidora.

De previo es pertinente hacer unas consideraciones sin mayores pretensiones, pues solo se nutren del sentido común.

Es claro que todos podríamos estar de acuerdo en que algo es de un modo y que, de hecho, eso que se afirma de manera consensuada sea erróneo, inexacto, impreciso o simplemente falso. El consenso no es parámetro de conocimiento. Afirmar lo contrario es socavar las bases mismas epistemológicas que hacen posible el desarrollo de la ciencia. Bastaría que todos convengamos en que el agua pantanosa es potable para tenerla por tal. No sería necesario investigar para encontrar causas ni soluciones a problema alguno. Es más, por consenso podríamos suprimir la existencia de problemas, tanto los que provoca la naturaleza como los que surgen de la convivencia en sociedad.

Por otro lado, todos podríamos estar ciertos de que el sol sale por el este y su giro tiene como eje la tierra. Así, que la certeza tampoco es parámetro de conocimiento.

La duda es ausencia de certeza. Aunque quien duda, si es cuerdo, al menos tiene conocimiento y certeza de su estado. Lo que nos lleva a pensar que nunca la duda es universal.

Entonces ni la certeza ni el consenso son de suyo garantía de que se ha conocido.

Además, cuando se dice que no hay consenso sobre algo, esto no excluye que algunos hayan obtenido un conocimiento sobre lo que es ese algo y que tengan certeza: tienen un conocimiento cierto. Esto tampoco excluye que, al mismo tiempo, otros también tengan certeza sobre lo que es ese algo, pero sosteniendo lo contrario, y que eso que afirman como cierto realmente no suponga conocimiento: tienen certeza, pero no conocimiento. Simultáneamente sobre ese algo, muchos pueden tener duda. Con esto queremos mostrar que la falta de consenso puede deberse a que unos o muchos duden, a que unos o muchos afirmen cosas contradictorias, pero no necesariamente a que algunos no tengan un conocimiento cierto.

• a)Sobre el inicio de la vida humana En lo relativo al inicio de la vida humana, lo que se puede concluir es que no hay consenso. Es posible que muchos tengan certeza sobre conclusiones diversas y esto no excluye que algunos tengan un conocimiento.

Reiteramos que era menester que esta Sala examinara, en concreto, el mecanismo de acción del dispositivo oral sobre el óvulo fecundado, y no limitarse a aplicar rígidamente un concepto que la Corte IDH empleó hace doce años y en el contexto de avalar las técnicas de reproducción asistida. Como ya se ha adelantado, si la sentencia Artavia Murillo C257 se basó en los criterios científicos disponibles, nada obsta y, más bien, es obligado que esta Sala se replantee el tema a la luz de la nueva evidencia científica. Asumir sin más dicha resolución del año 2012 implicaría petrificar un pronunciamiento que de suyo es susceptible de admitir prueba en contrario.

Pero, como también hemos dicho, aún en la duda correspondía declarar con lugar las acciones por violación al derecho a la vida humana, pues, desde el punto de vista jurídico, se debe entender que la sola posibilidad de que éste se dé previo al momento de la implantación, como lo refieren algunos de los estudios recientes aportados al expediente, es suficiente para aplicar el principio precautorio.

• b)Efectos sobre el óvulo fecundado Es pertinente hacer aquí una breve anamnesis respecto de los informes recibidos.

La PGR descarta toda posible inconstitucionalidad del decreto impugnado, pues afirma que el órgano competente, sea el Ministerio de Salud, avaló la autorización de la inscripción del producto y su venta sin receta médica. Al respecto, se apoya en los criterios sentados por la OMS, que sostienen que el dispositivo únicamente impide la fecundación.

La lectura del informe del Ministerio de Salud lejos de despejar las dudas enunciadas por el accionante confirma que hay una utilización ambigua de los términos empleados. Dicha autoridad parece identificar concepción con implantación y concluye que el mecanismo no es abortivo, pues actúa previo a la implantación, que sería el inicio del embarazo. Deja un vacío sobre el período posterior a la fecundación, pero anterior a la implantación.

Por su parte, la Asociación Médicos por la Vida y los especialistas que se apersonaron a suscribir el informe explicaron el mecanismo de acción de los “anticonceptivos de emergencia”, señalando que se trata de una dosis hormonal muy alta y, dependiendo del momento en que se consuma, su efecto será evitar la ovulación, pero de tomarse luego de ocurrida la liberación del óvulo, impedirá la implantación del embrión. Sobre el particular, se aportó amplia prueba documental que fue diligentemente revisada y contrastada en los sitios de navegación en Internet. De la prueba se verificó que, antiguamente, en la literatura científica se aceptaba con toda franqueza que los dispositivos orales del día después tienen un efecto respecto del proceso de implantación del óvulo fecundado. Sin embargo, se han ido cambiando las terminologías, y ahora se asocia embarazo con implantación. De manera que se afirma que el inicio del embarazo se da en el momento de la implantación. Entonces, como una vez hecha la implantación, el producto no parece tener mayor incidencia, se afirma que este no tiene efectos sobre ese embarazo en curso. No obstante, queda un vacío sobre qué sucede con los óvulos ya fecundados, pero en proceso de anidación o implantación. Sendos estudios señalan que estas hormonas provocan la alteración del endometrio y, por lo tanto, impiden la anidación de un embrión. Sobre el particular, vale la pena detenerse en la información que arroja el propio prospecto de ese fármaco.

Además, de lo dicho por la asociación informante, esta Sala añade que de una rápida revisión en Internet sobre los prospectos del levonorgestrel se tiene que aún es posible encontrar páginas que reconocen el efecto antiimplantatorio de ese producto. Por ejemplo, en la página denominada Vadecum ‒sitio reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como soporte válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios‒ se establece lo siguiente:

“Se desconoce el mecanismo de acción exacto del levonorgestrel. Lo más probable es que impida que los ovarios liberen un óvulo. Quizás haya otros procesos implicados, entre ellos la prevención de la implantación de un óvulo fertilizado en el útero. No resulta eficaz una vez ha comenzado la implantación.

Este comprimido está indicado únicamente para la anticoncepción de urgencia, no como método anticonceptivo ordinario, ya que resulta menos eficaz que la píldora anticonceptiva normal ("la píldora")”.

Otras páginas de consulta usual, por ejemplo, la Medline Plus también advierte de la interferencia en el estado del útero, que no es otra cosa que evitar la implantación del óvulo fecundado:

“El levonorgestrel se usa para evitar el embarazo después de una relación sexual sin protección (tener relaciones sexuales sin ningún método anticonceptivo o con un método anticonceptivo que falló o que no se usó de manera correcta [p. ej., un condón que se deslizó o se rompió, o píldoras anticonceptivas que no se tomaron según lo indicado]). No debe usarse el levonorgestrel para evitar el embarazo de manera regular. Este medicamento se usa como método anticonceptivo de emergencia o apoyo en caso de que un método anticonceptivo regular falle o se use de manera incorrecta. El levonorgestrel pertenece a una clase de medicamentos llamados progestinas. Actúa evitando la liberación de un óvulo de los ovarios o evitando la fecundación por parte de los espermatozoides (células reproductivas masculinas). También puede actuar modificando el recubrimiento interno del útero (matriz) para evitar el desarrollo de un embarazo. El levonorgestrel puede evitar el embarazo, pero no prevendrá el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que provoca el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]) y otras enfermedades de transmisión sexual”. (Lo destacado no corresponde al original).

A todo lo anterior se suma las omisiones detectadas en el informe de Medicina Legal, dado que no se realiza ningún aporte sobre cuáles son los efectos de estos dispositivos orales luego de que hay fecundación, pero antes de la implantación.

Podría afirmarse que no hay consenso en lo relativo a los mecanismos de acción de estos dispositivos orales. Se podría decir que persiste la duda sobre si el uso de estos dispositivos orales luego del período ovulatorio provoca cambios a nivel del endometrio que impiden la implantación del óvulo fecundado, un embrión humano, al que debe amparársele su derecho a la vida: se trata de un ser vulnerable que merece todo el reconocimiento jurídico y protección.

Vale la pena insistir en que, a juicio de esta minoría, en aras de la protección de los derechos fundamentales a la vida del embrión, a la salud de la mujer, al conocimiento específico que ella debe tener sobre los efectos del fármaco, y al derecho a la objeción de conciencia, era preciso que se tuviera certeza de su mecanismo de acción. Lamentablemente, se echa en falta ese análisis riguroso por parte de la mayoría. Sin embargo, reiteramos que, ante la duda sobre los eventuales efectos abortivos de estos dispositivos y lesivos para la salud de la mujer, procede aplicar el principio precautorio, por cuanto el uso del fármaco se plantea como una amenaza para la vida y salud humanas. Es decir, aunque algunas relaciones de causa y efecto no se hayan establecido con certeza o, más bien, no haya consenso sobre el particular, es imperativo tomar medidas que impidan el posible daño irreversible o grave para esos derechos. Como lo puso de manifiesto esta Sala en otra oportunidad: es obligación del Ministerio de Salud garantizar que los fármacos que van a ser comercializados en nuestro país cumplan con un procedimiento de registro que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen (sentencia n.°2008-001003 ya citada). Entonces, aunque la información científica sea incompleta o no concluyente, si existe un riesgo de lesión que sea serio e irreversible, es exigible una acción precautoria o anticipada que impida una flagrante violación a los derechos que se procura amparar en el caso concreto.

Por lo demás, es claro que la Corte IDH, al dar su definición de inicio de vida humana, deja al descubierto la protección de la vida humana desde el momento de la concepción hasta el de la implantación, pues parte de que la vida comienza con la implantación; sin embargo, no parece que ello suponga que avale la destrucción de los óvulos fecundados. Es ese sentido, cabe traer de nuevo a colación el decreto ejecutivo n.°39210-MP-S ‒vigente en nuestro ordenamiento jurídico por orden de la propia Corte IDH‒ en el cual se estableció un estricto régimen prohibitivo respecto de la destrucción o desecho de óvulos fecundados. Bajo esa misma lógica, estaría proscrito destruir óvulo fecundados en proceso de implantación.

• c)Efectos sobre las mujeres consumidoras y las adolescentes En lo relativo al efecto sobre las mujeres consumidoras, el propio Colegio de Médicos indicó a esta Sala que este fármaco solamente debería ser brindado bajo prescripción médica previa valoración clínica. Además, enfatizó que no debe utilizarse como un método de planificación regular, porque claramente puede provocar un desorden hormonal en perjuicio de la salud de las mujeres. Esto es coincidente con lo dicho por el Colegio de Farmacéuticos, que señala que el consumo del dispositivo debe ser excepcional y recomienda que su uso debe reducirse a una dosis por ciclo menstrual.

Nada de lo que consta en autos contradice tales afirmaciones. Se podría decir que hay un consenso sobre el particular. Entonces, acá no se trataría solamente de aplicar el principio precautorio, sino el principio preventivo, puesto que hay certeza de que el uso no excepcional del fármaco provoca lesiones a la salud de las consumidoras.

Incluso en la parte considerativa del decreto impugnado se dice lo siguiente:

“6º—Que si bien los anticonceptivos orales de emergencia son medicamentos hormonales y por ende existen condiciones de salud que pueden restringir su uso, como enfermedades del intestino y problemas hepáticos entre otros, basta con el consejo del profesional en farmacia para su dispensación”.

No obstante, el decreto no estableció controles o registros para evitar el uso frecuente del producto. Esto impide de raíz que pueda aplicarse lo dispuesto en el decreto Nº 35244-S, “Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia”. Tampoco previó la obligación de proporcionar a las consumidoras recomendaciones claras, pues como cualquier fármaco puede tener efectos secundarios. Ni siquiera contiene directrices sobre su uso en adolescentes, pese a que en otras partes del mundo se desaconseja el uso por parte de menores de 16 años.

En el estado actual, no existe forma de controlar si hay sobredosis por el consumo de estos dispositivos ‒respecto de los cuales hay unanimidad que deben ser de uso absolutamente excepcional‒; tampoco hay modo de darle seguimiento a posibles interacciones, contraindicaciones o efectos secundarios de este fármaco. Al no haberse previsto en el decreto que su venta debe ser bajo prescripción médica obligatoria ni existir control alguno en la dispensación por el farmacéutico, el Estado costarricense y, concretamente, los directos responsables en materia de salud carecen de un mecanismo que les permita asegurarse que estos dispositivos orales no causan un menoscabo en la salud de las consumidoras.

En síntesis, pese al consenso científico sobre los daños que produce su uso no esporádico, el decreto establece la venta libre del fármaco, sin reparar en los efectos sobre la salud de las mujeres y ni siquiera en la de las adolescentes ‒dejando de lado el principio del interés superior de la persona menor de edad‒. Inobjetablemente, la autorización de la venta de este dispositivo oral sin receta, sin registros sobre su compra, sin parámetros para otorgar el consentimiento informado, sin límite etario, provoca una lesión al principio preventivo en relación con el derecho a la salud de las consumidoras.

• d)Conclusiones En el caso que nos ocupa hay tres temas científicos relevantes: cuándo inicia la vida humana, si el fármaco tiene efectos sobre el proceso implantatorio, y cuáles son los efectos sobre la salud de la consumidora.

Respecto de los dos primeros, podría afirmarse que no hay consenso. Se trata además de temas íntimamente unidos: Si se dice que comienza con implantación, el dispositivo oral no sería abortivo; pero, como se ha visto, incluso partiendo de que no hay consenso de que comience en la implantación, la protección jurídica debe iniciar desde el momento de la fecundación, no solo en aplicación del principio precautorio sino de la máxima in dubio pro vita. Además, como no se ha acreditado de manera inobjetable que el dispositivo oral no tenga efectos en el proceso de implantación, entonces, no puede descartarse que este fármaco tenga efectos abortivos, y eso es motivo suficiente para acoger esta acción de inconstitucionalidad del decreto, en aplicación del principio precautorio. En otras palabras, incluso ante la ausencia de consenso científico sobre el inicio de la vida y sobre los efectos antiimplantatorios corresponde decantarse por evitar todo aquello que pudiera poner en riesgo la vida humana del embrión.

Respecto al tercer punto, según consta en autos, hay duda sobre el alcance que su uso excepcional conlleva de los efectos en la salud de la mujer, no así, sobre su uso frecuente, pues al respecto hay certeza de que provoca trastornos, y por eso unánimemente es desaconsejado su uso regular. No obstante, el decreto establece la venta libre de dispositivo y sin registro, sin un verdadero seguimiento clínico y sin garantizarse apropiadamente el consentimiento informado (de lo que se hablará de seguido con detalle), por lo que en atención a la duda y a la certeza mencionadas, lo correspondiente es aplicar respectivamente los principios precautorio y preventivo, y declarar inconstitucional la norma impugnada, por amenaza y lesión a la salud de la mujer, respectivamente.

2.- Sobre el consentimiento informado de las consumidoras Tal como ha reiterado esta Sala, toda persona tiene derecho a conocer los efectos de los fármacos que consume o los tratamientos clínicos que se le aplica. No proveer la información completa provoca una lesión a su autonomía, a su dignidad y a su derecho de dar un consentimiento verdaderamente libre e informado. Por eso, coincidimos con la mayoría cuando señala:

“Es claro que las personas tienen el derecho de conocer el mecanismo de acción, restricciones de uso, beneficios, efectos secundarios y contraindicaciones de los anticonceptivos orales de emergencia”.

Sin embargo, el decreto no establece las condiciones para que ese derecho sea ejercido.

Por un lado, todo apunta a que el Ministerio de Salud en su confuso informe trata de minimizar los efectos de estos dispositivos en la génesis de la vida humana y también en la salud de la mujer; esto último porque parte de la premisa de que es un fármaco de uso absolutamente excepcional. Eso es conteste con el contenido del decreto que, al no prever la valoración clínica de la potencial consumidora y la obligación de dar a conocer con transparencia esa información, impide que ella pueda adoptar una decisión respecto del consumo del fármaco con el conocimiento real sobre los efectos de este antes y después de la ovulación, y en su salud.

Respecto de esto último viene muy a propósito recordar lo dicho por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica:

“[D]ebe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente (…) [y que] considera importantísimo informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlo (…) y que no debe ser utilizado como un método regular”.

Como ya se ha visto, tanto ese Colegio como el de Farmacéuticos coinciden en advertir el perjuicio del uso no excepcional.

La mayoría, sin mayor fundamento, asume como cierto que su uso es excepcional:

[Se trata de] “una modalidad anticonceptiva de uso ocasional, excepcional o de emergencia que, según el decreto, debe ser tomada dentro de las primeras 72 horas, es decir, cuando todavía no ha ocurrido la implantación y requiere necesariamente de la intervención previa de un regente farmacéutico, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes”.

Dice eso pese a que, como ya apuntamos supra, el decreto no establece ninguna medida para asegurar que efectivamente sea así –que el producto sea de uso excepcional– puesto que no hay ninguna restricción en su venta ni hay forma de controlar la frecuencia con el que se utiliza. Ni siquiera se exige algún control de su uso en mujeres de riesgo o en personas menores de edad.

Esa ausencia de controles no es suplida con la presencia de algún regente farmacéutico, porque nada impide que una mujer o una adolescente acuda a distintas farmacias para proveerse del fármaco en cuestión. Además, si fuera suficiente con el prospecto, no tendría sentido exigir receta médica en ningún otro tipo de fármacos.

Sobre el supuesto mecanismo de resguardo establecido –la necesidad de un asesoramiento del farmacéutico– debe hacerse notar que el decreto no dice nada sobre cuáles son los parámetros con los que ese profesional debe intervenir, por lo que no se asegura que se dé un verdadero consentimiento informado. Además, como el decreto no exige una valoración clínica por parte de un médico ni prescripción alguna, el farmacéutico no podrá dar la información sobre las consecuencias ciertas o posibles del dispositivo oral ni las contraindicaciones relacionadas con las condiciones personales de salud de la potencial consumidora. En fin, la norma impugnada no se exige informar sobre el efecto que puede tener el consumo de esta “bomba” hormonal pasadas las 72 horas de una relación sexual o transcurrido el período de ovulación de la mujer, en donde existe la posibilidad de que el fármaco no tenga un efecto meramente anticonceptivo, sino de un eventual riesgo abortivo sobre una vida incipiente.

Si la potencial consumidora en su fuero interno tiene la firme convicción de que la vida humana comienza con la fecundación del óvulo, tiene derecho a saber realmente cuáles son los efectos del tratamiento que se le pretende suministrar. Podría darse el caso que ella esté de acuerdo con los métodos de barrera que justamente previenen la fecundación ‒son esencialmente anticonceptivos porque impiden la concepción‒, pero no con los que tuviesen un efecto abortivo, ya sea posible o cierto; por eso sí tiene derecho a conocer los efectos de un tratamiento que ya no sería de barrera, sino que eventualmente implica impedir que el óvulo ya fecundado se adhiera a la pared endometrial que lo acogería y donde se dispondría a crecer.

Esa falta de transparencia impide que la potencial consumidora pueda prestar un libre y genuino consentimiento informado, que garantice su legítima autonomía al adoptar su decisión.

3.-La objeción de conciencia de los dispensadores del producto Ya se ha puesto de manifiesto que los dispositivos orales del día después tienen potenciales efectos abortivos si se utilizan luego del período ovulatorio de la mujer, al impedir la anidación. A partir de lo anterior, los profesionales farmacéuticos están en su derecho a ejercer la objeción de conciencia y debería existir una normativa ya no solamente reglamentaria sino también de carácter legal por referirse al ejercicio de sus derechos fundamentales.

El decreto no exige que el producto sea expedido bajo prescripción médica, de manera que no se le obliga a nadie a recetarlo, pero la mayoría destaca que solo podrá ser vendido con la asesoría del regente farmacéutico. Esto, como se acaba de apuntar, sin establecer los parámetros para realizar esa asesoría ni prever control o registro de la venta.

Al respecto, dice la sentencia lo siguiente:

“Además, según el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivos siempre va a ser necesaria la mediación de establecimientos que cuenten con Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia y el debido asesoramiento profesional del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes. El uso que se le pudiere dar o los efectos que eventualmente llegaren a tener este tipo de anticonceptivos por tomarlos luego de ese plazo ‑es decir, en disonancia con el numeral 1 del decreto impugnado‑, en principio no forma parte del alcance de ese cuerpo normativo, por lo que tal análisis, en este momento y en este proceso, excede el objeto de la acción”. (Lo destacado no corresponde al original).

Con tales afirmaciones la mayoría de la Sala está reconociendo que hay una suerte de penumbra sobre eventuales efectos que pueda tener el uso de estos fármacos luego de las 72 horas de una relación sexual. Hace parecer que ello no es objeto de la acción y que cualquier peligro se solventa con la intervención del asesoramiento del regente. Esto no hace más que confirmar que hay serias dudas sobre el mecanismo de acción de este producto que se autoriza vender a la libre ‒sin receta, sin parámetros para el asesoramiento por parte del regente, sin registro, sin seguimiento clínico, sin restricciones para las mujeres menores de edad (ni siquiera el acompañamiento de una persona adulta que se haga responsable), sin control alguno‒.

Se pretende trasladar toda la responsabilidad al regente farmacéutico, quien debe prestar el supuesto asesoramiento profesional, pero, paralelamente, el decreto no reconoce su libertad de conciencia y el derecho a la objeción de conciencia respecto de la venta de un producto que podría tener efecto abortivo y lesivo para la salud de la mujer.

El Colegio de Farmacéuticos y la PGR sostienen que el profesional en farmacia podrá negarse a despachar algún medicamento, a recomendarlo o a brindar información sobre este cuando estime que el consumo del producto sea contrario a sus principios morales, religiosos o filosóficos. Lo anterior, fundándose en lo dispuesto en el Código de Ética Farmacéutica. No lo mencionan, pero dicho código también refiere lo siguiente:

“La persona profesional en farmacia tendrá presente que la vida es un derecho fundamental del ser humano y, por lo tanto, deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o a su destrucción en cualquiera de sus etapas”.

Es decir, según esa normativa, el profesional en farmacéutica tiene la obligación de proteger la vida “en cualquiera de sus etapas”, por lo que la imposición de una norma reglamentaria ‒que es de igual rango‒ pero posterior, esto es, el decreto impugnado, podría dejar sin efecto esa posibilidad del regente farmacéutico de negarse a vender un producto que, según sus convicciones, tienda a la destrucción de una vida humana en su etapa incipiente.

La norma impugnada no dejó ningún margen de actuación al profesional y por ello se advierte que efectivamente existe una amenaza a su libertad de conciencia y su derecho a la objeción de conciencia.

Vale la pena reflexionar en la lógica del decreto, para descubrir que estamos ante un laberinto jurídico: Por un lado, se prevé la venta libre sin receta médica, pero con la necesaria intervención del regente farmacéutico. Se entiende que gracias a esa intervención el derecho a la salud y al derecho al consentimiento informado de las consumidoras está protegidos. Por otro, se dice que no hay lesión al derecho a la objeción de conciencia, porque el regente se puede negar a expenderlo, es decir, el profesional no está obligado a venderlo. Sin embargo, si se niega, se estaría lesionando el derecho de la mujer al consumo de un fármaco de venta libre. Si su intervención es obligada para la venta, y consumirlo es un derecho que se debe respetar, se lesiona el derecho a la objeción de conciencia del farmacéutico que sea obligado a venderlo.

4.- Apuntes sobre otros dos aspectos relevantes Aunque de previo no se ha hecho expreso análisis sobre el particular, no está de más recordar que el principio pro persona es un criterio hermenéutico que implica que, cuando se trata del reconocimiento y goce de los derechos fundamentales, debe aplicarse la norma o la interpretación más favorable a la persona y, cuando se intente afectar el acceso o goce de un derecho fundamental, debe emplearse la interpretación más restrictiva. En el sub lite, ante los temas sobre los que hay duda, esta minoría considera que procede aplicar tal principio, pues, de lo contrario, podrían provocarse lesiones a la vida de los humanos más frágiles y a la salud de las mujeres consumidoras. A fortiori procede aplicarlo respecto de los temas en los que hay certeza.

Finalmente, no existiría lesión al principio de la reserva de ley en esta materia si el reglamento regulara lo que le corresponde, pero a juicio de la minoría no sucede en el caso presente. El decreto lo único que exige para expender el dispositivo oral es que la farmacia tenga los permisos de funcionamiento y que en la venta del fármaco intervenga el regente. Lo cierto es que, de esa manera, al habilitar la venta libre y sin control alguno de un dispositivo oral que presumiblemente tiene un efecto abortivo o que, al menos, este no ha sido descartado, y que indubitablemente lesiona la salud de la mujer si no es consumido de manera excepcional, está permitiendo la lesión a derechos fundamentales. La lesión se da por permisión de amenaza cierta y de lesión cierta.

V.- (sic) CONCLUSIONES Nos separamos muy respetuosamente de lo que sostiene la mayoría de la Sala, pues, aunque expresamente reconoce la falta de consenso científico, en lugar de proseguir con la instrucción del asunto, concretamente, mediante la realización de una audiencia oral que hubiese permitido las preguntas y repreguntas, que facilitara un conocimiento más exacto de los aspectos científicos, se decanta por adherirse a un argumento jurídico emitido en la sentencia Artavia Murillo C257, olvidando que la propia Corte IDH dijo que se fundaba en la evidencia científica que había por entonces, esto es, hace doce años. De esta manera se infringen los principios de debida fundamentación y razonabilidad.

La mayoría de esta Sala también soslayó que la invocación de la sentencia Artavia Murillo C257 era de suyo insuficiente, porque deja al descubierto otros aspectos que aquí están bajo examen. Aquí no solo se requiere tener en cuenta el análisis científico sobre el inicio de la vida humana y los efectos reales del fármaco en el proceso de gestación, pues de ello depende la valoración sobre el derecho a la vida humana, sino que es preciso alcanzar la mayor certeza posible sobre las consecuencias de su consumo en el cuerpo de la mujer, como presupuesto ineludible de las consideraciones sobre la salud de la consumidora. Además, de las conclusiones relativas a los tres ejes temáticos de orden científico –inicio de la vida humana, mecanismo de acción en el proceso de gestación de esta y consecuencias en el cuerpo de la mujer–, depende en gran medida las decisiones jurídicas sobre las acusadas infracciones del derecho al consentimiento informado, del derecho a la objeción de conciencia y del principio constitucional de reserva de ley.

A la vez, reiteramos que incluso si la mayoría hubiese querido tomar una decisión a partir de la sola constatación de la falta de consenso en algunos de los temas (inicio de la vida humana y efecto antiimplatatorio del fármaco), debió decantarse por declarar con lugar las acciones de inconstitucionalidad, en virtud de los principios precautorio y preventivo, como otras veces esta Sala lo había hecho cuando está de por medio la salud y el medio ambiente. En efecto, luego de un análisis de los estudios aportados, se acredita que no hay consenso sobre el inicio de la vida humana, hay una duda razonable sobre el efecto del fármaco en el proceso de gestación si este se ingiere después de la ovulación, pues podría tener efectos antiimplantatarios. Sobre esos aspectos corresponde aplicar el principio precautorio. Hay certeza del efecto pernicioso del uso no esporádico del fármaco, por lo que procede aplicar el principio preventivo. En el presente caso, a la luz de esos principios, al existir un riesgo de que el fármaco pueda tener efectos abortivos y también lesivos para la salud de mujer que lo consume de manera no esporádica, corresponde declarar inconstitucional el decreto impugnado. Además, el decreto tampoco prevé las condiciones para que se respete el derecho al consentimiento informado por parte de la potencial consumidora y a el derecho a la objeción de conciencia del regente farmacéutico, y lesiona los principios de reserva legal y pro persona, por lo que igualmente procede declarar con lugar las acciones”.

VIII.- Documentación aportada al expediente. Se previene a las partes que de haber aportado algún documento en papel, así como objetos o pruebas contenidas en algún dispositivo adicional de carácter electrónico, informático, magnético, óptico, telemático o producido por nuevas tecnologías, éstos deberán ser retirados del despacho en un plazo máximo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia. De lo contrario, será destruido todo aquel material que no sea retirado dentro de este plazo, según lo dispuesto en el "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", aprobado por la Corte Plena en sesión N° 27-11 del 22 de agosto del 2011, artículo XXVI y publicado en el Boletín Judicial número 19 del 26 de enero del 2012, así como en el acuerdo aprobado por el Consejo Superior del Poder Judicial, en la sesión N° 43-12 celebrada el 3 de mayo del 2012, artículo LXXXI.

Por tanto:

Se declara sin lugar el recurso. El magistrado Castillo Víquez consigna nota. La magistrada Alvarado Paniagua consigna nota. El magistrado Salazar Alvarado y la magistrada Garro Vargas salvan el voto y declaran con lugar el recurso de amparo con sus consecuencias.- Fernando Castillo V.

Paul Rueda L.

Luis Fdo. Salazar A.

Jorge Araya G.

Anamari Garro V.

Ingrid Hess H.

Alexandra Alvarado P.

Documento Firmado Digitalmente -- Código verificador --  [de sus efectos en el óvulo fecundado y en la salud de la mujer. Tales circunstancias fueron puestas de manifiesto por el accionante en sus alegatos posteriores. Él reiteró su solicitud de la realización de una audiencia oral de recepción de prueba. La mayoría de la Sala la tuvo por innecesaria, afirmando que su decisión se basa en el criterio jurídico de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) vertido en la sentencia del Caso Artavia Murillo y otros (“fecundación in vitro”) vs. Costa Rica de 2012 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas, sentencia del 28 de noviembre de 2012, Serie C257, en adelante, Artavia Murillo C257). La mayoría soslayó que el propio criterio de la Corte IDH se basó ‒a su vez‒ en parte de la evidencia científica allegada a ese órgano en aquel momento. Sobre esto, sin más detalles por el momento, es importante traer a colación el párrafo 186 de la sentencia que dice lo siguiente: ]1 En adelante, al hablarse de expediente se entenderá que se trata del expediente original (19-10502) y los acumulados (19-015340 y 19-014040).

[ derecho a la salud, realice valoraciones relativas a la autorización para otorgar ciertos medicamentos. En los recursos de amparo, este Tribunal normalmente, cuando hay divergencia sobre la procedencia de otorgar un medicamento, pide una prueba para mejor resolver y, de modo habitual, se decanta por lo que indique el Departamento de Medicina Legal, o una interconsulta con un especialista designado por el Colegio de Médicos; y, si hay un margen de duda, se ordena no entregar el medicamento.]2 Estos temas serán posteriormente desarrollados: infra III.D.

[ayoritaria de la Sala. El fundamento científico que cada una invoca es distinto y ello ]3 Infra III.B.5.

[ (…)]4 Ermakov AS. Professor Lev Beloussov and the birth of morphomechanics. Biosystems. 2018 Nov;173:26-35. doi: 10.1016/j.biosystems.2018.10.010. Epub 2018 Oct 10. PMID: 30315822.

[. COMPLEJO UBIQUITINA-LIGASA SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]5 Reichrath J, Reichrath S. Notch Signaling in Embryology and Cancer. Adv Exp Med Biol. Springer, 2020.

[A SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]6 Saito T. A Nucleolar Protein, Nepro, Is Essential for the Maintenance of Early Neural Stem Cells and Preimplantation Embryos. Adv Exp Med Biol. 2020;1218:93-101. doi: 10.1007/978-3-030-34436-8_6. PMID: 32060873. También: OMIM 617089 (An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders updated August, 2022).

[NTACIÓN EN PLACAS DE LABORATORIO]7 Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi: 10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435. También: Chen Q, Zhu X, Chen R, Liu J, Liu P, Hu A, Wu L, Hua H, Yuan H. Early Pregnancy Factor Enhances the Generation and Function of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Tohoku J Exp Med. 2016 Nov;240(3):215-220. doi: 10.1620/tjem.240.215. PMID: 27840373. También: Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi:10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435.

[ ejemplos son procesos biológicamente activos, científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]88 Xie J, Jin Y, Wang G. The role of SCF ubiquitin-ligase complex at the beginning of life. Reprod Biol Endocrinol. 2019 Nov 28;17(1):101. doi: 10.1186/s12958-019-0547-y. PMID: 31779633; PMCID: PMC6883547.

[científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]99 Gure T, Sultan S, Alishum R, Ali A, Dibaba B, Usmael I, Tsegaye S. Term Abdominal Pregnancy with Live Baby: Case Report from Hiwot Fana Specialized University Hospital, Eastern Ethiopia. Int Med Case Rep J. 2021;14:689-695 Placa8378. También: Shen H. The labs growing human embryos for longer than ever before. Nature. 2018 Jul;559(7712):19-22. doi: 10.1038/d41586-018-05586-z. PMID: 29973737.

110 Nombre45468 was formerly the American College of Obs [ Bulletin 1965), who attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]etricians and Gynecologists. This is still their official position today. http://www.acog.org/About_ACOG/ News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_ Editor. Su traducción es: Nombre45468 era anteriormente el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Esta sigue siendo su postura oficial en la actualidad. http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_Editor.

111 Kahlenborn Chris, Peck Rebecca And Sev [ncepción de emergencia a base de levonorgestrel] no es abortivo porque intentan definir el embarazo como el que comienza en el momento de la implantación y sostienen que cualquier pérdida de vida antes de la implantación no es un aborto. Esta definición fue promovida por primera vez por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 1965 (Boletín de Terminología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1965), que intentó redefinir la vida como el comienzo de la implantación. Si se acepta esta definición, se puede prescindir convenientemente de mencionar su efecto abortivo a las pacientes, ya que cualquier destrucción de vida antes de la implantación se definiría como “antes de quedar embarazada”. Este argumento justifica sus conclusiones alterando arbitrariamente la definición de cuándo comienza la vida. Consideramos que este argumento carece de precisión biológica. Para mayor claridad, los términos utilizados en este artículo aceptan la definición de que cualquier hormona o dispositivo que cause una interrupción artificial de la vida después de la fertilización es un abortivo”.]rs Walter B., Mechanism Of Action Of Levonorgestrel Emergency Contraception, The Linacre Quarterly 82 (1) 2015, 18–33.

112 Ese pasaje contiene una frase que es s [ de la mayoría justamente partiendo del argumento dado por la propia Corte IDH, que enfatiza la obligación de proveer a las estructuras celulares ‒embriones‒ de las mejores condiciones del conocimiento médico y científico para garantizar ]sceptible de ser objeto de un análisis que excede el objetivo de estas páginas: “la potencialidad de ser persona”.

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