Free sale of emergency contraception decree not unconstitutional nor violates amparoDecreto de venta libre de anticoncepción de emergencia no es inconstitucional ni viola el amparo

Sala Constitucional Type of Matter: Amparo Appeal Analyzed by: SALA CONSTITUCIONAL Res. No. 2024024406 CONSTITUTIONAL CHAMBER OF THE SUPREME COURT OF JUSTICE. San José, at eleven hours thirty minutes on the twenty-seventh of August, two thousand twenty-four.

An amparo appeal processed in expediente no. 19-008405-0007-CO, filed by Nombre26856, identity card CED35628, against the MINISTRY OF HEALTH.

Whereas:

1.- In a written submission received at the Secretariat of the Chamber at 1:53 p.m. on May 16, 2019, the appellant files an amparo appeal. She indicates that Executive Decree No. 41722-S on the dispensing of emergency contraceptives, specifically with the single dose of levonorgestrel, is violating the right to informed consent and the right to truthful and complete information, which allows individuals to exercise their autonomy for decision-making based on this information and not on incomplete, biased data. She considers that the foregoing also violates the fundamental right to life from conception. She states that the decree omitted information on the mechanism of action of emergency contraceptives, particularly single-dose levonorgestrel 1.5 mg. She alleges that it was only mentioned that the medication acts by increasing the viscosity of the cervical mucus, which prevents sperm from fertilizing the egg; however, there are other mechanisms of action such as inhibition of ovulation (contraceptive effect) and post-fertilization effects with probable abortifacient action (by showing a non-receptive endometrium for embryo implantation, when ovulation and fertilization cannot be avoided, as various studies and scientific publications have suggested). She emphasizes that there is still no consensus regarding the exact mechanism of action, so while it has not been proven to have an abortifacient effect, that possibility has not been ruled out either. She states that the efficacy rate of this postcoital method is not justified when the medication is given after ovulation, which suggests that other mechanisms do exist after ovulation that prevent pregnancy. She claims that some literature leans toward the multifunctional effect of the emergency contraceptive levonorgestrel and that, on the other hand, there is also literature referring to the alteration in endometrial receptivity for embryo implantation (this secondary to insufficient progesterone production by the corpus luteum when administered in the preovulatory stage, and depending on the day of the preovulatory cycle it is taken, it will not manage to prevent ovulation (partial anovulatory effect), so if that egg is fertilized, it can, under these circumstances of insufficient corpus luteum, affect the embryo's survival by preventing implantation). She explains that some post-fertilization effects have also been observed with the Yuzpe method, which is currently used in Costa Rica as an emergency contraceptive for cases of rape. She adds that all this information must be available to the public so that they can make informed decisions. She states that the decree does not specify the medication or the dose to be used. She argues that by not detailing the medication to be used in the decree, the use of oral emergency contraceptives is generalized, opening a legal loophole for the introduction of any type of medication under that name, including those that may have a proven abortifacient effect. She mentions that, coupled with the above, it is not explained that the term contraceptive does not always mean it will only prevent conception, but that there are medications that have that name and produce a scientifically proven abortifacient effect by preventing embryo implantation. She argues that it should be explained that many medical organizations, including the World Health Organization, accept the term abortion only when the embryo is eliminated after implantation in the uterine wall, and call any procedure that prevents fertilization or embryo implantation contraception, even if it is contradictory to its definition for the second effect. She recounts that the population is not explained about this operational term adopted by these organizations due to the introduction of in vitro fertilization, without using the scientific term abortion from the elimination of the embryo from its conception. She points out that all this can lead to people using a contraceptive thinking they will only prevent conception, without knowing that it could also cause an abortion, by preventing implantation during this stage of embryonic development, depending on the mechanism of action of a particular "contraceptive." She adds that the foregoing violates the fundamental right to life, since current legislation protects it from conception. She adds that since there is no consensus in the global scientific evidence on the mechanism of action of levonorgestrel as an emergency "contraceptive," and since there is a possibility of it having an abortifacient effect, the Costa Rican State is obliged, in the face of the slightest doubt or uncertainty, to give the total benefit of absolute protection to human life, even more so in one of its most vulnerable states such as intrauterine development. She asserts that it is the obligation of the Ministry of Health to responsibly provide the scientific and detailed analysis it must have conducted for the approval of the emergency contraceptive. She maintains that said study must demonstrate its objectivity, without selecting studies for convenience, without omission of biased information, free from biased interpretation or use of references out of context; the foregoing in order to demonstrate that there is no possibility of an abortifacient effect as publicly stated in various media outlets. She indicates that this information must be accessible for the analysis and knowledge of the public, since what is at stake is the life of a new human being. She accepts that mechanisms must be used to prevent unwanted pregnancies; however, this cannot be at the cost of human lives. She cites the following bibliographic references that support the post-fertilization mechanism of action of emergency contraceptives in general and the use of levonorgestrel in particular: “-Bruno Mozzanega & Giovanni Battista Nardelli (2019):UPA and LNG in emergency_contraception: the information by EMA and the scientific evidences indicate a prevalent anti-implantation effect. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care - López Guzmán, José. 2011. \"Sesgos en la publicación sobre el mecanismo de acción de la píldora del día siguiente\". Cuadernos de Bioética. Vol XXII/2 169-184 – Nombre45462 (sic), Alicia, A. Giménez (2011): La píldora del día después: de la opinión a la evidencia. Biomedicina 6 (2), 50-58 - Food and Drug Administration. FDA's Decision Regarding Plan B: Questions and Answers. Agosto 24, 2006”. She requests that the appeal be granted, with the consequences that this implies.

2.- By resolution issued at 8:36 a.m. on May 17, 2019, the proceedings were initiated and a report was requested from the Minister of Health and the president of the board of directors of the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica.

3.- In a written submission received at the Secretariat of the Chamber at 3:21 p.m. on May 27, 2019, Daniel Salas Peraza, in his capacity as Minister of Health, renders a sworn report. He indicates that he consulted Dr. Guiselle Rodríguez Hernández, director of Regulation of Products of Health Interest, who, via official letter No. MS-DRPIS-746-2019, stated: “… Pursuant to official letter DAJ-UAL-JM-2466-2016, there is currently applicable jurisprudence regarding the legal considerations of unimplanted embryos. According to this document, the right to life of a minor is protected by the State from the moment of conception (Voto 647-90 of this Chamber). • According to Martínez Padilla & González Montero (2016) in the IVF case \"Caso Artavia Murillo y Otros (\"Fecundación in vitro\"), the Inter-American Commission on Human Rights (IACHR) interprets the term 'conception' from the moment embryo implantation occurs in the mother's womb. The foregoing is contemplated in the interpretation given to Article 4.1 \"Right to Life\" of the American Convention on Human Rights, where the right to and respect for a person's life is shown not as an absolute, but in general from the moment of conception. • The World Health Organization (WHO) defines abortion as the interruption of pregnancy occurring after the implantation of the fertilized egg in the endometrium and before the fetus has reached viability, that is, before it is capable of surviving and maintaining independent extrauterine life (Weight: 500 grams, Gestational Age: 22 weeks, crown-rump length; 25 cm). • Regarding the medication Posterga Comprimidos, Health Registry No. M-HU-19-00115, whose active ingredient is Levonorgestrel 1.5 mg, it has a contraceptive effect that is achieved through mechanisms of action that occur before the moment of embryonic implantation. The product's mechanisms of action occur prior to the moment when human life is subject to legal protection, according to the jurisprudence in force on the subject cited above; furthermore, according to the WHO, this product is not considered abortifacient as it acts prior to implantation or conception. Namely, its possible mechanisms of action, according to the clinical studies provided, and which correspond to those approved in the Health Registry of the medication Posterga Comprimidos, Health Registry No. M-HU-19-00115, correspond to: - Prevention of ovulation and fertilization if sexual intercourse has occurred in the preovulatory phase when the probability of fertilization is highest. Levonorgestrel is not effective once the implantation process has begun. - Changes to the cervical mucus resulting in sperm entrapment. – Alteration in sperm transport through the reproductive system. Reduction in the sperm's ability to bind to the egg. • The clinical studies provided for the health registry of this medication have not shown evidence that emergency contraception with Levonorgestrel causes endometrial changes that result in the inhibition of implantation of the fertilized egg or interruption of pregnancy. • In the evaluation of the file, information approved by High Surveillance Regulatory Agencies for this type of medication was consulted, in order to analyze the information submitted for evaluation with that already approved in the High Surveillance Regulatory Agencies and that provided in the Clinical Studies. It was verified that the information indicated in the insert and monograph of Posterga 1.5 mg Comprimidos conformed to what was approved by these Regulatory Agencies and to the Clinical Studies provided in the proceedings. The Regulatory Agencies consulted and the reference technical data sheet are detailed below: - Swiss Agency for Therapeutic Products, Technical Data Sheet for Postinor 1.5 mg (Levonorgestrel), registration number 65082, Site consulted: https:// compendium.ch/mpro/mnr/26887/html/de. - Australian Therapeutic Goods Administration, Technical Data Sheet for Postinor-1 levonorgestrel (Levonorgestrel), registration number 149269. Site consulted: http://search.tga.gov.au/s/search.html?collection=tga-adg&profile=record&meta_=149269. - Spanish Agency of Medicines, Technical Data Sheet for Postinor 1.5 mg (Levonorgestrel), registration number 67515. Site consulted: https://www.aemps.gob.es/cima/publico/detalle.html. - Food and Drug Administration (FDA), Technical Data Sheet for Plan B One-Tep (Levonorgestrel), registration number (NDA) 021998. Site consulted: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm. - United Kingdom Medicines Agency (EMC). Technical Data Sheet for Levonorgestrel 1.5 mg. registration number Placa8377. Site consulted: http://www.medicines.org.uk/emc/. - European Medicines Agency (EMA), Technical Data Sheet for Levonelle 1500 mg (Levonorgestrel), registration number EMEA/H/A-13/1427. Site consulted: https//www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/levonelle-1500-microgram-tablets-associated-names#tall-documents-section. • The emergency contraceptive, being a medication for occasional use, does not intend to replace the use of traditional contraceptive methods or discourage the use of preventive methods to avoid the transmission of sexually transmitted diseases. These warnings are found in the medication insert, a document that is available to the user inside the box with which the medication will be marketed. The application for the health registry of the medication Posterga Comprimidos, submitted on August 21, 2018, through the digital platform “Regístrelo” under procedure number 342891, met the requirements of the regulations in force for the health registry of pharmaceutical products (Central American Technical Regulations). • For these reasons, the health registry of the medication Posterga Comprimidos, Health Registry No. M-HU-19-00115, is considered lawful. A digital version of the complete administrative file of the health registry application for the medication Posterga is attached, which contains confidential information such as: formula, stability study, analytical methodology, and clinical studies.” He mentions that what is alleged by the appellant does not conform to the technical and scientific studies indicating that the medication Posterga Comprimidos, whose active ingredient is Levonorgestrel 1.5 mg, is not considered abortifacient as it acts prior to embryonic implantation or conception; on the contrary, it has an emergency contraceptive effect within 72 hours after unprotected sexual intercourse, nor has it been shown to cause endometrial changes resulting in the inhibition of implantation of the fertilized egg or interruption of pregnancy; the emergency contraceptive, being a medication for occasional use, does not intend to replace the use of traditional contraceptive methods, nor discourage the use of preventive methods to avoid the transmission of sexually transmitted diseases, and these warnings are found in the medication insert, which is available to the user inside the box with which the medication will be marketed. He considers that the reported claims were not proven. He requests that the appeal be dismissed.

4.- In a written submission added to the digital file at 2:16 p.m. on May 28, 2019, Luis Carlos Pastor Pacheco appears in his capacity as president with powers of general representative of the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica. He mentions that there is no conduct attributable directly or indirectly to his represented entity, but rather that the appeal concerns aspects of legality attributable to the Ministry of Health. He states that, through a press release, the official position of the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica was reported to the public, expressing its agreement with what was stated by Dr. Angélica Vargas Campos, President of the Association of Obstetrics and Gynecology of Costa Rica, in the following sense: \"The correct use of it, the side effects, and how to manage them must be reported; it is also important to clarify that this method does not protect against sexually transmitted infections, and that it should not be used as a regular method, so this opportunity should be used to educate on Sexual and Reproductive Health, promoting protective behaviors, regular contraceptive methods, and the use of female and male condoms.\" He argues that the college endorsed the analysis conducted by the Association of Obstetrics and Gynecology by considering this emergency contraceptive as a safe and effective method if used at the appropriate time. He adds that it has been proven that the levonorgestrel pill has fewer side effects in women, especially at the gastrointestinal level and fewer changes in the menstrual pattern. He requests that the appeal be dismissed.

5.- By resolution issued at 1:03 p.m. on June 17, 2019, the following was requested as evidence for a better resolution from the president of the board of directors of the College of Pharmacists of Costa Rica: “1) Indicate whether the entity you represent has any official position in relation to Executive Decree No. 41722-S on the dispensing of emergency contraceptives and, if so, what its content is. 2) Address the facts that are the subject of this appeal and the reports rendered by both the Ministry of Health and the College of Physicians and Surgeons, in relation to the pharmaceutical field.” 6.- In a written submission added to the digital file at 4:21 p.m. on June 21, 2019, the appellant appears. She indicates that, in her opinion, the morning-after pill has abortifacient effects. She notes that she is concerned that the evidence for a better resolution ordered will not yield an objective result, since the opinion of the person presiding over the College of Pharmacists will constitute a personal opinion. She remarks that opinions are divided in the medical and pharmacy professions, and the same situation could occur with the board of directors of said corporation. She considers that the ideal would be for the college to form an equitable commission with positions for and against. She mentions that the Organic Law of the College of Pharmacists entrusts the board of directors with resolving inquiries from the Branches of the Republic, for which purpose it may seek advice from the members it deems appropriate. She requests that the college communicate the formation of the commission to its members and in a national circulation medium, so that it can be monitored, which entails an extension of the deadline. She requests that the resolution issued at 1:03 p.m. on June 17, 2019, be partially revoked.

7.- In a written submission added to the digital file at 3:59 p.m. on June 27, 2019, José Alberto Gatgens Gómez appears in his capacity as president of the Board of Directors of the College of Pharmacists. Regarding the technical-scientific analysis of emergency contraception, specifically of the active ingredient Levonorgestrel, and the pharmacist's role when dispensing the medication, he indicates that the Ministry of Health, as the health authority, is the entity responsible for ensuring the health of the population, which includes the definition of the national health policy, the regulation, planning, and coordination of all public and private health-related activities (section 2 of Law No. 5395 of October 30, 1973, General Health Law); therefore, the registration of every medication shall be done before that body according to the corresponding regulatory provisions (Article 113 of the referred law). He cites an excerpt from Executive Decree No. 39294 of July 23, 2015, Regulation \"RTCR 47022014 Productos Farmacéuticos, Medicamentos de Uso Humano. Disposiciones Administrativas para Bioequivalencia, Propiedad intelectual, Medicamentos Homeopáticos y Registro Sanitario e Importación\". He mentions that medication registration, due to its implications for the population's health, requires that these comply with a procedure that establishes the product's quality and all aspects related to the effect on the health of the people who consume them. He partially transcribes ruling No. 2011-012384 of 1:05 p.m. on September 9, 2011: “III. On the surveillance of quality in the market and the verification of adequate conditions of medications by the Ministry of Health. Regarding the State's obligation to protect public health and, in this specific case, to establish market quality surveillance and verification of adequate conditions for the manufacturing, handling, storage, and sale of medications, this Chamber, in ruling No. 2007-014948 of fourteen hours and fifty-eight minutes on October sixteen, two thousand seven, ordered: IV. On the State's obligation (Ministry of Health) to establish effective quality control measures for medications for human consumption and its relationship with the fundamental Right to health. To guarantee the right to health and life, it is essential for the State to adopt effective quality control measures for medications for human consumption. Specifically, the Ministry of Health has the duty to exercise effective control over the registration of medications intended for import and internal consumption, for the treatment of ailments and diseases, in order to ensure that the medications to be marketed comply with a registration procedure that establishes the product's quality and all aspects related to the effect on the health of the people who consume them (see in this regard the resolution of this Chamber number 2001-12226 of 2:57 p.m. on November 28, 2001). Therefore, this Ministry of Health has the obligation to verify the conditions of medications, subjecting them to the required studies so that they can be registered and sold with the assurance that they exert an effective pharmacological action. It is the State's duty, for the benefit of the health and safety of medication consumers, to ensure that these are dispensed in the public or private market, with minimum levels of quality, efficacy, and safety.” He mentions that having a technical body (Consejo Técnico de Inscripción de Medicamentos) provides confidence and security that the medication that will be available to the population has undergone a technical assessment process. He states that, in relation to the medication levonorgestrel 1.5mg tablets, bearing the brand name Posterga®, having passed the registration process and been approved for marketing, it is clear that it provides safety for the user who will take it, since the monograph for levonorgestrel, a technical and scientific document approved by the Ministry of Health, indicates that its mechanism of action acts mainly in the prevention of ovulation and fertilization if sexual intercourse has occurred in the preovulatory phase, when the probability of fertilization is highest; that is, it inhibits the union of the gametes (sperm and egg), thickening the cervical mucus, preventing sperm from advancing toward the Fallopian Tubes. He adds that it is indicated that the medication will not interrupt a pregnancy and that, in the event of a continuing pregnancy, limited epidemiological data report that no adverse effects are presented in the fetus (Levonorgestrel Monograph, Ministry of Health, 2019). He argues that the efficacy of levonorgestrel 1.5mg tablets is higher in the first 12 hours and not after 72 hours following unprotected sexual intercourse. He states that the Lancet 2002 study; 360: 1803-1810, mentioned by the product monograph, mentions that levonorgestrel reduces the risk of pregnancy by 84%; furthermore, levonorgestrel is not effective once the implantation process has begun (Levonorgestrel Monograph, Ministry of Health, 2019). He maintains that, as warnings and precautions for the use of levonorgestrel, if the user is uncertain about the timing of unprotected sexual intercourse or had unprotected intercourse more than 72 hours prior in the same menstrual cycle, it is clear that pregnancy may have occurred; however, if she took a dose of levonorgestrel after the second event of sexual intercourse, it may be ineffective in preventing pregnancy; hence it follows that the medication information must be directed to the fact that this medication is an occasional contraceptive method and is never to replace a regular contraceptive method. They assert that repeated use of levonorgestrel will only cause alterations in the menstrual cycle, due to the hormone doses being consumed; hence the recommendation is always one dose of levonorgestrel 1.5mg in the same menstrual cycle (Levonorgestrel Monograph, Ministry of Health, 2019). He indicates that it can be evidenced that there is safety in the medication, in that it has not demonstrated its efficacy in the implantation phase. He notes that user safety, as a fundamental principle in healthcare according to the World Health Organization (2019), translates into the approach and counseling that the pharmacy professional will carry out when dispensing the medication, since this professional is the only one delegated by law for its dispensing. He explains that pharmacists, in their position as pharmacy regents, are considered the health professionals trained to manage the dispensing of medications to users and perform the necessary tasks to ensure the safety and effective use of medications (FIP/WHO, 2012). He assures that, for this reason, the pharmacist plays an important role in improving access to healthcare, for the benefit of the people they serve from pharmacies. He partially cites resolution 1915-92 of July 22, 1992, from the Chamber: “The social function fulfilled by the country's pharmacies and the pharmacy regents who control them—when the service is private—necessarily obliges us to consider the latter as subjects of private law with public powers, as happens with experts or notaries in the exercise of their duties, and the former as subjects of private law with social connotations.” He transcribes a text whose reference is file IO-5231-23-98 from the Office of the Ombudsman. He mentions that, regarding the pharmaceutical approach to emergency oral contraception (EOC), the professional will follow an action guide established by the College of Pharmacists of Costa Rica, in the following terms: “1. Identify the person who will take the medication and their age, for the sole purpose of contextualizing the case and guiding the best dispensing of it. 2. Facilitate the interview, taking into account that users of all ages who come to the pharmacy, including minors under 15 years of age (United Nations, 1990), have the right to a confidential consultation. 3. Activate the Inter-institutional Protocol for comprehensive care of young and adult victims of sexual violence, from the Costa Rican Social Security Fund, in the event that, in the favored confidential environment, abuse, rape, or sexual exploitation is known or suspected. 4. Verify criteria such as: whether more than 72 hours have elapsed, whether it is the first time taking the medication, and whether the sexual intercourse occurred without protection or otherwise. 5. Inquire whether the patient could be pregnant prior to the unprotected sexual intercourse. 6. Ask if it is the first time taking the medication. 7. Inform about the process of use, administration, and pharmacological information of the EOC, covering the following questions: do you know what it is for? how much?, how? and when? the EOC is used. 8. Verify the non-dispensing criteria by answering the question: are there situations that could contraindicate its intake? 9. Record the interventions regarding EOC performed in their professional activity, safeguarding the anonymity of the user who so requests, and thus respecting the patient's principle of autonomy. 10. Refer to a medical professional, when deemed pertinent.” He states that the foregoing shows compliance with the bioethical principles that govern health science professionals, such as the principle of autonomy by respecting every human being's autonomy to make their health decisions; the principle of beneficence, by seeking the greatest possible well-being for the person receiving care; and the principle of justice in which the principles of freedom, dignity, equity, equality and non-discrimination, solidarity, security, and respect for human diversity are respected (Código de ética farmacéutica, 2015). He states that the appellant's assertions indicating that Executive Decree No. 41722-S would be violating the right to truthful and complete information are not acceptable. He points out that information regarding medications basically and essentially constitutes a verbal process, with the provision of information from the health professional, in this case the pharmacist, to the patient, which will involve the provision of the information that, considering the patient's circumstances, they require. He states that it is therefore an act of active dispensing, mediated by the intervention of a pharmacist, a professional expert in medications, who has the expertise to properly inform the patient about the use of this and other medications, which was correctly understood by the Executive Branch when issuing the decree.

It argues that without seeking to enter into a discussion with the claimant's arguments, since the medication in question has already been approved for use in the country by the health authority, it is appropriate to raise some considerations regarding the definition of conception given by the Inter-American Court of Human Rights in the judgment of November 28, 2012, on the case of Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica, for which it transcribes: “180. The Court observes that in the current scientific context, two different readings of the term 'conception' stand out. One current understands 'conception' as the moment of meeting, or fertilization, of the ovum by the sperm. From fertilization, the creation of a new cell is generated: the zygote. Certain scientific evidence considers the zygote as a human organism that houses the necessary instructions for the development of the embryo. Another current understands 'conception' as the moment of implantation of the fertilized ovum in the uterus. The foregoing is due to the fact that the implantation of the fertilized ovum in the maternal uterus enables the connection of the new cell, the zygote, with the maternal circulatory system that allows it access to all the hormones and other elements necessary for the development of the embryo. (...) 185. On the other hand, regarding the controversy of when human life begins, the Court considers that it is a question valued in diverse ways from a biological, medical, ethical, moral, philosophical, and religious perspective, and agrees with international and national courts, in the sense that there is no consensual definition of the beginning of life. However, for the Court, it is clear that there are conceptions that see in fertilized ova a full human life. Some of these approaches can be associated with conceptions that confer certain metaphysical attributes to embryos. These conceptions cannot justify granting prevalence to a certain type of scientific literature when interpreting the scope of the right to life enshrined in the American Convention, as this would imply imposing a specific type of belief on other people who do not share them. 186. Notwithstanding the foregoing, the Court considers it appropriate to define, in accordance with the American Convention, how the term 'conception' should be interpreted. In this regard, the Court highlights that scientific evidence agrees in differentiating two complementary and essential moments in embryonic development: fertilization and implantation. The Court observes that only upon the completion of the second moment is the cycle closed that allows for the understanding that conception exists. Taking into account the scientific evidence presented by the parties in the present case, the Court verifies that, although upon fertilization of the ovum, a different cell is created with sufficient genetic information for the possible development of a 'human being,' the truth is that if said embryo does not implant in the woman's body, its chances of development are null. If an embryo were never to implant in the uterus, it could not develop because it would not receive the necessary nutrients, nor would it be in an adequate environment for its development (supra para. 180). 187. In this sense, the Court understands that the term 'conception' cannot be understood as a moment or process excluding the woman's body, given that an embryo has no possibility of survival if implantation does not occur. Proof of the foregoing is that it is only possible to establish whether or not a pregnancy has occurred once the fertilized ovum has implanted in the uterus, upon the production of the hormone called 'Chorionic Gonadotropin,' which is only detectable in the woman who has an embryo attached to her. Before this, it is impossible to determine if the union between the ovum and a sperm occurred inside the body and if this union was lost before implantation. (...)189. Taking into account the foregoing, the Court understands the term 'conception' from the moment in which implantation occurs, which is why it considers that before this event, the application of Article 4 of the American Convention is not appropriate. Likewise, the expression 'in general' allows for the inference of exceptions to a rule, but the interpretation according to the ordinary meaning does not allow for specifying the scope of said exceptions.” It affirms that the Inter-American Court of Human Rights defined that human life begins "from the moment in which implantation occurs" of the fertilized ovum in the woman's uterus. It considers that the claimant cannot seek to revive the discussion in her effort to question the use of the questioned medication, to which she would be attributing abortive effects that it does not have, according to the clinical studies that were provided to the corresponding technical body of the Ministry of Health, which informed the Chamber under oath, that from the information provided for the medication's registration, no evidence has been shown that emergency oral contraception with levonorgestrel causes endometrial changes that result in the inhibition of the implantation of the fertilized ovum or interruption of pregnancy, so that in matters of this nature, one must adhere to the best available evidence and to what was resolved by the health authority, which deserves full credibility to the court. It reiterates that the making available of this medication in pharmacies, in which a health professional, a pharmacist in this case, intervenes, guarantees active dispensing, with understandable and sufficient information for the sake of the rational use of the medication.

8.- By means of interlocutory resolution No. 2019-012698 of 9:30 a.m. on July 10, 2019, the issuance of the judgment in this proceeding was reserved, and a deadline was granted to the claimant to file an action of unconstitutionality against Executive Decree No. 41722, of April 23, 2019, published in the Official Gazette La Gaceta No. 90 of May 16, 2019.

9.- Through a written document received in the Secretariat of the Chamber at 7:52 p.m. on August 5, 2019, the claimant indicated that she was formalizing an action of unconstitutionality, for which she presented her arguments.

10.- By certification of August 7, 2019, the Secretary of the Chamber made it known that: “on August fifth, two thousand nineteen, Mrs. Nombre26856 filed action of unconstitutionality number 19-014040-0007-CO”.

11.- Through written documents incorporated into the digital file on August 9, 2019, Nombre45464 and other persons request that it be recognized in the judgment to protect human life from fertilization due to the unconstitutionality of decree 41722-S, that the precautionary measures requested in the amparo be granted, and that the recourse be declared with merit.

12.- By means of a resolution at 9:07 a.m. on August 13, 2019, issued in expediente No. 19-013680-0007-CO, the separation of a written document received on August 11, 2019, was ordered, through which Nombre45465 filed a recusal against Judge Rueda Leal.

13.- By means of a resolution at 1:10 p.m. on August 19, 2019, the President of the Chamber granted a hearing to Judge Rueda Leal regarding the recusal filed.

14.- Through a written document received in the Secretariat of the Chamber at 7:48 a.m. on August 21, 2019, Judge Rueda Leal referred to the facts of the recusal.

15.- By means of a resolution at 2:25 p.m. on August 21, 2019, the Presidency of the Chamber rejected the recusal filed and enabled Judge Rueda Leal to hear this expediente.

16.- Through a written document incorporated into the digital file at 10:03 p.m. on August 23, 2019, Nombre45465 requested that the Presidency resolution of 2:25 p.m. on August 21, 2019, be supplemented.

17.- By means of a resolution at 1:38 p.m. on September 5, 2019, the Presidency of the Chamber declared the request for addition filed by Nombre45465 to be without merit.

18.- Through a written document received in the Secretariat of the Chamber at 8:45 p.m. on August 29, 2019, the claimant indicated a means for receiving notifications.

19.- By means of interlocutory resolution No. 2019017403 of 9:20 a.m. on September 13, 2019, the Chamber ordered: “Regarding the specific case, on August 5, 2019, the claimant filed an action of unconstitutionality, in accordance with the resolution that granted her a deadline for such purposes in this proceeding. Therefore, what corresponds is to suspend the processing of this recourse until such time as that action of unconstitutionality, which is being processed in expediente 19-014040-0007-CO, is resolved. Therefore: The processing of this amparo recourse is suspended, until such time as the action of unconstitutionality known in expediente No. 19-014040-0007-CO is resolved.” 20.- In the proceedings followed, the legal prescriptions have been observed.

Drafted by Judge Rueda Leal; and,

Considering:

I.- Preliminary matter. Through written documents incorporated into the digital file on August 9, 2019, Nombre45464 and other persons request that it be recognized in the judgment to protect human life from fertilization due to the unconstitutionality of decree 41722-S, that the precautionary measures requested in the amparo be granted, and that the recourse be declared with merit; however, since they are not a party to this proceeding nor did they request to be considered as coadjuvants, their statements are taken as noted.

II.- Object of the recourse. The claimant accuses that executive decree No. 41722-S on the dispensing of emergency contraceptives, specifically with the single dose of levonorgestrel, is violating the right to informed consent and the right to truthful and complete information, which allows individuals to exercise their autonomy for decision-making. She considers that the foregoing, in addition, violates the fundamental right to life from conception. She affirms that the decree omitted information on the mechanism of action of emergency contraceptives. She accuses that it was only mentioned that the medication acts by increasing the viscosity of the cervical mucus, which prevents sperm from fertilizing the ovum; however, there are other mechanisms of action such as ovulation inhibition (contraceptive effect) and post-fertilization effects with probable abortive action (by evidencing a non-receptive endometrium for embryo implantation, when ovulation and fertilization cannot be avoided, as several studies and scientific publications have suggested). She affirms that there is still no consensus regarding the exact mechanism of action, so that, while it has not been proven to have an abortive effect, that possibility has not been ruled out either. She affirms that the efficacy rate of this postcoital method is not justified when the medication is given after ovulation, which suggests that there are indeed other mechanisms after ovulation that prevent pregnancy. She alleges that there is literature that leans towards the multifunctional effect of the emergency contraceptive levonorgestrel and that, on the other hand, there is also literature that refers to the alteration in the receptivity of the endometrium for embryo implantation (this secondary to insufficient progesterone production by the corpus luteum when it is supplied in the preovulatory stage, and depending on the day of the preovulatory cycle it is taken, it will not manage to avoid ovulation (partial anovulatory effect), so if that ovum is fertilized, it can, under these circumstances of insufficient corpus luteum, affect the survival of the embryo by preventing implantation). She adds that all this information must be available to citizens so they can make informed decisions. She states that the decree does not specify the medication nor the dose to be used. She argues that by not detailing the medication to be used in the decree, the use of emergency oral contraceptives is generalized, opening a legal loophole for the introduction of any type of medication with that denomination, including those that may have a demonstrated abortive effect. She mentions that, added to the foregoing, it is not explained that the term contraceptive does not always mean it will only prevent conception, but that there are medications that have that name and produce a scientifically proven abortive effect by preventing embryo implantation. She argues that it should be explained that many medical organizations, among them the World Health Organization, accept the term abortion only when the embryo is eliminated after implantation in the uterine wall, and call any procedure that prevents fertilization or embryo implantation contraception, even though it is contradictory to their definition for the second effect. She relates that the population is not being informed about this operational term that these organizations adopted due to the introduction of in vitro fertilization, without using the scientific term abortion starting from the elimination of the embryo from its conception. She points out that all of this can cause individuals to use a contraceptive thinking that they will only prevent conception, without knowing that it could also cause an abortion, by preventing implantation during this stage of embryonic development, according to the mechanism of action of a particular “contraceptive”. She adds that since there is no consensus in the global scientific evidence on the mechanism of action of levonorgestrel as an emergency “contraceptive”, and since there is a possibility of it having an abortive effect, the Costa Rican State is obligated, in the face of the slightest doubt or uncertainty, to give the full benefit of absolute protection to human life, even more so, in one of its most vulnerable states such as intrauterine development. She asserts that it is the obligation of the Ministry of Health to provide in a responsible manner the scientific and detailed analysis that it must have carried out for the approval of the emergency contraceptive. She maintains that said study must demonstrate its objectivity, without selection of convenient studies, without omission of biased information, free from biased interpretation or use of references out of context; the foregoing in order to demonstrate that there is no possibility of an abortive effect as has been publicly stated in the different media outlets. She indicates that this information must be accessible for the analysis and knowledge of the citizenry, since what is under discussion is the life of a new human being.

III.- Proven fact. Of importance for the resolution of this matter, the following fact is deemed demonstrated:

Sole: Executive decree No. 41722-S called 'Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia' has been in effect since May 16, 2019. (Page of the Costa Rican Legal Information System).

IV.- On the specific case. In relation to the claims raised by the claimant, the Chamber, in judgment No. 2024004672 of 1:45 p.m. on February 21, 2024, resolved the action of unconstitutionality processed in expediente No. 19-010502-0007-CO, to which the proceedings of the same nature Nos. 19-014040-0007-CO and 19-015340-0007-CO were accumulated. On that occasion, it was resolved by majority:

“V.- On the scope of the challenged regulations. This constitutionality analysis begins by specifying what was enacted by the Executive Branch, the object of the action.

The challenged decree regulates the authorization for the dispensing of emergency oral contraceptives without a medical prescription, which it defines as “that hormonal contraceptive that is administered orally and that, to be effective, must be taken within the first 72 hours after unprotected sexual intercourse, or due to failure of another contraceptive method”. Furthermore, it limits its sale to establishments with a sanitary operating permit for a pharmacy and the advice of a pharmacist-in-charge. In addition, it alludes to the permit for medical samples of such products. Precisely, the considering clauses of that normative body state:

“Considering:

1º-That it is the State's function to ensure the protection of the population's health and to guarantee the well-being of citizens.

2º-That in accordance with Law No. 5395 of October 30, 1973 'Ley General de Salud', the dispensing of medications is subject to the general legal and regulatory requirements and to the restrictions that the Ministry of Health decrees for each particular medication, among others the mandatory nature of a medical prescription when appropriate.

3º-That emergency contraceptives such as Levonorgestrel (sic), act by increasing the viscosity of the cervical mucus preventing sperm from fertilizing the ovum, avoiding approximately 84% of expected pregnancies when taken within 72 hours after having unprotected sexual intercourse.

4º-That the emergency contraceptive is more effective if taken as soon as possible after having unprotected intercourse, suggesting it be taken within the first 12 hours, time during which it has its greatest efficacy, which is why it is advisable not to delay it up to the 72 hours previously indicated.

5º-That taking into account the short period of effectiveness that the emergency contraceptive possesses, the patient will not always be able to obtain a medical prescription in time during the recommended period for its use, which would put the effectiveness of the medication at risk, making it necessary to use it within the indicated time.

6º-That although emergency oral contraceptives are hormonal medications and therefore there are health conditions that can restrict their use, such as intestinal diseases and liver problems among others, the advice of the pharmacy professional is sufficient for their dispensing.

7º-That the Ministry of Health has considered, that because Emergency contraceptives lose their effectiveness in a short term and that for their prescription the advice of a pharmacy professional is sufficient, it is convenient and timely, to achieve the effect of emergency oral contraception with the greatest possible efficacy, to decree for these, their dispensing in establishments that have a sanitary operating permit for a pharmacy, without a medical prescription.

8º-That in accordance with article 12 bis of Executive Decree No. 37045-MP-MEIC of February 22, 2012, 'Reglamento a la Ley de Protección al Ciudadano del Exceso de Requisitos y Trámites Administrativos' and its reforms, it is considered that due to the nature of this executive decree, it is not necessary to complete Section I called Control Previo de Mejora Regulatoria, which according to the Cost-Benefit Evaluation form, since it does not establish procedures or requirements for the individual”.

VI.- On the accused transgression of the rights to life and health. The claimant Nombre45465 questions that executive decree No. 41.722‑S authorizes the sale of the “morning-after pill” levonorgestrel, which he qualifies as an abortive medication. He asserts that there are doubts in the global scientific community and there is no intersubjective criterion of consensus among specialists, as to whether or not this pill is abortive. He points out that there is overwhelming scientific evidence that the pill is abortive and there is no scientific proof that it is not. He maintains that the College of Physicians and Surgeons has warned that there are risks in selling the pill without a medical prescription. He argues that the sale without a medical prescription represents a risk of contagion of sexually transmitted diseases. He mentions that the decree lacks provision for the woman (adult or adolescent), whose body is developing, in those cases where the medication causes allergies or other complications. He states that women, girls, adolescents, or adults should not take it more than once or twice a year. He debates leaving the purchase and use of the pill to the responsibility of adolescents. He notes that the “principle pro vitae or pro humanitas”, also called precautionary, is transgressed, according to which, in case of doubt, human life must be protected in its most vulnerable stage. He formulates these claims: “CLAIM: A-› That the CONSTITUTIONAL CHAMBER declare the annulment of the legal norm decree 41-722-S that authorizes the free sale of \"the morning-after pill\", because this medication has proven abortive effects, which directly infringe upon the right to health and life of unborn human beings, a right that every human being has from the moment their life begins, which is the moment of their conception or fertilization of the ovum by the sperm. Constitutional Article 21 and Pact of San José, ORIGINAL VERSION. In the event that the majority of this CONSTITUTIONAL COURT has reasonable and proportional founded doubts regarding the evidence that will be collected in this judicial expediente, it should then declare the unconstitutionality of the cited decree by applying the human rights principle pro vitae, (in dubio pro vida humana) or pro humanitas, also called the precautionary principle, under the legal reasoning that says that if non-human life has found protection and shelter in this CHAMBER thanks to the principle of in dubio pro natura, with greater vigor every JUDGE OF CONSTITUTIONAL GUARANTEES must apply the principle of in dubio pro humanitas, in dubio pro vitae or precautionary principle in favor of human life in its most vulnerable state which is from fertilization or conception, understanding those terms as the global scientific community understands them with univocality: human life begins with conception, not in the way that supranational bodies filled more with ideology than science understand them. (…) This petition is also supported by the principle of conservation of the human species, which says that in doubt, the law must decide to promote the conservation of human life or the human species”. B (…) D-› That if the CHAMBER does not prohibit the sale, ALL SALE OF THIS MEDICATION BE MADE WITH A MEDICAL PRESCRIPTION (sic). And under conditions that the physician who issues the prescription guarantees that it is not abortive in the specific case. I request an oral hearing be held”.

For her part, the claimant Nombre26856 opines that the challenged decree contravenes the rights to life from its beginning (with fertilization and the formation of the zygote) and to sexual and reproductive health. She maintains that there is still no consensus in the literature regarding the mechanism of action of levonorgestrel as an emergency contraceptive. She adds that there are studies that, while they have not been able to prove the abortive effect, do not rule it out either. She argues that “the efficacy percentage of this postcoital method of 81-84% is not justified, when the medication is given prior to ovulation, in the fertility window and it (sic) does not inhibit or delay ovulation, which suggests that there are indeed other mechanisms after ovulation that prevent pregnancy”. She affirms that there is sufficient literature that leans towards the multifactorial effect of the emergency contraceptive levonorgestrel, and publications have been disclosed that contemplate a possible alteration in the receptivity of the endometrium for embryo implantation. She refers that if the contraceptive fails to prevent ovulation, circumstances of insufficient corpus luteum can be generated and affect the survival of the embryo by preventing implantation. She concludes that the technical studies supporting emergency oral contraception have serious problems, besides the fact that it is evident that its mechanism is predominantly post-fertilization due to its efficacy in preventing pregnancies and its limited capacity to inhibit ovulation. She alleges that in other countries an increase in sexual promiscuity and unprotected sexual relations is observed, as well as in sexually transmitted diseases. She formulates these procedural claims: “A-) That decree 41.722-S be ANNULLED. B-) That the application of the principle in dubio pro vitae be proceeded with, preventing the sale and commercialization of any medication or device to prevent pregnancy, which may have the minimum risk of embryonic death from fertilization. (…) D.-) That the Constitutional Chamber of the Supreme Court of Justice rectify its position regarding the beginning of life and the interpretation of the term conception by the Inter-American Court of Human Rights. AND ESTABLISH WITH CRYSTAL CLARITY THAT HUMAN LIFE BEGINS WITH FERTILIZATION. E.-) That the CONSTITUTIONAL CHAMBER declare the annulment of the legal norm decree 41722-S that authorizes the free sale of \"the morning-after pill\", because this medication has proven abortive effects, which directly infringe upon the right to health and life of unborn human beings, a right that every human being has from the moment their life begins, which is the moment of their conception or fertilization of the ovum by the sperm. Constitutional Article 21 and Pact of San José, ORIGINAL VERSION. In the event that the majority of this CONSTITUTIONAL COURT has reasonable and proportional founded doubts regarding the evidence that will be collected in this judicial expediente, it should then declare the unconstitutionality of the cited decree by applying the human rights principle pro vitae, (in dubio pro vida humana) or pro humanitas, also called the precautionary principle, under the legal reasoning that says that if non-human life has found protection and shelter in this CHAMBER thanks to the principle of in dubio pro natura, with greater vigor every JUDGE OF CONSTITUTIONAL GUARANTEES must apply the principle of in dubio pro humanitas, in dubio pro vitae or precautionary principle in favor of human life in its most vulnerable state which is from fertilization or conception, understanding those terms as the global scientific community understands them with univocality: human life begins with conception, not in the way that supranational bodies filled more with ideology than science understand them. (…) This petition is also supported by the principle of conservation of the human species, which says that in doubt, the law must decide to promote the conservation of human life or the human species. (…). H.) That if the CHAMBER does not prohibit the sale, ALL SALE OF THIS MEDICATION BE MADE WITH A MEDICAL PRESCRIPTION (sic). And under conditions that the physician who issues the prescription guarantees that it is not abortive in the specific case.

In addition, the active coadjuvant Nombre45466 adds that no distinction is made between the physical and emotional capacity of potential consumers. He asserts that nothing prevents persons under 15 years of age from acquiring the pill and increasing the spread of venereal diseases. He questions that adolescents can buy it without age restriction and in an unlimited manner. He argues that there is little information regarding the consequences, imbalances, and future repercussions of the medication, since, despite having been medically endorsed, there are no studies that demonstrate the long-term consequences or those derived from its inadequate use.

On this point, for the purposes of this constitutional jurisdiction and in the terms in which the decree is drafted, this Court does not consider that such normative body is regulating “a procedure” that has abortive purposes, but rather, as is clear both from its name and its content, it is only authorizing the “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” in pharmacies; that is, one more type of contraceptive method, only for occasional, exceptional, or emergency use according to the medication's indications and with due pharmaceutical advice from the pharmacist-in-charge.

The Magna Carta of Costa Rica does not contemplate the word conception or any equivalent term, but only mentions in Article 21 that human life is inviolable.

For its part, the American Convention on Human Rights does allude to the term conception in its Article 4:

“Article 4 Right to Life 1. Every person has the right to have his life respected. This right shall be protected by law and, in general, from the moment of conception. No one shall be arbitrarily deprived of his life. (…)”.

Likewise, Article 12 of the Código de la Niñez y la Adolescencia of our country provides:

“Article 12-Right to life.

The minor person has the right to life from the very moment of conception. The State must guarantee and protect this right for them, with economic and social policies that ensure dignified conditions for gestation, birth, and integral development”.

In relation to the term 'conception', the Inter-American Court of Human Rights (I/A Court H.R.) resolved in the judgment of November 28, 2012, on the case of Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica:

“180. The Court observes that in the current scientific context, two different readings of the term 'conception' stand out. One current understands 'conception' as the moment of meeting, or fertilization, of the ovum by the sperm. From fertilization, the creation of a new cell is generated: the zygote. Certain scientific evidence considers the zygote as a human organism that houses the necessary instructions for the development of the embryo266. Another current understands 'conception' as the moment of implantation of the fertilized ovum in the uterus267. The foregoing, due to the fact that the implantation of the fertilized ovum in the maternal uterus enables the connection of the new cell, the zygote, with the maternal circulatory system that allows it access to all the hormones and other elements necessary for the development of the embryo268.

(…)

185.

Furthermore, regarding the controversy over when human life begins, the Court considers that this is a question valued in various ways from biological, medical, ethical, moral, philosophical, and religious perspectives, and agrees with international and national tribunals283, in the sense that there is no consensual definition of the beginning of life284. However, for the Court it is clear that there are conceptions that view fertilized eggs as a full human life. Some of these positions can be associated with conceptions that confer certain metaphysical attributes upon embryos. These conceptions cannot justify granting prevalence to a certain type of scientific literature when interpreting the scope of the right to life enshrined in the American Convention, as this would imply imposing one type of specific belief on other persons who do not share them.

186. Notwithstanding the foregoing, the Court considers it appropriate to define, in accordance with the American Convention, how the term “conception” should be interpreted. In this regard, the Court highlights that the scientific evidence agrees in differentiating two complementary and essential moments in embryonic development: fertilization and implantation. The Tribunal observes that only once the second moment is completed is the cycle closed that allows us to understand that there is conception. Considering the scientific evidence presented by the parties in the present case, the Tribunal verifies that, although the fertilization of the egg gives way to a different cell with sufficient genetic information for the potential development of a “human being”, the truth is that if said embryo does not implant in the woman's body, its possibilities of development are null. If an embryo never managed to implant in the uterus, it could not develop because it would not receive the necessary nutrients, nor would it be in an adequate environment for its development (supra para. 180).

187. In this sense, the Court understands that the term “conception” cannot be understood as a moment or process excluding the woman's body, given that an embryo has no possibility of survival if implantation does not occur. Proof of the above is that it is only possible to establish whether a pregnancy has occurred once the fertilized egg has implanted in the uterus, upon the production of the hormone called “Chorionic Gonadotropin,” which is only detectable in a woman who has an embryo joined to her285. Prior to this, it is impossible to determine whether the union between the egg and a sperm occurred inside the body and whether this union was lost before implantation. Likewise, it has already been pointed out that, at the time the drafting of Article 4 of the American Convention took place, the dictionary of the Real Academia differentiated between the moment of fertilization and the moment of conception, understanding conception as implantation (supra para. 181). When the relevant provisions were established in the American Convention, no mention was made of the moment of fertilization.

(…)

189. Taking into account the foregoing, the Tribunal understands the term “conception” from the moment in which implantation occurs, which is why it considers that before this event there are no grounds to apply Article 4 of the American Convention. Likewise, the expression "in general" makes it possible to infer exceptions to a rule, but the interpretation according to the ordinary meaning does not allow for specifying the scope of said exceptions.” Hence, since the Fundamental Law of Costa Rica has no reference to the term ‘conception,’ this Chamber finds itself compelled to resort to another norm within the constitutionality block. In this sense, it cannot be ignored that the American Convention on Human Rights, whose ultimate interpreter is the I/A Court, does establish that the protection of the right to life begins from the moment of conception, and therefore, Costa Rica, upon integrating the Inter-American Human Rights System and lacking a constitutional norm that expressly regulates that point, from a juridical-normative perspective (which the Constitutional Judge must respect) is obligated to abide by such hermeneutics of the I/A Court (as it interprets the beginning of the protection of a conventional right), solely and strictly in that the term ‘conception’ is equivalent to the implantation of the fertilized egg in the uterine wall of the woman's body. It is important to specify that the cited Inter-American judgment, when addressing the topic of in vitro fertilization, inexorably had to rule on the scope of the term ‘conception’ and the moment at which conventional protection of the right to life begins, so the Constitutional Chamber limits itself to abiding by the interpretation of the I/A Court without ruling on the other issues contained in the judgment Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica, such as those not related strictu sensu to in vitro fertilization, that is, to what actually constitutes the procedural object of that matter.

In relation to the above, the American Convention on Human Rights was adopted following the Specialized Inter-American Conference on Human Rights held on November 22, 1969 in San José, Costa Rica. It also entered into effect on July 18, 1978; however, in our country it had been approved since February 23, 1970, through Law No. 4534. In accordance with paragraph b) of Article 33 of the referenced international instrument, the I/A Court holds competence to hear matters related to compliance with the commitments contracted by the States Parties in the convention. Additionally, paragraph 3) of numeral 62 eiusdem determines that such regional tribunal has competence to hear any case relating to the interpretation and application of the provisions of the Convention that is submitted to it, provided that the States Parties in the case have recognized or do recognize said competence (on July 2, 1980, Costa Rica delivered the instrument of recognition of the jurisdiction of the I/A Court to the General Secretariat of the Organization of American States). In the same way, paragraph 1) of the ordinal 68 of the Convention stipulates that the States undertake to comply with the decision of the Court in any case in which they are parties. Consequently, if the I/A Court has already established the scope of the term conception in light of Article 4 of the aforementioned treaty, our country cannot disregard such interpretation, not only because it was a party in the contentious case that originated such precedent (and therefore has full knowledge of what was decided therein), but because failing to do so would mean breaching its international commitments (plunging the country into a very serious position) and the obligation to respect the rights set forth in that normative body, in the terms of the ordinals 1 and 2 eiusdem. Precisely, conventionality control demands that, in the domestic sphere of each country, not only the American Convention on Human Rights be applied, but also the jurisprudential criteria of the judgments of the I/A Court regarding the hermeneutics of the norms of that instrument. On this matter, in the resolution of the Inter-American Court of Human Rights of March 20, 2013, supervising compliance with the judgment in the case of Nombre25499 vs. Uruguay, it was provided:

“a.2 Conventionality Control 65. Furthermore, the concept of ‘conventionality control’ has been coined in Inter-American jurisprudence, conceived as an institution used to apply International Law, in this case International Human Rights Law, and specifically the American Convention and its sources, including the jurisprudence of this Tribunal.

66. Thus, in several judgments the Court has established that it is aware that domestic authorities are subject to the rule of law and, therefore, are obliged to apply the provisions in force in the legal order46. But when a State is a Party to an international treaty such as the American Convention, all its organs, including its judges and other bodies linked to the administration of justice at all levels, are also subject to the treaty, which obliges them to ensure that the effects of the provisions of the Convention are not diminished by the application of norms contrary to its object and purpose, so that judicial or administrative decisions do not make total or partial compliance with international obligations illusory. That is, all state authorities are obliged to exercise ex officio a ‘conventionality control’ between domestic norms and the American Convention, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations. In this task, they must take into account not only the treaty, but also the interpretation given to it by the Inter-American Court, the ultimate interpreter of the American Convention47.

67. In this manner, it is possible to observe two distinct manifestations of that obligation of the States to exercise conventionality control, depending on whether the Judgment has been delivered in a case in which the State was a party or not. The foregoing is because the interpreted and applied conventional norm acquires different binding force depending on whether the State was a material party or not in the international process.

68. In relation to the first manifestation, when an international judgment exists with the quality of res judicata with respect to a State that has been a party in the case submitted to the jurisdiction of the Inter-American Court, all its organs, including its judges and bodies linked to the administration of justice, are also subject to the treaty and to the judgment of this Tribunal, which obliges them to ensure that the effects of the provisions of the Convention and, consequently, the decisions of the Inter-American Court, are not diminished by the application of norms contrary to its object and purpose or by judicial or administrative decisions that make total or partial compliance with the judgment illusory. That is, in this scenario, one is in the presence of international res judicata, for which reason the State is obliged to fulfill and apply the judgment. The State of Uruguay finds itself in this situation with respect to the Judgment delivered in the case Nombre25499. Therefore, precisely because conventionality control is an institution that serves as an instrument to apply International Law, in the present case where res judicata exists, it is simply a matter of employing it to give full and good-faith compliance to what is ordered in the Judgment delivered by the Court in the specific case, and it would be incongruent to use that tool as a justification for failing to comply with the same, in accordance with what was previously indicated (supra consideranda. 60 to 65).

69. Regarding the second manifestation of conventionality control, in situations and cases where the concerned State has not been a party in the international process in which certain jurisprudence was established, by the mere fact of being a Party to the American Convention, all its public authorities and all its organs, including democratic instances48, judges and other bodies linked to the administration of justice at all levels, are obliged by the treaty, and therefore must exercise, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations, a conventionality control both in the issuance and application of norms, regarding their validity and compatibility with the Convention, and in the determination, judgment, and resolution of particular situations and concrete cases, taking into account the treaty itself and, as appropriate, the precedents or jurisprudential guidelines of the Inter-American Court49 (…)

72. In this manner, conventionality control is an obligation proper to every power, organ, or authority of the State Party to the Convention, which must, within the framework of their respective competencies and corresponding procedural regulations, control that the human rights of persons subject to their jurisdiction are respected and guaranteed. Thus, the conventional mechanism acquires meaning, which obliges all judges and judicial bodies to prevent potential violations of human rights, which must be solved at the domestic level taking into account the interpretations of the Inter-American Court and, only in the contrary case, can they be considered by the latter, in which case it shall exercise complementary conventionality control56.” Based on the above, if at the conventional level, according to the criterion of the I/A Court and with the legal nature of international res judicata, the protection of life as an autonomous legal interest begins with implantation, for Costa Rica the inviolability of the life of persons (contemplated in numeral 21 of the Political Constitution as an individual right and guarantee) must be protected from that moment forward, since to date there is no other provision of higher rank that legally allows this Tribunal to attribute another legal meaning to the word ‘conception.’ A different interpretation of such term, given the lack of express mention in our Magna Carta, is openly contrary to the juridical order and unconventional. In line with the foregoing, the legal allusion to the word ‘conception’ contained in the Childhood and Adolescence Code, having an infra-constitutional rank, can validly only be understood when done so in harmony with conventional jurisprudence.

In accordance with the foregoing, it is necessary to highlight that numeral 21 of the Political Constitution is found in Title IV, on individual rights and guarantees. For the purposes of the sub examine, the analysis is limited to the inviolability of the life of individuals who are subjects of fundamental rights, opposable and enforceable individually, as of implantation in the woman's body, that is, from the moment the fertilized egg adheres to the uterine wall (strictly within that context and in relation to the use of emergency oral contraceptives).

Now, in this matter, input was certainly requested from the chief of the Medico-Forensic Section of the OIJ and from whoever exercised the representation of the Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, in order for their position to be on record in the sub iudice. However, despite the difference in reasoning expressed by both entities, as well as the diverse studies, sources, and criteria submitted to the case file, this Chamber leans toward developing a strictly juridical analysis of the sub lite (that is, without resorting to meta-juridical considerations of a purely axiological and subjective nature), from which it becomes necessary to adopt the position of the Inter-American Court of Human Rights solely in the terms explained ut supra, without it being essential to hold a hearing or the taking of additional evidence, given that there is conventional jurisprudence fully in effect and applicable to the specific case, and the juridical point concerning the obligation to abide by the judgments of the I/A Court is indisputable.

In that sense, even though in this case there are opposing technical-medical criteria, the current configuration of the Costa Rican constitutional order imposes on this Chamber the obligation to adopt the hermeneutic criterion of the I/A Court.

The crux of this matter does not revolve around the existence or non-existence of elements that detract from the position of that regional tribunal. This case file contains numerous studies, both prior to and subsequent to 2012, both for and against, that analyze conception and the use of emergency oral contraceptives from different scientific and medical viewpoints. However, for the majority, what is relevant here is that the Chamber cannot simply and plainly disregard a judgment of the I/A Court, in what directly concerns the object of what was resolved therein.

Admitting that Costa Rica, as a State Party, can validly disapply a judgment of the I/A Court, in which the country itself appears as defendant and in relation to the specific object of what was submitted to conventionality control in such matter, due to the presumed existence of new elements or evidence (by the mere fact of being subsequent to the issuance of the judgments), would imply disregarding the binding nature of the interpretations of the American Convention on Human Rights made in a judgment of that international jurisdictional organ.

In any case, assessing any change in the scope of the word ‘conception’ according to Article 4 of the international instrument mentioned in light of new elements is a question that legally only pertains to the I/A Court itself. In this sense, the criterion defined in the judgment of November 28, 2012, on the case Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica (stricto sensu regarding the interpretation of the term ‘conception’ as equivalent to the implantation of the fertilized egg in the uterine wall of the woman's body) has no expiration date (regardless of whether days, months, or years have passed) and, as long as this is not expressly changed by the regional human rights protection tribunal that issued it and the same constitutionality block is maintained, Costa Rica is obligated to abide by it. A different consideration would entail going against the Inter-American Human Rights System, since our country has the juridical obligation to respect the judgments of the I/A Court. The untenability of such a position becomes even more evident if we turn, by way of an analogous situation, to the domestic legal order within the framework of the relationship between ordinary jurisdictional organs and the constitutional jurisdiction. The fact that one of the former dissents from the jurisprudence of the Constitutional Chamber, issued many years ago, does not constitute a valid reason to depart from constitutional jurisprudence, which operates erga omnes and ipso iure. Other avenues exist for that, such as judicial consultation or awaiting a better weighing of the jurisprudential criterion, which in the sphere of the I/A Court would analogously equate to some new request for an advisory opinion or the resolution of another case, in which the topic in question was once again debated.

Consequently, the challenged regulation of “emergency oral contraceptives” does not per se imply any manifest unconstitutionality, given that it is nothing more than another contraceptive modality. Precisely, any method that prevents the implantation of the fertilized egg in the uterine wall of the woman's body has a contraceptive nature (that is, it prevents and precedes conception in the terms of the jurisprudence of the I/A Court) and, therefore, juridically it is in a stage prior to the beginning of the conventional protection of the right to life, which in simple terms means that, in thesis of principle, it does not harm that constitutional legal interest.

Now, the claimant and coadjuvant parties seek for Costa Rica to interpret that the beginning of life occurs from fertilization, since, according to their criteria, emergency oral contraceptives can have abortive effects on fertilized eggs or can affect the survival of the embryo by preventing implantation; however, the decree itself establishes that for their effectiveness they must be taken within the first 72 hours, that is, when implantation has not yet occurred. Based on the foregoing, for the purposes of this judgment, the questions related to whether emergency oral contraception can not only have consequences on intercepting the fertilization process, but also on intercepting implantation in the uterus, lack legal significance, given that, in both scenarios, the method acts prior to implantation, that is, before the protection of the right to life begins in the terms referred to ut supra. Now, it is not superfluous to clarify that what is resolved in the sub examine in no way implies endorsement of abortive or pregnancy interruption methods (that is, those subsequent to implantation), since that did not form part of the object of these unconstitutionality actions. Furthermore, according to the decree, for the dispensing of this type of contraceptive, mediation by establishments holding a Sanitary Operating Permit for Pharmacy and the due professional advice of the regent pharmacist will always be necessary, who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations. The use that might be given to or the effects that this type of contraceptive might eventually have if taken after that period ‑that is, in dissonance with numeral 1 of the challenged decree‑, in principle, does not form part of the scope of that normative body, and therefore, such analysis, at this moment and in this proceeding, exceeds the object of the action. Ergo, prima facie it is ruled out that the decree promotes any abortive practice subsequent to implantation.

In the same manner, although the claimant Nombre26856 seeks to question the criteria of various international bodies and organizations on the topic, such as “the World Health Organization (WHO), American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), International Federation of Gynecology and Obstetrics (FIGO), Pan American Health Organization (PAHO) and others related to birth control,” for whom pregnancy does not begin with fertilization, but rather from implantation (6–7 days after fertilization), as indicated supra, the I/A Court has already juridically defined the moment from which life finds conventional protection: the implantation of the fertilized egg in the uterine wall of the woman's body. Likewise, this claimant expressly acknowledges her disagreement with the hermeneutics of the I/A Court regarding conception; however, as long as that criterion remains in effect or the constitutionality block undergoes no changes, Costa Rica has the juridical-international commitment and, therefore, is obligated to accept and apply such interpretation and to integrate it into its juridical system.

Regarding the accused risk of increased transmission of sexually transmitted diseases through the use of this type of contraceptive, no notorious cause-and-effect link is observed, in the terms in which the decree was drafted. Nor does any sensible predictability derive from the text of the decree that the norm is unconstitutional due to its effects. The thesis of the claimant and coadjuvant parties would imply intervening in the intimate sphere of persons without any plausible justification and based on mere suppositions. Note that the possibility of contracting this type of illness is viable not only with the use of emergency oral contraceptives, but also with other types, such as, for example, hormonal contraceptives for regular use, injectables, or implants, yet this does not make their authorization unconstitutional per se. It is emphasized that what the decree provides for is the emergency (not regular) use of this type of oral contraceptive, so its purpose is not to prevent the use of other contraceptives that prevent sexually transmitted diseases. Ergo, at this moment, no contradiction is discerned between the regulation of the dispensing of emergency oral contraceptives and the Law of the Constitution.

As for the possible dispensing of these contraceptives without a medical prescription to both adults and minors, the decree neither endorses nor restricts their dispensing to the latter; however, in any case, both age and the need for a prescription constitute technical issues that will depend on the type of medication accredited in the country (following the respective procedure before public health authorities), contraindications and technical instructions, as well as the population for which it is intended at the recommended doses, in addition to the intervention of the regent pharmacist at the pharmacy so that, within the framework of their professional competencies, they provide the pertinent advice to the interested person. Note that what the decree regulates is the general authorization for the dispensing of emergency oral contraceptives without a medical prescription in pharmacies, and therefore it is not appropriate for the unconstitutionality action to analyze the characteristics and composition of specific types of contraceptive medications. Nor should this avenue be used to ventilate whether the registration for their distribution in the country meets or does not meet the requirements established in the juridical order, nor the short-, medium-, and long-term medical and scientific safety measures. Ergo, the registration of certain products in our country, the scientific validity of the studies supporting them, the possible side effects they may cause to persons, as well as their safety and efficacy, must be elucidated, in principle, before the health authorities themselves or in the ordinary jurisdiction so that, broadly, they can be subjected to adversarial proceedings and accompanied by the technical evidence deemed necessary. Precisely, if what the claimant and coadjuvant parties wish to question is the scientific rigor of the studies used by the Ministry of Health to allow the registration of certain medications, if they seek to dispute the substance of the decree's motivation (developed in its consideranda), or if they wish to demonstrate that this type of contraceptive requires a medical prescription and generates negative consequences for the women who consume them, they may raise the arguments they deem appropriate through ordinary channels.

Likewise, the use that may be given to emergency oral contraceptives outside the recommendations, or the effects they may have on persons if taken outside the timeframe contemplated in the decree, in principle, exceed the object of the action, as these are future and uncertain situations that, at this moment, do not derive from the challenged regulation. It is not superfluous to reiterate that, according to the decree, the dispensing of this type of contraceptive will always require the due pharmaceutical advice of the regent pharmacist, who must dispense the respective doses and issue the pertinent recommendations.

VII.- Regarding the accused transgression of the right to informed consent. The claimant Nombre45465 states that the sale without a medical prescription represents a transgression of the right to informed consent and to truthful information.

For her part, the claimant Nombre26856 maintains that the challenged decree is contrary to the right to informed consent (right to objective, truthful, and complete information that allows persons to exercise their autonomy for decision-making based on this). She asserts that such regulation omits scientific information on the mechanism of action of “emergency contraceptives,” as well as the definitions of “beginning of pregnancy, abortion, conception, and contraception.” She questions that the considerando of the decree mentions levonorgestrel; however, the articles do not specify the active ingredient of the medication or the dose to be used, which opens a legal loophole for the introduction of any type of medication under the name of “emergency oral contraceptives.” She mentions that the active ingredient levonorgestrel, in a single dose of 1.5 mg, was approved by the Ministry of Health after the signing of the decree and is marketed under the trade name ‘Posterga’ and sanitary registration No. M-HU-19-0015. She describes the lack of information in the decree as evident, since there are four types of emergency contraceptives and it is not specified which one will be used. She adds that mechanisms of action are omitted, given that in the case of levonorgestrel only the "increase in the viscosity of cervical mucus preventing sperm from fertilizing the egg" is mentioned, which is false, as it has predominantly post-fertilization effects. She maintains that the information provided in the decree is highly biased and inaccurate regarding the mechanisms of action of emergency oral contraceptives. She argues that a sound and transparent education is not provided to the general population about the arbitrary changes in the terminology of conception, implantation, and the beginning of life with respect to international organizations and the ruling of the I/A Court, as opposed to the scientific evidence and terminology historically used. She thinks that many women would abstain from using an emergency contraceptive if they knew the reality of its anti-implantation effect.

In this regard, it is important to mention that informed consent, as a means of protecting the right to self-determination in health matters, constitutes a fundamental right of persons, which possesses a double character: on one hand, it confers upon the justice-seeker the right to be informed; on the other, it provides the protected individual the right to decide on the execution of the medical act.

Based on the foregoing, it is observed first that the decree does not impose the compulsory nature of a medical act or treatment, so persons are free to use or not use the contraceptive.

Now, the decree is accused of omitting relevant information about the beginning of life and pregnancy; the types of contraceptives, their mechanism of action, and the doses to be used; the composition of the contraceptives and their anti-implantation effect; furthermore, it is questioned that it contemplates biased and inaccurate information that does not reflect scientific evidence. However, that regulatory body is limited to regulating the authorization for dispensing emergency oral contraceptives, so no omission is appreciated in the terms intended by the plaintiffs. It is clear that people have the right to know the mechanism of action, use restrictions, benefits, side effects, and contraindications of emergency oral contraceptives; however, this does not necessarily have to be regulated in the decree nor does it inevitably constitute a defect susceptible to being declared in this proceeding. Note that establishing via decree the general framework regarding the authorization for dispensing emergency oral contraceptives does not substitute for or exempt from compliance with the legal and technical requirements for the registration of medications in the country. Moreover, the plaintiff parties did not present arguments of constitutional relevance that would show it is essential, from a constitutional point of view, to include such information in the challenged decree. Rather, this regulation does not exclude or minimize the right of individuals to receive information, but instead provides for the sale of emergency oral contraceptives only in pharmacies and with the advice of the managing pharmacist (regente), so that, in addition to the information contained in each medication, the professional judgment of a pharmacy professional is inexorable prior to its dispensing.

Thus, based on what has been explained, these allegations of the action are declared without merit.

VIII.- On the alleged violation of the right to conscientious objection (objeción de conciencia). The plaintiff Nombre45465 argues that the medical community (male and female doctors, male and female pharmacists, and all public and private hospital medical personnel) may be forced to prescribe, dispense, or sell the questioned pill against their deepest scientific, philosophical, or religious convictions. He adds that the decree does not regulate the right to conscientious objection for expert scientific and religious reasons, thus presenting an unconstitutionality by omission. He adds that freedom of thought and conscience, freedom of religion, the principle of equality, and the right not to receive degrading treatment are affected. He maintains that this normative provision obliges medical professionals, general practitioners, gynecologists, and pharmacists to prescribe this pill, as well as to sell it and authorize its sale in pharmacies, as appropriate. He adds that they cannot refuse to prescribe, dispense, or sell this pill because the executive decree obliges them. He argues that it is a notorious fact that a large part of the national medical body has deeply rooted among its deepest convictions the scientific opinion that this medication has abortive effects, or that it is very possible that it does. He considers it notorious and unquestionable that a large part of the national medical body is composed of people who profess the Christian Catholic faith, Evangelical faith, or other creeds, so that in the depths of their conscience they hold human life as one of their highest values. He asserts that such professionals are certain or have reasonable and well-founded doubts that the "morning-after pill" is abortive and, therefore, the cited executive decree would force them to act against their faith and their deepest religious convictions. He opines that, by virtue of the oath they took to save lives and not kill human beings, every general practitioner, gynecologist, and pharmacist enjoys the right not to issue, prescribe, or sell a drug that, in their professional opinion, could cause the death of an unborn human being. He stresses that these professionals have the right to refuse to prescribe, issue, dispense, or sell that medication without sanctions or punishments (such as dismissal in private pharmacies or a potential criminal case for the crime of breach of duties if they work for the State). He formulates this claim: “B-) That this action be declared with merit and in judgment the questioned decree be annulled as unconstitutional, declaring that it violates freedom of conscience in its modalities of scientific medical convictions and religious convictions of doctors, gynecologists, pharmacists who have the professional scientific opinion that the cited medication is abortive or who have well-founded and reasonable doubts that it is because they consider that it has not been proven that it is not abortive, and that therefore they have the right to exercise conscientious objection and not prescribe, prescribe, or sell it, without that exercise of their freedom generating any sanction or consequence for them”.

For her part, the plaintiff Nombre26856 maintains that medical personnel cannot be excluded from conscientious objection, given the possibility that a prescription may be required for its dispensing under certain circumstances. She mentions the right to conscientious objection for medical-scientific expert reasons and for religious beliefs or faith. She argues that the decree obliges medical professionals, general practitioners, gynecologists, and pharmacists to prescribe the pill and authorize its sale as appropriate, without being able to refuse. She appreciates as a notorious fact that a large part of the national medical body has deeply rooted among its deepest convictions the scientific opinion that the drug in question has abortive effects or that it is very possible that it does. She likewise qualifies it as an unquestionably notorious fact that a large part of the national medical body is composed of people who profess the Christian Catholic faith, Evangelical faith, or other creeds, so that in the deepest part of their consciences they hold human life as one of their highest and most esteemed values; furthermore, as doctors they are bound by their conscience and oath to protect life from conception, starting from fertilization. She formulates this claim: “Nombre147.-) That the CHAMBER RECOGNIZE the right to Scientific Objection (Objección de Ciencia) or Conscientious Objection (Objección de Consciencia) should decree 41.722-S on emergency oral contraceptives remain in force (...)”.

In the first place, the decree does not impose an obligation on doctors to prescribe emergency oral contraceptives nor a duty on pharmacists to sell them, but rather is simply and plainly an authorization for their dispensing; that is, pharmacies may or may not sell that type of contraceptive or others, according to the decision of each one.

According to the challenged regulatory body, there is no need for a medical prescription (receta) for people to have access to the drug in question, so prima facie any possible impact or threat to the right to conscientious objection in relation to those who practice medicine is ruled out. Any supposition concerning an eventual collision between the right to health and the right to conscientious objection of medical personnel escapes the constitutionality analysis of this action of unconstitutionality, since, according to the terms of the decree, a prescription is not indispensable.

On the other hand, although the decree does not contemplate the right to conscientious objection for pharmacy professionals, such a situation does not irremediably imply either an obligation to dispense or a disregard for that right. As already indicated supra, the decree only contemplates the authorization to dispense emergency oral contraceptives and their unavoidable acquisition in a pharmacy with the intervention of a managing pharmacist. Consequently, the alleged unconstitutionality scenario is not only based on personal suppositions, but it did not demonstrate the necessity for the express recognition of conscientious objection in the decree.

IX.- On the alleged violation of the principle of legal reserve (principio de reserva de ley). The plaintiff Nombre45465 states that abundant scientific studies, as well as recent and current literature, demonstrate the abortive nature of emergency oral contraceptives, so the decree violates the guarantee of legal reserve, according to which any regulation that restricts, affects, or limits the exercise of human rights must be adopted by legal means, not by executive decree. He points out that the legal reserve is violated, as the free sale without a medical prescription of an abortive medication, or one for which there is no scientific evidence that it is not, is authorized. He formulates this claim: “C-› That the cited decree violates the constitutional guarantee of legal reserve, by which any STATE regulation that restricts, affects, or limits the exercise of the human rights invoked in this appeal, must be done by legal means and not by executive decree. It violates the legal reserve, as it authorizes the FREE sale without a medical prescription of an abortive medication or one for which there is no scientific evidence that it is not. (If non-human life is protected by the pro natura principle (which germinated in this CHAMBER), with more reason the pro vita and pro humanitas principles must be applied to protect the unborn.)”.

On the other side, the plaintiff Nombre26856 alleges that the decree infringes the principle of legal reserve by regulating fundamental rights. She formulates this claim: “G.-) That the cited decree violates the constitutional guarantee of legal reserve, by which any STATE regulation that restricts, affects, or limits the exercise of the human rights invoked in this appeal, must be done by legal means and not by executive decree. It violates the legal reserve, as it authorizes the FREE sale without a medical prescription of an abortive medication or one for which there is no scientific evidence that it is not. (If non-human life is protected by the pro natura principle (which germinated in this CHAMBER), with more reason the pro vita and pro humanitas principles must be applied to protect the unborn)”.

In relation to these allegations, as developed ut supra, the authorization for the dispensing of emergency oral contraceptives, regulated in the decree in question, does not regulate an abortive procedure, but rather alludes to one more contraceptive method, only one for occasional, exceptional, or emergency use according to the medication's indications and with the due pharmaceutical advice of the managing pharmacist. (that is, prior to the beginning of conventional legal protection of life from conception). Consequently, the authorization for its dispensing without a medical prescription does not irremediably imply its regulation through norms of legal rank.

Articles 106, 119, and 345 subsection 4) of Law 5395 called ‘Ley General de Salud’ provide:

"ARTÍCULO 106.- It is considered that a medication may legally be destined for commerce, public use and consumption when it satisfies the regulatory requirements, or those of the pharmacopoeia declared official by the Executive Branch regarding its identity and qualities, safety and efficacy for the purposes for which it is used, consumed, or prescribed and in that the responsible natural or legal persons engaged in its importation, commerce, manipulation, distribution, and prescription have complied with the pertinent legal and regulatory requirements for each of these actions".

"ARTÍCULO 119.- The importation, sale, retail sale (expendio), manipulation, and storage of any medication is subject to the general legal and regulatory requirements and to the restrictions that the Ministry decrees for each medication in particular, among others, the obligatory nature of the medical prescription when applicable." "ARTÍCULO 345.- Without prejudice to the other powers inherent to his position, the Minister, representing the Executive Branch, is especially responsible for:

(...)

4. Declaring medications he deems appropriate as over-the-counter or subject to restriction in their importation, sale, administration, prescription, labeling, or advertising".

Thus, from the cited legal norm, it is rather inferred that the authorization for dispensing emergency oral contraceptives without a medical prescription is part of the competence of the Ministry of Health to issue technical regulations, so any violation of the principle of legal reserve is ruled out.

X.- Conclusion. Based on the considerations set forth, it becomes unnecessary to hold a hearing or evaluate other evidence, since, in the terms alleged by the plaintiff parties and for the purposes of this constitutionality control process, any violation of Constitutional Law susceptible to being declared in this proceeding is ruled out.

(...)

Por tanto:

By majority, the consolidated actions of unconstitutionality nos. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO, and 19-015340-0007-CO are declared without merit. Magistrates Castillo Víquez, Salazar Alvarado, and Magistrate Garro Vargas dissent and declare the actions partially with merit." Regarding this point, as observed in the judgment transcribed ut supra (which resolved action no. 19-014040-0007-CO filed by the appellant herein), this Court ruled out that executive decree no. 41722-S called ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’ violated Constitutional Law, for which it analyzed our Magna Carta, the American Convention on Human Rights, and the jurisprudence of the Inter-American Court of Human Rights (Corte-IDH), which, for the purposes of the sub examine, established international res judicata. In that sense, the Chamber did not find violations of the rights to life, health, informed consent, and conscientious objection, nor of the principle of legal reserve.

Consequently, based on the reasoning extensively developed in the cited precedent, no transgression susceptible to being declared through the amparo proceeding is accredited, in the terms raised by the appellant party. Therefore, the appeal is declared without merit in all its aspects.

V.- Note from Magistrate Castillo Víquez. Although I dissented in judgment number 2024-4762 of thirteen hours forty-five minutes on February twenty-first, two thousand twenty-four, in which the constitutionality of executive decree number 41.722 was analyzed, considering the majority of the Chamber deemed that said provision was not contrary to the Political Constitution, the appropriate course is to declare this matter without merit, insofar as the mentioned decree maintained its validity.

VI.- NOTE FROM MAGISTRATE ALVARADO PANIAGUA. The undersigned magistrate states for the record that I did not join the Court that issued Judgment No. 2024-04762 of 13:45 hours on February 21, 2024. In said judgment, the constitutionality of Executive Decree number 41.722, which continues in force, was deemed valid; therefore, in view of the cited judgment, this appeal must be dismissed.- VII.- DISSENTING VOTE OF MAGISTRATE SALAZAR ALVARADO AND MAGISTRATE GARRO VARGAS, authored by the latter In the action of unconstitutionality that dismissed and resolved the grievances raised by the amparo plaintiffs against executive decree no. 41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia,” we dissented and declared the action with merit, considering—on the basis of the arguments transcribed below—that said regulation is unconstitutional.

Consequently, and given that judgments dismissing an action of unconstitutionality “will only have effect between the parties in the specific case and will not produce res judicata” (art. 87 of the Ley de la Jurisdicción Constitucional), we consider that we can validly dissent in this amparo appeal by assessing that the referred decree is harmful to the invoked fundamental rights.

In judgment no. 2024-004672 we made the following considerations, together with Magistrate Castillo Víquez:

“DISSENTING VOTE OF MAGISTRATES CASTILLO VÍQUEZ, SALAZAR ALVARADO AND MAGISTRATE GARRO VARGAS, authored by the latter.

Respectful of the majority's opinion, we dissent and declare with merit the actions of unconstitutionality filed against executive decree no. 41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia,” based on the arguments set forth below.

I.- THE ADMISSIBILITY OF THE ACTIONS Before ruling on the merits of the matter, a brief reflection on the admissibility of the consolidated actions of unconstitutionality is appropriate.

From a detailed examination of the background, it is evident that the amparo appeal no. 19-007640-0007 was filed by Mr. Nombre45465 on May 4, 2019, and the challenged decree entered into force on the following May 16. Subsequently, by resolution no. 2019-9227 of 17:21 hours on May 22, 2019, the Chamber granted the appellant a period of fifteen days to formalize the action of unconstitutionality against what was provided in executive decree no. 41722-S of April 23, 2019, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”. It could be argued that the base matter was not suitable because it had been filed when the decree was not yet in force. However, in our judgment, the appellant did have standing to file the amparo appeal and that process was admissible. Indeed, the plaintiff came before this Chamber stating that he was:

“In protection of diffuse interests in a personal capacity and representing the community that may be harmed as potential users, adolescents or victims, unborn persons”.

He alleged there are doubts about the abortive effect of the drug:

“There are doubts in the global scientific community and there is no intersubjective consensus opinion among specialists as to whether this pill is abortive or not”.

He maintained that the decree lacks provisions to safeguard the health of the potential consumer:

“There is no provision in the cited decree for the woman, adult or adolescent, (...) for those cases in which the medication causes allergies and other complications”.

He argued that the president of the College of Physicians warned that the sale of the oral device should occur under medical prescription.

“The College of Physicians and Surgeons has been categorical in warning (...) that there are imminent risks with the sale of this pill without a prescription (…), that the College approved the pill because according to a criterion obtained from the obstetrics and gynecology association, the pill was not abortive. But the College insists that the sale must be under medical prescription (…). It is not serious that the Costa Rican State authorizes the sale of this pill without a medical prescription”.

For that reason, he sought the protection of the right to life of every unborn person and the right to health of a vulnerable group such as the adolescent population.

Therefore, it was reasonable that the Chamber suspended the processing of that matter and granted the appellant party a period of fifteen business days, counted from the notification of that resolution, to formalize the action of unconstitutionality against the challenged decree, in accordance with art. 48 of the Ley de la Jurisdicción Constitucional (LJC).

It is necessary to highlight that this was not a mere draft executive decree, but a general administrative provision adopted on April 23, 2019, with imminent effectiveness subject to publication in the Official Gazette La Gaceta, which occurred on May 16 thereafter. Thus, the reproach raised by the amparo plaintiff responded to a certain and imminent threat, as there was no need for an additional provision to be issued or additional acts performed for the decree to begin to have effect. For these reasons, we consider that the aforementioned amparo appeal was indeed a suitable base matter for the filing and resolution of this action of unconstitutionality.

In the filing brief for the action, he added that he came in his capacity as the father of adolescent children, perhaps to emphasize that he had standing. However, it is clear that his standing stems from having been the appellant in the base matter, in which he was given a deadline to file the action, and, concomitantly, from the fact that both the right to life of the unborn—who cannot but be represented by another—and the health of potential consumers—which entails a public health issue—were at stake.

Regarding the grievance related to conscientious objection, it is observed that Ms. Nombre26856 , in her capacity as a gynecologist, filed amparo appeal no. 19-008405-0007-CO and later filed action of unconstitutionality no. 19-014040-0007-CO, in which, in that capacity, she alleged injury to the right of conscientious objection.

By virtue of these considerations, this minority concludes that there is no grievance lacking a base matter and, therefore, all procedural prerequisites to hear all of them on the merits are met.

II.- THE PROCEEDINGS: NEED FOR AN ORAL HEARING The technical aspects surrounding the substantive discussion are not minor and, upon collecting the additional reports, it was observed that there was no uniformity in the scientific opinions provided to the file11 regarding the beginning of human life, the mechanism of action of the drug, and its effects on [the fertilized egg and on the woman's health. Such circumstances were highlighted by the plaintiff in his later arguments. He reiterated his request for an oral hearing to receive evidence. The majority of the Chamber deemed it unnecessary, stating that its decision is based on the legal opinion of the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) rendered in the judgment of Case Artavia Murillo et al. (“In Vitro Fertilization”) vs. Costa Rica of 2012 (Preliminary Objections, Merits, Reparations and Costs, Judgment of November 28, 2012, Series C257, hereinafter, Artavia Murillo C257). The majority overlooked that the Corte IDH's own opinion was based—in turn—on part of the scientific evidence submitted to that body at that time. On this, without further details for the moment, it is important to bring up paragraph 186 of the judgment, which states the following: ]

“Notwithstanding the above, the Court considers it appropriate to define, in accordance with the American Convention, how the term “conception” should be interpreted. In this regard, the Court highlights that the scientific evidence agrees in differentiating two complementary and essential moments in embryonic development: fertilization and implantation.” (Highlighting not in the original).

Thus, stating that it is based on scientific evidence, the Corte IDH held the following:

“264. The Court has used various methods of interpretation, which have led to coinciding results regarding that the embryo cannot be understood as a person for purposes of Article 4.1 of the American Convention. Likewise, after an analysis of the available scientific bases, the Court concluded that “conception” in the sense of Article 4.1 takes place from the moment the embryo implants in the uterus, for which reason before this event there would be no cause to apply Article 4 of the Convention. Furthermore, it is possible to conclude from the words “in general” that the protection of the right to life under said provision is not absolute, but rather gradual and incremental according to its development, because it does not constitute an absolute and unconditional duty, but implies understanding the appropriateness of exceptions to the general rule”. (Highlighting not in the original).

Twelve years have passed since then and nothing prevents this Constitutional Chamber from addressing what is submitted here for examination, based on the most recent scientific evidence demonstrating whether at conception—understood as fertilization—the existence of a unique individual deserving of legal protection occurs. If the Corte IDH itself based its opinion or its own conclusion on the “available scientific bases” of that time, there is no reason whatsoever to prevent this Chamber from conducting a reassessment of the matter in light of the new scientific evidence. Moreover, this becomes imperative, since proceeding otherwise supposes violating the basic procedural principle of due reasoning and the substantive principle of reasonableness, which must inform jurisdictional work, also that of those of us who exercise the function of constitutional control.

But the majority of this Chamber also overlooked that the invocation of the Artavia Murillo C257 judgment was insufficient in itself, because it leaves exposed other aspects that are under examination here. Here it is not only necessary to consider the scientific analysis on the beginning of human life and the real effects of the drug on the gestation process, since the assessment of the violation or not of the right to human life depends on this, but it is also essential to achieve the greatest possible certainty about the consequences of its consumption on the woman's body, as an unavoidable prerequisite for the considerations regarding the consumer's health. Furthermore, the legal decisions regarding the alleged infractions of the right to informed consent, the right to conscientious objection, and the constitutional principle of legal reserve depend largely on the conclusions related to the three scientific thematic axes—beginning of human life, its mechanism of action in the gestation process, and consequences in the woman's body.

Knowing the product's mechanism of action is essential to reach well-founded decisions. The legal discussion must be based on scientific conclusions that cannot be stranded in time and date back twelve years. That is why it was necessary to investigate what new evidence exists in order to effectively safeguard what, as alleged, is threatened or harmed. It was not appropriate to focus on merely formal and legal aspects. Logically, no conclusion is true if its premise is false. For this reason, it was so important to elucidate the scientific aspect.

In view of the divergences of scientific opinion that are on record in the file on these topics—which the majority itself acknowledges—conducting an oral hearing in which the scientific authorities could make presentations and rebuttals, and answer questions posed by the members of the Court, was entirely pertinent. However, by majority, the Chamber dispensed with that oral hearing, despite the fact that, in the history of this court, when dealing with matters of relevance such as those that concern us here, it has made use of the possibility offered by art. 10 of the LJC.

On this point, we dissent, considering that, to resolve this matter in the best manner, it was necessary to clarify scientific aspects regarding the beginning of human life, the abortive effects the drug could have, and its consequences on the woman's health. The foregoing, taking into account that the decree establishes its sale without a prescription and without any limitation regarding age and the frequency of its consumption.

III.- THE SUBSTANTIVE ASPECTS A.-Preliminary considerations As we have said, to resolve the core object of these actions of unconstitutionality, first, the logical step was to determine scientifically what the real effects are—what the mechanism of action is—of the drug regarding the reproductive process and whether it can be unobjectionably affirmed that it has no abortive or harmful consequences for the woman's health. However, contrary to what was desired by this minority, certainty was not achieved, due to a deficiency in the preparation of these files, specifically due to the majority's refusal to hold the oral hearing, which sought to use all available means to dispel any doubt.

Now, even so, in the absence of certainty, this minority believes that the analysis of the substantive issues should have been approached differently. To reach that conclusion, it is necessary to examine what is on record in the file.

B.-Analysis of the reports provided to the process In this section, the content of the various rendered reports will be described and analyzed.

1.- Procuraduría General de la República The Procuraduría General de la República (PGR) raises two arguments to support the constitutionality of the challenged decree: first, that it was issued by the competent authority in health matters and, second, that a technical criterion prevailed to authorize the commercialization of the so-called “morning-after pill” without a medical prescription. It argues that this is fundamental, since neither this jurisdictional body nor that auxiliary body could question the technical criterion of the official health authority, as it falls outside the scope of their competencies.

This minority does not doubt that the Ministry of Health can authorize dispensing a drug without a prescription, but the crux of the matter is whether this one should have received such authorization, given that there are well-founded doubts about its true effects. It is also not clear nor duly demonstrated that a medical criterion that had appropriately taken into account the precautionary and preventive principles in order to protect the life of the conceived being and the health of women consumers prevailed.

Furthermore, they have the right to know, without any opacity, the possible or certain effects of the product on their body and on the reproductive process22.

On the other hand, it must not be forgotten that it is common for the Chamber, in protection of the right to health, to make assessments regarding the authorization to provide certain medications. In amparo actions, this Court normally, when there is divergence on the propriety of providing a medication, requests evidence for a better resolution and, habitually, leans toward what the Department of Legal Medicine indicates, or an interconsultation with a specialist designated by the Colegio de Médicos; and, if there is a margin of doubt, it orders the medication not to be delivered.

In this case file, it is proposed to go in the opposite direction: on one hand, the PGR states that we cannot question the medical criterion and, on the other, as has been seen, in the processing of these actions the majority of the Chamber denied the possibility of evidence for a better resolution –the holding of the oral hearing with competent experts– and in the judgment that majority affirmed that it is not necessary to follow the medical criterion but rather the legal criterion of the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) regarding the beginning of human life, despite the fact that this –the certainty of when human life begins– is the key piece to knowing whether or not we are facing an abortifacient product.

Finally, the PGR maintains the following:

"Given the effects of the so-called 'morning-after pill', one cannot even enter into a legal analysis on the protection of the embryo and the right to life, since in this case such a discussion does not operate because the fertilization of the ovum is not achieved due to the contraceptive medication." (The highlighting does not correspond to the original).

That is to say, the PGR does not adhere to the thesis endorsed by the majority of the Chamber, as it states that, according to the supposed scientific criteria, the device does not allow fertilization and, therefore, there would be no need to examine whether it corresponds to apply legal protection to the embryo and, therefore, to safeguard its existence.

However, as will be analyzed later, despite the recommendations of the World Health Organization (WHO), there is no such consensus among specialists that this device only prevents fertilization, but rather that historically, even the producers themselves knew that the intention of the drug was to prevent implantation by affecting the reception habitat of the embryo –altering the female uterus–33.

It must be emphasized that the criterion of the PGR does not coincide with the majority thesis of the Chamber. The scientific foundation that each one invokes is different and this contributes to demonstrating the contradiction and lack of certainty regarding the mechanism of action of the drug that is being authorized. The PGR alleges that these devices are not abortifacient because they only delay ovulation and fertilization never takes place. Meanwhile, the majority of the Chamber avoids assessing what the real mechanisms of action of these drugs are and limits itself to applying the concept of the beginning of human life provided by the Corte IDH, based on the scientific evidence available twelve years ago, regarding which there is scientific controversy in this case file. According to the majority, given that there is no human life before implantation, the fact that the device eventually affects this implantation process does not have an abortifacient effect. These are their words:

"Consequently, the challenged regulation of 'emergency oral contraceptives' does not per se involve any manifest unconstitutionality, since it is no more than another contraceptive modality. Precisely, any method that prevents the implantation of the fertilized ovum in the uterine wall of the woman's body has a contraceptive nature (that is, it prevents and precedes conception in the terms of the jurisprudence of the Corte IDH) and, therefore, legally it is in a stage prior to the beginning of conventional protection for the right to life, which in simple words means that, in principle, it does not injure such constitutional legal right." (The highlighting does not correspond to the original).

It is obvious that the majority endorses that this mechanism may eventually have effects on the implantation of the fertilized ovum, but opts to affirm that life begins at the moment of nesting.

2.- Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica The president of the Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica made the following warnings in the report rendered before this Chamber:

"However, this College considers that this medication must be provided under medical prescription after prior patient assessment, accompanied by clear information, based on scientific evidence free of any type of prejudice. (...) Additionally, this Professional College considers it extremely important to inform about the correct use of the medication, the side effects and how to manage them; it must also be taken into account that this method does not protect against sexually transmitted infections, and that it should not be used as a regular method, so the opportunity should be taken to educate in Sexual and Reproductive Health, promoting protective behaviors, regular contraception methods, and the use of female and male condoms." (The highlighting does not correspond to the original).

It is important to highlight that it is maintained that "this medication must be provided under medical prescription after prior patient assessment." In other words, it rejects that the sale of the product is over-the-counter, just as the challenged decree authorizes. Its affirmations, moreover, expose that this oral device is not as innocuous as is argued by its defenders and, on the contrary, it advocates for appropriate information about its correct use, alluding to eventual side effects and emphasizing that it should not be a regular method. With this, doubts arise as to whether over-the-counter sale of such a product would be appropriate, especially since it is recognized that there are possible side effects and it is emphasized that it should not be of regular use. Therefore, the question arises of how one could control, for example, that adolescent persons or adult women buy and use the medication if the decree does not provide for any type of registry or clinical assessment.

These statements show that a public health issue is involved, which makes the existence of clear provisions on the authorization for the sale of this type of oral devices necessary and enforceable. Lacking such provisions, the health of the potential users of the drug in question is compromised.

3.- Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica The president of the Board of Directors of the Colegio de Farmacéuticos refers to the monograph on the drug called levonorgestrel to explain its mechanisms of action.

It indicates that the product prevents ovulation and fertilization, if sexual intercourse has occurred in the pre-ovulation phase, when the probability of fertilization is higher; that is, it inhibits the union of the gametes by thickening the cervical mucus, preventing the sperm from advancing toward the fallopian tubes. It adds that the drug will not interrupt a pregnancy, understanding that this begins with nesting (anidación).

Note that this report refers to the efficacy of the product in the pre-ovulation phase, but says nothing about what happens when it is consumed after ovulation has occurred. This gives rise to questions that, as we said, could have been answered in the oral hearing.

It argues that the product is innocuous, although it warns that levonorgestrel presents side effects: nausea, headache, lower abdominal pain, dizziness, diarrhea, vomiting, irregular menstruation, and fatigue. It emphasizes that its repeated use will cause alterations in the menstrual cycle due to the hormone doses being consumed and, for this reason, it states that the recommendation is that "it should always be a dose of levonorgestrel 1.5 mg in the same menstrual cycle." With this, it recognizes the possibility that inappropriate use of this oral device may cause harm to the health of female consumers and emphasizes that its use should be exceptional.

As will be analyzed in greater detail later, the challenged decree did not take into account that type of indication that substantiates the need to introduce some control mechanism to ensure that the cited clinical recommendations are followed. Already preliminarily, it can be said that this translates into the rule entailing an imminent threat to the health of female consumers.

4.- Ministry of Health When examining the report to the authorities of the Ministry of Health, it is observed that it does not clearly explain what the real effects of the product are. On one hand, it says that the pill prevents fertilization, but then indicates that it prevents the nesting (anidación) of the already fertilized ovum:

"The medication Posterga Comprimidos has a contraceptive effect that is achieved by mechanisms of action that occur before the moment of embryonic implantation. The mechanisms of action of the product occur prior to the moment where human life is subject to legal protection, according to the current jurisprudence on the topic cited above; in addition, according to the WHO, this product is not considered abortifacient because it acts prior to implantation or conception (...) given that Levonorgestrel acts before the fertilization of the ovum or its implantation in the uterus, its use cannot have an abortifacient nature or effects, since conception would not have occurred yet." (The highlighting does not correspond to the original).

These affirmations are essential for the resolution of this matter, and they show the lightness with which concepts are interchanged, generating doubts about the true effects of the oral device. In the first place, it indicates that the drug acts "before embryonic implantation." But then it says that this is "prior to the moment where human life is subject to protection, according to jurisprudence": does it understand, then, that there is human life that may not be subject to protection? This is strange, because the judgment of the Corte IDH maintains that the beginning of human life is from implantation; it does not affirm that before that there is human life without legal protection.

Adding to the confusion, the report indicates that "this product is not considered abortifacient because it acts prior to implantation or conception." Until now, no authority had assimilated these concepts. Doubts remain about the true effects of this drug: is it really a contraceptive, meaning, does it prevent conception or fertilization? Or, rather, does it prevent the nesting or implantation of the already fertilized ovum?

-***- Faced with the lack of clarity regarding the mechanisms of action of the product and its effects on the fertilization and implantation process, and on women's health, the need to request documentary evidence for a better resolution was determined. It was also asked whether there was new evidence on when human life begins.

5.- Asociación Médicos por la Vida Costa Rica Dr. Sadie Morgan Asch, president of the Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, and doctors Laura Castro Niño, pediatrician; Jonessy Quesada Alvarado, pediatrician expert in genetics, and Nancy Larios Medina, gynecologist and obstetrician, appeared.

Said organization explained the operating mechanism of regular contraceptive treatments (anovulatory) and the method of action of emergency oral devices:

"Due to the fact that regular-use contraceptives are taken continuously and steadily throughout the menstrual cycle, their main mechanism of action to avoid a pregnancy is by preventing ovulation through negative feedback of the hypothalamus, and inhibiting the secretion of gonadotropin-releasing hormone (GnRH), so that the pituitary gland does not secrete gonadotropins in the middle of the cycle that stimulate ovulation. In addition, the endometrium thins and the cervical mucus becomes thicker and impenetrable for sperm. That is to say, with the use of regular oral contraceptives, ovulation does not occur as the primary mechanism of action (90%). This action is different from that of emergency contraceptives, as the latter are taken only for one day and at high doses, such that the effect on the Hypothalamic-Pituitary-Ovarian axis is much less and ovulation will depend on the moment of the menstrual cycle in which the woman is when taking them. So, if they are taken five days before ovulation, their main effect will be to inhibit it, but if taken on the same day or after it, their fundamental effect will be anti-implantatory (that is, preventing the embryo from implanting) and not preventing ovulation. In conclusion, regular-use oral contraceptives, due to their mechanism of action, have greater efficacy in preventing a pregnancy, compared to emergency ones, whose main action is anti-implantatory, mainly because they are administered continuously throughout the ovarian cycle." (The highlighting does not correspond to the original).

Regarding the inquiry about whether the device in question has effects on the embryo implantation process, the following was reported:

"It is clear, according to the reviewed literature, that levonorgestrel used as an emergency contraceptive can prevent the nesting or implantation of the fertilized ovum. There are recent scientific publications that indicate a multifactorial effect of the emergency contraceptive levonorgestrel, even observing a predominant anti-implantatory action as opposed to the effect of avoiding or inhibiting ovulation. Among the proposed mechanisms that can prevent the nesting of the fertilized ovum are the early alteration of embryo transport through the Fallopian tube, the alteration in the formation of the corpus luteum, essential for embryo implantation, and the decrease in endometrial receptivity, preventing the implantation process.

There is scientific certainty that one of the main mechanisms of action of Levonorgestrel as an emergency contraceptive, according to recent literature, is the anti-implantatory effect." (The highlighting does not correspond to the original).

After citing several scientific studies ‒some of which were even consulted on the Internet‒ it concludes the following:

"In conclusion, the only situation in which oral emergency contraception could inhibit ovulation is if it is used in the pre-ovulatory period, at least 5 days before ovulation, while, if it is used on the day of ovulation or in the days after, its main effect will be to prevent nesting or implantation. Furthermore, it is clear that Levonorgestrel prevents nesting through a direct action on the endometrium." (The highlighting does not correspond to the original).

It is interesting that the Association highlights the following:

When the information and bibliography provided by the World Health Organization (WHO) and the latest 2018 edition of the International Consortium for Emergency Contraception (ICEC) are reviewed, the bibliographic references are very limited and from many years ago. For example, in the case of ICEC, only two references of articles or research from 2001 and 2002 are provided to indicate that the main mechanism of action of levonorgestrel, in emergency use, is to inhibit ovulation; no more recent articles with updated information that support this argument as the main mechanism of action are noted. Even in the latest ICEC edition, a more recent article by Nombre45467 (author of the 2001 article mentioned above) is dismissed, who in 2011 pointed out the impediment of nesting as the main mechanism of action, demonstrating that 80% of women had ovulated despite the use of Levonorgestrel as emergency contraception.60 Therefore, it is concluded with due scientific rigor that the information and bibliography provided by these entities are not updated and do not support the inhibition of ovulation as the predominant mechanism of action of this drug.

They attribute the lack of consensus on the effects of the drug to this.

Now, it is of interest to note that the association provided extensive evidence that can be consulted in the case file itself: more than 1,500 folios of documentation. Reference will be made here to some of these that contradict the other reports cited in the previous sections and, at least, lead to the conclusion that there is no unanimity regarding the beginning of human life and the effects of emergency oral devices –both on the implantation or nesting of already fertilized ova and on women's health–.

In the first place, the package insert of a commercial presentation of levonorgestrel ‒included on the page of the Spanish Agency of Medicines and Health Products‒ was provided, where the impediment of implantation is indicated as one of the mechanisms of action of levonorgestrel.

(Prospecto Levonorgestrel Exeltis 0.75 mg comprimidos efg):

"It is believed that Levonorgestrel Exeltis acts:

-preventing the ovaries from releasing an egg; -preventing sperm from fertilizing any egg that may have been released; or preventing a fertilized egg from attaching to the wall of the uterus." (The highlighting does not correspond to the original).

Likewise, official communication from the Pharmaceutical Research Institute of the Universidad de Costa Rica ‒National Drug Information Center‒, Cons.246.21 of June 11, 2021, was provided, answering the query raised about the "scientific evidence on the mechanism of action of Levonorgestrel." In that document, it was answered that "it is reported that with Levonorgestrel, there is alteration of the endometrium, which may affect implantation." The official communication states the following:

"At the endometrial level, it has been seen that levonorgestrel generates biochemical and histological changes when provided in high doses after ovulation and with prolonged use interferes with the opening of intercellular junctions in the endometrium that facilitate the implantation process. In other sources of information, it is reported that with levonorgestrel there is alteration of the endometrium, which may affect implantation; but that once the implantation process has started, levonorgestrel is not effective." (The highlighting does not correspond to the original).

Likewise, official communication no. CIM 073-21 of May 26, 2021, signed by the Drug and Pharmacotherapy Information Center of the Hospital San Juan de Dios, is on record, in which the following is indicated:

"In Emergency Contraception (oral route), if administered in the preovulatory phase, it inhibits ovulation, and in the postovulatory phase it acts on the cervix and the endometrium, hindering nidation from occurring." (The highlighting does not correspond to the original).

In one part, the document explains that the device hinders nesting, but in another it indicates that it does not affect implantation. There would only be no contradiction if it is understood that the latter refers to the stage in which the embryo is already implanted in the maternal uterus. The latter can also be affirmed based on what will immediately be said.

From a careful review of the FDA (U.S. Food and Drug Administration) documentation, it is observed that the clinical information labels for the levonorgestrel oral devices made express reference to their mechanism of action, openly accepting that they could inhibit the implantation of the fertilized ovum. The informational brochure stated the following:

"12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are not effective if a woman is already pregnant. Plan B is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun." Its translation is the following:

"12.1 Mechanism of action Emergency contraceptive pills are not effective if the woman is already pregnant. Plan B is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun." (The underlining in both texts does not correspond to the original).

In fact, from the Internet review, it is still possible to find the informational dossier on the use of the Plan B oral device, which expressly recognized that it prevents implantation in the uterus:

"How does Plan B® work? Plan B® is two tablets with levonorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B® contains a higher dose of levonorgestrel than birth control pills, but works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B® may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb)." Its translation is the following:

"How does Plan B® work? Plan B® is two tablets with levonorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B® contains a higher dose of levonorgestrel than birth control pills, but works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B® may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb)." (The highlighting does not correspond to the original).

However, later it was decided to change the labeling with the following guidelines: (The corresponding print is copied here)

VI. Labeling

The Multidisciplinary review team proposes the following labeling changes.

In the Drug Facts label for Plan B One-Step, in the “Other Information” section, remove the following statement:

“* this product works mainly by preventing ovulation (egg release). It may also prevent fertilization of a released egg (joining of sperm and egg) or attachment of a fertilized egg to the uterus (implantation).” In the Consumer Information Leaflet (CIL), under the heading “How does Plan B One-Step work?, make the following edits, additions are underlined, and removed statements are struck through:

“Plan B One-Step works before release of an egg from the ovary. As a result, Plan B One-Step usually stops or delays release of the egg from the ovary. Plan B One-Step is one tablet with lovenorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B One-Step that contains a higher dose of lovenorgestrel than birth control pills but and works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B One Step may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb).” So that currently "Plan B One-Step" (1.5 mg levonorgestrel) omits referring to the eventual effects on implantation and states the following:

"Q. Is Plan B One-Step an abortifacient (causing abortion)? A. No. Plan B One-Step will not work if a person is already pregnant, meaning it will not affect an existing pregnancy. Plan B One-Step prevents pregnancy by acting on ovulation, which occurs well before implantation. Evidence does not support that the drug affects implantation or maintenance of a pregnancy after implantation, therefore it does not terminate a pregnancy." Its translation is the following:

"Q. Is Plan B One-Step an abortifacient (causing abortion)?

A. No. Plan B One-Step will not work if a person is already pregnant, meaning it will not affect an existing pregnancy. Plan B One-Step prevents pregnancy by acting on ovulation, which occurs well before implantation. Evidence does not support that the drug affects implantation or maintenance of a pregnancy after implantation, therefore it does not terminate a pregnancy." From the documentation provided, it is verified that a similar discussion occurred in Europe and the Asociación Española de Farmacia Social addressed missives to the European Medicines Agency (EMA) questioning the methodology for excluding information on the impact of these oral devices on women's uteri, specifically, affecting the implantation or nesting processes. In its conclusions, the Spanish Association pointed out the following:

"Conclusions From the data available until today, it must be deduced that the activity of ulipristal acetate on the endometrium is beyond any doubt, both when administered sustainably at any dose, and when using single doses from 10 mg, administered both in the follicular phase and in the luteal phase. The works referred to in the document of the E.M.A. ii that justify the changes made in the drafting of the technical information for ulipristal acetate do not provide any data that disproves this well-contrasted endometrial activity, rather to the contrary, they confirm it. From the analysis of the clinical efficacy of ulipristal when administered later from unprotected sexual intercourse, within the 120 hours following it, it must be deduced that the high contraceptive efficacy values obtained when the administration of the drug is not capable of delaying ovulation, because it occurs after the LH peak, are due to the anti-implantatory activity exerted by its action on the endometrium. It constitutes an unavoidable requirement to supply professionals and users with all available information on a determined pharmaceutical product, especially when the ethical considerations that may arise are of vital importance if, as in the case at hand, its mechanism of action were only anovulatory, or, on the contrary, it is also by preventing the implantation of an incipient human being, which constitutes the embryo in the blastocyst phase. We request that the information on the post-ovulatory mechanism of action, which has been suppressed from the drafting of the technical data sheet, be included, because it is considered scientifically well-contrasted and ethically essential." (The news can be consulted at Un fármaco abortivo disfrazado de anticonceptivo (larazon.es)).

Faced with the EMA's refusal to modify the supplied information, the Spanish association expressed its disagreements:

"Logically, a low participation of the members can entail a lack of rigor and efficacy of the system, which, in matters such as the one at hand, would require a deeper analysis, as well as a more plural bioethical approach, that grants more importance to those pharmacological aspects involved in sustaining incipient human life. We are concerned with maintaining scientific rigor in the treatment of the pharmacological information supplied to users, especially when the bioethical consequences that may derive from it have the transcendence of this case." The reporting association also provided a study conducted in Chile, called "Informe para el Tribunal Constitucional sobre los aspectos científicos y éticos del uso del levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia" (Report for the Constitutional Court on the scientific and ethical aspects of the use of levonorgestrel as an emergency contraceptive), prepared by a group of doctors, biologists, and jurists convened by the Pontificia Universidad Católica de Chile, in which the following considerations are made:

"[P]rinciple of respect for life. The right to respect for the integrity and life of all human beings is enshrined in Article 3 of the Universal Declaration of Human Rights. These are based, as stated in the preamble of the declaration, on rights that emanate from the intrinsic and inalienable dignity of all members of the human family. That is why, regardless of the level of available evidence on the abortifacient effect of LNG, what should scientifically and ethically be highlighted is the following:

The human embryo derives no benefit from the use of LNG Inhibiting implantation is in the explicit intention of all researchers who have sought drugs for emergency contraception.

There is to date no methodologically well-designed study that rules out its anti-implantatory effect.

There is epidemiological information that allows for a well-founded presumption that LNG inhibits implantation.

Principle of respect for persons unable to exercise their autonomy. In this regard, we cite the Universal Declaration on Bioethics and Human Rights of UNESCO of October 2005, which expresses: 'special protection is to be given to persons who lack the capacity to give their consent' and in them 'only research activities that are directly beneficial to his or her health should be carried out' (Article 7). 'Individuals and groups of special vulnerability should be protected and the personal integrity of such individuals respected' (Article 8). This is the case of the human being in its early stages of life." And society has the obligation to protect it.

The right to truthful and complete information is indispensable and must be provided to the population so that it can make an autonomous, just, and conscientious decision on the use of LNG. This decision must not be influenced by the ideological position or personal interpretations that the distributing authority or experts on the subject may have. In this regard, it is relevant that one of the principal researchers in emergency contraception, James Trussell, despite holding a position very different from ours regarding the right to life of the human embryo before implantation, acknowledges that: "In the absence of definitive evidence on the mechanisms of action of Plan B (LNG), the right to make personal decisions about whether it is morally acceptable must be respected, and for this reason women should continue to be informed, as the Plan B information leaflet warns, that its use may affect post-fertilization events." In our country, this information has not been delivered to the population as has been done in other countries, where this right is more protected than ours. This is how the FDA informs on its official website that one of the possible effects of LNG used as an emergency contraceptive is to prevent implantation." (The highlighting corresponds to the original).

That writing and many other studies were evaluated by the aforementioned Constitutional Court, a body that ultimately issued judgment Rol 740, in which it concluded the following:

"That from the preceding reasoning, this Court can only state that the scientific evidence submitted to these proceedings does not allow for the categorical and conclusive exclusion of the possibility that the ingestion of the so-called 'morning-after pill,' whether in its pure progestin version or in the combined or Yuzpe method, is not capable of affecting the implantation of a fertilized ovum or an embryo or, definitively, of a human being, in the terms defined by medical science itself. (...)

SIXTY-SEVENTH: That, from this perspective, the reasonable doubt raised in these judges regarding whether the mandatory distribution of the 'morning-after pill' in establishments comprising the Assistance Network of the National Health Services System can cause the interruption of the embryo's life, by preventing its implantation in the female endometrium, generates, in turn, uncertainty about a possible violation of the right to life of one who is already a person from conception, in the terms ensured by Article 19 No. 1 of the Constitution. The aforementioned doubt must lead, according to (sic) what has been reasoned, to privileging that interpretation which favors the right of 'the person' to life over any other interpretation that would annul that right." (The highlighting does not correspond to the original).

All these elements contribute to strengthening the thesis defended by the petitioner, in the sense that there is no scientific consensus on the effects of these oral devices, and therefore it cannot be stated with certainty that they do not prevent the implantation or nesting of the fertilized ovum. Therefore, at the very least, the doubt remains that they have an abortive effect. The foregoing, from the perspective that recognizes that there is human life in that new embryo, just as, incidentally, the PGR tacitly acknowledges.

By the way, on this last point, it is no less important that the Asociación Médicos por la Vida addressed the questioning made by the Chamber regarding whether scientific evidence exists that allows affirming that human life begins before or after implantation. In this regard, citing the book Human Clinical Embryology (2020) by Keith L. Moore, it concludes the following:

"It was later confirmed that the zygote contains all the genetic information necessary to develop as a new human being. It is now recognized that each gamete (ovum and sperm) contains 23 chromosomes and that upon fertilization, they fuse to complete the total endowment of 46 chromosomes, which together contain the new genetic information that makes that human being a unique and unrepeatable living being.

Then it adds, supported by recent studies (from 2018 onwards, cited here in footnotes), the following:

"It is precisely these latest advances that will be referred to below as robust scientific evidence that irrefutably supports that, indeed, human life begins at fertilization and that there is genetic regulation in the morphogenesis 71 of the embryo that helps us understand how, when, and where specific genes are activated and expressed for its normal development.

To this end, 6 specific examples are provided of scientific advances and discoveries reported in recent literature and published between 2018 and 2021. These demonstrate that the embryo, even before implantation, is already an autonomous living being, initiating its self-organization from the very moment of fertilization." A. MORPHOMECHANICS44: (...)

B. THE NOTCH55 GENETIC SIGNALING PATHWAY (...)

C. THE NEPRO66 PROTEIN (...)

D. MATERNAL-EMBRYONIC COMMUNICATION77 (...)

E. UBIQUITIN-LIGASE COMPLEX SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)88 (...)

F. IMPLANTATION IN LABORATORY PLATES99 (...)

What is mentioned in these examples are biologically active processes, scientifically reproducible and which can only occur in a living being with autonomous life. Accordingly, and given that what is questioned is whether the human embryo before implantation in the uterus is alive, what must be reiterated here is that it indeed is! and that there is pre-implantation human life. (The highlighting corresponds to the original).

From the cited textbook, the following statements are extracted:

"Human development begins with fertilization, when a sperm fuses with an oocyte (ovum) to form a single cell called a zygote. This totipotent (capable of generating any cell type) and highly specialized cell marks the beginning of each person as a unique individual. The zygote, visible to the naked eye, contains chromosomes and genes that come from the mother and the father. The zygote divides many times and progressively transforms into a multicellular human being through processes of cell division, migration, growth, and differentiation." Finally, it concludes:

"It is important to highlight that there is no scientific evidence that human life begins until the implantation of the embryo (when in its blastocyst form it begins to implant in the endometrium of the uterine cavity), because this would ignore everything already known and described in the ontogenic or morphogenic process that occurs previously during the first week after fertilization." Furthermore, the scientific opinion of Zelmira Bottini de Rey, Pediatrician (UBA), member of the Bioethics Institute of the Universidad Pontificia Católica de Argentina (UCA), published on February 28, 2018, is provided, from which the following ideas emerge:

"Science has conclusively demonstrated that human life begins with fertilization, that is, with the fusion of an ovum and a sperm. From that moment on, we are in the presence of a new being, which will develop in a coordinated, continuous, and gradual manner. In the embryo, construction is autonomous and guided by a program defined by its own genome from the very first moment of that individual's appearance. The purpose of this program is to achieve the development of the adult individual. It has been demonstrated that this autonomous program establishes the axes of embryonic development, which begin to be defined in the hours following the fusion of the gametes. Also, that at 24 hours of life, the first cell division occurs and each of the two cells differentially activates certain genes that determine a different fate for them: from one will derive the precursors of the embryo and from the other, those of the placenta. The successive cell divisions that occur during the embryo's journey through the fallopian tube are accompanied by progressive cellular differentiation, expression of different genes of the embryo itself, and a 'chemical dialogue' with the mother that allows the preparation of the embryo's implantation in the uterus (a process that begins around day 7 and is completed on day 14). All this scientific knowledge refutes the idea that the embryo in its early stages is an undifferentiated cluster of cells until the formation of the embryonic disc, on day 14. It is very important to note that all stages of the embryo's development process have similar and inherent value, and that one stage enables the next one to occur." This discussion is not minor — regarding the beginning of human life and the special protection it must be afforded —, nor are the additional arguments raised by this organization regarding the change in terminologies to generate greater acceptance of this type of device. In this regard, it states the following:

"In recent decades, the concept of the beginning of life has been purposely confused with the beginning of pregnancy, which is evidently not the same. This semantic change is used to accommodate both planning methods that prevent embryo implantation and manipulation of the same during IVF. Thus, that developing human being, whose life is under evolution after fertilization in the laboratory, remains unprotected as long as the embryo is not transferred to the maternal womb." On this matter, one of the documents provided indicates:

"Some today advance the argument that LNG-EC [levonorgestrel emergency contraception’s] is not abortifacient because they attempt to define pregnancy as beginning at implantation and argue that any loss of life prior to implantation is not abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1010 in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology Bulletin 1965), who attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient"1111.

Its translation is:

"Today, some argue that LNG-EC [levonorgestrel-based emergency contraception] is not abortive because they attempt to define pregnancy as beginning at the moment of implantation and argue that any loss of life before implantation is not an abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology Bulletin 1965), which attempted to redefine life as beginning at implantation. If this definition is accepted, one can conveniently omit mentioning its abortive effect to patients, since any destruction of life before implantation would be defined as 'before becoming pregnant.' This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this article accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient." In this regard, they cite Gonzalo Herranz, a member of UNESCO's International Bioethics Committee and professor of Medical Ethics at the Department of Biomedical Humanities of the University of Navarra, who published a letter on that university's website giving his opinion on "The morning-after pill: another version of the facts." These considerations — although not expressly cited in the evidence provided — were expanded upon and are of public knowledge, as that scientist issued a subsequent document explaining what he called "the new meaning of conception." In that publication, the author detailed that conceptual change, which implies that this type of device has no abortive effects, as conception is associated with implantation. That document states the following:

"The transition to a society dominated by the contraceptive ethos demanded a change in thinking and attitudes about what should be understood by conception: only by changing the meaning of the word could social customs change. The matter turned out to be quite simple: it consisted of dissociating conception from fertilization, and identifying conception with completed implantation. (...)

But in the new order of things, things are different. In the new language, conception is no longer fertilization or the beginning of the new being, but rather, as before, the start of pregnancy, but marked by the completion of blastocyst implantation in the endometrium. The change is not a mere exercise of academic precision: it represents an ideological revolution. (...)

With the new definition of conception, one thing is ensured: contraception is not just preventing conception, it does not encompass only the classic set of procedures, devices, or substances that prevent the meeting of sperm and oocyte and their fertilization. It now includes, and seeks to shelter under the ethical classification of contraception, the procedures, devices, or substances that prevent the development of the embryo in the time between fertilization and the end of implantation. What was until now early abortifacient, according to the new language, is no longer so. Only procedures or substances that prevent the development of the already implanted embryo deserve the name of abortifacients or abortifacients. Before implantation is completed, one cannot speak of abortion; it is incorrect to refer to an interruption of pregnancy, because, by the magic of the new word, pregnancy can only be interrupted once it has begun, and now it does not begin on day 1, but a couple of weeks later. In the new language, speaking of abortions of embryos less than 14 days old is a contradiction in terms. That is what some representatives of the pharmaceutical industry, certain social and government agents, and a sector of doctors are telling us about the morning-after pill.

These explanations are important for contrasting with the Legal Medicine report, as will be analyzed below.

Among the documents provided by the reporting association is the doctoral thesis entitled "Emergency Contraception: Pharmacological and Public Information Aspects Implicated in its Bioethical Assessment," prepared by Julio Tudela Cuenca, pharmacist and director of the Bioethics Observatory of the Universidad Católica de Valencia. The author states that when it is affirmed that this type of device is not abortive, it is first understood that pregnancy begins upon implantation. Thus, the fact that one of the device's mechanisms of action is to prevent implantation means — for those who maintain that pregnancy begins with implantation — that the device in question is not abortive. It is pertinent to cite some excerpts from that doctoral thesis:

"6.1- On the mechanism of action. Once again, the ethical assessment of the use of a drug that proves effective through an anti-implantation mechanism faces the difficulty of unmasking the currently mostly accepted approach, regarding the fact that anti-implantation action is not considered abortive, given the current scientific 'consensus' regarding the moment from which a pregnancy is considered to begin, set, as already argued, precisely from the moment of blastocyst implantation in the endometrium. The arbitrary definition of abortion as the interruption of a pregnancy, considering pregnancy as the state of gestation after implantation, allows one to speak of the anti-implantation properties of this drug as if they had nothing to do with its abortive effect, that is, with the provoked death of the embryo.

Regarding the human reality of the embryo from conception, and its evolution as a continuum, scientific evidence abounds. There are works that clearly specify it.

Of interest in this regard is the opinion of the Bioethics Committee of Spain regarding the draft Organic Law on Sexual and Reproductive Health and Voluntary Interruption of Pregnancy: 'Embryonic and fetal development can be considered a continuous process (a continuum, in the words of the Constitutional Court) from the fusion of the pronuclei of the sperm and the ovum until birth. From this perspective, its biological life can be identified at all times as a human life. It is also accepted that in this uninterrupted process, significant milestones occur from a biological point of view, marking significant moments derived from the biological characteristics of developing human life.' Moreover, after a long process, on October 18, 2011, the decision of the Court of Justice (Grand Chamber) of the European Union was announced, ruling on the non-patentability of inventions using human embryos.

It is decided that every human ovum, from fertilization onwards, must be considered a 'human embryo.' In addition, embryos from nuclear transfer (a technique authorized in Spain by the 2006 Assisted Reproduction Law) and unfertilized ova stimulated to divide and develop by parthenogenesis are included in the same context. The judgment leaves open, to be decided by national judges, the determination of whether, in light of scientific advances, stem cells derived from blastocysts should be considered embryos, that is, whether they would be capable of developing a complete human being. The judgment (12 pages) states, among other things, the following: 'By virtue of all the foregoing, the Court of Justice (Grand Chamber) declares: 1) Article 6, paragraph 2, letter c), of Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July 1998 on the legal protection of biotechnological inventions, must be interpreted as meaning that: – Any human ovum after the stage of fertilization constitutes a ‘human embryo,’ any unfertilized human ovum into which the nucleus of a mature human cell has been implanted, and any unfertilized human ovum stimulated to divide and develop through parthenogenesis.' The anti-implantation mechanism, which, as this work has sought to demonstrate, constitutes the principal mechanism of action of these emergency contraceptive methods, directly causes the death of a human embryo." (The highlighting does not correspond to the original).

The author underscores what we set forth in the first section of this dissenting vote, namely, the need to contrast the available scientific information in order to make a decision safeguarding the fundamental rights sought to be protected here:

"Truthful and well-contrasted information is essential so that scientists, doctors, pharmacists, communicators, legislators, and users can decide freely, knowing the consequences of their choices and avoiding biases caused by ignorance or informational manipulation." Finally, regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and specifically their use in adolescent women and during their development period, the association made an interesting reflection revealing that in Costa Rica no mechanism was ordered to control the use of this type of device, so there is no way to determine the frequency of its use, nor were clear recommendations established in this regard. There are also no guidelines regarding its use by minors, despite the fact that, like any drug, it can have side effects. On this matter, it states the following:

"There is no clarity whether Levonorgestrel will be used in Costa Rica as an emergency contraceptive (1 or 2 times a year) or will be used regularly, even up to twice or more in the same menstrual cycle. This can be verified in the lack of clarity in the statements made by the Ministry of Health in contrast with other petitioners. For example, the Ministry considers the medication for sporadic or emergency use, while the Procuraduría General de la República, based on WHO information, proposes the use of Levonorgestrel as a medication without frequency limits. Furthermore, the brief Decreto Ejecutivo N° 41722-S of April 23, 2019, which makes its use official, does not include any consideration in this regard, leaving the frequency of use to the discretion of women, aggravated by the fact that there is no age limit, it does not require a medical prescription or accompaniment by a responsible adult for its dispensing in adolescent women. This being a hormonal medication that has side effects for women, especially in adolescents, it should be prescribed by a doctor who, in addition, must provide education on everything concerning side effects, interactions with medications for the treatment of pre-existing diseases (such as epilepsy, liver diseases, cancer, among others), and other planning alternatives. Likewise, the aforementioned decree also does not define the control mechanisms to be followed for its dispensing, leaving it freely available to be used as many times as the woman desires, without any record or control." (The highlighting does not correspond to the original).

These considerations coincide with what was reported by the president of the board of directors of the Colegio de Médicos y Cirujanos, in the sense that "this medication must be provided under a medical prescription, prior patient assessment, accompanied by clear information, based on scientific evidence free of any type of prejudice." As already explained, the representative of that professional college emphatically pointed out that it was "extremely important" to inform about the correct use of the medication, the side effects and how to manage them, stressing that it should not be a regular method.

Therefore, both informants converge in pointing out the need for clinical control over the use of these devices; and the Asociación Médicos por la Vida is correct when it warns that, despite the express recommendation that it should not be a habitual contraceptive mechanism, according to the current state of the situation, its use is left to the entire discretion of the consumers, aggravated by the fact that there is no control over the periodicity of its use in adults, nor even in adolescents.

Additionally, that association explained that the scientific literature lacks research demonstrating the absence of adverse effects from the prolonged or inappropriate use of these "emergency contraceptives":

"A meta-analysis conducted in 2020, which included the review of 47 articles on the side effects of Levonorgestrel as an emergency contraceptive, found the presence of adverse effects ranging from mild and transient to serious complications such as seizures, anaphylaxis, and severe infections. This study concluded that information about the complications of repeated use of this medication is scarce and that more research is still required to guarantee the safety of its prolonged use. Another study published in July 2022 demonstrated that the liberalization of the sale of emergency contraception without age limits definitely generates an increase in the use of this type of contraceptive in adolescents over 15 years old.

It should be noted that the publications found are concentrated on research conducted in populations of women over 15 years of age, so scientific evidence in girls and adolescents below that age range is practically nonexistent. (...)

It is important to add that the Spanish Association of Pediatrics does not recommend the use of emergency contraception in women under 16 years of age." Specifically regarding minors, it is asserted that most studies on the chronic use of levonorgestrel have been conducted in non-adolescent women and with habitual or regular contraceptive doses (implants, intrauterine devices, among others). Furthermore, that these studies focus on the immediate physical effects of contraceptives, but not on the effects at the level of the hypothalamic-pituitary-ovarian axis, neuroendocrine changes, or the cerebral structural changes underlying the physical manifestations, which is of vital importance in the developing brains of girls and adolescents. The reporting association cites several scientific articles, contained in the case file, which analyze possible consequences of the repetitive use of these medications on adolescents: effects in brain areas related to affective processing, which has implications for mental health (for example, an increase in the risk of depression and suicidal risk); incidence on inhibition and attention control, as well as cerebral structural and functional changes in areas involved in affective and cognitive processing, such as the amygdala, hippocampus, prefrontal cortex, and cingulate gyrus; impact on the structure and performance on the Facial Recognition Test.

Moreover, the existence of a study is reported that demonstrated that prenatal (maternal) exposure to levonorgestrel produced behaviors similar to autism and the suppression of the expression of the estrogen β receptor in the offspring, which prevents the development of cognitive responses that may even include anxiety symptoms, cognitive deficit, and depressive behaviors.

These notes are not minor in light of what is provided in the decree being questioned here, that is, that the drug be over-the-counter, meaning without a medical prescription and without the proper follow-up of a professional who assesses the specific situation of each patient.

6.- Report of the Legal Medicine Department The Sección Clínica Médico Forense issued the opinion requested by the Chamber in the following terms:

"The studies published since 2000 explaining the mechanisms by which emergency contraception has its contraceptive effect, as mentioned in the previous point, through the postponement and inhibition of ovulation and the thickening of cervical mucus, both mechanisms reduce the possibility of pregnancy if taken as indicated in the decree within the first 72 hours. If at the time of taking it, the woman was already pregnant, the studies categorically indicate that endometrial receptivity is not affected, it does not prevent implantation, and it does not interfere with the development of an embryo." (The highlighting does not correspond to the original).

Such statements are in connection with the definition offered on the beginning of pregnancy. The Chamber asked: "If according to the latest scientific and medical advances, after the judgment Artavia Murillo et al. vs. Costa Rica of November 28, 2012, is there scientific evidence that allows stating that human life begins before or after implantation? And the response was the following:

"Scientific evidence can confirm the beginning of a pregnancy when the test that detects chorionic gonadotropin becomes positive after implantation. There is no way to immediately document whether fertilization occurs after sexual intercourse; therefore, we can only detect the beginning of a pregnancy after implantation." (The highlighting does not correspond to the original).

It indicates that only what is possible to detect exists. But it is clear that it is one thing for conception to have occurred and another that there is no way, as they claim, to confirm it. Moreover, detected by whom and with what scientific advancement at hand? In any case, this has great relevance in the legal plane, because as will be seen later in more detail, when speaking of the precautionary principle, it is appropriate to protect even when there is no certainty of a relevant fact. But the report goes further, because it states that since implantation is all that can be proven, there is no human life before it.

Therefore, this report confirms the appreciations and criticisms made previously regarding the identification of the beginning of pregnancy with the implantation of the fertilized ovum: "we can only detect the beginning of a pregnancy after implantation." According to what is maintained in the report, the use of this device does not affect endometrial receptivity when the woman is already pregnant, which — as has been seen, according to its explanation — occurs from the moment implantation has already occurred.

But, furthermore, this report makes no contribution regarding what the effects of these oral devices are after fertilization has occurred, but implantation has not taken place.

Regarding the contraindications of the use of these emergency methods, it states the following:

“The contraindications of regular contraceptives do not apply to emergency contraception, as it involves an isolated dose intended rather to prevent an unplanned pregnancy that could be high-risk; the immediate effects are similar, the most frequent being nausea, for which an antiemetic is usually prescribed.” (Emphasis not in the original).

As can be seen, the report alludes to the fact that these are isolated doses and, therefore, the regular contraindications do not apply. That is, it starts from the presumption that its use will be merely sporadic. However, in the terms in which the decree was drafted, the reality is that there is no guarantee whatsoever that this will indeed be the case, since no contraindications are foreseen for women who engage in repetitive consumption of this product, not even in the case of minors, regarding whom, as has been examined, there is no evidence on the impact of the use of this drug. Furthermore, it is striking that the report says it seeks to prevent a pregnancy “that could be high-risk” and provides no basis for such an assertion.

This Court also inquired: “What scientific evidence exists regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and, specifically, regarding their use in adolescent women and those in their developmental period? The response, after invoking the argument from authority, is somewhat disconcerting:

“The use of contraceptives in adolescence is safe, clearly defined in the WHO Eligibility Criteria. A document that supports the safety in the selection and use of contraceptives in general, including Emergency Contraception, for which reason it can be prescribed to adolescents without fear of side effects.

Preventing an unplanned pregnancy in adolescence is a greater benefit to their health, given the negative effects a pregnancy has on the physical, social, and emotional health of an adolescent, for which reason the prescription of emergency contraception should always be accompanied by counseling in sexual and reproductive health and the prescription of a regular method.” Preventing a pregnancy is the end that justifies even the possibility of harm to the adolescent’s health, since the consideration of this is completely sidestepped. The question was not about whether it prevented pregnancies in adolescents. It is clear that it could do so, and that is not in dispute. The inquiry was: what scientific evidence exists regarding the inappropriate and/or prolonged use of emergency oral contraceptives and, specifically, regarding their use in adolescent women and those in their developmental period? As can be observed, the question was not answered.

Faced with that same question, it adds something not insignificant:

“As its name indicates, emergency contraception should be used in emergency situations under the criteria set out at the beginning, and subsequently a regular method should be adopted; the reason is that the regular method is more effective at preventing a pregnancy than emergency contraception, but patients who, despite the recommendation, do not adopt a regular method and continue to use it are not exposed to negative side effects nor will their future fertility be affected, though it can change their menstrual pattern as methods based on Progesterone do.” Three relevant points can be extracted from these statements: that emergency contraception (oral route) should be used sporadically, and it is understood that the opposite would be harmful (although it does not say in what terms); that these drugs are less effective, as contraceptives, than regular methods (we assume it refers to anovulatory agents); and that it does not leave them sterile, but it changes their menstrual pattern. However, a direct response is lacking regarding the evidence in adolescents, because what was stated seems applicable to adult women.

C.- On the majority thesis of the Chamber: its unscientific and formalistic approach With that body of evidence contained in the case file, the majority states:

“In that sense, even though in this case there are conflicting technical-medical criteria, the current configuration of the Costa Rican constitutional order imposes on this Chamber the obligation to accept the hermeneutical criterion of the I/A Court H.R.

The crux of this matter does not revolve around the existence or not of elements that refute the position of that regional court. This case file contains numerous studies prior and subsequent to 2012, both for and against, that analyze the conception and use of emergency oral contraceptives from different scientific and medical points of view. However, for the majority, what is relevant here is that the Chamber cannot simply and plainly disregard a judgment of the I/A Court H.R., regarding what directly concerns the subject matter resolved therein.” (Emphasis not in the original).

This minority does not share those assertions, since the I/A Court H.R. itself stated it based its resolution on supposed scientific criteria (Artavia Murillo C257, paragraph 264), which authorizes the national Constitutional Court to re-evaluate the question at the domestic level in light of the new scientific evidence presented to it.

Moreover, it is patent that the majority itself expressly recognizes that “in this case there are conflicting technical-medical criteria.” This confirms what the petitioner argued, in the sense that “there are doubts in the global scientific community and there is no intersubjective consensus criterion among specialists as to whether this pill is abortifacient or not.” In our judgment, in light of this acknowledgment by the majority, the proper course of action was not to mechanically apply the resolution of the I/A Court H.R.

It is necessary to insist that this minority does not disregard what was stated by the I/A Court H.R., but, as we already noted, it itself stated it relied on a scientific criterion. It is clear that since 2012, when the Artavia Murillo C257 judgment was issued, science has advanced, and the case file for the present actions contains numerous recent studies that attest to this and that refute the scientific premise on which that judgment was based. The Constitutional Chamber must issue its resolutions in light of scientific advances. The opposite would be to pretend that its jurisprudence can dispense with scientific and technical data and become ossified in the past, thereby calling into question the argumentative rigor that must underpin its conclusions. States that are part of the Inter-American System, when there is a change of circumstances and new data, have the right to depart from the criteria that the I/A Court H.R. issued based on the “available scientific bases” of that time. It could even be argued that more than a right, it is an obligation. Therefore, we firmly depart from the unscientific and formalistic approach of the majority.

It is also necessary to mention that the I/A Court H.R. was ruling on assisted reproduction techniques which, according to its own assertion, contribute to the creation of life, and therefore it must not be understood that the concept used in the mentioned judgment sought to authorize the execution of abortions of embryos that are not yet implanted but are in that process of nesting. In this regard, it would be appropriate to recall the I/A Court H.R.’s own considerations:

“para. 311 (…) It is for the institutions responsible for [assisted reproduction techniques] to provide the cellular structures (gametes and embryos) with the best conditions available through medical and scientific knowledge so that the potential to be a person can be expressed at birth […]”. The Court reiterates that, precisely, one of the objectives of IVF is to contribute to the creation of life (supra para. 66).” (Emphasis not in the original)1212.

Thus, it can be seen that it is valid to reach a different conclusion from the majority precisely by starting from the argument given by the I/A Court H.R. itself, which emphasizes the obligation to provide cellular structures —embryos— with the best conditions of medical and scientific knowledge to guarantee [contributing to the creation of life, not its destruction.

In line with the foregoing, moreover, decree No. 39210-MP-S, “Authorization for the performance of the assisted reproduction technique of In Vitro Fertilization and embryo transfer,” which is in force by resolution of the I/A Court H.R. itself of February 26, 2016, establishes in Article 19 the following:

“Article 19.-Prohibition regime: Regarding the treatment of fertilized ova, their disposal, commercialization, experimentation, genetic selection, fission, genetic alteration, cloning, and destruction is absolutely prohibited. Neither may post-mortem insemination or transfer occur without express informed consent.” (Emphasis not in the original).

It is indeed a regulatory norm by its origin and rank, but its validity is founded on a resolution of the same I/A Court H.R. Said norm expressly protects the fertilized ovum that is not yet implanted. Thus, by virtue of a norm that is in force in our country by order of the I/A Court H.R. itself, there is an obligation not to discard or destroy fertilized ova.

Therefore, in the opinion of this minority, it would be illegitimate to twist the resolution of the I/A Court H.R. that, according to its own premises, seeks to guarantee the “creation of life,” to apply it to a case in which there is doubt as to whether the use of a certain drug will instead cause the destruction of an embryo that is in the process of its natural implantation.

Now then, in another section, the majority of this Chamber states:

“[T]his Court does not consider that such a normative body is regulating “a procedure” that has abortifacient purposes, but rather, as is evident from both its name and its content, it is only authorizing the “Dispensing of emergency oral contraceptives” in pharmacies; that is, of one more type of contraceptive method, only for occasional, exceptional, or emergency use according to the medication's indications and with the due pharmaceutical advice of the pharmacist-regent.” Needless to say, the name the decree gives it is not what is relevant, but rather its content and the real effects the oral device could have. Again, the importance of the scientific data is patent to determine what the mechanisms of action of the drug are in the process of ovulation, fertilization, and implantation.

Furthermore, the majority speaks of occasional, exceptional, or emergency use. It starts from that premise; however, the decree does not provide any mechanism that effectively demonstrates or guarantees control over the frequency of their use. It establishes no type of register, not even for the case of minors.

We reiterate that, given the presence of divergent criteria from the informants, it was necessary, first, to elucidate the scientific aspect as the basis for the legal decision that this Constitutional Chamber is called upon to make. Now then, if certainty is not reached, the proper course is to apply the constitutional principles most protective of the fundamental rights alleged as violated, namely: the right to life, the right to health of the users, full respect for informed consent —that is, that the woman can make the decision on whether or not to use the oral device, having full knowledge of the potential risks to the process of fertilization and implantation of the fertilized ovum and to her own health— and the conscientious objection of those professionals who have qualms about freely dispensing the oral device in question.

This is precisely what will be developed immediately.

Name3640.- On the minority thesis: its protective approach Even if it is understood that it has not been reliably proven that the device has abortifacient effects, it was proper to grant these unconstitutionality actions. In other words, precisely because in light of what is contained in the case file, it is not possible to rule out that human life begins at conception nor that the drug is a real threat to the life of the conceived being, it is proper to apply the precautionary principle and declare the unconstitutionality of the decree that permits the over-the-counter sale of the product, without true clinical follow-up.

On the other hand, there is a consensus that the drug has harmful effects on the woman’s health if its use is not exceptional, and since the decree does not establish any control or follow-up mechanism, it is clear that the over-the-counter sale of the product constitutes a certain threat to that right, for which reason it is proper to apply the preventive principle and grant the actions regarding this point.

Adopting this protective approach entailed continuing with the jurisprudence of this Constitutional Chamber. This is what will be developed immediately. A reference will be made to these principles to then apply them to the issues under examination, knowing that the analysis of the other points also depends on this: the right to informed consent and the right to conscientious objection.

1.- The preventive and precautionary principles a) Preliminary considerations It is appropriate to carry out a brief jurisprudential analysis of these principles which, although they have mostly been invoked by the Chamber to resolve matters relating to environmental protection, have also been applied in protection of the right to health and the right to life. First, it is pertinent to make some doctrinal notes.

In the document entitled “Artavia Murillo v. Costa Rica Judgment and the principles of impartiality and precaution,” by the author Hugo Saúl Ramírez García, the following is explained:

“Let us recall that in 2005, UNESCO proposed an operative definition that can serve as a basis for reflection on the precautionary principle; it was noted there that in circumstances where human action can cause ethically unacceptable harm —that is: serious, grave, or irreversible— to human life or health, to current or future generations, to other living beings, or to the environment, and that harm being scientifically possible or reasonable though uncertain, it is a duty to take the necessary actions to avoid it or diminish it.” In an article by the author Agustín Antonio Herrera Fragoso, entitled “The value of incipient human life from an ethical and bioethical perspective,” the following considerations are contained:

«8. The precautionary principle as protection of the weakest And these principles have two indispensable pillars: 1.- Prevention, which must be preserved when the consequences of the application of a medical or scientific action bring consequences that are known and demonstrated, and 2.- Precaution, when the ultimate consequences are unknown, but must be avoided or done “step by step and case by case,” with due prudence so as not to bring inevitable consequences. This precautionary principle reaffirms the principle in dubio pro vitae, “in case of doubt, one must seek what benefits life,” and in this case, it is human life in its most incipient and vulnerable circumstance».

The foregoing is sufficient to make it clear that the precautionary principle demands protection given the mere doubt that the activity threatens or harms the fundamental rights intended to be guaranteed; the preventive principle compels preservation when there is certainty that the activity is threatening or harmful.

• b)On the jurisprudence of the Constitutional Chamber Regarding the pronouncements of the Constitutional Chamber, the first allusions to the precautionary principle applied to public health can be found in a dissenting vote to judgment No. 2000-08234, in which Judges Piza Escalante and Sancho González and Judge Calzada set forth the following arguments:

“That is, when in doubt, one must opt for the protection of the fundamental right at stake, in this case, the right to health. Although it must be considered that the facts referred to in foreign publications do not necessarily coincide with events occurring in our environment, since the circumstances and other factors may vary, we believe this cannot lead to the conclusion that the alleged impact will not occur. This is precisely what the precautionary principle consists of: not only in opting to protect the fundamental right possibly affected, but also in obliging the State to take the necessary measures to avoid that impact and to adequately signal places that could represent a danger to general health. In this matter, it is not possible to demand conclusive proof regarding the violation of the right to health, since, as we have seen, there is no scientific criterion that resolves the problem without any doubt. Therefore, the mere reasonable possibility of an impact on that fundamental right makes the remedy admissible. (…)

In the case of a violation of the right to health, which is directly related to the right to life, the analysis must be more flexible in favor of efficient protection. Certainly, in the majority of cases, for a fundamental right to be considered infringed, it is necessary that the breach of the Constitution be direct and gross, since otherwise, the matter should be resolved in the ordinary jurisdiction. But in the case sub examine, requiring such requisites would imply leaving without protection those who have appealed to this Chamber, precisely, in search of protection for their right to health. Given the particular nature of the question raised, in which a future injury is alleged based on reasonable doubt, and in application of the precautionary or prudent avoidance principle, we consider that there is sufficient reason to change the jurisprudential criterion that this Court had been maintaining and to provide effective protection for the appellants' right to health. (…)

Note that, in these circumstances, the mere doubt about the consequences that the electromagnetic field represents for the residents is sufficient to deem the danger proven, since in case of doubt, public health must be favored, as stated supra. (…) At this point, it is necessary to emphasize the so-called Precautionary Principle, according to which, if there is reasonable doubt that the population's health will be affected, it must be protected. Furthermore, this principle obliges the Administration to take the appropriate measures to warn the population of the danger that the presence of a specific construction project may represent for their health. (…)

Thus, given the reasonable doubt about the consequences that the project will have on the health of the residents of the affected areas, this Chamber must apply the principle of in dubio pro public health. There is no doubt for this Court (sic) that the solution can be no other, in application of the precautionary principle. The good of health must prevail over the intended development, because although the latter is necessary, it cannot be carried out to the detriment of that right.” (Emphasis not in the original).

The Chamber has referred to the precautionary principle and, specifically, to its application regarding the protection of human health and life due to the safety or lack thereof of consumer products. Despite its length, it is appropriate to transcribe the following passage from judgment No. 2006-017747:

“V.- ORIGIN, CONTENT AND SCOPE OF THE PRECAUTIONARY PRINCIPLE. The precautionary principle, from its origin, takes into consideration the fallibility of human understanding and the possibility of committing errors. In the second half of the 1970s, the federal government of Germany enunciated the principle \"Vorsorgeprinzip\", stating that \"an environmental policy is not fully consolidated only through the elimination of imminent dangers and the reparation of damage that has occurred. A precautionary environmental policy also requires that natural resources be protected and that the demands on them be managed with care\", having used it to justify the implementation of policies against acid rain and North Sea pollution. The principle appears on the international scene with the North Sea Treaties (Bremen 1984, London 1987, Den Haag 1990, and Esbjerg 1995 Declarations). Thus, the 1984 Bremen Declaration (First International Conference on the Protection of the North Sea) refers to the need to adopt timely preventive measures given the insufficient level of knowledge. Subsequently, in the 1987 London Declaration (Second International Conference on the Protection of the North Sea), the principle was proclaimed to safeguard the North Sea ecosystem through the reduction of polluting emissions of substances that are persistent, toxic, and susceptible to accumulation at the source, through the use of the best available technology and other appropriate measures. An option that would be especially applicable when there was reason to presume that such substances could cause some damage or harmful effects on living marine resources, even when there is no scientific evidence proving the link between emissions and effects (principle of precautionary action). This last declaration provided that \"(…) a precautionary approach is necessary that may require the adoption of measures (…) even before a causal relationship has been established by absolutely manifest scientific evidence (…)\". Subsequently, the principle is incorporated into various multilateral treaties and international declarations such as the 1987 Montreal Protocol on Substances that Deplete the Ozone Layer, the 1990 Bergen Declaration on Sustainable Development in the ECE region adopted by representatives of European countries and Canada, the 1992 Convention on Biological Diversity, the 1992 Framework Convention on Climate Change, the 1992 Treaty on European Union, the 1992 Convention for the Protection of the Marine Environment of the North-East Atlantic, the 1994 Helsinki Convention on the Protection of the Marine Environment of the Baltic Sea Area, the Agreement on the Application of Sanitary and Phytosanitary Measures (SPS Agreement) of the World Trade Organization (WTO) of 1994, the 1995 Washington Action Program for the Protection of the Marine Environment from Land-based Activities, the London Convention on Marine Dumping, originally from 1992, by virtue of amendments adopted in 1997 for the protection of the marine ecosystem, and the 2000 United Nations Protocol on Biosafety to the Convention on Biological Diversity in Montreal, the 2000 Cartagena Protocol on Biosafety, and the 2000 European Union Communication on the Precautionary Principle. Similarly, the precautionary principle quickly assumed a general approach —including natural resources, ecosystems, the fishing and forestry sector, and biological diversity— and not only limited to toxic substances. Thus, the Bergen Declaration (1990) stated that \"Where there are threats of serious or irreversible damage, lack of full scientific certainty shall not be used as a reason for postponing measures to prevent environmental degradation\". Similarly, the Rio Declaration on Environment and Development (3-14 June 1992), in its Principle 15, provided the following: \"In order to protect the environment, the precautionary approach shall be widely applied by States according to their capabilities. Where there are threats of serious or irreversible damage, lack of full scientific certainty shall not be used as a reason for postponing cost-effective measures to prevent environmental degradation\". It is thus how the precautionary principle acquired, even, an ethical dimension —of science and technology— that guides environmental, health, trade, food security, and, in general, sustainable development policies of States. Despite the halo of uncertainty that exists in defining or conceptualizing the precautionary principle, from a general perspective, it imposes that when environmental risks are uncertain, unforeseeable, and not negligible, an omission or inaction of regulation is unjustified. Simply put, the sum of a state of scientific or technological uncertainty —given the lack, insufficiency, or inadequacy of available scientific information and knowledge about the causality, magnitude, probability, and nature of the injury— and the possibility or threat of eventual serious and irreversible damage equals or must be equivalent to a precautionary or anticipatory action, which may have as its content, even, the prohibition or elimination of certain products, activities, or substances. The foregoing presupposes an objective assessment of the risk and the cost-benefit relationship of the omission or precautionary action in light of the available scientific evidence, allowing the conclusion that it is insufficient, absent, or inadequate, so that the precautionary principle cannot justify the adoption of arbitrary and potentially discriminatory measures. On the other hand, the application of the precautionary principle does not imply a fossilization of the state of things in force at the time of adopting the pertinent actions, which impedes progress and innovation, since the intervention or restriction measures must remain in force as long as the scientific information is incomplete or inconclusive and the risk of injury is serious and irreversible, and therefore they admit periodic revision in light of scientific progress. Likewise, when ordering restriction or intervention measures, the principle of proportionality must be respected, so that they are proportionate to the level of protection and the magnitude of the potential or eventual damage. The precautionary principle is based on the fact that the environment and ecosystems do not have the capacity to assimilate or resist certain activities, products, or substances, so it seeks to anticipate damage and protect human health and the environment.

VI.- PROJECTION AND APPLICATION OF THE PRECAUTIONARY PRINCIPLE TO HUMAN HEALTH. As noted in the preceding section, the precautionary principle initially operated in the environmental sphere, subsequently extending to the sphere of human health. Thus, the Name42665 Declaration (January 1998) on the precautionary principle proclaimed the following:

\"(…) Realizing that human activities may involve risks, we all must proceed in a more careful manner than has been usual in the recent past. Corporations, government agencies, private organizations, communities, scientists, and other individuals must adopt a precautionary approach to all human endeavors.

Therefore, it is necessary to implement the Precautionary Principle: when an activity raises threats of harm to human health or the environment, precautionary measures should be taken even if some cause-and-effect relationships are not fully established scientifically (…).

In this context, the proponents of an activity, rather than the public, should bear the burden of proof (…)\".

The operability of the precautionary principle in this sphere is very simple and means that when an activity produces or causes threats or probabilities of serious and irreversible damage to human health, precautionary measures must be adopted even if the causal effects are not scientifically established. From this perspective, private legal subjects and public authorities that propose and believe that the use of a drug or substance is not harmful to health must demonstrate or prove that there will be no damage to health before its use, thereby producing a reversal of the burden of proof of the injury. Finally, it is necessary to point out that the precautionary principle has a more profound and rigorous impact in the sphere of human health, since its protection cannot be subordinated to economic considerations.” (Emphasis not in the original. See also judgments No. 2012-012081, 2013-012410, 2017-009561).

Echoing these considerations, in judgment No. 2007-001334 the Chamber stated the following:

“It is undoubtable that when there is a doubt about the risk of serious or irreversible damage the project could produce, it is more than reasonable to adopt effective preventive measures, which in no way would be illegitimate.” Similarly, in application of the precautionary principle and in regard to the protection of the right to life and health of individuals, this Court emphasized the obligation of the Ministry of Health to carry out adequate control of pharmaceutical products intended for consumption.

In judgment no. 2008-001003, it stated the following:

"Specifically regarding controls on the registration of medications or pharmaceutical products, it is worth reiterating, in light of the partially transcribed judgment and the powers granted to the Ministry of Health in the General Health Law, Law No. 5395 of October 30, 1973 (see articles 95-124), that said Ministry has the duty to exercise effective control over the registration of medications intended for importation and domestic consumption, in order to ensure that the medications to be marketed in our country comply with a registration procedure that establishes the quality of the product and all aspects related to the effect on the health of the people who consume it." The Chamber has invoked the precautionary principle together with the preventive principle in environmental matters. In judgment no. 2012-013367, it provided the following explanation regarding the distinction between the two:

"Precautionary principle. For this Tribunal, the precautionary principle applies when there is no scientific certainty about the risks or environmental impact of a measure; the available studies or information generate doubts about the risks or their possible negative impact. Conversely, the prevention or preventive principle applies in those cases where there is scientific evidence that the measure will cause environmental damage. In this second case, the available information may be sufficient or insufficient, but with what exists, a degree of certainty is reached about the negative impacts that the measure will cause on the environment. The difference between one and the other lies in the existence or not of scientific certainty about the possible risks or injuries to the environment." More recently, in judgment no. 2021-024807, in a similar vein, the following was recorded:

"In this line of thought, specialized doctrine has indicated that the preventive principle demands that, when there is certainty of possible environmental damage, the affecting activity must be prohibited, limited, or conditioned upon compliance with certain requirements. In general, this principle applies when there are clearly defined and identified risks that are at least probable; likewise, this principle is useful when there are no technical reports or administrative permits guaranteeing the sustainability of an activity, but there are sufficient elements to foresee eventual negative impacts. On the other hand, the precautionary principle states that, when there is danger of serious and irreversible damage, the lack of absolute scientific certainty should not be used as a reason to postpone the adoption of cost-effective measures to prevent environmental degradation. From the foregoing, it is noted that the principle stems from reasonable scientific uncertainty combined with the threat of serious and irreversible environmental damage. In general terms, a relevant difference between the preventive principle and the precautionary principle lies in the level of knowledge and certainty of the risks that an activity or work causes. While in the former such certainty exists, in the latter what is observed is a state of doubt resulting from scientific information or technical studies. Thus, the Costa Rican State is obligated to adopt measures that guarantee the effective defense and preservation of the environment in accordance with these principles." (The emphasis does not correspond to the original).

If such arguments have been made regarding the safeguarding of the right to a healthy environment, how much more appropriate it is to make them regarding the health of women –adults and adolescents– and, of course, of the conceived embryos that could presumably be aborted through the mechanisms of action of oral morning-after pills. This is what will now be examined closely.

• c)The application of these principles in the specific case It is now appropriate to apply these principles to the three aspects at play in the matter under examination: the beginning of human life, and the effects of the drug on the fertilized egg and on the health of the female consumer.

Beforehand, it is pertinent to make some considerations without major pretensions, as they are only nourished by common sense.

It is clear that we could all agree that something is a certain way and that, in fact, what is consensually affirmed could be erroneous, inaccurate, imprecise, or simply false. Consensus is not a parameter of knowledge. To affirm the contrary is to undermine the very epistemological bases that make the development of science possible. It would suffice for all of us to agree that swamp water is potable to consider it as such. It would not be necessary to investigate to find causes or solutions to any problem. What is more, by consensus we could suppress the existence of problems, both those caused by nature and those arising from coexistence in society.

On the other hand, we could all be certain that the sun rises in the east and its rotation has the earth as its axis. Thus, certainty is also not a parameter of knowledge.

Doubt is the absence of certainty. Although he who doubts, if sane, at least has knowledge and certainty of his state. Which leads us to think that doubt is never universal.

Therefore, neither certainty nor consensus are in themselves a guarantee that knowledge has been obtained.

Furthermore, when it is said that there is no consensus on something, this does not exclude that some have obtained knowledge about what that something is and that they have certainty: they have certain knowledge. This also does not exclude that, at the same time, others also have certainty about what that something is, but holding the contrary view, and that what they affirm as certain really does not constitute knowledge: they have certainty, but not knowledge. Simultaneously on that something, many may have doubt. With this we want to show that the lack of consensus may be due to some or many doubting, to some or many affirming contradictory things, but not necessarily to some not having certain knowledge.

• a)Regarding the beginning of human life Regarding the beginning of human life, what can be concluded is that there is no consensus. It is possible that many have certainty about diverse conclusions and this does not exclude that some have knowledge.

We reiterate that it was necessary for this Chamber to examine, specifically, the mechanism of action of the oral pill on the fertilized egg, and not to limit itself to rigidly applying a concept that the I/A Court H.R. employed twelve years ago and in the context of endorsing assisted reproduction techniques. As has already been advanced, if the Artavia Murillo C257 judgment was based on available scientific criteria, nothing prevents and, rather, it is obligatory for this Chamber to reconsider the issue in light of the new scientific evidence. To assume said 2012 resolution outright would imply petrifying a pronouncement that is itself susceptible to admitting proof to the contrary.

But, as we have also stated, even in doubt, it was appropriate to grant the actions for violation of the right to human life, since, from a legal standpoint, it must be understood that the mere possibility that this occurs prior to the moment of implantation, as referenced by some of the recent studies provided to the case file (expediente), is sufficient to apply the precautionary principle.

• b)Effects on the fertilized egg It is pertinent here to make a brief anamnesis regarding the reports received.

The PGR dismisses all possible unconstitutionality of the challenged decree, affirming that the competent body, the Ministry of Health, endorsed the authorization for the product's registration and its sale without a medical prescription. In this regard, it relies on the criteria set by the WHO, which hold that the pill only prevents fertilization.

The reading of the Ministry of Health's report, far from dispelling the doubts stated by the petitioner, confirms that there is an ambiguous use of the terms employed. Said authority seems to identify conception with implantation and concludes that the mechanism is not abortifacient, as it acts prior to implantation, which would be the beginning of pregnancy. It leaves a gap regarding the period after fertilization but before implantation.

For its part, the Association of Doctors for Life and the specialists who appeared to sign the report explained the mechanism of action of "emergency contraceptives," pointing out that it involves a very high hormonal dose and, depending on the moment it is consumed, its effect will be to prevent ovulation, but if taken after the release of the egg has occurred, it will prevent implantation of the embryo. On this matter, ample documentary evidence was provided, which was diligently reviewed and contrasted on Internet navigation sites. From the evidence, it was verified that, formerly, in scientific literature it was frankly accepted that oral morning-after pills have an effect on the implantation process of the fertilized egg. However, terminologies have been gradually changed, and now pregnancy is associated with implantation. So, it is affirmed that the start of pregnancy occurs at the moment of implantation. Then, since once implantation has occurred, the product does not appear to have a major impact, it is affirmed that it has no effects on that ongoing pregnancy. However, a gap remains about what happens with already fertilized eggs that are in the process of nesting or implantation. Numerous studies indicate that these hormones cause alteration of the endometrium and, therefore, prevent the nesting of an embryo. On this matter, it is worth pausing on the information provided by the drug's own package insert.

Furthermore, based on what was stated by the reporting association, this Chamber adds that from a quick review on the Internet of levonorgestrel package inserts, it is still possible to find pages that recognize the anti-implantation effect of this product. For example, on the page called Vademecum ‒a site officially recognized by the corresponding health authorities as a valid support for including advertising of prescription medications or pharmaceutical specialties directed at health professionals‒ the following is established:

"It is unknown the exact mechanism of action of levonorgestrel. It is most likely to prevent the ovaries from releasing an egg. There may be other processes involved, including the prevention of the implantation of a fertilized egg in the uterus. It is not effective once implantation has begun.

This tablet is indicated solely for emergency contraception, not as an ordinary contraceptive method, as it is less effective than the normal contraceptive pill ('the pill')." Other commonly consulted pages, for example, Medline Plus, also warn of interference with the state of the uterus, which is nothing other than preventing the implantation of the fertilized egg:

"Levonorgestrel is used to prevent pregnancy after unprotected sexual intercourse (having sexual relations without any contraceptive method or with a contraceptive method that failed or was not used correctly [e.g., a condom that slipped or broke, or contraceptive pills that were not taken as directed]). Levonorgestrel should not be used to prevent pregnancy on a regular basis. This medication is used as an emergency contraceptive method or backup in case a regular contraceptive method fails or is used incorrectly. Levonorgestrel belongs to a class of medications called progestins. It works by preventing the release of an egg from the ovaries or by preventing fertilization by sperm (male reproductive cells). It may also work by changing the inner lining of the uterus (womb) to prevent the development of a pregnancy. Levonorgestrel can prevent pregnancy, but it will not prevent the contagion of human immunodeficiency virus (HIV, the virus that causes acquired immunodeficiency syndrome [AIDS]) and other sexually transmitted diseases." (The emphasis does not correspond to the original).

To all the above is added the omissions detected in the Forensic Medicine report, given that no contribution is made regarding the effects of these oral pills after fertilization has occurred but before implantation.

It could be affirmed that there is no consensus regarding the mechanisms of action of these oral pills. It could be said that doubt persists as to whether the use of these oral pills after the ovulatory period causes changes at the endometrial level that prevent the implantation of the fertilized egg, a human embryo, whose right to life must be protected: it is a vulnerable being that deserves full legal recognition and protection.

It is worth insisting that, in the opinion of this minority, for the sake of protecting the fundamental rights to the life of the embryo, to the health of the woman, to the specific knowledge she must have about the effects of the drug, and to the right to conscientious objection (objeción de conciencia), it was necessary to have certainty about its mechanism of action. Regrettably, this rigorous analysis is lacking on the part of the majority. However, we reiterate that, given the doubt about the eventual abortifacient effects of these pills and their harmful effects on the health of the woman, it is appropriate to apply the precautionary principle, since the use of the drug is presented as a threat to human life and health. That is, even though some cause-and-effect relationships have not been established with certainty or, rather, there is no consensus on the matter, it is imperative to take measures that prevent possible irreversible or serious damage to these rights. As this Chamber has stated on another occasion: it is the obligation of the Ministry of Health to guarantee that the pharmaceuticals that are going to be marketed in our country comply with a registration procedure that allows establishing the quality of the product and all aspects related to the effect on the health of the people who consume it (judgment no. 2008-001003 already cited). Therefore, even if scientific information is incomplete or inconclusive, if there is a risk of injury that is serious and irreversible, precautionary or anticipatory action is required to prevent a flagrant violation of the rights sought to be protected in the specific case.

Moreover, it is clear that the I/A Court H.R., when giving its definition of the beginning of human life, reveals the protection of human life from the moment of conception until implantation, since it starts from the premise that life begins with implantation; however, it does not seem that this implies endorsing the destruction of fertilized eggs. In this sense, it is appropriate to bring up again Executive Decree (Decreto Ejecutivo) no. 39210-MP-S ‒in force in our legal system by order of the I/A Court H.R. itself‒ which established a strict prohibitive regime regarding the destruction or disposal of fertilized eggs. Under this same logic, destroying fertilized eggs in the process of implantation would be proscribed.

• c)Effects on female consumers and adolescents Regarding the effect on female consumers, the College of Physicians itself indicated to this Chamber that this drug should only be provided under medical prescription after prior clinical evaluation. Furthermore, it emphasized that it should not be used as a regular family planning method, because it clearly can cause a hormonal disorder to the detriment of women's health. This coincides with what was stated by the College of Pharmacists, which indicates that the consumption of the pill must be exceptional and recommends that its use be reduced to one dose per menstrual cycle.

Nothing in the record contradicts such statements. It could be said that there is a consensus on the matter. So, here it would not be just about applying the precautionary principle, but the preventive principle, since there is certainty that the non-exceptional use of the drug causes injuries to the health of the consumers.

Even in the recitals (considerativa) part of the challenged decree, the following is stated:

"6º.—That although emergency oral contraceptives are hormonal medications and therefore there are health conditions that may restrict their use, such as intestinal diseases and liver problems among others, the advice of the pharmacy professional (profesional en farmacia) is sufficient for their dispensing." However, the decree did not establish controls or records to prevent the frequent use of the product. This fundamentally prevents the application of the provisions of Decree (Decreto) No. 35244-S, "Pharmacovigilance National System Regulation (Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia)." Nor did it foresee the obligation to provide clear recommendations to consumers, since like any drug it can have side effects. It does not even contain guidelines on its use in adolescents, despite the fact that in other parts of the world use by minors under 16 years of age is discouraged.

In the current state, there is no way to control if there is an overdose from the consumption of these pills ‒regarding which there is unanimity that they must be of absolutely exceptional use‒; nor is there any way to follow up on possible interactions, contraindications, or side effects of this drug. Since the decree did not stipulate that its sale must be under mandatory medical prescription nor is there any control in the dispensing by the pharmacist, the Costa Rican State and, specifically, those directly responsible in health matters lack a mechanism that allows them to ensure that these oral pills do not cause a detriment to the health of the consumers.

In summary, despite the scientific consensus on the harms caused by its non-sporadic use, the decree establishes the over-the-counter sale of the drug, without considering the effects on the health of women and not even on that of adolescents ‒setting aside the principle of the best interest of the minor (principio del interés superior de la persona menor de edad)‒. Unobjectionably, the authorization of the sale of this oral pill without a prescription, without records of its purchase, without parameters for granting informed consent, without an age limit, causes an injury to the preventive principle in relation to the right to health of the consumers.

• d)Conclusions In the case before us, there are three relevant scientific issues: when human life begins, whether the drug has effects on the implantation process, and what the effects are on the health of the consumer.

Regarding the first two, it could be affirmed that there is no consensus. They are also intimately linked issues: If it is said that life begins with implantation, the oral pill would not be abortifacient; but, as has been seen, even assuming there is no consensus that it begins at implantation, legal protection must begin from the moment of fertilization, not only in application of the precautionary principle but also of the in dubio pro vita maxim. Furthermore, since it has not been unobjectionably proven that the oral pill has no effects on the implantation process, then, it cannot be ruled out that this drug has abortifacient effects, and that is sufficient reason to grant this action of unconstitutionality against the decree, in application of the precautionary principle. In other words, even in the absence of scientific consensus on the beginning of life and on the anti-implantation effects, it is appropriate to opt for avoiding anything that could put the human life of the embryo at risk.

Regarding the third point, as stated in the record, there is doubt about the scope of the health effects on the woman that its exceptional use entails, but not about its frequent use, since there is certainty that it causes disorders, and for that reason its regular use is unanimously discouraged. However, the decree establishes over-the-counter sale of the pill and without registration, without true clinical follow-up and without adequately guaranteeing informed consent (which will be discussed in detail next), therefore, in light of the mentioned doubt and certainty, what is appropriate is to apply the precautionary and preventive principles respectively, and to declare the challenged norm unconstitutional, due to threat and injury to the health of the woman, respectively.

2.- Regarding the informed consent of consumers As this Chamber has reiterated, every person has the right to know the effects of the pharmaceuticals they consume or the clinical treatments applied to them. Not providing complete information causes an injury to their autonomy, their dignity, and their right to give truly free and informed consent. Therefore, we agree with the majority when it states:

"It is clear that people have the right to know the mechanism of action, use restrictions, benefits, side effects, and contraindications of emergency oral contraceptives." However, the decree does not establish the conditions for this right to be exercised.

On the one hand, everything indicates that the Ministry of Health in its confusing report tries to minimize the effects of these pills on the genesis of human life and also on the health of the woman; the latter because it starts from the premise that it is a drug for absolutely exceptional use. This is consistent with the content of the decree which, by not providing for the clinical evaluation of the potential consumer and the obligation to transparently disclose that information, prevents her from making a decision regarding the consumption of the drug with real knowledge about its effects before and after ovulation, and on her health.

Regarding the latter, it is very pertinent to recall what was stated by the College of Physicians and Surgeons of Costa Rica:

"[It] must be provided under medical prescription after prior evaluation of the patient (...) [and that] it considers it extremely important to inform about the correct use of the medication, the side effects and how to manage it (...) and that it should not be used as a regular method." As has already been seen, both this College and that of Pharmacists concur in warning about the harm of non-exceptional use.

The majority, without greater foundation, assumes as true that its use is exceptional:

[It is] "a contraceptive modality for occasional, exceptional, or emergency use that, according to the decree, must be taken within the first 72 hours, that is, when implantation has not yet occurred and necessarily requires the prior intervention of a managing pharmacist (regente farmacéutico), who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations." It says this despite the fact that, as we pointed out supra, the decree does not establish any measure to ensure that this is actually the case –that the product is for exceptional use– since there is no restriction on its sale nor is there any way to control the frequency with which it is used. Not even any control of its use in at-risk women or minors is required.

This absence of controls is not supplied by the presence of a managing pharmacist, because nothing prevents a woman or an adolescent from going to different pharmacies to obtain the drug in question. Furthermore, if the package insert were sufficient, there would be no point in requiring a medical prescription for any other type of drug.

Regarding the supposed safeguard mechanism established –the need for pharmacist counseling– it must be noted that the decree says nothing about what the parameters are with which that professional must intervene, so it is not ensured that true informed consent is given. Furthermore, since the decree does not require a clinical evaluation by a doctor or any prescription whatsoever, the pharmacist will not be able to provide information about the certain or possible consequences of the oral pill nor the contraindications related to the personal health conditions of the potential consumer. In short, the challenged norm does not require informing about the effect that the consumption of this hormonal "bomb" may have after 72 hours from sexual intercourse or after the woman's ovulation period has passed, where there is a possibility that the drug does not have a merely contraceptive effect, but rather a potential abortifacient risk on an incipient life.

If the potential consumer in her internal forum has the firm conviction that human life begins with the fertilization of the egg, she has the right to really know what the effects of the treatment intended to be given to her are. It could be the case that she agrees with barrier methods that precisely prevent fertilization –they are essentially contraceptives because they prevent conception–, but not with those that might have an abortifacient effect, whether possible or certain; that is why she does have the right to know the effects of a treatment that would no longer be a barrier method, but that eventually involves preventing the already fertilized egg from adhering to the endometrial wall that would host it and where it would prepare to grow.

This lack of transparency prevents the potential consumer from being able to give free and genuine informed consent, which guarantees her legitimate autonomy when making her decision.

3.- Conscientious objection (objeción de conciencia) of the product's dispensers It has already been shown that oral morning-after pills have potential abortifacient effects if used after the woman's ovulatory period, by preventing nesting. Based on the foregoing, pharmacy professionals are within their right to exercise conscientious objection and there should exist a regulation not only of administrative nature but also of legal nature as it refers to the exercise of their fundamental rights.

The decree does not require that the product be dispensed under medical prescription, so no one is obliged to prescribe it, but the majority highlights that it can only be sold with the counseling of the managing pharmacist (regente farmacéutico). This, as just pointed out, without establishing the parameters for carrying out that counseling nor providing for control or registration of the sale.

In this regard, the judgment states the following:

"Furthermore, according to the decree, for the dispensing of this type of contraceptive, the mediation of establishments that have a Sanitary Operating Permit for Pharmacy (Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia) and the due professional counseling of the manager (regente) will always be necessary, who must dispense the respective doses and issue the corresponding recommendations. The use that might be given or the effects that this type of contraceptive might eventually have if taken after that period ‑that is, in dissonance with numeral 1 of the challenged decree‑, in principle does not form part of the scope of that regulatory body, therefore such analysis, at this time and in this process, exceeds the object of the action." (The emphasis does not correspond to the original).

With such statements, the majority of the Chamber is recognizing that there is a sort of penumbra regarding eventual effects that the use of these drugs may have after 72 hours from sexual intercourse. It makes it seem as if this is not the object of the action and that any danger is resolved with the intervention of the manager's (regente) counseling. This only confirms that there are serious doubts about the mechanism of action of this product that is authorized to be sold over the counter ‒without prescription, without parameters for counseling by the manager (regente), without registration, without clinical follow-up, without restrictions for minor women (not even the accompaniment of an adult who takes responsibility), without any control‒.

It is intended to transfer all responsibility to the managing pharmacist (regente farmacéutico), who must provide the supposed professional counseling, but, concurrently, the decree does not recognize their freedom of conscience and the right to conscientious objection regarding the sale of a product that could have an abortifacient effect and be harmful to the health of the woman.

The College of Pharmacists and the PGR maintain that the pharmacy professional may refuse to dispense a medication, to recommend it, or to provide information about it when they consider that the consumption of the product is contrary to their moral, religious, or philosophical principles. The foregoing, based on the provisions of the Pharmaceutical Ethics Code. They do not mention it, but said code also refers to the following:

"The pharmacy professional shall keep in mind that life is a fundamental right of the human being and, therefore, shall avoid carrying out actions leading to its impairment or destruction in any of its stages." That is, according to this regulation, the pharmaceutical professional has the obligation to protect life "in any of its stages," therefore the imposition of an administrative regulation ‒which is of equal rank‒ but later, that is, the challenged decree, could nullify that possibility of the managing pharmacist (regente farmacéutico) to refuse to sell a product that, according to their convictions, tends towards the destruction of a human life in its incipient stage.

The challenged norm left no margin of action for the professional and therefore it is noted that there indeed exists a threat to their freedom of conscience and their right to conscientious objection.

It is worth reflecting on the logic of the decree, to discover that we are facing a legal labyrinth: On the one hand, over-the-counter sale without a medical prescription is provided for, but with the necessary intervention of the managing pharmacist (regente farmacéutico).

It is understood that thanks to that intervention, the right to health and the right to informed consent of female consumers are protected. On the other hand, it is said that there is no injury to the right to conscientious objection (objeción de conciencia), because the responsible pharmacist (regente) can refuse to dispense it, that is, the professional is not obligated to sell it. However, if they refuse, the woman's right to consume an over-the-counter drug would be injured. If their intervention is mandatory for the sale, and consuming it is a right that must be respected, the right to conscientious objection (objeción de conciencia) of the pharmacist who is forced to sell it is injured.

4.- Notes on two other relevant aspects Although no express analysis on the matter has been made previously, it is worth recalling that the pro persona principle (principio pro persona) is a hermeneutical criterion that implies that, when it comes to the recognition and enjoyment of fundamental rights, the norm or interpretation most favorable to the person must be applied and, when an attempt is made to affect the access to or enjoyment of a fundamental right, the most restrictive interpretation must be used. In the case at hand (sub lite), regarding the issues about which there is doubt, this minority considers that applying such a principle is appropriate, as, otherwise, injuries could be caused to the life of the most fragile humans and to the health of female consumers. A fortiori, it is appropriate to apply it regarding the issues on which there is certainty.

Finally, there would be no injury to the principle of legal reserve (reserva de ley) in this matter if the regulation regulated what corresponds to it, but in the judgment of the minority, this does not happen in the present case. The decree only requires, for dispensing the oral device, that the pharmacy has the operating permits and that the responsible pharmacist (regente) intervenes in the sale of the drug. The truth is that, in this way, by enabling the over-the-counter sale, without any control, of an oral device that presumably has an abortive effect or that, at least, this has not been ruled out, and that undoubtedly injures the woman's health if it is not consumed on an exceptional basis, it is allowing the injury to fundamental rights. The injury occurs through the permitting of a certain threat and certain injury.

V.- CONCLUSIONS We respectfully dissent from what the majority of the Chamber sustains, because, although it expressly recognizes the lack of scientific consensus, instead of proceeding with the investigation of the matter, specifically, by holding an oral hearing that would have allowed for questions and cross-examinations, facilitating a more exact understanding of the scientific aspects, it opts to adhere to a legal argument issued in the Artavia Murillo C257 judgment, forgetting that the Inter-American Court of Human Rights (Corte IDH) itself said that it was based on the scientific evidence available at that time, that is, twelve years ago. In this way, the principles of due reasoning (debida fundamentación) and reasonableness are infringed.

The majority of this Chamber also overlooked that the invocation of the Artavia Murillo C257 judgment was in itself insufficient, because it exposes other aspects that are under examination here. Here, it is not only necessary to take into account the scientific analysis on the beginning of human life and the real effects of the drug on the gestation process, as the assessment of the right to human life depends on this, but it is also essential to reach the greatest possible certainty about the consequences of its consumption on the woman's body, as an unavoidable prerequisite for the considerations on the health of the consumer. Furthermore, the legal decisions on the alleged infringements of the right to informed consent (consentimiento informado), the right to conscientious objection (objeción de conciencia), and the constitutional principle of legal reserve (reserva de ley) depend largely on the conclusions regarding the three thematic axes of a scientific nature – the beginning of human life, its mechanism of action in the gestation process, and consequences on the woman's body.

At the same time, we reiterate that even if the majority had wanted to make a decision based solely on the verification of the lack of consensus on some of the issues (the beginning of human life and the anti-implantation effect of the drug), it should have opted to declare the unconstitutionality actions (acciones de inconstitucionalidad) with merit, by virtue of the precautionary and preventive principles (principios precautorio y preventivo), as this Chamber has done on other occasions when health and the environment are at stake. Indeed, after an analysis of the studies provided, it is proven that there is no consensus on the beginning of human life, there is a reasonable doubt about the effect of the drug on the gestation process if it is ingested after ovulation, as it could have anti-implantation effects. On those aspects, the precautionary principle (principio precautorio) should be applied. There is certainty of the pernicious effect of non-sporadic use of the drug, therefore the preventive principle (principio preventivo) is applicable. In the present case, in light of those principles, given that there is a risk that the drug may have abortive effects and also harmful effects to the health of the woman who consumes it on a non-sporadic basis, it is appropriate to declare the challenged decree unconstitutional. Furthermore, the decree also does not foresee the conditions for respecting the right to informed consent (consentimiento informado) on the part of the potential consumer and the right to conscientious objection (objeción de conciencia) of the responsible pharmacist (regente farmacéutico), and it injures the principles of legal reserve (reserva legal) and pro persona, so the actions should also be declared with merit.” VIII.- Documentation provided to the case file. The parties are warned that if they have provided any paper document, as well as objects or evidence contained in any additional electronic, computer, magnetic, optical, telematic device or one produced by new technologies, these must be withdrawn from the office within a maximum period of 30 business days counted from the notification of this judgment. Otherwise, all material not withdrawn within this period will be destroyed, pursuant to the provisions of the "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial," approved by the Corte Plena in session No. 27-11 of August 22, 2011, article XXVI and published in the Boletín Judicial number 19 of January 26, 2012, as well as in the agreement approved by the Consejo Superior del Poder Judicial, in session No. 43-12 held on May 3, 2012, article LXXXI.

Por tanto:

The appeal (recurso) is declared without merit. Judge Castillo Víquez records a note. Judge Alvarado Paniagua records a note. Judge Salazar Alvarado and Judge Garro Vargas dissent and declare the amparo appeal (recurso de amparo) with merit and with its consequences.- Fernando Castillo V.

Paul Rueda L.

Luis Fdo. Salazar A.

Jorge Araya G.

Anamari Garro V.

Ingrid Hess H.

Alexandra Alvarado P.

Documento Firmado Digitalmente -- Código verificador --  [the fertilized ovum and on the woman's health. Such circumstances were brought to light by the petitioner (accionante) in his subsequent arguments. He reiterated his request for an oral evidentiary hearing. The majority of the Chamber deemed it unnecessary, affirming that its decision is based on the legal criterion of the Inter-American Court of Human Rights (Corte Interamericana de Derechos Humanos, Corte IDH) rendered in the judgment of the Artavia Murillo et al. (“In Vitro Fertilization”) v. Costa Rica Case of 2012 (Preliminary Objections, Merits, Reparations and Costs, judgment of November 28, 2012, Series C257, hereinafter, Artavia Murillo C257). The majority overlooked that the Corte IDH's own criterion was based, in turn, on part of the scientific evidence brought before that body at that time. Regarding this, without further details for the moment, it is important to bring up paragraph 186 of the judgment which states the following: ]1 Hereinafter, when speaking of the case file (expediente), it will be understood as referring to the original case file (19-10502) and the accumulated ones (19-015340 and 19-014040).

[d, make assessments regarding the authorization to provide certain medications. In amparo appeals (recursos de amparo), this Tribunal normally, when there is a divergence on the appropriateness of providing a medication, requests evidence for a better resolution (prueba para mejor resolver) and, usually, leans towards what the Department of Legal Medicine (Departamento de Medicina Legal) indicates, or a consultation with a specialist designated by the College of Physicians (Colegio de Médicos); and, if there is a margin of doubt, it orders the medication not to be delivered.]2 These topics will be subsequently developed: infra III.D.

[ala. The scientific basis that each one invokes is different and this ]3 Infra III.B.5.

[MATERNAL-EMBRYONIC COMMUNICATION]4 Ermakov AS. Professor Lev Beloussov and the birth of morphomechanics. Biosystems. 2018 Nov;173:26-35. doi: 10.1016/j.biosystems.2018.10.010. Epub 2018 Oct 10. PMID: 30315822.

[SCF UBIQUITIN LIGASE (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]5 Reichrath J, Reichrath S. Notch Signaling in Embryology and Cancer. Adv Exp Med Biol. Springer, 2020.

[ 1-F-BOX)]6 Saito T. A Nucleolar Protein, Nepro, Is Essential for the Maintenance of Early Neural Stem Cells and Preimplantation Embryos. Adv Exp Med Biol. 2020;1218:93-101. doi: 10.1007/978-3-030-34436-8_6. PMID: 32060873. Also: OMIM 617089 (An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders updated August, 2022).

[LABORATORY]7 Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi: 10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435. Also: Chen Q, Zhu X, Chen R, Liu J, Liu P, Hu A, Wu L, Hua H, Yuan H. Early Pregnancy Factor Enhances the Generation and Function of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Tohoku J Exp Med. 2016 Nov;240(3):215-220. doi: 10.1620/tjem.240.215. PMID: 27840373. Also: Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi:10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435.

[biologically active processes, scientifically reproducible and that can only occur in a living being with autonomous life. ]8 Xie J, Jin Y, Wang G. The role of SCF ubiquitin-ligase complex at the beginning of life. Reprod Biol Endocrinol. 2019 Nov 28;17(1):101. doi: 10.1186/s12958-019-0547-y. PMID: 31779633; PMCID: PMC6883547.

[reproducible and that can only occur in a living being with autonomous life. ]9 Gure T, Sultan S, Alishum R, Ali A, Dibaba B, Usmael I, Tsegaye S. Term Abdominal Pregnancy with Live Baby: Case Report from Hiwot Fana Specialized University Hospital, Eastern Ethiopia. Int Med Case Rep J. 2021;14:689-695 Placa8378. Also: Shen H. The labs growing human embryos for longer than ever before. Nature. 2018 Jul;559(7712):19-22. doi: 10.1038/d41586-018-05586-z. PMID: 29973737.

110 Nombre45468 was formerly the American College of Obs [ho attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]etricians and Gynecologists. This is still their official position today. http://www.acog.org/About_ACOG/ News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_ Editor. Its translation is: Nombre45468 was formerly the American College of Obstetricians and Gynecologists. This is still their official position today. http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_Editor.

111 Kahlenborn Chris, Peck Rebecca And Sev [based on levonorgestrel] is not abortive because they attempt to define pregnancy as beginning at the moment of implantation and maintain that any loss of life before implantation is not an abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology Bulletin 1965), which attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this article accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient.”]rs Walter B., Mechanism Of Action Of Levonorgestrel Emergency Contraception, The Linacre Quarterly 82 (1) 2015, 18–33.

112 That passage contains a phrase that is s [precisely based on the argument given by the Corte IDH itself, which emphasizes the obligation to provide cellular structures – embryos – with the best conditions of medical and scientific knowledge to guarantee ]usceptible to an analysis that exceeds the objective of these pages: “the potentiality of being a person.” T

Sala Constitucional Clase de asunto: Recurso de amparo Analizado por: SALA CONSTITUCIONAL  Res. Nº 2024024406 SALA CONSTITUCIONAL DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las once horas treinta minutos del veintisiete de agosto de dos mil veinticuatro .

Recurso de amparo que se tramita en el expediente nro. 19-008405- 0007-CO, interpuesto por Nombre26856 , cédula de identidad CED35628, contra el MINISTERIO DE SALUD.

Resultando:

1.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 13:53 horas de 16 de mayo de 2019, la recurrente interpone recurso de amparo. Indica que el decreto ejecutivo n. º 41722-S sobre la dispensación de anticonceptivos de emergencia, en concreto con la dosis única de levonorgestrel, está violentando el derecho al consentimiento informado y el derecho a una información veraz y completa, que permita a las personas ejercer su autonomía para la toma de decisiones con base a esta información y no en datos incompletos parcializados. Considera que lo anterior, además, violenta el derecho fundamental a la vida desde su concepción. Afirma que el decreto omitió información sobre el mecanismo de acción de los anticonceptivos de emergencia, en particular del levonorgestrel dosis única de 1.5 mg. Acusa que únicamente se mencionó que el medicamento actúa aumentando la viscosidad del moco cervical, lo que impide que los espermatozoides fecunden el óvulo; sin embargo, hay otros mecanismos de acción como la inhibición de la ovulación (efecto anticonceptivo) y efectos post-fertilización con probable acción abortiva (al evidenciar un endometrio no receptivo para la implantación del embrión, cuando no se logra evitar la ovulación y la fecundación, tal y como lo han sugerido varios estudios y publicaciones científicas). Subraya que aún no hay consenso en cuanto al mecanismo exacto de acción, por lo que, si bien no se ha demostrado que tenga efecto abortivo, tampoco se ha descartado esa posibilidad. Afirma que no se justifica la tasa de eficacia de ese método postcoital cuando se da el medicamento luego de la ovulación, lo que hace pensar que sí existen otros mecanismos después de la ovulación que evitan el embarazo. Alega que hay literatura que se inclina al efecto multifuncional del anticonceptivo de emergencia levonorgestrel y que, por otro lado, también hay literatura que hace referencia a la alteración en la receptividad del endometrio para la implantación del embrión (esto secundario a una producción insuficiente de progesterona por el cuerpo lúteo cuando se suministra en la etapa preovulatoria, y dependiendo del día del ciclo preovulatorio que se tome, no logrará evitar la ovulación (efecto parcial anovulatorio), por lo que si ese óvulo se fecunda, puede, bajo estas circunstancias de cuerpo lúteo insuficiente, afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación). Expone que algunos efectos post fertilización se han observado también con el método de Yuzpe, que actualmente se utiliza en Costa Rica como anticonceptivo de emergencia para casos de violación. Agrega que toda esta información debe estar disponible a la ciudadanía para que tomen decisiones informadas. Manifiesta que en el decreto no se especifica el medicamento ni la dosis a utilizar. Arguye que al no detallarse en el decreto el medicamento a utilizar, se generaliza el uso de anticonceptivos orales de emergencia, abriendo un portillo legal para la introducción de cualquier tipo de medicamento con esa denominación, incluyendo los que puedan tener un efecto abortivo demostrado. Menciona que, aunado a lo anterior, no se explica que el término anticonceptivo no siempre significa que evitará únicamente la concepción, sino que hay medicamentos que tienen ese nombre y producen un efecto abortivo científicamente comprobado al evitar la implantación del embrión. Argumenta que se debe explicar que muchas organizaciones médicas, entre ellas la Organización Mundial de la Salud, aceptan el término aborto únicamente cuando se elimina el embrión después de implantado en la pared uterina, y llaman anticoncepción a todo aquel procedimiento que evite la fecundación o la implantación del embrión, aunque sea contradictorio a su definición para el segundo efecto. Relata que no se explica a la población sobre este término operacional que adoptaron esas organizaciones por la introducción de la fertilización in vitro, sin utilizar el término científico de aborto a partir de la eliminación del embrión desde su concepción. Señala que todo eso puede provocar que personas utilicen un anticonceptivo pensando que únicamente evitarán la concepción, sin saber que también podría provocar un aborto, al impedir la implantación durante esta etapa de desarrollo embrionario, según el mecanismo de acción de un determinado "anticonceptivo". Añade que con lo anterior se transgrede el derecho fundamental a la vida, por cuanto la legislación vigente la protege desde su concepción. Añade que al no existir consenso en la evidencia científica mundial sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel como "anticonceptivo" de emergencia, y al existir posibilidad de tener un efecto abortivo, el Estado Costarricense está en la obligación, ante la mínima duda o incertidumbre, de dar el total beneficio de protección absoluta a la vida humana, aún más, en uno de sus estados más vulnerables como lo es su desarrollo intrauterino. Asevera que es obligación del Ministerio de Salud, aportar en forma responsable el análisis científico y detallado que debió haber realizado para la aprobación del anticonceptivo de emergencia. Sostiene que dicho estudio debe demostrar su objetividad, sin selección de estudios a conveniencia, sin omisión de información interesada, libre de interpretación sesgada o utilización de referencias fuera de contexto; lo anterior con el fin de demostrar que no hay ninguna posibilidad de efecto abortivo como lo se ha señalado públicamente en los diferentes medios de comunicación. Indica que esa información debe de ser accesible para el análisis y conocimiento de la ciudadanía, pues lo que está en discusión es la vida de un nuevo ser humano. Acepta que se deben utilizar mecanismos para evitar los embarazos no deseados; sin embargo, ello no puede ser a costa de vidas humanas. Cita las siguientes referencias bibliográficas que respaldan el mecanismo de acción post fertilización de los anticonceptivos de emergencia en general y del uso de levonorgestrel en particular: “-Bruno Mozzanega & Giovanni Battista Nardelli (2019):UPA and LNG in emergency_contraception: the information by EMA and the scientific evidences indicate a prevalent anti-implantation effect. The European Journal of Contraception & Reproductive Health Care - López Guzmán, José. 2011. "Sesgos en la publicación sobre el mecanismo de acción de la píldora del día siguiente". Cuadernos de Bioética. Vol XXII/2 169-184 – Nombre45462 (sic), Alicia, A. Giménez (2011): La píldora del día después: de la opinión a la evidencia. Biomedicina 6 (2), 50-58 - Food and Drug Administration. FDA's Decision Regarding Plan B: Questions and Answers. Agosto 24, 2006”. Solicita que se declare con lugar el recurso, con las consecuencias que implique.

2.- Mediante resolución de las 8:36 horas de 17 de mayo de 2019, se dio curso al proceso y se solicitó informe al ministro de Salud y al presidente de la junta de gobierno del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica.

3.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 15:21 horas de 27 de mayo de 2019, rinde informe bajo juramento Daniel Salas Peraza, en su condición de Ministro de Salud. Indica que consultó a la Dra. Guiselle Rodríguez Hernández, directora de Regulación de Productos de Interés Sanitario, quien, mediante oficio n. º MS-DRPIS-746-2019, expuso: “… De acuerdo al oficio DAJ-UAL-JM-2466-2016, actualmente existe jurisprudencia aplicable a las consideraciones jurídicas de embriones no implantados. De acuerdo a este documento, el derecho a la vida de la persona menor de edad es protegido por el Estado desde el momento de la concepción (Voto 647-90 deis Sala). • De acuerdo a Martínez Padilla & González Montero (2016) en el casa de FIV "Caso Artavia Murillo y Otros ("Fecundación in vitro}, la Comisión Interamericana de Derechos Humanos (CIDH) interpreta el término 'concepción" desde el momento que ocurre la implantación del embrión en el vientre materno. Lo anterior se contempla en la interpretación dada al artículo 4.1 "Derecho a la Vida” de la Convención Americana de Derechos Humanos, donde se muestra el derecho y respeto a la vida de la persona no como un absoluto, sino Mn general a partir del momento de la concepción. • La Organización Mundial de la Salud (OMS) define aborto como la interrupción del embarazo sucedida tras la implantación del huevo fecundado en el endometrio y antes que el feto haya alcanzado viabilidad, es decir, antes de que sea capaz de sobrevivir y mantener vida extrauterina independiente (Peso: 500 gramos, Edad Gestacional: 22 semanas, longitud céfalo nalgas; 25 cm). •En lo que respecta al medicamento Posterga Comprimidos. Registro Sanitario No. M-HU-19-00115, cuyo principio activo es Levonorgestrel 1.5 mg, el mismo, tiene un efecto anticonceptivo que se logra por mecanismos de acción que ocurren antes del momento de la implantación embrionaria. Los mecanismos de acción del producto ocurren previo al momento donde la vida humana es sujeta a protección jurídica, según la jurisprudencia vigente en el tema citado anteriormente, además de acuerda con la OMS este producto no se considera abortivo per actuar previo a la implantación o concepción. A saber, sus posibles mecanismos de acción de acuerdo a los estudios clínicos aportados, y los cuales corresponden a los aprobados en el Registro Sanitario del medicamento Posterga Comprimidos, Registro Sanitario No. M-HU-19-00115, corresponden a:- Prevención de la ovulación y fertilización si la relación sexual ha ocurrido en la fase de preovulación cuando la probabilidad de fertilización es la más alta. Levonorgestrel no es electivo una vez que ha iniciado el proceso de implantación. - Cambios al moco cervical que resultan en el atrapamiento del esperma. – Alteración en el transporte de esperma a través del sistema reproductivo. Reducción de la capacidad del esperma para unirse al óvulo. • Los estudios clínicos aportados para el registro sanitario de este medicamento no han mostrado evidencia de que la anticoncepción de emergencia con Levonorgestrel cause cambios endometriales que resulten en la inhibición de la implantación del óvulo fertilizado ni interrupción del embarazo. • En la evaluación del expediente, se consultó la información aprobada por Agencias Reguladoras de Alta Vigilancia para este tipo de medicamentos, con el fin de analizar la información sometida a evaluación con la ya aprobada en las Agencias Reguladoras de Alta Vigilancia y la aportada en los Estudios Clínicos. Se comprobó que la información señalada en el inserto y monografía de Posterga 1.5 mg Comprimidos se ajustaba a lo aprobado por estas Agencias Reguladoras y a los Estudios Clínicas aportados en el trámite. A continuación, se detalla las Agencias Reguladoras consultadas y la ficha técnica de referencia:- Agencia Suiza para productos Farmacéuticos, Ficha Técnica de Postinor 1.5 mg (Levonorgestrel), número de registro 65082, Sitio consultado: https:// compendium.ch/mpro/mnr/26887/html/de. - Administración de productos Terapéuticos de Australia, Ficha Técnica de Postinor-1 levonorgestrel (Levonorgestrel), número de registro 149269. Sitio consultado: http://search.tga.gov.au/s/search.html?collection=tga-adg&profile=record&meta_=149269. - Agencia Española de Medicamentos, Ficha Técnica de Postinor 1.5 mg (Levonorgestrel), número de registro 67515. Sitio consultado: https://www.aemps.gob.es/cima/publico/detalle.html. - Food and Drug Administration (FDA), Ficha Técnica de Plan B One-Tep (Levonorgestrel), número de registro (NDA) 021998. Sitio consultado: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/index.cfm. - Agencia de Medicamentos de Reino Unido (EMC). Ficha Técnica de Levonorgestrel 1.5 mg. número de registro Placa8377. Sitio consultado: http://www.medicines.org.uk/emc/. - Agencia Europea de Medicamentos (EMA), Ficha Técnica de Levonelle 1500 mg (Levonorgestrel), número de registro EMEA/H/A-13/1427. Sitio consultado: https//www.ema.europa.eu/en/medicines/human/referrals/levonelle-1500-microgram-tablets-associated-names#tall-documents-section. • El anticonceptivo de emergencia al ser un medicamento de uso ocasional, no pretende sustituir el uso de métodos anticonceptivos tradicionales ni desestimular el uso de métodos preventivos para evitar el contagio de enfermedad de transmisión sexual. Estas advertencias se encuentran en el inserto del medicamento documento que está disponible para el usuario dentro de la caja con la que se comercializará el medicamento. La solicitud de registro sanitario del medicamento Posterga Comprimidos, sometida el 21 de agosto del 2018 a través de la plataforma digital “Regístrelo” mediante el trámite número 342891, cumplió con los requerimientos de la regulación vigente para registro sanitario de productos farmacéuticos (Reglamentos Técnicos Centroamericanos). • Por estas razones se considera licito el registro sanitario del medicamento Posterga Comprimidos, Registro Sanitario No. M-HU-19-00115. Se adjunta versión digital del expediente administrativo completo de la solicitud de registro sanitario del medicamento Posterga, el cual contiene información confidencial como son: fórmula, estudio de estabilidad, metodología analítica y estudios clínicos”. Menciona que lo alegado por la recurrente, no se ajusta a los estudios técnicos y científicos que indican que el medicamento Posterga Comprimidos, cuyo principio activo es Levonorgestrel 15 mg., no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción embrionarias por el contrario, tiene un efecto anticonceptivo de emergencia dentro de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin protección, tampoco se ha mostrado que cause cambios endometriales que resulten en la inhibición de la implantación del óvulo fertilizado ni interrupción del embarazo, el anticonceptivo de emergencia, al ser un medicamento de uso ocasional, no pretende sustituir el uso de métodos anticonceptivos tradicionales, ni desestimular el uso de métodos preventivos para evitar el contagio de enfermedades de transmisión sexual y estas advertencias se encuentran en el inserto del medicamento, que está disponible para el usuario dentro de la caja con la que se comercializará el medicamento. Estima que no se logró comprobar lo denunciado. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

4.- Por escrito incorporado al expediente digital a las 14:16 horas de 28 de mayo de 2019, se apersona Luis Carlos Pastor Pacheco, en su condición de presidente con facultades de apoderado general del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica. Menciona que no hay ninguna conducta atribuible de forma directa o indirecta a su representada, sino que el recurso versa sobre aspectos de legalidad atribuibles al Ministerio de Salud. Afirma que, mediante un comunicado de prensa se informó a la opinión pública la posición oficial del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica, al manifestar su conformidad con lo expresado por la Dra. Angélica Vargas Campos, Presidenta de la Asociación de Obstetricia y Ginecología de Costa Rica, el siguiente sentido: "Se debe informar sobre el uso correcto del mismo, los efectos secundarios y cómo manejados, además es importante aclarar que este método no protege de infecciones de transmisión sexual, y que no debe ser utilizado como un método regular, por lo que se debe aprovechar para educar en Salud Sexual y Reproductiva, fomentando las conductas de protección, métodos de anticoncepción regular y uso del condón femenino y masculino". Arguye que el colegio avaló el análisis realizado por la Asociación de Obstetricia y Ginecología al considerar este anticonceptivo de emergencia como un método seguro y efectivo si se usa en el momento adecuado. Agrega que está demostrado que la píldora de levonorgestrel tiene menos efectos secundarios en la mujer, especialmente a nivel gastrointestinal y menores cambios en el patrón menstrual. Solicita que se declare sin lugar el recurso.

5.- Mediante resolución de las 13:03 horas de 17 de junio de 2019, se solicitó como prueba para mejor resolver al presidente de la junta directiva del Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica: “1) Indicar si el ente que representa tiene alguna posición oficial en relación con el decreto ejecutivo n. º 41722-S sobre la dispensación de anticonceptivos de emergencia y, de ser así, cuál es su contenido. 2) Referirse en cuanto a los hechos objeto de este recurso y sobre los informes rendidos tanto por el Ministerio de Salud como por el Colegio de Médicos y Cirujanos, en relación con el ámbito farmacéutico”.

6.- Por escrito incorporado al expediente digital a las 16:21 horas de 21 de junio de 2019, la recurrente se apersona. Indica que en su opinión la pastilla del día después tiene efectos abortivos. Señala que le preocupa que la prueba para mejor resolver ordenada no tenga un resultado objetivo, pues el criterio de quien preside el Colegio de Farmacéuticos constituirá una opinión personal. Acota que en las profesiones de medicina y farmacia las opiniones están divididas, igual situación podría ocurrir con la junta directiva de dicha corporación. Considera que lo ideal sería que el colegio integre una comisión equitativa con posiciones a favor y en contra. Menciona que la Ley Orgánica del Colegio de Farmacéuticos encomienda a la junta directiva resolver consultas de los Poderes de la República, para lo cual podrá asesorarse de los miembros que estime. Pide que el colegio comunique a sus agremiados y en un medio de circulación nacional la conformación de la comisión, para que pueda ser fiscalizada, lo cual conlleva una ampliación en el plazo. Solicita que se revoque parcialmente la resolución de las 13:03 horas de 17 de junio de 2019.

7.- Por escrito incorporado al expediente digital a las 15:59 horas de27 de junio de 2019, se apersona José Alberto Gatgens Gómez, en su condición de presidente de la Junta Directa del Colegio de Farmacéuticos. Sobre el análisis técnico-científico de la anticoncepción de emergencia específicamente del principio activo Levonorgestrel y la labor del farmacéutico al momento de realizar el despacho del medicamento. Indica que el Ministerio de Salud, como autoridad sanitaria, es la instancia a la que compete velar por la salud de la población, lo que comprende la definición de la política nacional de salud, la normación, planificación y coordinación de todas las actividades públicas y privadas relativas a salud (numeral 2° de la Ley n. ° 5395 de 30 de octubre de 1973, Ley General de Salud), por lo que el registro de todo medicamento se hará ante ese órgano según las disposiciones reglamentarias correspondientes (artículo 113 de la ley referida). Cita un extracto del decreto ejecutivo n. ° 39 294 de 23 de julio de 2015, Reglamento "RTCR 47022014 Productos Farmacéuticos, Medicamentos de Uso Humano. Disposiciones Administrativas para Bioequivalencia, Propiedad intelectual, Medicamentos Homeopáticos y Registro Sanitario e Importación". Menciona que el registro de medicamentos, por sus implicaciones en la salud de la población, requiere que estos cumplan con un procedimiento que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen. Transcribe parcialmente la sentencia n. ° 2011-012384 de las 13:05 horas de 9 de setiembre de 2011: “III. De la vigilancia de la calidad en el mercado y de la verificación de las condiciones adecuadas de medicamentos por parte del Ministerio de Salud. En relación con el tema de la obligación del Estado de proteger la salud pública y en este caso específico de establecer una vigilancia de la calidad en el mercado y de la verificación de las condiciones adecuadas de manufactura, manejo, almacenamiento y venta de medicamentos esta Sala, en sentencia N° 2007-014948 de las catorce horas y cincuenta y ocho minutos del dieciséis de octubre del dos mil siete dispuso: IV. Sobre la obligación del Estado (Ministerio de Salud) de establecer medidas de control efectivo de la calidad de medicamentos de consumo humano y su relación con el Derecho fundamental a la salud. Para garantizar el derecho a la salud y a la vida, es esencial la adopción por parte del Estado, de medidas de control efectivo de la calidad de medicamentos de consumo humano. Concretamente, el Ministerio de Salud tiene el deber de ejercer el control efectivo del registro de los medicamentos que serán destinados a la importación y consumo interno, para el tratamiento de padecimientos y enfermedades, a fin de asegurar que los medicamentos que van a ser comercializados cumplan con un procedimiento de registro que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen (véase al respecto la resolución de esta Sala número 2001-12226 de las 14:57 horas del 28 de noviembre del 200 1). De forma tal que este Ministerio de Salud tiene la obligación de verificar las condiciones de los medicamentos, sometiéndolos a los estudios requeridos para que puedan ser registrados y vendidos con la seguridad de que ejercen una acción farmacológica eficaz. Es deber del Estado, en beneficio de la salud y seguridad de los consumidores de medicamentos, asegurar que éstos son expedidos en el mercado público o privado, con niveles mínimos de calidad, eficacia y seguridad”. Menciona que contar con un organismo técnico (Consejo Técnico de Inscripción de Medicamentos) brinda la confianza y la seguridad de que el medicamento que estará disponible para la población fue objeto de un proceso técnico de valoración. Manifiesta que, en relación con el medicamento levonorgestrel 1.5mg tabletas, que lleva como nombre de marca Posterga®, al haber pasado el proceso de registro y haberse aprobado para comercializarse, es claro que cuenta con la seguridad para la usuaria que lo tomará, puesto que en la monografía del levonorgestrel, documento técnico y científico aprobado por el Ministerio de Salud, se indica que su mecanismo de acción actúa principalmente en la prevención de la ovulación y la fertilización si la relación sexual ha ocurrido en la fase de la preovulación, cuando la probabilidad de fertilización es más alta; es decir, inhibe la unión de los gametos (espermatozoide y óvulo), espesando el moco cervical, impidiendo que los espermatozoides avancen hacia las Trompas de Falopio. Añade que, se indica que el medicamento no interrumpirá un embarazo y que, en caso de embarazo continuo, datos epidemiológicos limitados refieren que no se presentan efectos adversos en el feto. (Monografía de levonorgestrel, Ministerio de Salud, 2019). Aduce que la eficacia del levonorgestrel 1.5mg tabletas es mayor en las primeras 12 horas y no después de las 72 horas posteriores a la relación sexual sin protección. Afirma que el estudio Lancet 2002; 360: 1803-1810, mencionado por la monografía del producto, menciona que el levonorgestrel reduce el riesgo de embarazo en un 84%; además, el levonorgestrel no es efectivo una vez haya iniciado el proceso de implantación. (Monografía de levonorgestrel, Ministerio de Salud. 2019). Sostiene que, como advertencias y precauciones en el uso de levonorgestrel, si la usuaria tuviera incertidumbre sobre el momento de la relación sexual sin protección o tuvo una relación sin protección más de 72 horas antes en el mismo ciclo menstrual, es claro que puede haber ocurrido un embarazo; no obstante, si tomara una dosis de levonorgestrel después del segundo evento de relación sexual puede ser ineficiente en la prevención del embarazo, de ahí que se desprenda que la información del medicamento debe ser dirigida a que ese medicamento es un método anticonceptivo ocasional y nunca para reemplazar un método anticonceptivo habitual. Aseveran que el uso repetido de levonorgestrel solamente causará alteraciones en el ciclo menstrual, por las dosis de hormonas que se está consumiendo, de ahí que la recomendación siempre sea una dosis de levonorgestrel 1.5mg en un mismo ciclo menstrual. (Monografía de levonorgestrel, Ministerio de Salud, 2019). Indica que se puede evidenciar que existe seguridad en el medicamento, en relación con que no ha demostrado tener su eficacia en la fase de implantación. Acota que la seguridad de las usuarias, como principio fundamental en la atención sanitaria de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (201 9), se traslada al abordaje y asesoramiento que realizará el profesional en farmacia al dispensar el medicamento, ya que este es el único delegado por ley para su dispensa. Expone que los farmacéuticos, en su posición de regentes de farmacia, son considerados los profesionales en salud capacitados para gestionar la dispensación de los medicamentos a los usuarios y realizar las tareas necesarias que permitan garantizar la seguridad y el uso eficaz de los medicamentos. (FIP/OMS, 2012). Asegura que, en razón de lo anterior, el farmacéutico juega un rol importante en la mejora del acceso a la atención sanitaria, en beneficio de las personas a las que prestan sus servicios desde las farmacias. Cita parcialmente la resolución 1915-92 de 22 de julio de 1992 de la Sala: “La función social que cumplen las farmacias del país y los regentes farmacéuticos que las controlan -cuando el servicio es privada necesariamente nos obliga a tener a los segundos como sujetos de derecho privado con potestades públicas, como sucede con los peritos o notarios en el ejercicio de sus cargos y a los primeros como sujetos de derecho privado con connotaciones sociales”. Transcribe un texto cuya referencia es el expediente IO-5231-23-98 de la Defensoría de los Habitantes. Menciona que, sobre el abordaje farmacéutico en la anticoncepción oral de emergencia (AOE), el profesional seguirá una guía de actuación establecida por el Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica, en los siguientes términos:“1. Identificar a la persona quien tomará el medicamento y su edad, con el único fin de contextualizar el caso y orientar la mejor dispensación de éste. 2. Facilitar la entrevista, teniendo en cuenta que los usuarios de todas las edades que acuden a la farmacia incluyendo a los menores de 15 años (Naciones Unidas, 1990), tienen derecho a una consulta confidencial. 3. Activar el Protocolo interinstitucional de atención integral a las víctimas de violación sexual en edad joven y adulta, de la Caja Costarricense de Seguro Social, en caso de que en el ambiente confidencial favorecido se conozca o sospeche que hay abuso, violación o explotación sexual. 4. Verificar criterios tales como: si han transcurrido más de 72 horas, si es la primera vez que toma el medicamento y si la relación sexual se dio sin protección u otro. 5. Indagar si la consultante pudiera estar embarazada previo a la relación sexual sin protección. 6. Preguntar si es la primera vez que toma el medicamento. 7. Informar sobre el proceso de uso, administración e información farmacológica de la AOE, cubriendo las siguientes preguntas: ¿sabe para qué?. ¿cuánto?, ¿cómo? y ¿cuándo?, se utiliza la AOE. 8. Verificar los criterios de no dispensación respondiendo a la pregunta ¿hay situaciones que pueden contraindicar su toma? 9. Registrar las intervenciones que en materia de AOE ejecute en su actividad profesional, resguardando el anonimato de la usuaria que así lo solicite y respetando así el principio de autonomía del paciente. 10. Derivar al profesional en medicina, cuando lo considere pertinente”. Manifiesta que lo anterior muestra el cumplimiento de los principios bioéticos que rigen a los profesionales en ciencias de salud, tales como el principio de autonomía al respetar la autonomía de todo ser humano para tomar sus decisiones en salud; el principio de beneficencia, al procurar el mayor bienestar posible para la persona sujeto de atención; y el principio de justicia en el que respeta los principios de libertad, dignidad, equidad, igualdad y no discriminación, solidaridad, seguridad y respeto de la diversidad humana. (Código de ética farmacéutica, 2015). Relata que no resultan de recibo las apreciaciones de la recurrente en cuanto indica que se estaría violentando con el decreto ejecutivo nro. 41722-S, el derecho a la información veraz y completa. Señala que la información en orden a los medicamentos constituye básica y esencialmente un proceso de carácter verbal, con el suministro de información del profesional de la salud, en este caso del farmacéutico al paciente, lo que implicará el suministro de la información que, atendidas las circunstancias del paciente, él requiera. Enuncia que se trata por ende de un acto de dispensación activa, mediando la intervención de un farmacéutico, profesional experto en medicamentos, quien cuenta con la pericia para informar debidamente a la paciente sobre el uso de este y otros medicamentos, lo cual fue entendido acertadamente por el Poder Ejecutivo, al dictar el decreto. Arguye que sin afán de entrar en discusión con los planteamientos de la recurrente, toda vez que el medicamento en cuestión ya fue aprobado para su uso en el país por la autoridad sanitaria conviene plantear algunas consideraciones en cuanto a la definición de concepción dada por la Corte Interamericana de Derechos Humanos en la sentencia del 28 de noviembre de 2012 sobre el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica, para lo cual transcribe: “180. La Corte observa que en el contexto científico actual se destacan dos lecturas diferentes del término "concepción". Una comente entiende "concepción" como el momento de encuentro o de fecundación, del óvulo por el espermatozoide. De la fecundación se genera la creación de una nueva célula: el cigoto. Cierta prueba científica considera al cigoto como un organismo humano que alberga las instrucciones necesarias para el desarrollo del embrión. Otra corriente entiende “concepción" como el momento de implantación del óvulo fecundado en el útero. Lo anterior debido a que la implantación del óvulo fecundado en el útero materno faculta la conexión de la nueva célula, el cigoto, con el sistema circulatorio materno que le permite acceder a todas las hormonas y otros elementos necesarios para el desarrollo del embrión. (...) 185. Por otra parte, respecto a la controversia de cuándo empieza la vida humana, la Corte considera que se trata de una cuestión valorada de diversas formas desde una perspectiva biológica, médica ética, moral, filosófica y religiosa, y coincide con tribunales internacionales y nacionales, en el sentido que no existe una definición consensuada sobre el inicio de la vida. Sin embargo, para la Corte es claro que hay concepciones que ven en los óvulos fecundados una vida humana plena. Algunos de estos planteamientos pueden ser asociados a concepciones que le confieren ciertos atributos metafísicos a los embriones. Estas concepciones no pueden justificar que se otorgue prevalencia a cierto tipo de literatura científica al momento de interpretar el alcance del derecho a la vida consagrado en la Convención Americana, pues ello implicaría imponer un tipo de creencias específicas a otras personas que no las comparten. 186. No obstante lo anterior, la Corte considera que es procedente definir, de acuerdo con la Convención Americana, cómo debe interpretarse el término "concepción". Al respecto, la Corte resalta que la prueba científica concuerda en diferenciar dos momentos complementarios y esenciales en el desarrollo embrionario: la fecundación y la implantación. El Tribunal observa que sólo al cumplirse el segundo momento se cierra el ciclo que permite entender que existe la concepción. Teniendo en cuenta la prueba científica presentada por las partes en el presente caso, el Tribunal constata que, si bien al ser fecundado el óvulo se da paso a una célula diferente y con la información genética suficiente para el posible desarrollo de un "ser humano", lo cierto es que si dicho embrión no se implanta en el cuerpo de la mujer sus posibilidades de desarrollo son nulas. Si un embrión nunca lograra implantarse en el útero, no podría desarrollarse pues no recibiría los nutrientes necesarios, ni estaría en un ambiente adecuado para su desarrollo (supra párr. 180). 187. En este sentido, la Corte entiende que el término "concepción" no puede ser comprendido como un momento o proceso excluyente del cuerpo de la mujer, dado que un embrión no tiene ninguna posibilidad de supervivencia si la implantación no sucede. Prueba de lo anterior; es que sólo es posible establecer si se ha producido o no un embarazo una vez se ha implantado el óvulo fecundado en el útero, al producirse la hormona denominada "Gonodatropina Coriónica", que sólo es detectable en la mujer que tiene un embrión unido a ella. Antes de esto es imposible determinar si en el interior del cuerpo ocurrió la unión entre el óvulo y un espermatozoide y si esta unión se perdió antes de la implantación. (…)189. Teniendo en cuenta lo anterior el Tribunal entiende el término "concepción" desde el momento en que ocurre la implantación, razón por la cual considera que antes de este evento no procede aplicar el artículo 4 de la Convención Americana. Asimismo, la expresión "en general" permite inferir excepciones a una regla, pero la interpretación según el sentido corriente no permite precisar el alcance de dichas excepciones”. Afirma que la Corte Interamericana de Derechos Humanos definió que la vida humana nace “desde el momento en que ocurrente la implantación” del óvulo fecundado en el útero de la mujer. Considera que la recurrente no puede pretender reavivar la discusión en su afán de cuestionar el uso del medicamento cuestionado al que le estaría atribuyendo efectos abortivos que no tiene, según los estudios clínicos que fueron aportados al organismo técnico correspondiente del Ministerio de Salud, el cual informó a la Sala bajo la fe del juramento, que de la información suministrada para el registro del medicamento no se ha mostrado evidencia de que la anticoncepción oral de emergencia con levonorgestrel cause cambios endometriales que resulten en la inhibición de la implantación del óvulo fertilizado ni interrupción del embarazo, de manera que en asuntos de esta naturaleza, debe estarse a la mejor evidencia disponible y a lo resuelto por la autoridad sanitaria, que merece plena credibilidad al colegio. Reitera que la puesta a disposición de este medicamento en las farmacias, en las que interviene un profesional sanitario, farmacéutico en este caso, garantiza la dispensación activa, con información comprensible y suficiente en aras del uso racional del medicamento.

8.- Mediante resolución interlocutoria n.º 2019-012698 de las 9:30 horas de 10 de julio de 2019, se reservó el dictado de la sentencia de este proceso y se otorgó plazo a la recurrente para interponer acción de inconstitucionalidad contra el Decreto Ejecutivo n. ° 41722, del 23 de abril del 2019, publicado en el Diario Oficial La Gaceta n. ° 90 del 16 de mayo del 2019.

9.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 19:52 horas de 5 de agosto de 2019, la recurrente indicó que formalizaba acción de inconstitucionalidad, para lo cual expuso sus argumentos.

10.- Por constancia de 7 de agosto de 2019, el Secretario de la Sala hizo saber que: “el día cinco de agosto del dos mil diecinueve, la señora Nombre26856 presentó la acción de inconstitucionalidad número 19-014040-0007-CO”.

11.- Por escritos incorporados al expediente digital el 9 de agosto de 2019, Nombre45464 y otras personas solicitan que se reconozca en sentencia proteger la vida humana desde la fecundación por la inconstitucionalidad del decreto 41722-S, se acojan las medidas cautelares solicitadas en el amparo y se declare con lugar el recurso.

12.- Mediante resolución de las 9:07 horas de 13 de agosto de 2019 dictada en el expediente nro, 19-013680-0007-CO, se dispuso el desglose de un escrito recibido el 11 de agosto de 2019, por medio del cual Nombre45465 planteó recusación en contra del magistrado Rueda Leal.

13.- Mediante resolución de las 13:10 horas de 19 de agosto de 2019, el Presidente de la Sala otorgó audiencia al magistrado Rueda Leal sobre la recusación planteada.

14.-Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 7:48 horas de 21 de agosto de 2019, el magistrado Rueda Leal se refirió a los hechos de la recusación.

15.- Mediante resolución de las 14:25 horas de 21 de agosto de 2019, la Presidencia de la Sala rechazó la recusación formulada y habilitó al magistrado Rueda Leal para conocer este expediente.

16.-Por escrito incorporado al expediente digital a las 22:03 horas de 23 de agosto de 2019, Nombre45465 solicitó que se adicionara la resolución de Presidencia de las 14:25 horas de 21 de agosto de 2019.

17.- Mediante resolución de las 13:38 horas de 5 de setiembre de 2019, la Presidencia de la Sala declaró no ha lugar la solicitud de adición planteada por Nombre45465 .

18.- Por escrito recibido en la Secretaría de la Sala a las 20:45 horas de 29 de agosto de 2019, la recurrente señaló medio para recibir notificaciones.

19.- Mediante resolución interlocutoria nro. 2019017403 de las 9:20 horas de 13 de setiembre de 2019, la Sala dispuso: “Atinente al caso concreto, el 5 de agosto de 2019, la recurrente planteó acción de inconstitucionalidad, de acuerdo con la resolución que le otorgó plazo para tales efectos en este proceso. Por lo anterior, lo que corresponde es suspender la tramitación de este recurso hasta tanto no sea resulta esa acción de inconstitucionalidad que se tramita en el expediente 19-014040-0007-CO. Por tanto: Se suspende la tramitación de este recurso de amparo, hasta tanto no sean resuelta la acción de inconstitucionalidad que se conoce en el expediente n. º 19- 014040-0007-CO”.

20.- En los procedimientos seguidos se han observado las prescripciones legales.

Redacta el Magistrado Rueda Leal; y,

Considerando:

I.-Cuestión preliminar. Por escritos incorporados al expediente digital el 9 de agosto de 2019, Nombre45464 y otras personas solicitan que se reconozca en sentencia proteger la vida humana desde la fecundación por la inconstitucionalidad del decreto 41722-S, se acojan las medidas cautelares solicitadas en el amparo y se declare con lugar el recurso; sin embargo, como no son parte de este proceso ni pidieron que se les tuviera como coadyuvantes, se tienen por hechas sus manifestaciones.

II.- Objeto del recurso. La recurrente acusa que el decreto ejecutivo nro. 41722-S sobre la dispensación de anticonceptivos de emergencia, en concreto con la dosis única de levonorgestrel, está violentando el derecho al consentimiento informado y el derecho a una información veraz y completa, que permita a las personas ejercer su autonomía para la toma de decisiones. Considera que lo anterior, además, violenta el derecho fundamental a la vida desde su concepción. Afirma que el decreto omitió información sobre el mecanismo de acción de los anticonceptivos de emergencia. Acusa que únicamente se mencionó que el medicamento actúa aumentando la viscosidad del moco cervical, lo que impide que los espermatozoides fecunden el óvulo; sin embargo, hay otros mecanismos de acción como la inhibición de la ovulación (efecto anticonceptivo) y efectos post-fertilización con probable acción abortiva (al evidenciar un endometrio no receptivo para la implantación del embrión, cuando no se logra evitar la ovulación y la fecundación, tal y como lo han sugerido varios estudios y publicaciones científicas). Afirma que aún no hay consenso en cuanto al mecanismo exacto de acción, por lo que, si bien no se ha demostrado que tenga efecto abortivo, tampoco se ha descartado esa posibilidad. Afirma que no se justifica la tasa de eficacia de ese método postcoital cuando se da el medicamento luego de la ovulación, lo que hace pensar que sí existen otros mecanismos después de la ovulación que evitan el embarazo. Alega que hay literatura que se inclina al efecto multifuncional del anticonceptivo de emergencia levonorgestrel y que, por otro lado, también hay literatura que hace referencia a la alteración en la receptividad del endometrio para la implantación del embrión (esto secundario a una producción insuficiente de progesterona por el cuerpo lúteo cuando se suministra en la etapa preovulatoria, y dependiendo del día del ciclo preovulatorio que se tome, no logrará evitar la ovulación (efecto parcial anovulatorio), por lo que si ese óvulo se fecunda, puede, bajo estas circunstancias de cuerpo lúteo insuficiente, afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación). Agrega que toda esta información debe estar disponible a la ciudadanía para que tomen decisiones informadas. Manifiesta que en el decreto no se especifica el medicamento ni la dosis a utilizar. Arguye que al no detallarse en el decreto el medicamento a utilizar, se generaliza el uso de anticonceptivos orales de emergencia, abriendo un portillo legal para la introducción de cualquier tipo de medicamento con esa denominación, incluyendo los que puedan tener un efecto abortivo demostrado. Menciona que, aunado a lo anterior, no se explica que el término anticonceptivo no siempre significa que evitará únicamente la concepción, sino que hay medicamentos que tienen ese nombre y producen un efecto abortivo científicamente comprobado al evitar la implantación del embrión. Argumenta que se debe explicar que muchas organizaciones médicas, entre ellas la Organización Mundial de la Salud, aceptan el término aborto únicamente cuando se elimina el embrión después de implantado en la pared uterina, y llaman anticoncepción a todo aquel procedimiento que evite la fecundación o la implantación del embrión, aunque sea contradictorio a su definición para el segundo efecto. Relata que no se explica a la población sobre este término operacional que adoptaron esas organizaciones por la introducción de la fertilización in vitro, sin utilizar el término científico de aborto a partir de la eliminación del embrión desde su concepción. Señala que todo eso puede provocar que personas utilicen un anticonceptivo pensando que únicamente evitarán la concepción, sin saber que también podría provocar un aborto, al impedir la implantación durante esta etapa de desarrollo embrionario, según el mecanismo de acción de un determinado "anticonceptivo". Añade que al no existir consenso en la evidencia científica mundial sobre el mecanismo de acción del levonorgestrel como "anticonceptivo" de emergencia, y al existir posibilidad de tener un efecto abortivo, el Estado Costarricense está en la obligación, ante la mínima duda o incertidumbre, de dar el total beneficio de protección absoluta a la vida humana, aún más, en uno de sus estados más vulnerables como lo es su desarrollo intrauterino. Asevera que es obligación del Ministerio de Salud, aportar en forma responsable el análisis científico y detallado que debió haber realizado para la aprobación del anticonceptivo de emergencia. Sostiene que dicho estudio debe demostrar su objetividad, sin selección de estudios a conveniencia, sin omisión de información interesada, libre de interpretación sesgada o utilización de referencias fuera de contexto; lo anterior con el fin de demostrar que no hay ninguna posibilidad de efecto abortivo como lo se ha señalado públicamente en los diferentes medios de comunicación. Indica que esa información debe de ser accesible para el análisis y conocimiento de la ciudadanía, pues lo que está en discusión es la vida de un nuevo ser humano.

III.- Hecho probado. De importancia para la resolución de este asunto, se estima como demostrado el siguiente hecho:

Único: El decreto ejecutivo nro. 41722-S denominado ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’ se encuentra vigente desde el 16 de mayo de 2019. (Página del Sistema Costarricense de Información Jurídica).

IV.- Sobre el caso concreto. En relación con los reclamos planteados por la parte recurrente, la Sala, en la sentencia nro. 2024004672 de las 13:45 horas de 21 de febrero de 2024, resolvió la acción de inconstitucionalidad tramitada en el expediente nro. 19-010502-0007-CO, a la cual se le acumularon los procesos de la misma naturaleza nros. 19-014040-0007-CO y 19-015340-0007-CO. En tal oportunidad, se resolvió por mayoría:

“V.- Sobre los alcances de la normativa impugnada. Este análisis de constitucionalidad comienza precisando lo normado por el Poder Ejecutivo, objeto de la acción.

El decreto impugnado regula la autorización para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica, que los define como “aquel anticonceptivo hormonal que es administrado por vía oral y que para ser efectivo debe tomarse dentro de las primeras 72 horas después de una relación sexual sin protección, o por falla de otro método anticonceptivo”. Además, limita su venta a los establecimientos con permiso sanitario de funcionamiento para farmacia y el asesoramiento de un regente. En adición, alude al permiso para las muestras médicas de tales productos. Justamente, los considerandos de ese cuerpo normativo señalan:

“Considerando:

1º-Que es función del Estado velar por la protección de la salud de la población y garantizar el bienestar de los ciudadanos.

2º-Que de conformidad con la Ley N° 5395 del 30 de octubre de 1973 "Ley General de Salud", el expendio de medicamentos queda sujeto a las exigencias generales legales y reglamentarias y a las restricciones que el Ministerio de Salud decrete para cada medicamento en particular, entre otros la obligatoriedad de la prescripción médica cuando proceda.

3º-Que los anticonceptivos de emergencia como el Levonogestrel (sic), actúan aumentando la viscosidad del moco cervical impidiendo que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo, evitando aproximadamente el 84% de los embarazos esperados cuando se toma dentro de las 72 horas siguientes a haber mantenido relaciones sexuales sin protección.

4º-Que el anticonceptivo de emergencia es más efectivo si se toma tan pronto como sea posible después de haber mantenido relaciones sin protección, sugiriéndose tomarlo en las primeras 12 horas, tiempo en el cual tiene su mayor eficacia, por lo que es recomendable no demorarlo hasta las 72 horas antes indicadas.

5º-Que tomando en cuenta el corto lapso de eficacia que posee el anticonceptivo de emergencia, el paciente no siempre podrá contar a tiempo con una prescripción médica durante el plazo recomendado para su uso, lo cual pondría en riesgo la efectividad del medicamento, siendo necesario utilizarlo en el tiempo indicado.

6º-Que si bien los anticonceptivos orales de emergencia son medicamentos hormonales y por ende existen condiciones de salud que pueden restringir su uso, como enfermedades del intestino y problemas hepáticos entre otros, basta con el consejo del profesional en farmacia para su dispensación.

7º-Que el Ministerio de Salud ha considerado, que debido a que los anticonceptivos de Emergencia pierden su efectividad en un corto plazo y que para su prescripción basta con la asesoría de un profesional en farmacia, es conveniente y oportuno, para conseguir el efecto de anticoncepción oral de emergencia con la mayor eficacia posible, decretar para estos, su dispensación en establecimientos que cuenten con permiso sanitario de funcionamiento para farmacia, sin receta médica.

8º-Que de conformidad con el artículo 12 bis del Decreto Ejecutivo N° 37045-MP-MEIC de 22 de febrero de 2012, "Reglamento a la Ley de Protección al Ciudadano del Exceso de Requisitos y Trámites Administrativos" y sus reformas, se considera que por la naturaleza del presente decreto ejecutivo, no es necesario completar la Sección I denominada Control Previo de Mejora Regulatoria, que conforme el formulario de Evaluación Costo Beneficio, toda vez que el mismo no establece trámites ni requerimientos para el administrado”.

VI.- Sobre la acusada transgresión a los derechos a la vida y la salud. El accionante Nombre45465 cuestiona que el decreto ejecutivo nro. 41.722‑S autoriza la venta de la “pastilla del día después” levonorgestrel, que califica como medicamento abortivo. Asevera que hay dudas en la comunidad científica mundial y no existe criterio intersubjetivo de consenso entre los especialistas, en cuanto a si esa pastilla es abortiva o no. Señala que hay evidencia científica contundente de que la pastilla es abortiva y no existe prueba científica de que no lo sea. Sostiene que el Colegio de Médicos y Cirujanos ha advertido que hay riesgos en vender la pastilla sin receta médica. Arguye que la venta sin receta médica representa un riesgo de contagio de enfermedades de transmisión sexual. Menciona que en el decreto no hay previsión para la mujer (mayor o adolescente), cuyo cuerpo está en desarrollo, en aquellos casos en que el medicamento cause alergias u otras complicaciones. Manifiesta que las mujeres, niñas, adolescentes o adultas no deben tomarla más de una o dos veces al año. Debate que se deje a la responsabilidad de las adolescentes la compra y el uso de la pastilla. Acota que se transgrede el “principio pro vitae o pro humanitas”, también llamado precautorio, según el cual en caso de duda se debe proteger la vida humana en su etapa más vulnerable. Formula estas pretensiones: “PRETENSIÓN: A-› Que la SALA CONSTITUCIONAL declare la anulación de la norma jurídica decreto 41-722-S que autoriza la venta libre de "la pastilla del día después", por tener ese medicamento efectos probados abortivos, mismos que conculcan frontalmente el derecho a la salud y la vida de los seres humanos no natos, derecho que tiene todo ser humanos desde el momento del inicio de su vida que es el momento de su concepción o fecundación del óvulo por el espermatozoide. Numeral 21 Constitucional y Pacto de San José, VERSIÓN ORIGINAL. En caso de que la mayoría de este TRIBUNAL CONSTITUCIONAL tuviere dudas fundadas razonables y proporcionales a la evidencia que se recogerá en este expediente judicial, decida, pues, declarar la inconstitucionalidad del decreto citado en aplicación del principio de derechos humanos pro vitae, (in dubio pro vida humana) o pro humanitas, también llamado principio precautorio, bajo el razonamiento jurídico que dice que si la vida no humana ha encontrado protección y amparo en esta SALA merced al principio de in dubio pro natura, con mayor vigor todo JUEZ-A- DE GARANTÍAS CONSTITUCIONALES debe aplicar el principio de in dubio pro humanistas, in dubio por vitae o principio precautorio a favor de la vida humana en su estado más vulnerable que es desde la fecundación o concepción, entendidos esos términos en los que la comunidad científica mundial los entiende con univocidad: la vida humana empieza con la concepción, no en la forma que los entienden organismos supranacionales copados por más ideología que ciencia. (…) También sustenta esta petición el principio de conservación de la especie humana, que dice que en la duda, el derecho debe decidir promover la conservación de la vida humana o especie humana”. B (…) D-› Que si la SALA no prohíbe la venta, TODA VENTA DE ESE MEDICAMENTO SE HAGA CON RECETA MEDICA (sic). Y en condiciones que el galeno que expide la receta garantice que la misma no es abortiva en el caso concreto. Pido se realice audiencia oral”.

Por su parte, la accionante Nombre26856 opina que el decreto impugnado contraría los derechos a la vida desde su inicio (con la fecundación y formación del cigoto) y a la salud sexual y reproductiva. Sostiene que todavía no hay consenso en la literatura, en cuanto al mecanismo de acción del levonorgestrel como contraceptivo de emergencia. Añade que hay estudios que si bien no han podido demostrar el efecto abortivo, tampoco lo descartan. Arguye que “no se justifica, el porcentaje de eficacia de este método postcoital del 81-84%, cuando se da el medicamento previa ovulación, en la ventana de fertilidad y éste (sic) no inhibe o retrasa la ovulación, lo que hace pensar, que sí existen otros mecanismos después de la ovulación que evitan el embarazo”. Afirma que existe suficiente literatura que se inclina al efecto multifactorial del contraceptivo de emergencia levonorgestrel y se han divulgado publicaciones que contemplan una posible alteración en la receptividad del endometrio para la implantación del embrión. Refiere que si el anticonceptivo no logra evitar la ovulación, se pueden generar circunstancias insuficientes de cuerpo lúteo y afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación. Concluye que los estudios técnicos que sustentan la anticoncepción oral de emergencia tienen serios problemas, amén de que es evidente que su mecanismo es predominantemente posfertilización por su eficacia para evitar los embarazos y la poca capacidad para inhibir la ovulación. Alega que en otros países se observa un incremento en la promiscuidad sexual y en las relaciones sexuales sin protección, así como en las enfermedades de transmisión sexual. Formula estas pretensiones procesales: “A-) Que se ANULE el decreto 41.722-S. B-) Que se proceda a la aplicación del principio in dubio pro vitae, impidiendo la venta y comercialización de cualquier medicamento o dispositivo para evitar el embarazo, que pueda tener, el mínimo riesgo de muerte embrionaria a partir de la fecundación. (…) D.-) Que la Sala Constitucional de la Corte Suprema de Justicia, rectifique su posición, con respecto al inicio de la vida y la interpretación del término concepción por la Corte Interamericana de Derechos Humanos . Y ESTABLEZCA CON MERIDIANA CLARIDAD QUE LA VIDA HUMANA INICIA CON LA FECUNDACIÓN. E.-) Que la SALA CONSTITUCIONAL declare la anulación de la norma jurídica decreto 41722-S que autoriza la venta libre de "la pastilla del día después", por tener ese medicamento efectos probados abortivos, mismos que conculcan frontalmente el derecho a la salud y la vida de los seres humanos no natos, derecho que tiene todo ser humanos desde el momento del inicio de su vida que es el momento de su concepción o fecundación del óvulo por el espermatozoide. Numeral 21 Constitucional y Pacto de San José, VERSIÓN ORIGINAL. En caso de que la mayoría de este TRIBUNAL CONSTITUCIONAL tuviere dudas fundadas razonables y proporcionales a la evidencia que se recogerá en este expediente judicial, decida, pues, declarar la inconstitucionalidad del decreto citado en aplicación del principio de derechos humanos pro vitae, ( in dubio pro vida humana) o pro humanitas, también llamado principio precautorio, bajo el razonamiento jurídico que dice que si la vida no humana ha encontrado protección y amparo en esta SALA merced al principio de in dubio pro natura, con mayor vigor todo JUEZ-A- DE GARANTÍAS CONSTITUCIONALES debe aplicar el principio de in dubio pro humanistas, in dubio por vitae o principio precautorio a favor de la vida humana en su estado más vulnerable que es desde la fecundación o concepción, entendidos esos términos en los que la comunidad científica mundial los entiende con univocidad: la vida humana empieza con la concepción, no en la forma que los entienden organismos supranacionales copados por más ideología que ciencia. (…) También sustenta esta petición el principio de conservación de la especie humana, que dice que en la duda, el derecho debe decidir promover la conservación de la vida humana o especie humana. (…). H.) Que si la SALA no prohíbe la venta, TODA VENTA DE ESE MEDICAMENTO SE HAGA CON RECETA MEDICA (sic). Y en condiciones que el galeno que expide la receta garantice que la misma no es abortiva en el caso concreto.

En adición, el coadyuvante activo Nombre45466 añade que no se distingue entre la capacidad física y la emocional de las eventuales consumidoras. Asevera que nada obsta para que personas menores de 15 años adquieran la pastilla y aumente el contagio de enfermedades venéreas. Cuestiona que las adolescentes puedan comprarla sin restricción etaria y de forma ilimitada. Aduce que existe poca información en cuanto a las consecuencias, desbalances y repercusiones futuras del medicamento, pues, pese a que ha sido avalado médicamente, no hay estudios que demuestren las consecuencias a largo plazo ni las derivadas de su uso inadecuado.

Sobre el particular, a los efectos de esta jurisdicción constitucional y en los términos en que se encuentra redactado el decreto, este Tribunal no considera que tal cuerpo normativo esté regulando “un procedimiento” que tenga fines abortivos, sino más bien, tal y como se desprende tanto de su nombre como de su contenido, únicamente está autorizando la “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” en farmacias; es decir, de un tipo de método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente.

La Carta Magna de Costa Rica no contempla la palabra concepción o algún término equivalente, sino únicamente menciona en el ordinal 21 que la vida humana es inviolable.

Por su parte, la Convención Americana sobre Derechos Humanos sí alude al término concepción en su numeral 4:

“Artículo 4 Derecho a la Vida 1. Toda persona tiene derecho a que se respete su vida. Este derecho estará protegido por la ley y, en general, a partir del momento de la concepción. Nadie puede ser privado de la vida arbitrariamente. (…)”.

Asimismo, el ordinal 12 del Código de la Niñez y la Adolescencia de nuestro país dispone:

“Artículo 12-Derecho a la vida.

La persona menor de edad tiene el derecho a la vida desde el momento mismo de la concepción. El Estado deberá garantizarle y protegerle este derecho, con políticas económicas y sociales que aseguren condiciones dignas para la gestación, el nacimiento y el desarrollo integral”.

En relación con el término ‘concepción’, la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte-IDH) resolvió en la sentencia del 28 de noviembre de 2012 sobre el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica:

“180. La Corte observa que en el contexto científico actual se destacan dos lecturas diferentes del término “concepción”. Una corriente entiende “concepción” como el momento de encuentro, o de fecundación, del óvulo por el espermatozoide. De la fecundación se genera la creación de una nueva célula: el cigoto. Cierta prueba científica considera al cigoto como un organismo humano que alberga las instrucciones necesarias para el desarrollo del embrión266. Otra corriente entiende “concepción” como el momento de implantación del óvulo fecundado en el útero267. Lo anterior, debido a que la implantación del óvulo fecundado en el útero materno faculta la conexión de la nueva célula, el cigoto, con el sistema circulatorio materno que le permite acceder a todas las hormonas y otros elementos necesarios para el desarrollo del embrión268 (…)

185. Por otra parte, respecto a la controversia de cuándo empieza la vida humana, la Corte considera que se trata de una cuestión valorada de diversas formas desde una perspectiva biológica, médica, ética, moral, filosófica y religiosa, y coincide con tribunales internacionales y nacionales283, en el sentido que no existe una definición consensuada sobre el inicio de la vida284. Sin embargo, para la Corte es claro que hay concepciones que ven en los óvulos fecundados una vida humana plena. Algunos de estos planteamientos pueden ser asociados a concepciones que le confieren ciertos atributos metafísicos a los embriones. Estas concepciones no pueden justificar que se otorgue prevalencia a cierto tipo de literatura científica al momento de interpretar el alcance del derecho a la vida consagrado en la Convención Americana, pues ello implicaría imponer un tipo de creencias específicas a otras personas que no las comparten.

186. No obstante lo anterior, la Corte considera que es procedente definir, de acuerdo con la Convención Americana, cómo debe interpretarse el término “concepción”. Al respecto, la Corte resalta que la prueba científica concuerda en diferenciar dos momentos complementarios y esenciales en el desarrollo embrionario: la fecundación y la implantación. El Tribunal observa que sólo (sic) al cumplirse el segundo momento se cierra el ciclo que permite entender que existe la concepción. Teniendo en cuenta la prueba científica presentada por las partes en el presente caso, el Tribunal constata que, si bien al ser fecundado el óvulo se da paso a una célula diferente y con la información genética suficiente para el posible desarrollo de un “ser humano”, lo cierto es que si dicho embrión no se implanta en el cuerpo de la mujer sus posibilidades de desarrollo son nulas. Si un embrión nunca lograra implantarse en el útero, no podría desarrollarse pues no recibiría los nutrientes necesarios, ni estaría en un ambiente adecuado para su desarrollo (supra párr. 180).

187. En este sentido, la Corte entiende que el término “concepción” no puede ser comprendido como un momento o proceso excluyente del cuerpo de la mujer, dado que un embrión no tiene ninguna posibilidad de supervivencia si la implantación no sucede. Prueba de lo anterior, es que sólo (sic) es posible establecer si se ha producido o no un embarazo una vez se ha implantado el óvulo fecundado en el útero, al producirse la hormona denominada “Gonodatropina Coriónica”, que sólo (sic) es detectable en la mujer que tiene un embrión unido a ella285. Antes de esto es imposible determinar si en el interior del cuerpo ocurrió la unión entre el óvulo y un espermatozoide y si esta unión se perdió antes de la implantación. Asimismo, ya fue señalado que, al momento de redactarse el artículo 4 de la Convención Americana, el diccionario de la Real Academia diferenciaba entre el momento de la fecundación y el momento de la concepción, entendiendo concepción como implantación (supra párr. 181). Al establecerse lo pertinente en la Convención Americana no se hizo mención al momento de la fecundación.

(…)

189. Teniendo en cuenta lo anterior, el Tribunal entiende el término “concepción” desde el momento en que ocurre la implantación, razón por la cual considera que antes de este evento no procede aplicar el artículo 4 de la Convención Americana. Asimismo, la expresión "en general" permite inferir excepciones a una regla, pero la interpretación según el sentido corriente no permite precisar el alcance de dichas excepciones”.

De ahí que, al no tener la Ley Fundamental de Costa Rica alguna referencia al término ‘concepción’, esta Sala se ve compelida a acudir a otra norma del bloque de constitucionalidad. En tal sentido, no puede obviarse que la Convención Americana sobre Derechos Humanos, cuyo máximo intérprete es la Corte IDH, sí establece que la protección del derecho a la vida empieza a partir del momento de la concepción, por lo que Costa Rica, al integrar el Sistema Interamericano de Derechos Humanos y carecer de una norma constitucional que expresamente regule ese punto, desde una perspectiva jurídico‑normativa (que el Juez Constitucional debe respetar) está obligada a acatar tal hermenéutica de la Corte IDH (pues interpreta el inicio de la protección de un derecho convencional), única y estrictamente en cuanto a que el término ‘concepción’ equivale a la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer. Es importante precisar que la sentencia interamericana citada, al tratar el tema de la fecundación in vitro, inexorablemente tenía que pronunciarse sobre los alcances del término ‘concepción’ y el momento de inicio de la protección convencional al derecho a la vida, de manera que la Sala Constitucional se limita a acatar la interpretación de la Corte IDH sin pronunciarse sobre los demás extremos contenidos en la sentencia Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica, como los no relacionados strictu sensu con la fecundación in vitro, esto es, con lo que en realidad constituye el objeto procesal de tal asunto.

En relación con lo expuesto, la Convención Americana sobre Derechos Humanos fue adoptada tras la Conferencia Especializada Interamericana de Derechos Humanos celebrada el 22 de noviembre de 1969 en San José, Costa Rica. Asimismo, entró en vigencia el 18 de julio de 1978; sin embargo, en nuestro país había sido aprobada desde el 23 de febrero de 1970, mediante la ley nro. 4534. De acuerdo con el inciso b) del artículo 33 del referido instrumento internacional, la Corte IDH ostenta competencia para conocer asuntos relacionados con el cumplimiento de los compromisos contraídos por los Estados Partes en la convención. En adición, el inciso 3) del numeral 62 eiusdem determina que tal tribunal regional tiene competencia para conocer de cualquier caso relativo a la interpretación y aplicación de las disposiciones de la Convención que le sea sometido, siempre que los Estados Partes en el caso hayan reconocido o reconozcan dicha competencia (el 2 de julio de 1980 entregó Costa Rica en la Secretaría General de la Organización de Estados Americanos el instrumento de reconocimiento de la competencia de la Corte IDH). De igual forma, el inciso 1) del ordinal 68 de la Convención estatuye que los Estados se comprometen a cumplir la decisión de la Corte en todo caso en que sean partes. En consecuencia, si la Corte IDH ya estableció los alcances del término concepción a la luz del artículo 4 del mencionado tratado, nuestro país no puede desconocer tal interpretación, no solo porque fue parte en el caso contencioso que originó tal precedente (por lo que tiene pleno conocimiento de lo ahí decidido), sino porque de lo contrario estaría incumpliendo sus compromisos internacionales (sumiendo al país en una gravísima posición) y la obligación de respetar los derechos contemplados en ese cuerpo normativo, en los términos de los ordinales 1 y 2 eiusdem. Justamente, el control de convencionalidad exige que, en el ámbito interno de cada país, se aplique no solo la Convención Americana sobre Derechos Humanos, sino también los criterios jurisprudenciales de las sentencias de la Corte IDH en lo correspondiente a la hermenéutica de las normas de ese instrumento. Sobre esto, en la resolución de la Corte Interamericana de Derechos Humanos de 20 de marzo de 2013 de supervisión de cumplimiento de la sentencia del caso Nombre25499 vs. Uruguay, se dispuso:

“a.2 Control de convencionalidad 65. Por otro lado, se ha acuñado en la jurisprudencia interamericana el concepto del “control de convencionalidad”, concebido como una institución que se utiliza para aplicar el Derecho Internacional, en este caso el Derecho Internacional de los Derechos Humanos, y específicamente la Convención Americana y sus fuentes, incluyendo la jurisprudencia de este Tribunal.

66. Así, en varias sentencias la Corte ha establecido que es consciente de que las autoridades internas están sujetas al imperio de la ley y, por ello, están obligadas a aplicar las disposiciones vigentes en el ordenamiento jurídico46. Pero cuando un Estado es Parte en un tratado internacional como la Convención Americana, todos sus órganos, incluidos sus jueces y demás órganos vinculados a la administración de justicia en todos los niveles, también están sometidos al tratado, lo cual les obliga a velar para que los efectos de las disposiciones de la Convención no se vean mermados por la aplicación de normas contrarias a su objeto y fin, de modo que decisiones judiciales o administrativas no hagan ilusorio el cumplimiento total o parcial de las obligaciones internacionales. Es decir, todas la autoridades estatales, están en la obligación de ejercer ex officio un “control de convencionalidad” entre las normas internas y la Convención Americana, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes. En esta tarea, deben tener en cuenta no solamente el tratado, sino también la interpretación que del mismo ha hecho la Corte Interamericana, intérprete última de la Convención Americana47 .

67. De tal manera, es posible observar dos manifestaciones distintas de esa obligación de los Estados de ejercer el control de convencionalidad, dependiendo de si la Sentencia ha sido dictada en un caso en el cual el Estado ha sido parte o no. Lo anterior debido a que a que la norma convencional interpretada y aplicada adquiere distinta vinculación dependiendo si el Estado fue parte material o no en el proceso internacional.

68. En relación con la primera manifestación, cuando existe una sentencia internacional dictada con carácter de cosa juzgada respecto de un Estado que ha sido parte en el caso sometido a la jurisdicción de la Corte Interamericana, todos sus órganos, incluidos sus jueces y órganos vinculados a la administración de justicia, también están sometidos al tratado y a la sentencia de este Tribunal, lo cual les obliga a velar para que los efectos de las disposiciones de la Convención y, consecuentemente, las decisiones de la Corte Interamericana, no se vean mermados por la aplicación de normas contrarias a su objeto y fin o por decisiones judiciales o administrativas que hagan ilusorio el cumplimiento total o parcial de la sentencia. Es decir, en este supuesto, se está en presencia de cosa juzgada internacional, en razón de lo cual el Estado está obligado a cumplir y aplicar la sentencia. En esta situación se encuentra el Estado de Uruguay respecto de la Sentencia dictada en el caso Nombre25499. Por ello, precisamente porque el control de convencionalidad es una institución que sirve como instrumento para aplicar el Derecho Internacional, en el presente caso que existe cosa juzgada se trata simplemente de emplearlo para dar cumplimiento en su integridad y de buena fe a lo ordenado en la Sentencia dictada por la Corte en el caso concreto, por lo que sería incongruente utilizar esa herramienta como justificación para dejar de cumplir con la misma, de conformidad con lo señalado anteriormente (supra considerandos. 60 a 65).

69. Respecto de la segunda manifestación del control de convencionalidad, en situaciones y casos en que el Estado concernido no ha sido parte en el proceso internacional en que fue establecida determinada jurisprudencia, por el solo hecho de ser Parte en la Convención Americana, todas sus autoridades públicas y todos sus órganos, incluidas las instancias democráticas48 , jueces y demás órganos vinculados a la administración de justicia en todos los niveles, están obligados por el tratado, por lo cual deben ejercer, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes, un control de convencionalidad tanto en la emisión y aplicación de normas, en cuanto a su validez y compatibilidad con la Convención, como en la determinación, juzgamiento y resolución de situaciones particulares y casos concretos, teniendo en cuenta el propio tratado y, según corresponda, los precedentes o lineamientos jurisprudenciales de la Corte Interamericana49 (…)

72. De tal modo, el control de convencionalidad es una obligación propia de todo poder, órgano o autoridad del Estado Parte en la Convención, los cuales deben, en el marco de sus respectivas competencias y de las regulaciones procesales correspondientes, controlar que los derechos humanos de las personas sometidas a su jurisdicción sean respetados y garantizados. Así adquiere sentido el mecanismo convencional, el cual obliga a todos los jueces y órganos judiciales a prevenir potenciales violaciones a derechos humanos, las cuales deben solucionarse a nivel interno teniendo en cuenta las interpretaciones de la Corte Interamericana y, solo en caso contrario, pueden ser considerados por ésta, en cuyo supuesto ejercerá un control complementario de convencionalidad56”.

Partiendo de lo anterior, si a nivel convencional, por criterio de la Corte IDH y con naturaleza jurídica de cosa juzgada internacional, la protección de la vida como bien jurídico autónomo inicia con la implantación, para Costa Rica la inviolabilidad de la vida de las personas (contemplada en el numeral 21 de la Constitución Política como derecho y garantía individual) debe ser tutelada a partir de ese momento, pues a la fecha no existe alguna otra disposición de rango superior que jurídicamente le permita a este Tribunal atribuirle otro sentido jurídico a la palabra ‘concepción’. Una interpretación distinta de tal vocablo, ante la falta de mención expresa en nuestra Carta Magna, es abiertamente contraria al ordenamiento jurídico e inconvencional. En consonancia con lo expuesto, la alusión legal a la palabra ‘concepción’ contenida en el Código de la Niñez y la Adolescencia, al tener rango infraconstitucional, válidamente solo puede ser entendida, cuando esto se hace en armonía con la jurisprudencia convencional.

En concordancia con lo expuesto, es necesario resaltar que el numeral 21 de la Constitución Política se encuentra en el título IV de derechos y garantías individuales. A los efectos del sub examine, el análisis se circunscribe a la inviolabilidad de la vida de individuos sujetos de derechos fundamentales, oponibles y exigibles de forma individual, a partir de la implantación en el cuerpo de la mujer, es decir, desde el momento en que el óvulo fecundado se adhiere a la pared uterina (estrictamente dentro de ese contexto y en relación con el uso de anticonceptivos orales de emergencia).

Ahora, en este asunto, ciertamente se solicitó criterio al jefe de la Sección Médico Forense del OIJ y a quien ejerciera la representación de la Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, con miras a que constara su posición en el sub iudice. No obstante, pese a la diferencia de razonamientos expuestos por ambas dependencias, así como de los diversos estudios, fuentes y criterios aportados al expediente, esta Sala se decanta por desarrollar un análisis estrictamente jurídico del sub lite (esto es, sin acudir a consideraciones metajurídicas de naturaleza puramente axiológica y subjetiva), a partir del cual se impone adoptar la posición de la Corte Interamericana de Derechos Humanos solo en los términos explicados ut supra, sin que resulte imprescindible la celebración de una vista o la evacuación de pruebas adicionales, toda vez que existe jurisprudencia convencional plenamente vigente y aplicable al caso concreto y es indubitable el punto jurídico atinente a la obligación de acatar las sentencias de la Corte IDH.

En ese sentido, aun cuando en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos, la configuración actual del ordenamiento constitucional costarricense impone a esta Cámara la obligación de acoger el criterio hermenéutico de la Corte IDH.

El quid de este asunto no gira en torno a la existencia o no de elementos que desvirtúen la posición de ese tribunal regional. En este expediente constan numerosos estudios anteriores y posteriores al 2012, tanto a favor como en contra, que analizan la concepción y el uso de los anticonceptivos orales de emergencia desde diferentes puntos de vista científicos y médicos. No obstante, para la mayoría, lo relevante aquí es que la Sala no puede simple y llanamente inobservar una sentencia de la Corte IDH, en lo que directamente concierne al objeto de lo ahí resuelto.

Admitir que Costa Rica, como Estado parte, válidamente pueda desaplicar una sentencia de la Corte IDH, en la que el propio país figura como demandado y con relación al objeto concreto de lo sometido a control de convencionalidad en tal asunto, por la presunta existencia de nuevos elementos o pruebas (por el mero hecho de ser posteriores al dictado de las sentencias), implicar desconocer la vinculatoriedad de las interpretaciones de la Convención Americana sobre Derechos Humanos efectuadas en una sentencia de ese órgano jurisdiccional internacional.

En todo caso, valorar algún cambio en los alcances de la palabra ‘concepción’ según el artículo 4 del instrumento internacional mencionado a la luz de nuevos elementos es una cuestión que jurídicamente solo compete a la propia Corte IDH. En tal sentido, el criterio definido en la sentencia del 28 de noviembre de 2012 sobre el caso Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica (stricto sensu en cuanto a la interpretación del término ‘concepción’ como equivalente al de implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer) no tiene plazo de caducidad (sin importar si pasaron días, meses o años) y, mientras este no sea variado expresamente por el tribunal regional de protección de derechos humanos que lo emitió y se mantenga el mismo bloque de constitucionalidad, Costa Rica está obligada a acatarlo. Una consideración distinta conllevaría ir en contra del sistema interamericano de derechos humanos, pues nuestro país tiene la obligación jurídica de respetar las sentencias de la Corte IDH. Lo insostenible de semejante postura se torna todavía más evidente si acudimos, a manera de situación análoga, al ordenamiento jurídico interno en el marco de la relación entre los órganos jurisdiccionales ordinarios y la jurisdicción constitucional. El hecho de que alguno de los primeros disienta de la jurisprudencia de la Sala Constitucional, emitida hace muchos años, no configura una razón válida para apartarse de la jurisprudencia constitucional, que opera erga omnes e ipso iure. Para eso hay otras vías, como la consulta judicial o esperar una mejor ponderación del criterio jurisprudencial, lo que en el ámbito de la Corte-IDH analógicamente equivaldría a algún nuevo requerimiento de opinión jurídica o bien la resolución de otro caso, en el que el tema en cuestión fuera otra vez debatido.

Por consiguiente, la regulación cuestionada de los “anticonceptivos orales de emergencia” no supone per se alguna inconstitucionalidad manifiesta, toda vez que no es más que otra modalidad anticonceptiva. Precisamente, todo método que prevenga la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer tiene naturaleza anticonceptiva (es decir previene y antecede a la concepción en los términos de la jurisprudencia de la Corte IDH) y, por ende, jurídicamente se encuentra en un estadio previo al inicio de la protección convencional al derecho a la vida, lo que en palabras sencillas quiere decir que, en tesis de principio, no lesiona tal bien jurídico constitucional.

Ahora, las partes accionantes y coadyuvantes pretenden que Costa Rica interprete que el inicio de la vida se da a partir de la fecundación, pues, según su criterio, los anticonceptivos orales de emergencia pueden tener efectos abortivos sobre los óvulos fecundados o pueden afectar la sobrevida del embrión al evitar la implantación; no obstante, el propio decreto establece que para su efectividad se deben tomar dentro de las primeras 72 horas, es decir, cuando todavía no ha ocurrido la implantación. Con base en lo anterior, a los efectos de esta sentencia, carecen de significado jurídico los cuestionamientos relacionados con que la anticoncepción oral de emergencia no solo puede tener consecuencias sobre la intercepción del proceso de fecundación, sino también en la intercepción de la implantación en el útero, toda vez que, en ambos supuestos, el método actúa de forma previa a la implantación, es decir, antes que inicie la protección al derecho a la vida en los términos referidos ut supra. Ahora, no está de más aclarar que lo resuelto en el sub examine de ninguna manera supone el aval a métodos abortivos o de interrupción del embarazo (es decir, posteriores a la implantación), ya que ello no formó parte del objeto de estas acciones de inconstitucionalidad. Además, según el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivos siempre va a ser necesaria la mediación de establecimientos que cuenten con Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia y el debido asesoramiento profesional del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes. El uso que se le pudiere dar o los efectos que eventualmente llegaren a tener este tipo de anticonceptivos por tomarlos luego de ese plazo ‑es decir, en disonancia con el numeral 1 del decreto impugnado‑, en principio no forma parte del alcance de ese cuerpo normativo, por lo que tal análisis, en este momento y en este proceso, excede el objeto de la acción. Ergo, prima facie se descarta que el decreto promueva alguna práctica abortiva posterior a la implantación.

De igual forma, si bien la accionante Nombre26856 pretende cuestionar los criterios de varios organismos y organizaciones internacionales sobre el tema, tales como “la Organización Mundial de la Salud (OMS), American College of Obstetrician and Gynecologists (ACOG), International Federation Gynecology and Obstetrics (FIGO), Organización Panamericana de Salud (OPS) y otras relacionadas con el control de natalidad”, para quienes el embarazo no comienza con la fecundación, sino a partir de la implantación (6‑7 días después de la fecundación), tal y como se indicó supra, ya la Corte IDH definió jurídicamente el momento a partir del cual la vida halla cobijo convencional: la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer. Asimismo, esta accionante reconoce expresamente su desacuerdo con la hermenéutica de la Corte IDH sobre la concepción; no obstante, mientras ese criterio se mantenga vigente o el bloque de constitucionalidad no sufra cambios, Costa Rica tiene el compromiso jurídico‑internacional y, por ende, se encuentra obligada a aceptar y aplicar tal interpretación e integrarla a su sistema jurídico.

Sobre el acusado riesgo de un mayor contagio de enfermedades de transmisión sexual por el uso de este tipo de anticonceptivos, no se observa, en los términos en que fue redactado el decreto, alguna vinculación notoria de causa y efecto. Tampoco se deriva del texto del decreto alguna previsibilidad sensata de que la norma sea inconstitucional por sus efectos. La tesis de las partes accionantes y coadyuvantes implicaría intervenir en la esfera íntima de las personas sin alguna justificación plausible y con base en meras suposiciones. Nótese que la posibilidad de contagio de este tipo de padecimientos no solo es viable con el uso de los anticonceptivos orales de emergencia, sino también con otros tipos, como, por ejemplo, los hormonales de uso regular, inyectables o implantables, mas no por ello es su autorización inconstitucional per se. Se subraya que lo que prevé el decreto es el uso de emergencia (no regular) de este tipo de anticonceptivo oral, por lo que su finalidad no es evitar que se utilicen otros anticonceptivos que prevengan las enfermedades de transmisión sexual. Ergo, en este momento, no se vislumbra alguna contraposición entre la regulación de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia y el Derecho de la Constitución.

En cuanto a la posible dispensa de estos anticonceptivos sin receta médica tanto a personas mayores como a menores de edad, el decreto no avala ni restringe su dispensación a las últimas; empero, en todo caso, tanto la edad como la necesidad de prescripción, constituyen temas técnicos que dependerán del tipo de medicamento acreditado en el país (luego del respectivo procedimiento ante las autoridades públicas de salud), contraindicaciones e instrucciones técnicas, así como de la población a la que se encuentre dirigida en las dosis recomendadas, amén de la intervención del regente en la farmacia para que, en el marco de sus competencias profesionales, brinde el asesoramiento pertinente a la persona interesada. Nótese que lo que el decreto regula es la autorización general para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica en farmacias, por lo que no es propio de la acción de inconstitucionalidad entrar a analizar las características y la composición de tipos de medicamentos anticonceptivos específicos. Tampoco se debe ventilar en esta vía si la inscripción para su distribución en el país cumple o no los requisitos fijados en el ordenamiento jurídico ni las medidas de seguridad médicas y científicas a corto, mediano y largo plazo. Ergo, el registro de determinados productos en nuestro país, la validez científica de los estudios que los sustentan, los posibles efectos secundarios que pueden causar a las personas, así como su seguridad y eficacia, tienen que dilucidarse, en principio, ante las propias autoridades de salud o en la jurisdicción ordinaria para que, de forma amplia, puedan someterse a contradictorio y acompañarse de la prueba técnica que se considere necesaria. Precisamente, si lo que las partes accionantes y coadyuvantes desean cuestionar es la rigurosidad científica de los estudios utilizados por el Ministerio de Salud para permitir el registro de determinados medicamentos, si pretender disputar por el fondo la motivación del decreto (desarrollada en sus considerandos), o bien, si desean demostrar que este tipo de anticonceptivos requiere prescripción médica y genera consecuencias negativas a las mujeres que los consumen, podrán plantear los argumentos que estimen apropiados en las vías comunes.

Asimismo, el uso que se le pueda dar a los anticonceptivos orales de emergencia al margen de las recomendaciones, o bien, los efectos que puedan llegar a tener en las personas por ser tomados fuera del lapso contemplado en el decreto, en principio, exceden el objeto de la acción, pues se trata de situaciones futuras e inciertas que, en este momento, no se derivan de la reglamentación impugnada. No está de más reiterar que, de acuerdo con el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivo siempre va a requerir el debido asesoramiento farmacéutico del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones pertinentes.

VII.- Sobre la acusada transgresión al derecho al consentimiento informado. El accionante Nombre45465 expone que la venta sin receta médica representa una transgresión al derecho al consentimiento informado y a una información veraz.

Por su parte, la accionante Nombre26856 sostiene que el decreto impugnado es contrario al derecho al consentimiento informado (derecho a una información objetiva, veraz y completa que permita a las personas ejercer su autonomía para la toma de decisiones sobre la base de esta). Asevera que tal normativa omite información científica sobre el mecanismo de acción de los “anticonceptivos de emergencia”, así como las definiciones de “inicio de embarazo, aborto, concepción y anticoncepción”. Cuestiona que en el considerando del decreto se menciona el levonorgestrel; empero, en el articulado no se especifica el principio activo del medicamento ni la dosis por utilizar, lo que abre un portillo legal para la introducción de cualquier tipo de medicamento con el nombre de “anticonceptivos orales de emergencia”. Menciona que el principio activo levonorgestrel, en dosis única de 1.5 mg, fue aprobado por el Ministerio de Salud luego de la firma del decreto y se comercializa con el nombre comercial de ‘Posterga’ y registro sanitario nro. M-HU-19-0015. Califica como evidente la falta de información en el decreto, pues existen cuatro tipos de contraceptivos de emergencia y no se especifica cuál se utilizará. Añade que se omiten mecanismos de acción, toda vez que en el caso del levonorgestrel solo se menciona el "aumento en la viscosidad del moco cervical impidiendo que los espermatozoides puedan fecundar el óvulo", lo cual es falso, pues tiene efectos predominantemente posfertilización. Sostiene que la información aportada en el decreto es sumamente sesgada e inexacta en cuanto a los mecanismos de acción de los contraceptivos orales de emergencia. Arguye que no se brinda una sana y transparente educación a la población en general sobre los cambios arbitrarios en la terminología de concepción, implantación, inicio de la vida con respecto a las organizaciones internacionales y el fallo de la Corte IDH, en contraposición a la evidencia científica y terminología históricamente utilizada. Piensa que muchas mujeres se abstendrían de utilizar un contraceptivo de emergencia si conocieran la realidad de su efecto antiimplantatorio.

Al respecto, es importante mencionar que el consentimiento informado, como medio de tutela del derecho a la autodeterminación en materia de sanidad, configura un derecho fundamental de las personas, que posee un doble carácter: por un lado, le confiere al justiciable el derecho a ser informado; por otro, le brinda al tutelado el derecho a decidir sobre la ejecución del acto médico.

A partir de lo anterior, se observa de primero que el decreto no impone el carácter forzoso de un acto médico o un tratamiento, por lo que las personas son libres de utilizar o no el anticonceptivo. Ahora, se acusa que el decreto omite información relevante sobre el inicio de la vida y el embarazo; los tipos de anticonceptivos, su mecanismo de acción y las dosis a utilizar; la composición de los anticonceptivos y su efecto antiimplantatorio; además, se cuestiona que contempla información sesgada e inexacta que no refleja la evidencia científica. No obstante, ese cuerpo normativo se limita a regular la autorización de dispensación de anticonceptivos orales de emergencia, por lo que no se aprecia alguna omisión en los términos pretendidos por los accionantes. Es claro que las personas tienen el derecho de conocer el mecanismo de acción, restricciones de uso, beneficios, efectos secundarios y contraindicaciones de los anticonceptivos orales de emergencia; empero, ello no necesariamente tiene que regularse en el decreto ni indefectiblemente configura un vicio susceptible de ser declarado en esta vía. Adviértase que el establecer vía decreto el marco general relativo a la autorización de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia no sustituye ni exime del acatamiento de los requisitos jurídicos y técnicos para la inscripción de medicamentos en el país. Por lo demás, las partes accionantes no expusieron argumentos de relevancia constitucional que evidencien que sea imprescindible, desde el punto de vista constitucional, consignar tal información en el decreto impugnado. Más bien, esta normativa no excluye ni minimiza el derecho de las personas a recibir información, sino que dispone la venta de anticonceptivos orales de emergencia solo en farmacias y con el asesoramiento del regente, por lo que, amén de la información contenida en cada medicamento, es inexorable que medie el criterio de un profesional de farmacia previo a su despacho.

Así, con sustento en lo explicado, estos alegatos de la acción se declaran sin lugar.

VIII.- Sobre la acusada violación al derecho de objeción de conciencia. El accionante Nombre45465 arguye que la colectividad médica (médicos y médicas, farmacéuticos y farmacéuticas, y todo el personal médico hospitalario tanto público como privado) puede verse obligada a recetar, dispensar o vender la pastilla cuestionada en contra de sus convicciones científicas, filosóficas o religiosas más profundas. Agrega que el decreto no regula el derecho a la objeción de conciencia por razones periciales científicas y religiosas, de modo que se presenta una inconstitucionalidad por omisión. Añade que se afecta la libertad de pensamiento y conciencia, la libertad de religión, el principio de igualdad y el derecho a no recibir un trato degradante. Sostiene que tal disposición normativa obliga a los profesionales en medicina, médicos generales, ginecólogos y farmacéuticos a recetar esa pastilla, así como a venderla y autorizar su venta en las farmacias, según corresponda. Agrega que no pueden negarse a recetar, dispensar o vender esa pastilla, porque el decreto ejecutivo los obliga. Arguye que es un hecho notorio que gran parte del cuerpo médico nacional tiene arraigada dentro de sus más profundas convicciones la opinión científica de que ese medicamento tiene efectos abortivos, o que es muy posible que los tenga. Considera notorio e incuestionable que gran parte del cuerpo médico nacional está conformado por personas que profesan la fe cristiana católica, evangélica o de otros credos, por lo que en lo más profundo de su conciencia tienen a la vida humana como uno de sus más altos valores. Asevera que tales profesionales están seguros o tienen dudas razonables y fundadas de que la "pastilla del día después" es abortiva y, por ello, el decreto ejecutivo citado los obligaría a actuar en contra de su fe y sus convicciones religiosas más profundas. Opina que, en virtud del juramento que hicieron de salvar vidas y no matar seres humanos, todo médico general, ginecólogo y farmacéutico goza del derecho a no expedir, recetar o vender un fármaco que, en su opinión profesional, pueda causar la muerte de un ser humano no nato. Subraya que esos profesionales tienen derecho a negarse a recetar, expedir, prescribir o vender ese medicamento sin sanciones ni castigos (como el despido en farmacias privadas o la eventual causa penal por el delito de incumplimiento de deberes si labora para el Estado). Formula esta pretensión: “B-) Que se declare con lugar la presente acción y en sentencia se anule por inconstitucional el decreto cuestionado, declarando que el mismo es violatorio de la libertad de conciencia en sus modalidades de convicciones científicas médicas y convicciones religiosas de los médicos, ginecólogos-as farmacéuticas-os- que tengan el criterio profesional científico que el citado medicamento es abortivo o bien que tengan dudas fundadas y razonables de que lo sea por que (sic) consideran que no se ha probado que el mismo no sea abortivo, y que por ello tienen derecho a realizar objeción de conciencia y no recetarlo, prescribirlo o venderlo, sin que ese ejercicio de su libertad les genere sanción o consecuencia alguna”.

Por su parte, la accionante Nombre26856 sostiene que no se puede excluir al personal médico de la objeción de conciencia, ante la posibilidad de que se requiera receta para su despacho en determinadas circunstancias. Menciona el derecho de objeción de conciencia por razones periciales médico‑científicas y por creencias religiosas o fe. Argumenta que el decreto obliga a los profesionales en medicina, los médicos generales, ginecólogos y farmacéuticos a recetar la pastilla y autorizar su venta según corresponda, sin que puedan negarse a ello. Aprecia como hecho notorio que gran parte del cuerpo médico nacional tiene arraigada dentro de sus más profundas convicciones la opinión científica de que el fármaco de marras tiene efectos abortivos o que es muy posible que los tenga. Igualmente cualifica como hecho notorio incuestionable que gran parte del cuerpo médico nacional está compuesto por personas que profesan la fe cristiana católica, evangélica u otros credos, por lo que en lo más hondo de sus conciencias tienen a la vida humana como uno de sus valores más altos y de mayor estima; además, como doctores están obligados por su conciencia y juramento a proteger la vida desde la concepción a partir de la fecundación. Formula esta pretensión: “Nombre147.-) Que la SALA RECONOZCA EL derecho a la Objección (sic) de Ciencia u Objección (sic) de Consciencia (sic) en el caso de persistir vigente el decreto 41.722-S sobre contraceptivos orales de emergencia (…)”.

En primer lugar, el decreto no impone la obligación de los médicos de recetar anticonceptivos orales de emergencia ni el deber de los farmacéuticos de venderlos, sino que simple y llanamente es una autorización para su dispensación; es decir, las farmacias pueden vender o no ese tipo de anticonceptivo u otros, según sea la decisión de cada una.

Según el cuerpo normativo cuestionado, no hay necesidad de receta o prescripción médica para que las personas puedan tener acceso al fármaco de marras, por lo que prima facie se descarta alguna posible afectación o amenaza al derecho a la objeción de conciencia con relación a quienes ejerzan la medicina. Alguna suposición concerniente a una eventual colisión del derecho a la salud con el derecho a la objeción de conciencia del personal médico escapa del análisis de constitucionalidad de esta acción de inconstitucionalidad, toda vez que, de acuerdo con los términos del decreto, la receta o prescripción no es indispensable.

Por otra parte, si bien el decreto no contempla el derecho de objeción de conciencia para los profesionales en farmacia, tal situación no implica irremediablemente ni una obligatoriedad de dispensar ni un desconocimiento de tal derecho. Como ya se indicó supra, el decreto solo contempla la autorización para dispensar anticonceptivos orales de emergencia y su ineludible adquisición en una farmacia con la intervención de un regente. En consecuencia, el escenario de inconstitucionalidad planteado no solo se basa en suposiciones de carácter personal, sino que no demostró la necesidad del reconocimiento expreso de la objeción de conciencia en el decreto.

IX.- Sobre la acusada transgresión al principio de reserva de ley. El accionante Nombre45465 manifiesta que abundantes estudios científicos, así como literatura reciente y vigente demuestran el carácter abortivo de los anticonceptivos orales de emergencia, por lo que el decreto transgrede la garantía de reserva de ley, según la cual toda regulación que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos debe ser adoptada por vía legal, no por decreto ejecutivo. Apunta que se transgrede la reserva de ley, pues se autoriza la venta libre sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. Formula esta pretensión: “C-› Que el citado decreto es violatorio de la garantía constitucional de reserva de ley, por la cual toda regulación del ESTADO que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos invocados en este recurso, tiene que hacerse por vía legal y no por decreto ejecutivo. Viola la reserva de ley, pues autoriza la venta LIBRE sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. (Si la vida no humana es protegida por el principio pro natura, (que germinó en esta SALA), con más razón se deben aplicar los principios pro vita y pro humanitas para proteger al no nacido.)”.

De otro lado, la accionante Nombre26856 aduce que el decreto conculca el principio de reserva de ley por regular derechos fundamentales. Formula esta pretensión: “G.-) Que el citado decreto es violatorio de la garantía constitucional de reserva de ley, por la cual toda regulación del ESTADO que restrinja, afecte o limite el ejercicio de los derechos humanos invocados en este recurso, tiene que hacerse por vía legal y no por decreto ejecutivo. Viola la reserva de ley, pues autoriza la venta LIBRE sin receta médica de un medicamento abortivo o del cual no hay evidencia científica que no lo sea. (Si la vida no humana es protegida por el principio pro natura, (que germinó en esta SALA), con más razón se deben aplicar los principios pro vita y pro humanitas para proteger al no nacido)”.

En relación con estos alegatos, tal y como se desarrolló ut supra, la autorización para la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia, reglamentada en el decreto de marras, no regula un procedimiento abortivo, sino que alude a un método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente. (esto es, previo al inicio de la tutela jurídica convencional de la vida a partir de la concepción). En consecuencia, la autorización para su dispensación sin receta médica no implica irremediablemente su regulación en normas de rango legal.

Los numerales 106, 119 y 345 inciso 4) de la ley 5395 denominada ‘Ley General de Salud’ disponen:

“ARTICULO 106.- Se considera que un medicamento puede, legalmente, ser destinado al comercio, al uso y consumo públicos, cuando satisfaga las exigencias reglamentarias, o de la farmacopea declarada oficial por el Poder Ejecutivo en cuanto a su identidad y calidades, seguridad y eficacia para los fines que se lo use, consuma o prescriba y en cuanto a que las personas naturales o jurídicas responsables que se ocupan de su importación, comercio, manipulación, distribución y prescripción, hayan cumplido con los requisitos legales y reglamentarios pertinentes a cada una de estas acciones”.

“ARTICULO 119.- La importación, venta, expendio, manipulación y almacenamiento de todo medicamento queda sujeto a las exigencias generales legales y reglamentarias y a las restricciones que el Ministerio decrete para cada medicamento en particular, entre otros, la obligatoriedad de la prescripción médica cuando proceda.” “ARTICULO 345.- Sin perjuicio de las demás atribuciones inherentes a su cargo, corresponde especialmente al Ministro en representación del Poder Ejecutivo:

(…)

4. Declarar de venta libre o sujetos a restricción en su importación, venta, administración, prescripción, rotulación o propaganda los medicamentos que estime convenientes”.

Así, de la norma legal citada más bien se desprende que la autorización de la dispensación de anticonceptivos orales de emergencia sin prescripción médica forma parte de la competencia del Ministerio de Salud para emitir reglamentación técnica, por lo que se descarta alguna violación al principio de reserva de ley.

X.- Conclusión. Con sustento en las consideraciones expuestas, deviene innecesario celebrar una audiencia ni evacuar otras pruebas, toda vez que, en los términos alegados por las partes accionantes y a los efectos de este proceso de control de constitucionalidad, se descarta alguna transgresión al Derecho de la Constitución susceptible de ser declarada en esta vía.

(…)

Por tanto:

Por mayoría se declaran sin lugar las acciones de inconstitucionalidad acumuladas nros. 19-010502-0007-CO, 19-014040-0007-CO y 19-015340-0007-CO. Los magistrados Castillo Víquez, Salazar Alvarado y la magistrada Garro Vargas salvan el voto y declaran parcialmente con lugar las acciones.” Sobre el particular, tal y como se observa en la sentencia transcrita ut supra (la cual resolvió la acción nro. 19- 014040-0007-CO planteada por la aquí recurrente), este Tribunal descartó que el decreto ejecutivo nro. 41722-S denominado ‘Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia’, violara el Derecho de la Constitución, para lo cual analizó nuestra Carta Magna, la Convención Americana sobre Derecho Humanos y la jurisprudencia de la Corte-IDH, que, a los efectos del sub examine, estableció cosa juzgada internacional. En ese sentido, la Sala no encontró afectaciones a los derechos a la vida, la salud, el consentimiento informado y la objeción de conciencia, así como al principio de reserva de ley.

En consecuencia, con base en los razonamientos ampliamente desarrollados en el precedente citado, no se acredita alguna transgresión susceptible de ser declarada a través de la vía del amparo, en los términos planteados por la parte recurrente. Por ello, se declara sin lugar el recurso en todos sus extremos.

V.- Nota del magistrado Castillo Víquez. Si bien salvé el voto en la sentencia número 2024-4762 de las trece horas con cuarenta y cinco minutos del veintiuno de febrero de dos mil veinticuatro, en el que se analizó la constitucionalidad del decreto ejecutivo número 41.722, tomando en cuenta la mayoría de la Sala consideró que dicha disposición no resultaba contraria a la Constitución Política, lo procedente es declarar sin lugar el presente asunto, por cuanto el decreto mencionado mantuvo su vigencia.

VI.- NOTA DE LA MAGISTRADA ALVARADO PANIAGUA. La suscrita magistrada hace constar que no integré el Tribunal que dictó la Sentencia N° 2024-04762 de las 13:45 horas del 21 de febrero de 2024. En dicha sentencia se estimó la constitucionalidad del Decreto Ejecutivo número 41.722 el cual continúa su vigencia, por tal motivo en atención a la citada sentencia, este recurso debe desestimarse.- VII.- VOTO SALVADO DEL MAGISTRADO SALAZAR ALVARADO Y LA MAGISTRADA GARRO VARGAS, con redacción de la segunda En la acción de inconstitucionalidad desestimatoria que resolvió los agravios planteados por los amparados contra el decreto ejecutivo n.°41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” salvamos el voto y declaramos con lugar la acción por considerar ‒sobre la base de los argumentos que a continuación se transcriben‒ que dicha regulación es inconstitucional.

En consecuencia, y dado que las sentencias desestimatorias de acción de inconstitucionalidad “únicamente surtirán efecto entre las partes en el caso concreto y no producirán cosa juzgada” (art. 87 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional), consideramos que válidamente podemos salvar el voto en este recurso de amparo al valorar que el decreto referido es lesivo de los derechos fundamentales invocados.

En la sentencia n.°2024-004672 realizamos las siguientes consideraciones, juntamente con el magistrado Castillo Víquez:

“VOTO SALVADO DE LOS MAGISTRADOS CASTILLO VÍQUEZ, SALAZAR ALVARADO Y LA MAGISTRADA GARRO VARGAS, con redacción de la última.

Respetuosos del criterio de la mayoría, salvamos el voto y declaramos con lugar las acciones de inconstitucionalidad planteadas contra el decreto ejecutivo n.°41.722-S, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”, con fundamento en los argumentos que se exponen a continuación.

I.- LA ADMISIBILIDAD DE LAS ACCIONES Antes de pronunciarnos sobre el fondo del asunto, corresponde realizar una breve reflexión sobre la admisibilidad de las acciones de inconstitucionalidad acumuladas.

De un examen detallado de los antecedentes, se aprecia que el recurso de amparo n.°19-007640-0007 fue interpuesto por el señor Nombre45465 el día 4 de mayo de 2019, y el decreto cuestionado entró en vigor el 16 de mayo siguiente. Posteriormente, mediante resolución n.°2019-9227 de las 17:21 horas del 22 de mayo de 2019, la Sala otorgó al recurrente un plazo de quince días para formalizar la acción de inconstitucionalidad contra lo dispuesto en el decreto ejecutivo n.°41722-S del 23 de abril de 2019, “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia”. Se podría alegar que el asunto base no era idóneo, porque había sido interpuesto cuando aún no regía el decreto. Sin embargo, a nuestro juicio, el recurrente sí contaba con legitimación para plantear el recurso de amparo y ese proceso era admisible. En efecto, el actor acudió ante esta Sala afirmando que venía:

“En tutela de intereses difusos a título personal y en representación de la colectividad que se puede ver dañada por ser potenciales usuarios, adolescentes o víctimas, personas no natas”.

Alegó existen dudas sobre el efecto abortivo del fármaco:

“Existen dudas en la comunidad científica mundial y no hay un criterio intersubjetivo de consenso, entre los especialistas, en el sentido de si esa pastilla es abortiva o no”.

Sostuvo que el decreto carece de previsiones para resguardar la salud de la potencial consumidora:

“No hay ninguna previsión en el decreto citado para la mujer, mayor o adolescente, (…) para aquellos casos en que el medicamento cause alergias y otras complicaciones”.

Adujo que el presidente del Colegio de Médicos advirtió que la venta del dispositivo oral debe darse bajo prescripción médica.

“El Colegio de Médicos y Cirujanos ha sido categórico en advertir (…) que hay riesgos inminentes con la venta de esa pastilla sin receta (…), que el Colegio aprobó la pastilla porque según criterio recabado de la asociación ginecobstetra la pastilla no era abortiva. Pero el Colegio insiste en que la venta debe ser bajo receta médica (…). Es poco serio que el Estado costarricense autorice la venta de esa pastilla sin receta médica”.

Por eso, solicitó el amparo del derecho a la vida de toda persona no nacida y el derecho a la salud de un grupo vulnerable como lo es la población adolescente.

Entonces, fue razonable que la Sala suspendiera la tramitación de ese asunto y confiriera a la parte recurrente un plazo de quince días hábiles, contado a partir de la comunicación de esa resolución, para que formalizara la acción de inconstitucionalidad en contra del decreto impugnado, de conformidad con el art. 48 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional (LJC).

Es preciso destacar que no se estaba ante un mero proyecto de decreto ejecutivo, sino ante una disposición administrativa de carácter general adoptada desde el 23 de abril de 2019 y con una vigencia inminente sujeta a la publicación en el Diario Oficial La Gaceta, lo que ocurrió el 16 de mayo posterior. De modo que el reproche planteado por el amparado respondía a una amenaza cierta e inminente, pues no había necesidad de que se dictara una disposición o se realizaran actos adicionales para que el decreto empezara a surtir efectos. Por tales motivos estimamos que el recurso de amparo supra citado sí era un asunto base idóneo para la interposición y resolución de esta acción de inconstitucionalidad.

En el escrito de interposición de la acción añadió que venía en calidad de padre de familia de adolescentes, quizá para subrayar que tenía legitimación. Sin embargo, es claro que su legitimación proviene de haber sido recurrente en el asunto base, en el que se le dio plazo para interponer la acción y, concomitantemente, de que estaba de por medio tanto el derecho a la vida de no nacidos –quienes no pueden sino ser representados por otro–, como la salud de las potenciales consumidoras –lo que entraña un tema de salud pública–.

En lo que atañe al agravio relativo a la objeción de conciencia, se observa que la señora Nombre26856 , en su condición de médico ginecóloga presentó el recurso de amparo n.°19-008405-0007-CO y luego interpuso la acción de inconstitucionalidad n.°19-014040-0007-CO, en la que, en tal condición, alegó la lesión al derecho de objeción de conciencia.

En virtud de estas consideraciones, esta minoría concluye que no hay ningún agravio que esté desprovisto de asunto base y, por tanto, se cumplen todos los presupuestos procesales para conocerlos todos por el fondo.

II.- EL TRÁMITE: NECESIDAD DE LA VISTA ORAL Los aspectos técnicos que envuelven la discusión de fondo no son menores y, al recabarse los informes adicionales, se observó que no había una uniformidad en los criterios científicos aportados al expediente11 respecto del inicio de la vida humana, del mecanismo de acción del fármaco y de sus efectos en [el óvulo fecundado y en la salud de la mujer. Tales circunstancias fueron puestas de manifiesto por el accionante en sus alegatos posteriores. Él reiteró su solicitud de la realización de una audiencia oral de recepción de prueba. La mayoría de la Sala la tuvo por innecesaria, afirmando que su decisión se basa en el criterio jurídico de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) vertido en la sentencia del Caso Artavia Murillo y otros (“fecundación in vitro”) vs. Costa Rica de 2012 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas, sentencia del 28 de noviembre de 2012, Serie C257, en adelante, Artavia Murillo C257). La mayoría soslayó que el propio criterio de la Corte IDH se basó ‒a su vez‒ en parte de la evidencia científica allegada a ese órgano en aquel momento. Sobre esto, sin más detalles por el momento, es importante traer a colación el párrafo 186 de la sentencia que dice lo siguiente: ]

“No obstante lo anterior, la Corte considera que es procedente definir, de acuerdo con la Convención Americana, cómo debe interpretarse el término “concepción”. Al respecto, la Corte resalta que la prueba científica concuerda en diferenciar dos momentos complementarios y esenciales en el desarrollo embrionario: la fecundación y la implantación”. (Lo destacado no corresponde al original).

Así, afirmando que se basa en la evidencia científica, la Corte IDH sostuvo lo siguiente:

“264. La Corte ha utilizado los diversos métodos de interpretación, los cuales han llevado a resultados coincidentes en el sentido de que el embrión no puede ser entendido como persona para efectos del artículo 4.1 de la Convención Americana. Asimismo, luego de un análisis de las bases científicas disponibles, la Corte concluyó que la “concepción” en el sentido del artículo 4.1 tiene lugar desde el momento en que el embrión se implanta en el útero, razón por la cual antes de este evento no habría lugar a la aplicación del artículo 4 de la Convención. Además, es posible concluir de las palabras “en general” que la protección del derecho a la vida con arreglo a dicha disposición no es absoluta, sino es gradual e incremental según su desarrollo, debido a que no constituye un deber absoluto e incondicional, sino que implica entender la procedencia de excepciones a la regla general”. (Lo destacado no corresponde al original).

Desde entonces han pasado doce años y nada es óbice para que esta Sala Constitucional afronte lo que aquí se le somete a examen, teniendo como fundamento la más reciente evidencia científica que demuestre si ya en la concepción –entendida como fecundación– se da la existencia de un individuo único y merecedor de tutela jurídica. Si la misma Corte IDH sustentó su criterio o su propia conclusión en las “bases científicas disponibles” de aquel momento, no hay motivo alguno que impida a esta Sala realizar una reevaluación de la materia a la luz de la nueva evidencia científica. Es más, eso se torna en un imperativo, puesto que proceder de otro modo supone lesionar el principio procesal básico de debida fundamentación y el principio sustantivo de razonabilidad, que deben informar la labor jurisdiccional, también la de quienes ejercemos la función de control de constitucionalidad.

Pero la mayoría de esta Sala también soslayó que la invocación de la sentencia Artavia Murillo C257 era de suyo insuficiente, porque deja al descubierto otros aspectos que aquí están bajo examen. Aquí no solo se requiere tener en cuenta el análisis científico sobre el inicio de la vida humana y los efectos reales del fármaco en el proceso de gestación, pues de ello depende la valoración sobre la violación o no del derecho a la vida humana, sino que es preciso alcanzar la mayor certeza posible sobre las consecuencias de su consumo en el cuerpo de la mujer, como presupuesto ineludible de las consideraciones sobre la salud de la consumidora. Además, de las conclusiones relativas a los tres ejes temáticos de orden científico –inicio de la vida humana, mecanismo de acción en el proceso de gestación de esta y consecuencias en el cuerpo de la mujer–, depende en gran medida las decisiones jurídicas sobre las acusadas infracciones del derecho al consentimiento informado, del derecho a la objeción de conciencia y del principio constitucional de reserva de ley.

Conocer el mecanismo de acción del producto es imprescindible para llegar a decisiones fundadas. La discusión jurídica debe estar basada en conclusiones científicas que no pueden estar varadas en el tiempo y datan de hace doce años. Por eso se debía indagar qué nueva evidencia existe en aras de resguardar eficazmente lo que, según se alega, está amenazado o lesionado. No procedía centrarse en aspectos meramente formales y jurídicos. En buena lógica, ninguna conclusión es verdadera si su premisa es falsa. Por tal razón era tan importante dilucidar el aspecto científico.

En vista de las divergencias de criterio científico que constan en el expediente sobre esos temas –que la propia mayoría reconoce–, era del todo pertinente la realización de una audiencia oral en la que las autoridades científicas pudiesen hacer exposiciones y réplicas, y responder las preguntas que les formularan los integrantes del Tribunal. Sin embargo, por mayoría, la Sala prescindió de esa vista oral, pese a que, en la historia de este tribunal, cuando se trata de asuntos de relevancia como son los que aquí nos ocupan, ha echado mano de la posibilidad que el art. 10 de la LJC le ofrece.

Sobre este extremo salvamos el voto considerando que, para resolver este asunto del mejor modo, era preciso esclarecer aspectos científicos sobre el inicio de la vida humana, los efectos abortivos que podría tener el fármaco y las consecuencias de este en la salud de la mujer. Lo anterior, teniendo en cuenta que el decreto establece su venta sin receta y sin ninguna limitación relativa a la edad y a la frecuencia de su consumo.

III.- LOS ASPECTOS DE FONDO A.-Consideraciones preliminares Como hemos dicho, para resolver el objeto medular de estas acciones de inconstitucionalidad, en primer término, lo lógico era determinar científicamente cuáles son los efectos reales ‒cuál es el mecanismo de acción‒ del fármaco respecto del proceso reproductivo y si inobjetablemente se puede afirmar que no tiene consecuencias abortivas ni lesivas para la salud de la mujer. Sin embargo, contrario a lo deseado por esa minoría, no se logró llegar a una certeza, por un déficit en la instrucción de estos expedientes, concretamente por la negativa de la mayoría en hacer la audiencia oral, que buscaba poner todos los medios al alcance para despejar toda duda.

Ahora bien, aun así, en ausencia de certeza, esta minoría estima que se debió afrontar de otro modo el análisis de las cuestiones de fondo. Para llegar a esa conclusión es preciso examinar lo que consta en autos.

B.-Análisis de los informes aportados al proceso En este apartado se irá describiendo y analizando el contenido de los distintos informes rendidos.

1.- Procuraduría General de la República La Procuraduría General de la República (PGR) plantea dos argumentos para respaldar la constitucionalidad del decreto impugnado: primero, que fue emitido por la autoridad competente en materia de salud y, segundo, que prevaleció un criterio técnico para autorizar la comercialización de la llamada “pastilla del día después” sin receta médica. Argumenta que eso es fundamental, pues ni este órgano jurisdiccional ni ese órgano auxiliar podrían cuestionar el criterio técnico de la autoridad oficial en materia de salud, por escapar del ámbito de sus competencias.

Esta minoría no duda que el Ministerio de Salud puede autorizar expender un fármaco sin receta, pero el quid del asunto es si éste debió recibir dicha autorización, toda vez que existen dudas fundadas sobre sus verdaderos efectos. Tampoco está claro ni debidamente demostrado que haya prevalecido un criterio médico que hubiese tomado en cuenta apropiadamente los principios precautorio y preventivo en orden a la protección de la vida del ser concebido y de la salud de las mujeres consumidoras. Además, ellas tienen derecho a conocer, sin opacidad alguna, los efectos posibles o ciertos del producto sobre su cuerpo y sobre el proceso reproductivo22.

De otra parte, no debe olvidarse que es usual que la Sala, en protección del derecho a la salu[d, realice valoraciones relativas a la autorización para otorgar ciertos medicamentos. En los recursos de amparo, este Tribunal normalmente, cuando hay divergencia sobre la procedencia de otorgar un medicamento, pide una prueba para mejor resolver y, de modo habitual, se decanta por lo que indique el Departamento de Medicina Legal, o una interconsulta con un especialista designado por el Colegio de Médicos; y, si hay un margen de duda, se ordena no entregar el medicamento.]

En este expediente se propone ir en sentido inverso: por un lado, la PGR dice que no podemos cuestionar el criterio médico y, por otro, como se ha visto, en el trámite de estas acciones la mayoría de la Sala negó la posibilidad de una prueba para mejor resolver –la realización de la audiencia oral con los peritos competentes– y en sentencia esa mayoría afirmó que no hay que seguir el criterio médico sino el jurídico de la Corte IDH respecto del inicio de la vida humana, pese a que esto –la certeza de cuándo inicia la vida humana– es la pieza clave para saber si estamos o no frente a un producto abortivo.

Finalmente, la PGR sostiene lo siguiente:

“Dados los efectos de la llamada “pastilla del día después”, ni siquiera puede entrarse a un análisis jurídico sobre la protección del embrión y el derecho a la vida, pues en este caso no opera tal discusión ya que no se alcanza la fecundación del óvulo debido al medicamento de anticoncepción”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es decir, la PGR no es de la tesis que avala la mayoría de la Sala, pues dice que, según los supuestos criterios científicos, el dispositivo no permite la fecundación y, por tanto, no habría necesidad de examinar si corresponde aplicar una protección jurídica al embrión y, por tanto, tutelar su existencia.

No obstante, como se analizará más adelante, pese a las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre los especialistas no hay tal consenso de que este dispositivo únicamente evita la fecundación, sino que históricamente, hasta los propios productores, conocían que la intención del fármaco era impedir la implantación al incidir en el hábitat de recepción del embrión ‒alterar el útero femenino‒33.

Se debe subrayar que el criterio de la PGR no es coincidente con la tesis mayoritaria de la S[ala. El fundamento científico que cada una invoca es distinto y ello ]abona a demostrar la contradicción y la falta de certeza sobre el mecanismo de acción del fármaco que se está autorizando. La PGR alega que estos dispositivos no son abortivos porque solamente retrasan la ovulación y no llega a presentarse la fecundación. Mientras que la mayoría de la Sala obvia valorar cuáles son los mecanismos de acción reales de estos fármacos y se limita a aplicar el concepto de inicio de la vida humana dado por la Corte IDH, basado en la evidencia científica con la que se contaba hace doce años, sobre la que en el presente expediente consta controversia científica. Según la mayoría, dado que antes de la implantación no hay una vida humana, el hecho de que el dispositivo eventualmente afecte este proceso de implantación no tiene efecto abortivo. Estas son sus palabras:

“Por consiguiente, la regulación cuestionada de los “anticonceptivos orales de emergencia” no supone per se alguna inconstitucionalidad manifiesta, toda vez que no es más que otra modalidad anticonceptiva. Precisamente, todo método que prevenga la implantación del óvulo fecundado en la pared uterina del cuerpo de la mujer tiene naturaleza anticonceptiva (es decir previene y antecede a la concepción en los términos de la jurisprudencia de la Corte IDH) y, por ende, jurídicamente se encuentra en un estadio previo al inicio de la protección convencional al derecho a la vida, lo que en palabras sencillas quiere decir que, en tesis de principio, no lesiona tal bien jurídico constitucional”. (Lo destacado no corresponde al original).

Resulta palmario que la mayoría avala que eventualmente este mecanismo pueda tener efectos sobre la implantación del óvulo fecundado, pero se decanta por afirmar que la vida comienza en el momento de la anidación.

2.- Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica El presidente del Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica realizó las siguientes advertencias en el informe rendido ante esta Sala:

“Sin embargo, este Colegio considera que este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente, acompañada de una información clara, basada en evidencia científica libre de ninguno tipo de prejuicios. (…) Adicionalmente, este Colegio Profesional, considera importantísimo informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlos, además se debe tener en cuenta que este método no protege de infecciones de transmisión sexual, y que no debe ser utilizado como un método regular, por lo que se debe aprovechar para educar en Salud Sexual y Reproductiva, fomentando las conductas de protección, métodos de anticoncepción regular y uso del condón femenino y masculino”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es importante destacar que se sostiene que “este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente”. En otras palabras, rechaza que la venta del producto sea libre, tal y como lo autoriza el decreto cuestionado. Sus afirmaciones, además, ponen al descubierto que este dispositivo oral no es tan inocuo como se aduce por parte de sus defensores y, por el contrario, aboga por que haya una apropiada información sobre su uso correcto, aludiendo a eventuales efectos secundarios y subrayando que no debe ser un método regular. Con lo cual, surgen dudas sobre si correspondería que haya una venta libre de tal producto, máxime que se reconoce que hay posibles efectos secundarios y se hace hincapié en que no debe ser de uso regular. Por eso, surge la interrogante de cómo se podría controlar, por ejemplo, que personas adolescentes o mujeres adultas compren y utilicen el medicamento si el decreto no prevé ningún tipo de registro ni valoración clínica.

Dichas manifestaciones muestran que hay de por medio una temática de salud pública, que hace necesaria y exigible la existencia de previsiones claras sobre la autorización de venta de este tipo de dispositivos orales. Al echarse en falta tales previsiones, se compromete la salud de las potenciales usuarias del fármaco en cuestión.

3.- Colegio de Farmacéuticos de Costa Rica El presidente de la Junta Directiva del Colegio de Farmacéuticos hace referencia a la monografía sobre el fármaco llamado levonorgestrel para explicar cuáles son sus mecanismos de acción.

Indica que el producto previene la ovulación y la fertilización, si la relación sexual ha ocurrido en la fase de preovulación, cuando la probabilidad de fertilización es más alta, es decir, inhibe la unión de los gametos espesando el moco cervical, impidiendo que los espermatozoides avancen hacia las trompas de falopio. Agrega que el fármaco no interrumpirá un embarazo, entendiendo que este inicia con la anidación.

Nótese que dicho informe se refiere a la eficacia del producto en la fase de preovulación, pero nada dice sobre qué sucede cuando aquel se consume ya pasada la ovulación. Eso da pie a interrogantes que, como dijimos, pudieron ser respondidas en la vista oral.

Argumenta que el producto es inocuo, aunque advierte que el levonorgestrel presenta efectos secundarios: náuseas, dolor de cabeza, dolor abdominal inferior, mareo, diarrea, vómito, menstruación irregular y fatiga. Destaca que su uso repetido causará alteraciones en el ciclo menstrual por las dosis de hormonas que se están consumiendo y, por tal razón, afirma que la recomendación es que “siempre sea una dosis de levenorgestrel 1.5 mg en mismo ciclo menstrual”. Con esto reconoce la posibilidad de que un uso inapropiado de este dispositivo oral pueda causar lesiones a la salud de las mujeres consumidoras y enfatiza que su uso debe ser excepcional.

Como luego se analizará más detenidamente, el decreto impugnado no tomó en cuenta ese tipo de señalamientos que fundamentan la necesidad de introducir algún mecanismo de control para asegurar que se cumplan las recomendaciones clínicas citadas. Ya preliminarmente se puede decir que esto se traduce en que la norma conlleva una inminente amenaza a la salud de las mujeres consumidoras.

4.- Ministerio de Salud Al examinar el informe a las autoridades del Ministerio de Salud se aprecia que no explica claramente cuáles son los efectos reales del producto. Por un lado, dice que la pastilla impide la fecundación, pero luego señala que impide la anidación del óvulo ya fecundado:

“El medicamento Posterga Comprimidos tiene un efecto anticonceptivo que se logra por mecanismos de acción que ocurren antes del momento de la implantación embrionaria. Los mecanismos de acción del producto ocurren previo al momento donde la vida humana es sujeta a protección jurídica, según la jurisprudencia vigente en el tema citado anteriormente, además de acuerdo con la OMS este producto no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción (…) siendo que Levonorgestrel actúa antes de la fecundación del óvulo o de su implantación en el útero, su uso no puede tener naturaleza ni efectos abortivos, pues la concepción no se habría producido aún”. (Lo destacado no corresponde al original).

Estas afirmaciones son esenciales para la resolución de este asunto, y muestran la ligereza con la que se intercambian conceptos, generando dudas sobre los verdaderos efectos del dispositivo oral. En primer lugar, indica que el fármaco actúa “antes de la implantación embrionaria”. Pero luego dice que esto es “previo al momento donde la vida humana es sujeta a protección, según la jurisprudencia”: ¿entiende así que hay vida humana que pueda no estar sujeta a protección? Es extraño, porque la sentencia de la Corte IDH lo que sostiene es que el inicio de la vida humana es a partir de la implantación, no afirma que antes hay vida humana sin protección jurídica.

Para mayor confusión, el informe señala que “este producto no se considera abortivo por actuar previo a la implantación o concepción”. Hasta el momento ninguna autoridad había asimilado estos conceptos. Permanecen las dudas sobre verdaderos efectos de este fármaco: ¿es realmente un anticonceptivo, sea, que impide la concepción o la fertilización?, o bien, ¿impide la anidación o implantación del óvulo ya fecundado?

-***- Ante la falta de claridad sobre los mecanismos de acción del producto y sus efectos en el proceso de fecundación e implantación, y en la salud de la mujer, se determinó la necesidad de solicitar prueba documental para mejor resolver. También se preguntó si había nueva evidencia sobre cuándo empieza la vida humana.

5.- Asociación Médicos por la Vida Costa Rica Se apersonaron Dra. Sadie Morgan Asch, presidente de la Asociación Médicos por la Vida Costa Rica, y los doctores Laura Castro Niño, médico pediatra; Jonessy Quesada Alvarado, médico pediatra experta en genética, y Nancy Larios Medina, médico ginecóloga y obstetra.

Dicha organización explicó el mecanismo de funcionamiento de los tratamientos anticonceptivos regulares (anovulatorios) y el método de acción de los dispositivos orales de emergencia:

“Debido a que los anticonceptivos de uso regular se toman de manera continua y estable durante todo el ciclo menstrual, su principal mecanismo de acción para evitar un embarazo es evitando la ovulación a través de una retroalimentación negativa del hipotálamo, e inhibiendo la secreción de hormona estimulante de la liberación de gonadotropinas (GnRH), de modo que la hipófisis no secreta gonadotropinas a mitad del ciclo que estimulan la ovulación. Además, el endometrio se adelgaza y el moco cervical se hace más espeso e impenetrable para los espermatozoides. Es decir, con el uso de los anticonceptivos orales regulares no se produce ovulación como principal mecanismo de acción (90%). Esta acción es diferente que la de los anticonceptivos de emergencia, pues éstos últimos se toman sólo durante un día y a dosis altas, por lo que el efecto sobre el eje Hipotálamo-Hipófisis-Ovario es mucho menor y la ovulación dependerá del momento del ciclo menstrual en el que esté la mujer al tomarlos. De manera que, si se toman cinco días antes de la ovulación, su efecto principal será inhibirla, pero si se toma el mismo día o después de ésta, su efecto fundamental será antiimplantatorio (es decir que impide que se implante el embrión) y no evitando la ovulación. En conclusión, los anticonceptivos orales de uso regular debido a su mecanismo de acción tienen mayor eficacia para evitar un embarazo, en comparación con los de emergencia, cuya principal acción es antiimplantatoria, principalmente por ser administrados en forma continua durante todo el ciclo ovárico”. (Lo destacado no corresponde al original).

Respecto de la consulta sobre si el dispositivo en cuestión tiene efectos en el proceso de implantación del embrión, se informó lo siguiente:

“Queda claro, según la literatura revisada, que el levonorgestrel utilizado como anticonceptivo de emergencia puede impedir la anidación o implantación del óvulo fecundado. Existen publicaciones científicas recientes que señalan un efecto multifactorial del anticonceptivo de emergencia levonorgestrel, observándose incluso una acción predominante anti-implantatoria en contraposición al efecto de evitar o inhibir la ovulación. Dentro de los mecanismos propuestos que pueden impedir la anidación del óvulo fecundado se encuentra la alteración temprana del transporte del embrión por la trompa de Falopio, la alteración en la formación del cuerpo lúteo, indispensable para la implantación del embrión y la disminución en la receptividad endometrial impidiendo el proceso implantatorio.

Existe certeza científica de que uno de los principales mecanismos de acción del Levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia, según la literatura reciente es el efecto antiimplantario”. (Lo destacado no corresponde al original).

Luego de la cita de varios estudios científicos ‒que fueron incluso consultados en Internet‒ se concluye lo siguiente:

“En conclusión, la única situación en la que la anticoncepción de emergencia oral podría inhibir la ovulación es si esta se utiliza en el periodo preovulatorio, al menos 5 días antes de la ovulación, mientras que si se usa en el día de la ovulación o en los días posteriores, su principal efecto será impedir la anidación o implantación. Además, queda claro que el Levonorgestrel impide la anidación mediante una acción directa en el endometrio”. (Lo destacado no corresponde al original).

Es interesante que la Asociación destaca lo siguiente:

Cuando se revisa la información y bibliografía aportada por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la última edición 2018 del Consorcio Internacional para la anticoncepción de Emergencia (ICEC), las referencias bibliográficas son muy limitadas y de muchos años atrás. Por ejemplo, en el caso de ICEC se aportan únicamente dos referencias de artículos o investigaciones del 2001 y 2002 para indicar que el principal mecanismo de acción del levonorgestrel, como uso de emergencia, es inhibir la ovulación; no se anotan artículos más recientes con información actualizada que sustente este argumento como principal mecanismo de acción. Incluso, en la última edición de ICEC, se prescinde de un artículo más reciente de Nombre45467 (autor del artículo del 2001 mencionado anteriormente), quien en 2011 señaló el impedimento de la anidación como principal mecanismo de acción, al demostrar que el 80% de las mujeres habían ovulado a pesar de la utilización del Levonorgestrel como anticoncepción de emergencia.60 Por tanto, se concluye con el debido rigor científico que, la información y bibliografía aportadas por estas entidades, no están actualizadas ni sustentan la inhibición de la ovulación como el mecanismo de acción predominante de este fármaco.

A ello atribuyen la falta de consenso sobre los efectos del fármaco.

Ahora bien, interesa señalar que la asociación aportó amplia prueba que puede ser consultada en el propio expediente: más de 1.500 folios de documentación. Aquí se hará referencia a algunos de estos que contradicen los otros informes citados en los epígrafes anteriores y, al menos, llevan a concluir que no hay unanimidad en lo relativo al inicio de la vida humana y a los efectos de los dispositivos orales de emergencia –tanto en la implantación o anidación de óvulos ya fecundados como en la salud de la mujer–.

En primer lugar, se aportó el prospecto de una presentación comercial del levonorgestrel ‒incluido en la página de la Agencia española de medicamentos y productos sanitarios‒ donde se señala el impedimento de la implantación como uno de los mecanismos de acción del levonorgestrel.

(Prospecto Levonorgestrel Exeltis 0,75 mg comprimidos efg):

“Se cree que Levonorgestrel Exeltis actúa:

-impidiendo que los ovarios liberen un óvulo; -evitando que los espermatozoides fertilicen cualquier óvulo que pueda haber sido liberado; o impidiendo que un óvulo fecundado se adhiera a la pared del útero”. (Lo destacado no corresponde al original).

Asimismo, se aportó un oficio del Instituto de Investigaciones Farmacéuticas de la Universidad de Costa Rica ‒Centro Nacional de Información de Medicamentos‒, Cons.246.21 del 11 de junio de 2021, que responde la consulta planteada acerca de la “evidencia científica sobre el mecanismo de acción del Levonorgestrel”. En ese documento se contestó que “se reporta que con el Levonorgestrel hay alteración del endometrio, lo cual puede afectar la implantación”. El oficio dice lo siguiente:

“A nivel del endometrio, se ha visto que el levonorgestrel genera cambios bioquímicos e histológicos al brindarse en dosis altas posterior a la ovulación y con el uso prolongado interfiere con la apertura de uniones intercelulares en el endometrio que facilitan el proceso de implantación. En otras fuentes de información, se reporta que con el levonorgestrel hay alteración del endometrio, lo cual puede afectar la implantación; pero que una vez iniciado el proceso de implantación, el levonorgestrel no es eficaz”. (Lo destacado no corresponde al original).

Asimismo, consta el oficio n.°CIM 073-21 del 26 de mayo de 2021, suscrito por el Centro de Información de Medicamentos y Farmacoterapia del Hospital San Juan de Dios, en el que se indica lo siguiente:

“En Anticoncepción de emergencia (vía oral), si se administra en la fase preovulatoria, inhibe la ovulación, y en la fase postovulatoria actúa sobre el cérvix y el endometrio dificultando que se dé la nidación” (Lo destacado no corresponde al original).

En una parte, el documento explica que el dispositivo dificulta la anidación, pero en otro indica que no afecta la implantación. No habría contradicción sólo si se entiende que eso último se refiere al estadio en que el embrión ya está implantado en el útero materno. Esto último se puede afirmar también en atención a lo que de inmediato se dirá.

De una atenta revisión de la documentación de la FDA (U.S Food and Drug Administration) se aprecia que las etiquetas de la información clínica de los dispositivos orales levonorgestrel hacían expresa alusión a su mecanismo de acción, aceptando abiertamente que podrían inhibir la implantación del óvulo fecundado. El folleto informativo decía lo siguiente:

“12.1 Mechanism of Action Emergency contraceptive pills are not effective if a woman is already pregnant. Plan B is believed to act as an emergency contraceptive principally by preventing ovulation or fertilization (by altering tubal transport of sperm and/or ova). In addition, it may inhibit implantation (by altering the endometrium). It is not effective once the process of implantation has begun”.

Su traducción es la siguiente:

“12.1 Mecanismo de acción Las píldoras anticonceptivas de emergencia no son efectivas si la mujer ya está embarazada. Se cree que el Plan B actúa como anticonceptivo de emergencia principalmente impidiendo la ovulación o la fertilización (al alterar el transporte tubular de espermatozoides y/o óvulos). Además, puede inhibir la implantación (al alterar el endometrio). No es eficaz una vez iniciado el proceso de implantación”. (Lo subrayado en ambos textos no corresponde al original).

De hecho, de la revisión en Internet todavía es posible encontrar el dossier informativo sobre el uso del dispositivo oral Plan B, que reconocía expresamente que previene la implantación en el útero:

“How does Plan B® work? Plan B® is two tablets with levonorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B® contains a higher dose of levonorgestrel than birth control pills, but works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B® may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb)”.

Su traducción es la siguiente:

“¿Cómo funciona Plan B®? Plan B® son dos comprimidos con levonorgestrel, una hormona que se utiliza en muchas píldoras anticonceptivas desde hace varias décadas. Plan B® contiene una dosis más alta de levonorgestrel que las píldoras anticonceptivas, pero funciona de manera similar para prevenir el embarazo. Actúa principalmente deteniendo la liberación de un óvulo del ovario. Es posible que Plan B® también funcione impidiendo la fertilización de un óvulo (la unión del espermatozoide con el óvulo) o impidiendo la unión (implantación) al útero (matriz)”. (Lo destacado no corresponde al original).

Sin embargo, posteriormente se decidió cambiar el etiquetado con los siguientes lineamientos: (Se copia aquí el print correspondiente)

VI. Labeling

The Multidisciplinary review team proposes the following labeling changes.

In the Drug Facts label for Plan B One-Step, in the “Other Information” section, remove the following statement:

“* this product works mainly by preventing ovulation (egg release). It may also prevent fertilization of a released egg (joining of sperm and egg) or attachment of a fertilized egg to the uterus (implantation).” In the Consumer Information Leaflet (CIL), under the heading “How does Plan B One-Step work?, make the following edits, additions are underlined, and removed statements are struck through:

“Plan B One-Step works before release of an egg from the ovary. As a result, Plan B One-Step usually stops or delays release of the egg from the ovary. Plan B One-Step is one tablet with lovenorgestrel, a hormone that has been used in many birth control pills for several decades. Plan B One-Step that contains a higher dose of lovenorgestrel than birth control pills but and works in a similar way to prevent pregnancy. It works mainly by stopping the release of an egg from the ovary. It is possible that Plan B One Step may also work by preventing fertilization of an egg (the uniting of sperm with the egg) or by preventing attachment (implantation) to the uterus (womb).” De modo que actualmente el “Plan B One-Step” (1.5 mg levonorgestrel) omite hacer referencia a los eventuales efectos sobre la implantación y dice lo siguiente:

“Q. Is Plan B One-Step an abortifacient (causing abortion)? A. No. Plan B One-Step will not work if a person is already pregnant, meaning it will not affect an existing pregnancy. Plan B One-Step prevents pregnancy by acting on ovulation, which occurs well before implantation. Evidence does not support that the drug affects implantation or maintenance of a pregnancy after implantation, therefore it does not terminate a pregnancy”.

Su traducción es la siguiente:

“¿Es Plan B One-Step un abortivo (que provoca aborto)?

R. No. Plan B One-Step no funcionará si una persona ya está embarazada, lo que significa que no afectará un embarazo existente. Plan B One-Step previene el embarazo actuando sobre la ovulación, que ocurre mucho antes de la implantación. La evidencia no respalda que el medicamento afecte la implantación o el mantenimiento de un embarazo después de la implantación, por lo tanto, no interrumpe el embarazo”.

De la documentación aportada se constata que en Europa se dio similar discusión y la Asociación Española de Farmacia Social dirigió sendos escritos a la Agencia Europea del Medicamento (EMA) cuestionando la metodología para excluir la información del impacto de estos dispositivos orales sobre el útero de las mujeres, concretamente, afectando los procesos de implantación o anidación. En sus conclusiones, la Asociación Española apuntó lo siguiente:

“Conclusiones De los datos disponibles hasta hoy, debe deducirse que la actividad sobre el endometrio del ulipristal acetato está fuera de toda duda, tanto administrándolo de forma sostenida a cualquier dosis, como empleando dosis únicas desde los 10 mg., administradas tanto en fase folicular como en fase luteínica. Los trabajos referidos en el documento del E.M.A. ii en el que se justifican los cambios realizados en la redacción de la información técnica del ulipristal acetato, no aportan ningún dato que desmienta esta actividad endometrial bien contrastada, más bien al contrario, la confirman. Del análisis de la eficacia clínica del ulipristal cuando es administrado más tarde desde la relación sexual desprotegida, dentro de las 120 horas posteriores a ésta, debe deducirse que los altos valores de eficacia contraceptiva obtenidos cuando la administración del fármaco no es capaz de retrasar la ovulación, por producirse tras el pico de LH, son debidos a la actividad antiimplantatoria ejercida por su acción sobre el endometrio. Constituye una exigencia ineludible suministrar a los profesionales y usuarios toda la información disponible sobre un determinado producto farmacéutico, máxime cuando las consideraciones éticas que pueden plantearse son de vital importancia si, como en el caso que nos ocupa, su mecanismo de acción fuera solo anovulatorio, o, por el contrario, lo es también impidiendo la implantación de un ser humano incipiente, que constituye el embrión en fase de blastocisto. Solicitamos que sea incluida la información que sobre el mecanismo de acción postovulatorio ha sido suprimida de la redacción de la ficha técnica, por considerarla científicamente bien contrastada y éticamente imprescindible”. (Se puede consultar la noticia en Un fármaco abortivo disfrazado de anticonceptivo (larazon.es)).

Ante la negativa de la EMA de modificar la información suministrada, la asociación española expuso sus disconformidades:

“Lógicamente una escasa participación de los miembros puede conllevar falta de rigor y de eficacia del sistema, que, en temas como el que nos ocupa, requeriría un análisis en mayor profundidad, así como un planteamiento bioético más plural, que concediera más importancia a aquellos aspectos farmacológicos implicados en el sostenimiento de la vida humana incipiente. Nos preocupa mantener el rigor científico en el tratamiento de la información farmacológica suministrada a los usuarios, máxime cuando las consecuencias bioéticas que pueden derivarse de ello tienen la trascendencia de este caso”.

La asociación informante aportó también un estudio realizado en Chile, denominado “Informe para el Tribunal Constitucional sobre los aspectos científicos y éticos del uso del levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia”, elaborado por un grupo de médicos, biólogos y juristas convocados por la Pontificia Universidad Católica de Chile, en el que se realizan las siguientes consideraciones:

“[P]rincipio del respeto a la vida. El derecho a que se le respete la integridad y la vida de todos los seres humanos está consignado en el artículo 3 de la Declaración Universal de los Derechos Humanos. Estos se fundamentan, como lo dice el preámbulo de la declaración, en derechos que emanen de la dignidad intrínseca e inalienable de todos los miembros de la familia humana. Es por eso que independiente del nivel de evidencia disponible sobre el efecto abortivo del LNG lo que científica y éticamente se debe resaltar es lo siguiente:

El embrión humano no tiene ningún beneficio con el uso del LNG El inhibir la implantación está en la intención explícita de todos los investigadores que han buscado fármacos para la anticoncepción de emergencia.

No existe a la fecha ningún estudio metodológicamente bien diseñado que descarte su efecto antiimplantatorio.

Hay información epidemiológica que permite tener una presunción fundada de que el LNG inhibe la implantación.

Principio del respeto por las personas imposibilitadas de ejercer su autonomía. A este respecto citamos la Declaración Universal sobre Bioética y Derechos Humanos de UNESCO de octubre del año 2005 que expresa: “se habrá de conceder protección especial a las personas que carecen de la capacidad de dar su consentimiento” y en ellas solo “se deberían llevar a cabo únicamente actividades de investigación que redunden directamente en provecho de la salud de él o de ella” (Artículo 7). Los individuos y grupos especialmente vulnerables deberían ser protegidos y se debería respetar la integridad personal de dichos individuos” (Artículo 8). Este es el caso del ser humano en sus primeras etapas de vida. Y la sociedad tiene la obligación de protegerlo.

El derecho a una información veraz y completa es indispensable que se le proporcione a la población de manera que esta pueda hacer una decisión autónoma, justa y en conciencia sobre el uso del LNG. Esta no debe estar influida por la posición ideológica o las interpretaciones personales que pueda tener la autoridad que la distribuye o los expertos en el tema. En este sentido es relevante que uno de los principales investigadores en la anticoncepción de emergencia, James Trussell, a pesar de que él tiene una posición muy discrepante a la nuestra, en cuanto al derecho a la vida del embrión humano antes de la implantación, reconoce que: “En ausencia de pruebas definitivas sobre los mecanismos de acción del plan B (LNG) el derecho de hacer decisiones personales sobre si es moralmente aceptable debe ser respetado y por esta razón las mujeres deben continuar siendo informadas, tal como lo advierte el informativo del plan B, de que su uso puede afectar eventos postfecundación” En nuestro país esta información no ha sido entregada a la población como se ha hecho en otros países, en que este derecho está más cautelado que en el nuestro. Es así como el FDA informa en su página oficial de Internet que uno de los posibles efectos del LNG usado como anticonceptivo de emergencia es impedir la implantación”. (Lo destacado corresponde al original).

Ese escrito y muchos otros estudios fueron evaluados por el referido Tribunal Constitucional, órgano que finalmente dictó la sentencia Rol 740 en la que concluyó lo siguiente:

“Que de los razonamientos que preceden, esta Magistratura sólo puede constatar que la evidencia científica allegada al presente proceso no permite excluir, en términos categóricos y concluyentes, la posibilidad de que la ingesta de la denominada “píldora del día después”, ya sea en su versión de progestina pura o en la del método combinado o de Yuzpe, no sea capaz de afectar la implantación de un óvulo fecundado o de un embrión o, en definitiva, de un ser humano, en los términos que se han definido por la propia ciencia médica. (…)

SEXAGESIMOSÉPTIMO: Que, en esta perspectiva, la duda razonable suscitada en estos sentenciadores acerca de si la distribución obligatoria de la “píldora del día después” en los establecimientos que integran la Red Asistencial del Sistema Nacional de Servicios de Salud puede ocasionar la interrupción de la vida del embrión, al impedirle implantarse en el endometrio femenino, genera, a su vez, una incertidumbre acerca de una posible afectación del derecho a la vida de quien ya es persona desde su concepción en los términos asegurados por el artículo 19 N° 1 de la Constitución. La referida duda debe llevar, de acuerdo a (sic) lo que se ha razonado, a privilegiar aquella interpretación que favorezca el derecho de “la persona” a la vida frente a cualquiera otra interpretación que suponga anular ese derecho”. (Lo destacado no corresponde al original).

Todos estos elementos contribuyen a fortalecer la tesis defendida por el accionante, en el sentido de que no hay consenso científico sobre los efectos de estos dispositivos orales, por lo que no puede afirmarse con certeza que no impidan la implantación o la anidación del óvulo fecundado. Por lo tanto, al menos, se mantiene la duda de que tengan un efecto abortivo. Lo anterior, desde la perspectiva que reconoce que hay vida humana en ese nuevo embrión, tal como, por lo demás, tácitamente reconoce la PGR.

Por cierto, sobre esto último, no menos importante es que la Asociación Médicos por la Vida se refirió al cuestionamiento realizado por la Sala sobre si existe evidencia científica que permita afirmar que la vida humana empieza antes o después de la anidación. Al respecto, citando el libro Embriología Clínica Humana (2020) de Keith L. Moore, concluye lo siguiente:

“Posteriormente se constató que el cigoto contiene toda la información genética necesaria para desarrollarse como un nuevo ser humano. Actualmente se reconoce que cada gameto (óvulo y espermatozoide) contiene 23 cromosomas y que en la fecundación se fusionan para que se complete la dotación total de 46 cromosomas, los cuales en conjunto contienen la nueva información genética que hace, de ese ser humano, un ser vivo único e irrepetible.

Luego añade, con el soporte en estudios recientes (del 2018 en adelante, que aquí se citan al pie de página), lo siguiente:

“Precisamente es a estos últimos avances a los que se hará referencia a continuación como robusta evidencia científica que sustenta de manera irrefutable, que efectivamente la vida humana comienza desde la fecundación y que existe una regulación genética en la morfogénesis 71 del embrión que nos ayuda a entender cómo, cuándo y dónde se activan y se expresan genes específicos para su normal desarrollo.

Para ello se aportan 6 ejemplos específicos de los avances y descubrimientos científicos reportados en literatura reciente y que fueron publicados entre los años 2018 y 2021. Con los mismos se demuestra que el embrión desde antes de implantarse es ya un ser vivo autónomo, que inicia su auto organización desde el mismo momento de la fecundación”.

A. LA MORFOMECÁNICA44: (…)

B. LA VÍA DE SEÑALIZACIÓN GENÉTICA NOTCH55 (…)

C. LA PROTEÍNA NEPRO66 (…)

D. COMUNICACI[ÓN MATERNO-EMBRIONARIA]77 (…)

E. COMPLEJO UBIQUIT[INA-LIGASA SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)][ 1-F-BOX)]88 (…)

F. IMPLANTACIÓN EN PLACAS [DE LABORATORIO]99 (…)

Lo mencionado en dichos ejemplos son proc[esos biológicamente activos, científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ][producibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]De acuerdo con esto y dado que lo que se cuestiona es si el embrión humano antes de implantarse en el útero está vivo, lo que aquí cabe es reiterar que realmente ¡sí lo está! y que sí hay vida humana preimplantatoria. (Lo destacado corresponde al original).

Del libro de texto citado se extraen las siguientes afirmaciones:

“El desarrollo humano comienza con la fecundación, cuando un espermatozoide se fusiona con un ovocito (óvulo) para formar una célula única que se denomina cigoto. Esta célula totipotencial (capaz de generar cualquier tipo de célula) y sumamente especializada indica el comienzo de cada persona como un individuo único. El cigoto, visible a simple vista, contiene cromosomas y genes que proceden de la madre y del padre. El cigoto se divide numerosas veces y se transforma progresivamente en un ser humano multicelular a través de los procesos de división, migración, crecimiento y diferenciación celulares”.

Finalmente, concluye:

“Es importante resaltar que no existe evidencia científica de que la vida humana inicie hasta la anidación del embrión (cuando en su forma de blastocisto comienza a implantarse en el endometrio de la cavidad uterina) pues se estaría ignorando todo lo ya conocido y descrito en el proceso ontogénico o morfogénico que ocurre previamente durante la primera semana después de la fecundación”.

Además, se aporta la opinión científica de Zelmira Bottini de Rey, Médica pediatra (UBA), miembro del Instituto de Bioética de la Universidad Pontificia Católica de Argentina (UCA), publicado el 28 de febrero de 2018, del cual se desprenden las siguientes ideas:

“La ciencia ha demostrado en forma fehaciente que la vida humana comienza con la fecundación, es decir, con la fusión de un óvulo y un espermatozoide. A partir de ese momento se está en presencia de un nuevo ser, que se irá desarrollando de manera coordinada, continua y gradual. En el embrión, la construcción es autónoma y guiada por un programa definido por el propio genoma desde el primer momento de la aparición de ese individuo. La finalidad de ese programa es alcanzar el desarrollo del individuo adulto. Se ha demostrado que este programa autónomo establece los ejes del desarrollo embrionario que comienzan a definirse en las horas siguientes a la fusión de los gametos. También, que a las 24 horas de vida se produce la primera división celular y cada una de las dos células activa en forma diferencial ciertos genes que determinan un destino diferente para ellas: de una derivarán los precursores del embrión y de la otra, los de la placenta. Las sucesivas divisiones celulares que se producen durante el viaje del embrión por la trompa van acompañadas de progresiva diferenciación celular, de expresión de distintos genes propios del embrión y de un "diálogo químico" con la madre que permite preparar la implantación del embrión en el útero (proceso que comienza alrededor del día 7 y se completa el día 14). Todos estos conocimientos científicos refutan la idea de que el embrión en sus primeras etapas es un cúmulo de células no diferenciado hasta la formación del disco embrionario, en el día 14. Es muy importante tener en cuenta que todas las etapas del proceso de desarrollo del embrión tienen un valor similar y propio, y que una etapa posibilita que se produzca la siguiente”.

Esta discusión no es menor ‒sobre el inicio de la vida humana y la especial protección que se le debe dar‒, ni tampoco las argumentaciones adicionales que deja planteada esta organización en lo relativo al cambio de las terminologías para que se genere una mayor aceptación de este tipo de dispositivos. Al respecto, dice lo siguiente:

“En las últimas décadas se ha confundido a propósito, el concepto de inicio de la vida con el de inicio del embarazo, lo cual evidentemente no es lo mismo. Este cambio semántico se utiliza para dar cabida tanto a los métodos de planificación que impiden la implantación del embrión, como a la manipulación del mismo durante la FIV. Así ese ser humano en desarrollo, cuya vida se encuentra en evolución después de la fecundación en el laboratorio, queda desprotegida mientras el embrión no sea transferido al vientre materno”.

Sobre el particular, en uno de los documentos aportados se señala:

“Some today advance the argument that LNG-EC [levonorgestrel emergency contraception’s] is not abortifacient because they attempt to define pregnancy as beginning at implantation and argue that any loss of life prior to implantation is not abortion. This definition was first promoted by the American Congress of Obstetricians and Gynecologists (ACOG)1010 in 1965 (American College of Obstetricians and Gynecologists Terminology Bulletin 1965), w[ho attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]1111.

Su traducción es:

“Hoy en día, algunos sostienen que el LNG-EC [anticoncepción de emerge[ncia a base de levonorgestrel] no es abortivo porque intentan definir el embarazo como el que comienza en el momento de la implantación y sostienen que cualquier pérdida de vida antes de la implantación no es un aborto. Esta definición fue promovida por primera vez por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 1965 (Boletín de Terminología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1965), que intentó redefinir la vida como el comienzo de la implantación. Si se acepta esta definición, se puede prescindir convenientemente de mencionar su efecto abortivo a las pacientes, ya que cualquier destrucción de vida antes de la implantación se definiría como “antes de quedar embarazada”. Este argumento justifica sus conclusiones alterando arbitrariamente la definición de cuándo comienza la vida. Consideramos que este argumento carece de precisión biológica. Para mayor claridad, los términos utilizados en este artículo aceptan la definición de que cualquier hormona o dispositivo que cause una interrupción artificial de la vida después de la fertilización es un abortivo”.]

Al respecto, citan a Gonzalo Herranz, miembro del Comité Internacional de Bioética de la UNESCO y profesor de Ética Médica del Departamento de Humanidades Biomédicas de la Universidad de Navarra, publicó una carta en el sitio Web de esa universidad en la que dio su parecer sobre “La píldora del día después: otra versión de los hechos”. Dichas consideraciones ‒aunque no vienen expresamente citadas en la prueba aportada‒ fueron ampliadas y son de conocimiento público, pues ese científico emitió un documento posterior en el que explicó lo que él denominó “el nuevo significado de la concepción”. En tal publicación el autor detalló ese cambio conceptual que hace presumir que este tipo de dispositivos no tienen efectos abortivos, pues se asocia concepción con implantación. Dicho documento dice lo siguiente:

“La transición a una sociedad dominada por el ethos contraceptivo exigía un cambio de pensamiento y de actitudes sobre lo que haya de entenderse por concepción: sólo cambiando el sentido de la palabra podrían cambiar las costumbres sociales. La cosa resultó bastante sencilla: consistió en disociar concepción de fecundación, e identificar concepción con implantación terminada. (…)

Pero en el nuevo orden de cosas, las cosas son distintas. En el nuevo lenguaje, concepción ya no es ni fecundación ni comienzo del nuevo ser, sino, como antes, el inicio del embarazo, pero marcado por la culminación de la implantación del blastocisto en el endometrio. El cambio no es un mero ejercicio de precisión académica: supone una revolución ideológica. (…)

Con la nueva definición de concepción, una cosa queda asegurada: la contracepción no es sólo impedir la concepción, no abarca sólo el conjunto clásico de procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden la reunión del espermatozoide y el ovocito y su fertilización. Incluye ahora, y trata de cobijar bajo la calificación ética de contracepción, los procedimientos, dispositivos, o sustancias que impiden el desarrollo del embrión en el tiempo que va de la fecundación al final de la implantación. Lo que hasta ahora era abortivo precoz, conforme al nuevo lenguaje, ya no lo es. Sólo merecen el nombre de abortivos o abortifacientes los procedimientos o sustancias que impiden el desarrollo del embrión ya implantado. Antes de terminada la implantación no se puede hablar de aborto, es incorrecto referirse a una interrupción del embarazo, porque, por la magia de la nueva palabra, el embarazo sólo puede ser interrumpido una vez que ha empezado, y ahora no empieza el día 1, sino un par de semanas más tarde. En el nuevo lenguaje, hablar de abortos de embriones de menos de 14 días es un contrasentido. Eso es lo que nos están diciendo acerca de la pdd algunos representantes de la industria farmacéutica, ciertos agentes sociales y del gobierno, y un sector de médicos.

Estas explicaciones son importantes de cara a contrastar con el informe de Medicina Legal, tal y como se analizará infra.

Dentro de los documentos aportados por la asociación informante, se encuentra la tesis doctoral denominada “La contracepción de emergencia: Aspectos farmacológicos y de información pública implicados en su valoración bioética”, elaborada por Julio Tudela Cuenca, farmacéutico y director del Observatorio de Bioética de la Universidad Católica de Valencia. El autor dice que, cuando se afirma que este tipo de dispositivos no son abortivos, de previo se entiende que el embarazo inicia cuando hay implantación. Entonces, el hecho de que uno de los mecanismos de acción del dispositivo sea evitar la implantación, quiere decir ‒para quienes sostienen que el embarazo empieza con la implantación‒ que el dispositivo en cuestión no es abortivo. Es pertinente citar unos fragmentos de dicha tesis doctoral:

“6.1- Sobre el mecanismo de acción. Una vez más, la valoración ética de la utilización de un fármaco que muestra ser eficaz mediante un mecanismo antiimplantatorio, se enfrenta a la dificultad de desenmascarar el planteamiento, hoy mayoritariamente aceptado, referente a que la acción antiimplantatoria no es considerada abortiva, dado el actual “consenso” científico con respecto del momento a partir del cual se considera que comienza un embarazo, fijado, como ya se ha argumentado, precisamente a partir del momento de la implantación del blastocisto en el endometrio. La arbitraria definición de aborto como la interrupción de un embarazo, considerando como tal el estado de gestación posterior a la implantación, permite hablar de las propiedades antiimplantatorias de este fármaco como si nada tuvieran que ver con su efecto abortivo, esto es, con la muerte provocada del embrión.

Sobre la realidad humana del embrión desde la concepción, y su evolución como un continuo sobran evidencias científicas. Existen trabajos que claramente la especifican.

Resulta de interés a este respecto la opinión del Comité de Bioética de España a propósito del proyecto de Ley Orgánica de Salud Sexual y Reproductiva y de la Interrupción Voluntaria del Embarazo: “El desarrollo embrionario y fetal puede considerarse un proceso en continuidad (un continuum, en palabras del Tribunal Constitucional) desde la fusión de los pronúcleos del espermatozoide y del óvulo hasta el parto. Desde esta perspectiva, su vida biológica puede identificarse en todo momento como una vida humana. También se admite que en ese proceso ininterrumpido se producen hitos relevantes desde el punto de vista biológico, que marcan momentos significativos derivados de las características biológicas de la vida humana en desarrollo”.

Más aún, tras un largo proceso, el 18 de Octubre de 2011 se hizo pública la decisión del Tribunal de Justicia (Gran Sala) de la Unión Europea, por la que se decide sobre la no patentabilidad de invenciones en las que se utilicen embriones humanos.

Se decide que todo óvulo humano, a partir de la fecundación, deberá considerarse un «embrión humano». Además se incluye en el mismo contexto a los embriones procedentes de trasplante nuclear (una técnica que está autorizada en España por la Ley de Reproducción Asistida de 2006) y los óvulos no fecundados estimulados para dividirse y desarrollarse por partenogénesis. La sentencia deja en el aire, a decidir por los jueces nacionales, la determinación de si, a la luz de los avances de la ciencia, las células madre procedentes de blastocistos han de ser consideradas embriones, es decir si serían capaces de desarrollar un ser humano completo. La sentencia (12 folios) afirma, entre otras cosas, lo siguiente: “En virtud de todo lo expuesto, el Tribunal de Justicia (Gran Sala) declara: 1) El artículo 6, apartado 2, letra c), de la Directiva 98/44/CE del Parlamento Europeo y del Consejo, de 6 de julio de 1998, relativa a la protección jurídica de las invenciones biotecnológicas, debe interpretarse en el sentido de que: – Constituye un «embrión humano» todo óvulo humano a partir del estadio de la fecundación, todo óvulo humano no fecundado en el que se haya implantado el núcleo de una célula humana madura y todo óvulo humano no fecundado estimulado para dividirse y desarrollarse mediante partenogénesis.” El mecanismo antiimplantatorio, que como se ha querido demostrar en este trabajo constituye el principal mecanismo de acción de estos métodos contraceptivos de emergencia, provoca directamente la muerte de un embrión humano”. (Lo resaltado no corresponde al original).

El autor subraya lo que nosotros adelantamos en el primer apartado de este voto salvado, sea la necesidad de contrastar la información científica disponible con el fin de tomar una decisión en resguardo de los derechos fundamentales que acá se procura amparar:

“La información verídica y bien contrastada resulta indispensable para que científicos, médicos, farmacéuticos, divulgadores, legisladores y usuarias puedan decidir en libertad conociendo las consecuencias de sus opciones y evitando sesgos provocados por la ignorancia o la manipulación informativa”.

Finalmente, en lo relativo al uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y concretamente su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo, la asociación hizo una interesante reflexión que pone de manifiesto que en Costa Rica no se ordenó ningún mecanismo para controlar el uso de este tipo de dispositivos, de manera que no hay forma de determinar la frecuencia de su uso, ni se establecieron recomendaciones claras al respecto. Tampoco hay directrices en lo relativo a su uso por parte de menores de edad, pese a que, como cualquier fármaco, puede tener efectos secundarios. Sobre el particular, dice lo siguiente:

“No existe claridad si el Levonorgestrel será utilizado en Costa Rica como un anticonceptivo de emergencia (1 o 2 veces al año) o se usará en forma regular, incluso hasta dos veces o más en un mismo ciclo menstrual. Esto se puede verificar en la falta de claridad en las manifestaciones hechas por el Ministerio de Salud en contraposición con otros recurrentes. Por ejemplo, el Ministerio considera el medicamento como de uso esporádico o de emergencia mientras que la Procuraduría General de la República, fundamentada en información de la OMS, propone el uso del Levonorgestrel como un medicamento sin límite de frecuencia. Además, el escueto Decreto Ejecutivo N° 41722-S del 23 de abril de 2019, que oficializa su uso, no incluye consideración alguna al respecto, quedando a criterio de las mujeres la frecuencia con que será utilizado, con el agravante de que no existe límite de edad, no requiere receta médica ni acompañamiento por un adulto responsable para su dispensación en mujeres adolescentes. Siendo éste un medicamento hormonal que tiene efectos secundarios para la mujer, sobre todo, en las adolescentes, debería ser indicado por un médico quien además, debe brindar educación sobre todo lo concerniente a los efectos secundarios, interacciones con medicamentos para el tratamiento de enfermedades preexistentes (como epilepsia, enfermedades hepáticas, cáncer, entre otros) y otras alternativas de planificación. Así mismo, el mencionado decreto tampoco define los mecanismos de control que se seguirán para su dispensación, quedando de libre venta para ser utilizado tantas veces como lo desee la mujer, sin que medie registro o control alguno”. (Lo resaltado no corresponde al original).

Dichas consideraciones son coincidentes con lo informado por el presidente de la junta directiva del Colegio de Médicos y Cirujanos, en el sentido de que “este medicamento debe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente, acompañada de una información clara, basada en evidencia científica libre de ninguno tipo de prejuicios”. Como ya se explicó, el representante de ese colegio profesional enfáticamente señaló que era “importantísimo” informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlos, subrayando que no debe ser un método regular.

Por lo tanto, ambos informantes convergen en señalar la necesidad de que haya un control clínico sobre el uso de estos dispositivos; y lleva razón la Asociación Médicos por la Vida cuando advierte que, pese a la expresa recomendación de que no sea un mecanismo anticonceptivo habitual, conforme al estado actual de la situación, su uso queda a la entera discreción de las consumidoras, con el agravante de que no hay un control sobre la periodicidad de su uso en adultas y ni siquiera en adolescentes.

Adicionalmente, esa asociación explicó que la literatura científica carece de investigaciones que evidencien la ausencia de efectos adversos por el uso prolongado o inadecuado de estos “anticonceptivos de emergencia”:

“Un metanálisis realizado en 2020, que incluyó la revisión de 47 artículos acerca de los efectos secundarios del Levonorgestrel como anticonceptivo de emergencia, encontró la presencia de efectos adversos desde leves y pasajeros, hasta complicaciones graves como convulsiones, anafilaxia e infecciones severas. Dicho estudio, concluyó que la información acerca de las complicaciones del uso repetido de este medicamento es escasa y que todavía se requiere de más investigaciones para garantizar la seguridad de su uso prolongado. Otro estudio publicado en julio de 2022, demostró que la liberación de la venta de la anticoncepción de emergencia sin límite de edad, definitivamente genera un aumento en el uso de este tipo de anticonceptivo en adolescentes mayores de 15 años.

Cabe resaltar que las publicaciones encontradas, se concentran en investigaciones realizadas en poblaciones de mujeres mayores de 15 años, por lo que la evidencia científica en niñas y adolescentes menores a ese rango de edad es prácticamente inexistente. (…)

Es importante añadir que la Asociación Española de Pediatría no recomienda el uso de la anticoncepción de emergencia en mujeres menores de 16 años”.

Concretamente respecto de las menores de edad, se asevera que la mayor parte de los estudios acerca del uso crónico del levonorgestrel se han realizado en mujeres no adolescentes y con dosis anticonceptivas habituales o regulares (implantes, dispositivos intrauterinos, entre otros). Además, que estos estudios se enfocan en los efectos físicos inmediatos de los anticonceptivos, pero no en los efectos a nivel del eje hipotálamo-hipófisis-ovario, cambios neuroendocrinos o en los cambios estructurales cerebrales que subyacen a las manifestaciones físicas, lo que resulta de vital importancia en el cerebro en desarrollo de las niñas y adolescentes. La asociación informante cita varios artículos científicos, que constan en los autos, en los que se analizan posibles consecuencias del uso repetitivo de estos medicamentos sobre las adolescentes: efectos en áreas del cerebro relacionadas con el procesamiento afectivo, lo cual tiene implicaciones en la salud mental (por ejemplo, un aumento en el riesgo de depresión y riesgo suicida); incidencia en la inhibición y el control de la atención, así como cambios estructurales cerebrales y funcionales en áreas involucradas en el procesamiento afectivo y cognitivo, tales como la amígdala, el hipocampo, la corteza prefrontal y el giro cingulado; impacto en la estructura y el rendimiento en el Test de Reconocimiento Facial.

Por otra parte, se da cuenta de la existencia de un estudio en el que se demostró que la exposición prenatal (materna) al levonorgestrel produjo en los hijos comportamientos similares al autismo y la supresión de la expresión del receptor de estrógeno β, lo cual impide el desarrollo de respuestas cognitivas que pueden llegar inclusive hasta síntomas de ansiedad, déficit cognitivo y comportamientos depresivos.

Estos apuntes no son menores ante lo que se dispone en el decreto que acá se cuestiona, es decir, que el fármaco sea de venta libre, esto es, sin prescripción médica y sin el adecuado seguimiento de un profesional que valore la situación concreta de cada paciente.

6.- Informe del Departamento de Medicina Legal La Sección Clínica Médico Forense rindió el dictamen solicitado por la Sala en los siguientes términos:

“Los estudios publicados desde el año 2000 que explica los mecanismos por los cuales la anticoncepción de emergencia tiene su efecto anticonceptivo, tal como se mencionó en el punto anterior por medio de la postergación e inhibición de la ovulación y el espesamiento del moco cervical ambos mecanismos reducen la posibilidad de embarazo si se toman como lo indica el decreto en las primeras 72 horas. Si al momento de la toma la mujer ya estaba embarazada los estudios categóricamente nos indican que no se afecta la receptividad endometrial, no impide la implantación y no interfiere con el desarrollo de un embrión”. (Lo resaltado no corresponde al original).

Tales afirmaciones están en conexión con la definición que ofrece sobre el inicio del embarazo. La Sala le preguntó: “Si de acuerdo con los últimos avances científicos y médicos, luego de la sentencia Artavia Murillo y otros vs. Costa Rica del 28 de noviembre de 2012, ¿existe evidencia científica que permita afirmar que la vida humana comienza antes o después de la anidación? Y la respuesta fue la siguiente:

“La evidencia científica puede constatar el inicio de un embarazo cuando se hace positiva la prueba que detecta la gonadotropina coriónica después de la implantación. No hay forma de documentar de forma inmediata si hay fecundación después de una relación sexual, por lo anterior, sólo podemos detectar el inicio de un embarazo después de la implantación”. (Lo destacado no corresponde al original).

Se indica que solo existe lo que es posible detectar. Pero, es claro que una cosa es que se haya dado la concepción y otra que no haya manera, según afirman, de constatarlo. Además, ¿detectado por quién y con qué avance científico a la mano? En todo caso, esto tiene gran relevancia en el plano jurídico, porque como se verá luego con más detalle, al hablar del principio precautorio, cabe proteger incluso aunque no haya certeza de un hecho relevante. Pero el informe va más allá, porque afirma que, como no se puede probar sino la implantación, no existe vida humana antes de ella.

Entonces, este informe nos confirma las apreciaciones y críticas realizadas anteriormente respecto de la identificación entre inicio del embarazo e implantación del óvulo fecundado: “solo podemos detectar el inicio de un embarazo después de la implantación”. Según se sostiene en el informe, el uso de este dispositivo no afecta la receptividad endometrial cuando la mujer ya está embarazada, lo que –como se ha visto, según su explicación– se da a partir del momento en que ya hubo implantación. Pero, además, dicho informe no realiza ningún aporte sobre cuáles son los efectos de estos dispositivos orales luego de que se ha dado la fecundación, pero no ha habido implantación.

En cuanto a las contraindicaciones del uso de estos métodos de emergencia, refiere lo siguiente:

“Las contraindicaciones de los anticonceptivos regulares no aplican a la anticoncepción de emergencia, por tratarse de una dosis aislada que busca más bien prevenir un embarazo no planificado que podría ser de alto riesgo; los efectos inmediatos son similares siendo lo más frecuente las náuseas, por lo que usualmente se les prescribe un antiemético”. (Lo destacado no corresponde al original).

Como se observa, el informe alude a que se trata de dosis aisladas y, por tanto, no aplican las contraindicaciones regulares. Es decir, parte de la presunción de que su uso va a ser meramente esporádico. No obstante, en los términos en que quedó redactado el decreto, la realidad es que no existe ninguna garantía de que en efecto sea así, pues no se prevén contraindicaciones a las mujeres que hacen un consumo repetitivo de este producto, ni siquiera en el caso de las personas menores de edad, respecto de quienes, como se ha examinado, no hay evidencias sobre el impacto que tiene el uso de este fármaco. Además, llama la atención que el informe diga que busca prevenir un embarazo “que podría ser de alto riesgo” y no aporte fundamento a tal afirmación.

Este Tribunal también consultó: “¿Qué evidencia científica existe sobre el uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y, concretamente, sobre su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo? La respuesta, luego de invocar el argumento de autoridad, es un tanto desconcertante:

“El uso de anticonceptivos en la adolescencia es segura, definido claramente en los Criterios de Elegibilidad de la OMS. Documento que respalda la seguridad en la selección y el uso de anticonceptivos en general, incluyendo la Anticoncepción de Emergencia, por lo cual se puede prescribir a adolescentes sin temor a efectos secundarios.

Prevenir un embarazo no planificado en la adolescencia es un beneficio mayor para su salud, dados los efectos negativos que un embarazo tiene sobre la salud física social y emocional de una adolescente, por lo que la prescripción de anticoncepción de emergencia siempre debe ir acompañada de consejería en salud sexual y reproductiva y la prescripción de un método regular”.

Prevenir un embarazo es el fin que justifica incluso la posibilidad de lesiones en la salud de la adolescente, pues la consideración sobre esto queda completamente soslayada. La pregunta no era sobre si prevenía embarazos en adolescentes. Es claro que podría hacerlo y sobre el particular no hay discusión. La consulta era ¿qué evidencia científica existe sobre el uso inadecuado y/o prolongado de los anticonceptivos orales de emergencia y, concretamente, sobre su uso en mujeres adolescentes y en periodo de desarrollo? Como puede observarse, la pregunta no fue respondida.

Ante ese mismo cuestionamiento añade algo que no es menor:

“Como su nombre lo indica la anticoncepción de emergencia debe ser usada en situaciones de emergencia bajo los criterios enunciados al inicio y a continuación debe adoptar un método regular, la razón es porque el método regular es más efectivo para prevenir un embarazo que la anticoncepción de emergencia, pero las pacientes que a pesar de la recomendación no asumen un método regular y continúan usándolo no se ven expuestas a efectos secundarios negativos ni les va afectar la fecundidad futura, si puede cambiarles el patrón menstrual como lo hacen los métodos que son a base de Progesterona”.

Tres datos relevantes se pueden entresacar de esas afirmaciones: que la anticoncepción de emergencia (vía oral) debe ser usada esporádicamente, y se entiende que lo contrario sería dañino (aunque no dice en qué términos); que esos fármacos son menos eficaces, como anticonceptivos, que los métodos regulares (suponemos que se refiere a los anovulatorios); y que no las deja estériles, pero les cambia el patrón menstrual. No obstante, se echa en falta, una respuesta directa respecto de la evidencia en adolescentes, porque lo dicho parece que se puede aplicar a las adultas.

C.- Sobre la tesis de la mayoría de la Sala: su enfoque acientífico y formalista Con ese acervo que consta en autos, la mayoría señala:

“En ese sentido, aun cuando en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos, la configuración actual del ordenamiento constitucional costarricense impone a esta Cámara la obligación de acoger el criterio hermenéutico de la Corte IDH.

El quid de este asunto no gira en torno a la existencia o no de elementos que desvirtúen la posición de ese tribunal regional. En este expediente constan numerosos estudios anteriores y posteriores al 2012, tanto a favor como en contra, que analizan la concepción y el uso de los anticonceptivos orales de emergencia desde diferentes puntos de vista científicos y médicos. No obstante, para la mayoría, lo relevante aquí es que la Sala no puede simple y llanamente inobservar una sentencia de la Corte IDH, en lo que directamente concierne al objeto de lo ahí resuelto”. (Lo destacado no corresponde al original).

Esta minoría no comparte esas afirmaciones, pues la propia Corte IDH dijo basar su resolución en supuestos criterios científicos (Artavia Murillo C257, párrafo 264), lo que autoriza al Tribunal Constitucional nacional a reevaluar la cuestión en el ámbito interno a la luz de la nueva evidencia científica que se le presente.

Por lo demás, es patente que la propia mayoría reconoce expresamente que “en este caso hay criterios técnico-médicos contrapuestos”. Esto confirma lo aducido por el accionante en el sentido de que “existen dudas en la comunidad científica mundial y no hay criterio intersubjetivo de consenso, entre los especialistas, en el sentido de si esa pastilla es abortiva o no”. A nuestro juicio, en atención a este reconocimiento hecho por la mayoría, lo procedente no era aplicar sin más la resolución de la Corte IDH.

Es preciso insistir en que esta minoría no desconoce lo dicho por la Corte IDH, pero, como ya apuntamos, esta misma dijo basarse en un criterio científico. Es claro que desde el 2012, cuando se dictó la sentencia Artavia Murillo C257, la ciencia ha avanzado y en el expediente de las presentes acciones constan numerosos estudios recientes que así lo acreditan y que desvirtúan el dato científico en el que se basó esa sentencia. La Sala Constitucional debe dictar sus resoluciones a la luz de los avances científicos. Lo contrario sería pretender que su jurisprudencia prescinda de los datos de la ciencia y de la técnica y se anquilose en el pasado, poniéndose así en entredicho el rigor argumentativo que debe fundamentar sus conclusiones. A los Estados que forman parte de Sistema Interamericano, cuando hay un cambio de circunstancias y nuevos datos, les asiste el derecho de separarse de los criterios que la Corte IDH emitió con las “bases científicas disponibles” de aquel momento. Incluso podría sostenerse que más que un derecho es una obligación. Por lo tanto, nos separamos rotundamente del enfoque acientífico y formalista de la mayoría.

También se hace necesario mencionar que la Corte IDH se estaba pronunciando sobre las técnicas de reproducción asistida que, según afirma, contribuyen a la creación de vida, por lo que no debe entenderse que el concepto utilizado en la sentencia mencionada pretendía autorizar la ejecución de abortos de embriones que aún no se encuentran implantados, pero están en ese proceso de anidación. Al respecto, convendría recordar las propias consideraciones de la Corte IDH:

“p- 311 (…) Lo que corresponde a las instituciones responsables de las [técnicas de reproducción asistida], es proveer a las estructuras celulares (gametos y embriones) de las mejores condiciones con que cuenta el conocimiento médico y científico para que la potencialidad de ser persona, pueda expresarse al nacer […]”. El Tribunal reitera que, precisamente, uno de los objetivos de la FIV es contribuir con la creación de vida (supra párr. 66)”. (Lo destacado no corresponde al original)1212.

Así, se puede apreciar que es válido llegar a una conclusión diferente de la mayoría jus[tamente partiendo del argumento dado por la propia Corte IDH, que enfatiza la obligación de proveer a las estructuras celulares ‒embriones‒ de las mejores condiciones del conocimiento médico y científico para garantizar ]contribuir con la creación de la vida, no de su destrucción.

En línea con lo anterior, por lo demás, el decreto n.°39210-MP-S, “Autorización para la realización de la técnica de reproducción asistida de Fecundación In Vitro y transferencia embrionaria”, que está vigente por resolución de la propia Corte IDH del 26 de febrero de 2016, establece en el art. 19 lo siguiente:

“Artículo 19.-Régimen de prohibición: En cuanto al tratamiento de óvulos fecundados, queda absolutamente prohibido su desecho, comercialización, experimentación, selección genética, fisión, alteración genética, clonación y destrucción. Tampoco podrá darse la inseminación o transferencia post mórtem sin consentimiento informado expreso”. (Lo resultado no corresponde al original).

Se trata de una norma ciertamente reglamentaria por su origen y su rango, pero cuya vigencia está fundada en una resolución de la misma Corte IDH. Dicha norma expresamente protege al óvulo fecundado que aún no está implantado. De modo que, en virtud de una norma que se encuentra vigente en nuestro país por disposición de la propia Corte IDH, existe una obligación de no desechar ni destruir óvulos fecundados.

Entonces, según el parecer de esta minoría, sería ilegítimo torcer la resolución de la Corte IDH que, según sus propias premisas, procura garantizar la “creación de vida”, para aplicarla a un caso en el que se duda si el uso de un determinado fármaco más bien va a provocar la destrucción de un embrión que está en vías a su implantación natural.

Ahora bien, en otro apartado la mayoría de esta Sala dice:

“[E]ste Tribunal no considera que tal cuerpo normativo esté regulando “un procedimiento” que tenga fines abortivos, sino más bien, tal y como se desprende tanto de su nombre como de su contenido, únicamente está autorizando la “Dispensación de los anticonceptivos orales de emergencia” en farmacias; es decir, de un tipo de método anticonceptivo más, solo que de uso ocasional, excepcional o de emergencia según las indicaciones del medicamento y con el debido asesoramiento farmacéutico del regente”.

Sobra decir que el nombre que el decreto le otorgue no es lo relevante, sino su contenido y los efectos reales que podría tener el dispositivo oral. De nuevo, es patente la importancia del dato científico para determinar cuáles son los mecanismos de acción del fármaco en el proceso de ovulación, fecundación e implantación.

Además, la mayoría habla de uso ocasional, excepcional o de emergencia. Parte de esa premisa, sin embargo, en el decreto no se prevé ningún mecanismo que efectivamente demuestre o garantice un control sobre la frecuencia del uso de esos. No establece ningún tipo de registro, ni siquiera para el caso de personas menores de edad.

Reiteramos que, ante la presencia de divergencia de criterios de los informantes, correspondía, en primer lugar, dilucidar el aspecto científico como base de la decisión jurídica que esta Sala Constitucional está llamada a realizar. Ahora bien, si no se alcanza la certeza, lo que procede es aplicar los principios constitucionales más protectores de los derechos fundamentales que se alegan como lesionados, a saber: el derecho a la vida, el derecho a la salud de las usuarias, el pleno respeto del consentimiento informado ‒esto es que la mujer pueda tomar la decisión sobre si usar o no el dispositivo oral, teniendo pleno conocimiento de los potenciales riesgos sobre el proceso de fecundación e implantación del óvulo fecundado y sobre su propia salud‒ y la objeción de conciencia de aquellos profesionales que tengan reparos en expedir libremente el dispositivo oral en cuestión.

Esto es justamente lo que de inmediato se va a desarrollar.

Nombre3640.- Sobre la tesis de la minoría: su enfoque protector Aunque se entienda que no se ha acreditado fehacientemente que el dispositivo tenga efectos abortivos, correspondía declarar con lugar estas acciones de inconstitucionalidad. En otras palabras, justamente como a la luz de lo que consta en autos no cabe descartar que la vida humana inicie con la concepción ni que el fármaco sea una amenaza real a la vida del ser concebido, procede aplicar el principio precautorio y declarar la inconstitucionalidad del decreto que permite la venta libre del producto, sin un verdadero seguimiento clínico.

Por otro lado, hay un consenso de que el fármaco tiene efectos nocivos en la salud de la mujer si su uso no es excepcional, y como el decreto no establece mecanismo de control ni seguimiento alguno, es claro que la venta libre del producto constituye una amenaza cierta a ese derecho, por lo que corresponde aplicar el principio preventivo y declarar con lugar las acciones respecto de este extremo.

Adoptar ese enfoque protector comportaba ir en continuidad con la jurisprudencia de esta Sala Constitucional. Esto es lo que de inmediato se va a desarrollar. Se hará una referencia a esos principios para luego aplicarlos los temas que están bajo examen, sabiendo que de esto depende también el análisis de los otros extremos: el derecho al consentimiento informado y el derecho a la objeción de conciencia.

1.- Los principios preventivo y precautorio a) Consideraciones preliminares Conviene realizar un sucinto análisis jurisprudencial sobre esos principios que, si bien mayoritariamente han sido invocados por la Sala para resolver asuntos relativos a la tutela medio ambiental, también los ha aplicado en resguardo del derecho a la salud y el derecho a la vida. De previo es pertinente hacer algunos apuntes doctrinales.

En el documento denominado “Sentencia Artavia Murillo vs Costa Rica y los principios de imparcialidad y precaución”, del autor Hugo Saúl Ramírez García, se explica lo siguiente:

“Recordemos que en 2005, la UNESCO propuso una definición operativa que puede servir de base a la reflexión sobre el principio de precaución; ahí se señaló que en circunstancias en que la acción humana puede causar un daño éticamente inaceptable, es decir: serio, grave o irreversible, a la vida humana o a la salud, a las generaciones actuales o futuras, a otros seres vivos o al medio ambiente y siendo ese daño científicamente posible o razonable aunque incierto, es un deber tomar las acciones necesarias para evitarlo o para disminuirlo”.

En un artículo del autor Agustín Antonio Herrera Fragoso, titulado “El valor de la vida humana incipiente desde una perspectiva ética y bioética”, se contienen las siguientes consideraciones:

«8. El principio precautorio como protección de los más débiles Y estos principios cuentan con dos pilares indispensables: 1.- Prevención, que se debe de preservar cuando las consecuencias de la aplicación de un actuar médico o científico, trae consecuencias que se conocen y se demuestran, y 2.- Precaución, cuando las consecuencias últimas son desconocidas, pero se deben de evita o hacer “paso a paso y caso a caso”, con la debida prudencia para no traer consecuencias inevitables. Este principio precautorio, reafirman el principio in dubio pro vitae, “en caso de duda se tiene que buscar lo que beneficie a la vida”, y para el caso, es la humana en su circunstancia más incipiente y vulnerable».

Lo anterior basta para tener claro que el principio precautorio exige protección ante la sola duda de que la actividad sea amenazante o lesiva de los derechos fundamentales que se pretende garantizar; el principio preventivo impele a preservar cuando hay certeza de que la actividad es amenazante o lesiva.

• b)Sobre la jurisprudencia de la Sala Constitucional En lo relativo a los pronunciamientos de la Sala Constitucional, las primeras alusiones al principio precautorio aplicadas a la salud pública se pueden encontrar en un voto salvado de la sentencia n.°2000-08234, en el que los magistrados Piza Escalante y Sancho González y la magistrada Calzada dejaron plasmadas las siguientes argumentaciones:

“Es decir, ante la duda debe optarse por la protección al derecho fundamental en juego, en este caso, el derecho a la salud. Pese a que debe considerarse que los hechos a los que se refieren las publicaciones extranjeras no necesariamente coinciden con hechos acaecidos en nuestro medio, ya que las circunstancias y demás factores pueden variar, estimamos que ello no puede llevar a concluir que la alegada afectación no se vaya a dar. Precisamente en esto consiste el principio precautorio, no sólo en optar por proteger el derecho fundamental posiblemente afectado, sino en obligar al Estado a tomar las medidas necesarias para evitar esa afectación y señalizar adecuadamente los lugares que pudieran representar un peligro para la salud general. No es posible, en esta materia, exigir prueba contundente en relación con la violación al derecho a la salud, pues como hemos visto, no existe criterio científico que resuelva el problema sin ninguna duda. De modo que la mera posibilidad razonable de una afectación de ese derecho fundamental, hace procedente el recurso. (…)

En tratándose de la violación al derecho a la salud, el cual se relaciona directamente con el derecho a la vida, el análisis debe ser más flexible en pro de una eficiente protección. Ciertamente, en la mayoría de los casos, para tener por transgredido un derecho fundamental es necesario que el quebranto a la Constitución sea directo y grosero, pues, de otro modo, el asunto deberá dilucidarse ante la jurisdicción ordinaria. Pero en el caso sub examine, exigir tales requisitos implicaría deja en desamparo a quienes han recurrido a esta Sala, precisamente, en busca de amparo a su derecho a la salud. Dada la particular naturaleza de la cuestión planteada, en la que se alega una lesión futura basada en una duda razonable, y en aplicación del principio precautorio o de evitación prudente, consideramos que existe motivo suficiente para cambiar el criterio jurisprudencial que este Tribunal había venido sosteniendo y proveer a una efectiva protección del derecho a la salud de los recurrentes. (…)

Nótese que, en estas circunstancias, la sola duda sobre las consecuencias que el campo electromagnético representa para los pobladores, es suficiente como para tener por demostrado el peligro, ya que en caso de duda, se debe favorecer la salud pública, según lo dicho supra. (…) En este punto es necesario hacer hincapié en el llamado Principio Precautorio, de conformidad con el cual, se existe una duda razonable de que la salud de la población se verá afectada, debe protegerse ésta. Además, ese principio obliga a la Administración a tomar las medidas del caso para prevenir a la población del peligro que puede significar para su salud la presencia en una determinada obra. (…)

Así las cosas, ante la duda razonable sobre las consecuencias que el proyecto tendrá sobre la salud de los pobladores de las zonas afectadas, esta Sala debe aplicar el in dubio pro salud pública. No cabe duda, para este Tribunal (sic), que la solución no puede ser otra, en aplicación del principio precautorio. El bien salud debe privar sobre el pretendido desarrollo, pues si bien éste es necesario, no puede realizarse en detrimento de aquel derecho”. (Lo destacado no corresponde al original).

La Sala se ha referido al principio precautorio y, concretamente, a su aplicación en lo relativo a la protección de la salud y la vida humana por la inocuidad o no de los productos de consumo. Pese a su extensión, conviene transcribir el siguiente pasaje de la sentencia n.°2006-017747:

“V.- ORIGEN, CONTENIDO Y ALCANCE DEL PRINCIPIO PRECAUTORIO. El principio precautorio, desde su origen, tiene en consideración la falibilidad de la comprensión humana y la posibilidad de cometerse errores. En la segunda mitad de la década de los 70 del siglo pasado el gobierno federal de Alemania enunció el principio "Vorsorgeprinzip", al indicar que "no se consolida totalmente una política ambiental sólo mediante la eliminación de los peligros inminentes y la reparación del daño ocurrido. Una política ambiental precautoria requiere además que los recursos naturales sean protegidos y que las demandas sobre los mismos se manejen con cuidado" habiéndolo empleado para justificar la implementación de políticas contra la lluvia ácida y la contaminación del Mar del Norte. El principio aparece en el escenario internacional con los Tratados del Mar del Norte (Declaraciones de Bremen 1984, Londres 1987, Den Haag 1990 y Esbjerg 1995). Así, en la Declaración de Bremen de 1984 (Primera Conferencia Internacional sobre Protección del Mar del Norte) se refiere la necesidad de adoptar medidas preventivas oportunas ante el nivel insuficiente de los conocimientos. Posteriormente, en la Declaración de Londres de 1987 (Segunda Conferencia Internacional sobre la Protección del Mar del Norte), se proclamó el principio para salvaguardar el ecosistema del Mar del Norte a través de la reducción de emisiones contaminantes de sustancias que son persistentes, tóxicas y susceptibles de acumulación en la fuente, mediante el uso de la mejor tecnología disponible y otras medidas apropiadas. Opción que resultaría de especial aplicación cuando mediara razón para presumir que tales sustancias pueden causar algún daño o efectos nocivos en los recursos marinos vivos, junto cuando no haya evidencia científica que pruebe el vínculo entre las emisiones y los efectos (principio de acción precautoria). En esta última declaración se dispuso que "(…) es necesario un criterio de precaución que pueda exigir la adopción de medidas (…) incluso antes de que se haya establecido una relación causal mediante pruebas científicas absolutamente manifiestas (…)". Con posterioridad, el principio es recogido en diversos tratados multilaterales y declaraciones internacionales tales como el Protocolo de Montreal sobre sustancias que debilitan la capa de ozono de 1987, la Declaración de Bergen sobre el Desarrollo Sustentable en la región de la CEE adoptada por los representantes de países europeos y Canadá de 1990, el Convenio sobre la Diversidad Biológica de 1992, el Convenio Marco de Cambio Climático de 1992, el Tratado de la Unión Europea de 1992, el Convenio para la Protección del Medio Ambiente Marino del Atlántico Nororiental de 1992, el Convenio de Helsinki sobre protección del medio ambiente marino en el Báltico de 1994, Acuerdo sobre la Aplicación de Medidas Sanitarias y Fitosanitarias (Acuerdos MSF) de la Organización Mundial del Comercio (OMC) de 1994, el Programa de Acción de Washington para la Protección del Medio Marino de las actividades realizadas en Tierra de 1995, el Convenio de Londres sobre vertimientos al Mar, originalmente de 1992, en virtud de una enmiendas adoptadas en 1997 para la protección del ecosistema marino y el Protocolo de Naciones Unidas sobre Seguridad de la Biotecnología del Convenio sobre la Diversidad Biológica de Montreal en el 2000, el Protocolo de Cartagena de Bioseguridad de 2000 y la Comunicación de la Unión Europea sobre el Principio Precautorio de 2000. Del mismo modo, el principio precautorio rápidamente asumió un enfoque general -que incluye los recursos naturales, ecosistemas, sector pesquero y forestal y la diversidad biológica- y no sólo circunscrito a las sustancias tóxicas. Así en la Declaración de Bergen (1990) se indico que "Cuando haya amenazas de daño serio o irreversible, la falta de certeza científica absoluta no debe usarse como razón para posponer la adopción de medidas que prevengan la degradación ambiental". Del mismo modo, la Declaración de Río sobre el Medio Ambiente y el Desarrollo (3-14 junio de 1992), en su principio 15, dispuso lo siguiente: "Con el fin de proteger el medio ambiente, los Estados deberán aplicar ampliamente el criterio de precaución conforme a sus capacidades. Cuando haya peligro de daño grave o irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente". Es así como el principio precautorio adquirió, incluso, una dimensión ética -de la ciencia y tecnología- que orienta las políticas ambientales, de salud, comercio, seguridad alimentaria y, en general, de desarrollo sostenible de los Estados. Pese al halo de incertidumbre que existe al definir o conceptuar el principio precautorio, desde una perspectiva general, impone que cuando los riesgos ambientales son inciertos, imprevisibles y no desatendibles por una omisión o inacción de regulación ésta resulta injustificada. Dicho simplemente, la suma de un estado de incertidumbre científica o tecnológica -ante la carencia, insuficiencia o inadecuación de la información y conocimientos científicos disponibles acerca de la causalidad, magnitud, probabilidad y naturaleza de la lesión- y la posibilidad o amenaza de un eventual daño serio e irreversible es igual o debe ser equivalente a una acción precautoria o anticipada, la que puede tener por contenido, incluso, la prohibición o eliminación de determinados productos, actividades o sustancias. Lo anterior supone una evaluación objetiva del riesgo y de la relación costo-beneficio de la omisión o acción precautoria a la luz de la evidencia científica disponible que permita concluir que ésta es insuficiente, ausente o inadecuada, de modo que el principio precautorio no puede justificar la adopción de medidas arbitrarias y eventualmente discriminatorias. De otra parte, la aplicación del principio precautorio no supone una fosilización del estado de cosas vigente, al momento de adoptar las acciones pertinentes, que impida el progreso y la innovación, puesto que, las medidas de intervención o restricción deben mantenerse vigentes en tanto la información científica sea incompleta o no concluyente y el riesgo de lesión sea serio e irreversible, por lo que admiten su revisión periódica a la luz del progreso científico. Asimismo, al disponerse las medidas de restricción o intervención se debe respetar el principio de proporcionalidad, de modo que sean proporcionadas al nivel de protección y a la magnitud del daño potencial o eventual. El principio precautorio tiene sustento en que el medio ambiente y los ecosistemas no tienen la capacidad de asimilar o resistir ciertas actividades, productos o sustancias, de modo que busca anticiparse al daño y proteger la salud humana y el medio ambiente.

VI.- PROYECCIÓN Y APLICACIÓN DEL PRINCIPIO PRECAUTORIO A LA SALUD HUMANA. Como se señaló en el acápite precedente el principio precautorio operó, inicialmente, en el ámbito del medio ambiente, ulteriormente se extiende al ámbito de la salud humana. Así, en la Declaración de Nombre42665 (enero de 1998) sobre el principio precautorio se proclamó lo siguiente:

"(…) Al darnos cuenta de que las actividades humanas pueden involucrar riesgos, todos debemos proceder en una forma más cuidadosa que la que ha sido habitual en el pasado reciente. Las corporaciones, los organismos gubernamentales, las organizaciones privadas, las comunidades, los científicos y otras personas deben adoptar un enfoque precautorio frente a todas las empresas humanas.

Por lo tanto es necesario implementar el Principio Precautorio: cuando una actividad se plantea como una amenaza para la salud humana o el medioambiente, deben tomarse medidas precautorias aún cuando algunas relaciones de causa y efecto no se hayan establecido de manera científica en su totalidad (…).

En ese contexto, los proponentes de una actividad, y no el público, deben ser quienes asuman la responsabilidad de la prueba (…)".

La operatividad del principio precautorio en este ámbito es muy simple y significa que cuando una actividad produce o provoca amenazas o probabilidades de daño serio e irreversible a la salud humana, deben adoptarse las medidas precautorias aunque los efectos causales no se encuentren científicamente establecidos. Desde esa perspectiva, los sujetos de Derecho privado y los poderes públicos que propongan y estimen que el uso de un medicamento o sustancia no es nociva para la salud deben demostrar o acreditar que no habrá daño a la salud antes de su uso, con lo cual se produce una inversión en la carga probatoria de la lesión. Finalmente, es preciso señalar que el principio precautorio tiene una incidencia más profunda y rigurosa en el ámbito de la salud humana, puesto que, la protección de ésta no puede estar subordinada a consideraciones de orden económico”. (Lo destacado no corresponde al original. Ver además las sentencias números 2012-012081, 2013-012410, 2017-009561).

Al hacer eco de estas consideraciones, en la sentencia n.°2007-001334 la Sala dijo lo siguiente:

“Es indudable que al existir una duda sobre riesgo de daño grave o irreversible que podría producir el proyecto, resulta más que razonable adoptar medidas eficaces de carácter preventivo, las que de modo alguno resultarían ilegítimas”.

Del mismo modo, en aplicación del principio precautorio y de cara a la tutela del derecho a la vida y a la salud de las personas, este Tribunal subrayó la obligación del Ministerio de Salud de llevar el adecuado control de los productos farmacéuticos destinados al consumo. En la sentencia n.°2008-001003 señaló lo siguiente:

“Tratándose, específicamente, de los controles sobre la inscripción de los medicamentos o productos farmacéuticos, cabe reiterar, a la luz de la sentencia parcialmente transcrita y las competencias dispuestas a favor del Ministerio de Salud en la Ley General de Salud, Ley No. 5395 de 30 de octubre de 1973 (ver artículos 95-124), que dicho Ministerio tiene el deber de ejercer el control efectivo del registro de los medicamentos que serán destinados a la importación y consumo interno, a fin de asegurar que los medicamentos que van a ser comercializados en nuestro país, cumplan con un procedimiento de registro que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen”.

La Sala ha invocado el principio precautorio junto con el preventivo en materia ambiental. En la sentencia n.°2012-013367 hizo la siguiente explicación sobre la distinción entre ambos:

“Principio precautorio. Para este Tribunal, el principio precautorio aplica cuando no existe certeza científica sobre los riesgos o impacto al ambiente de una medida, los estudios o información disponible generan dudas acerca de los riesgos o de su posible impacto negativo. Por el contrario, el principio de prevención o preventivo aplica en aquellos casos en que existe evidencia científica de que la medida va a causar daños al ambiente. En este segundo caso, la información disponible puede ser suficiente o insuficiente, pero con la que existe, se alcanza un grado de certeza sobre los impactos negativos que la medida va a provocar sobre el ambiente. La diferencia entre uno y otro está en la existencia o no de certeza científica sobre los posibles riesgos o lesiones al ambiente”.

Más recientemente, en la sentencia n.°2021-024807, en similar sentido, se consignó lo siguiente:

“En este orden de ideas, la doctrina especializada ha señalado que el principio preventivo demanda que, cuando haya certeza de posibles daños al ambiente, la actividad afectante deba ser prohibida, limitada, o condicionada al cumplimiento de ciertos requerimientos. En general, este principio aplica cuando existen riesgos claramente definidos e identificados al menos como probables; asimismo, tal principio resulta útil cuando no existen informes técnicos o permisos administrativos que garanticen la sostenibilidad de una actividad, pero hay elementos suficientes para prever eventuales impactos negativos. Por otra parte, el principio precautorio señala que, cuando haya peligro de daño grave e irreversible, la falta de certeza científica absoluta no deberá utilizarse como razón para postergar la adopción de medidas eficaces en función de los costos para impedir la degradación del medio ambiente. De lo anterior, se advierte que el principio parte de una incertidumbre científica razonable en conjunto con la amenaza de un daño ambiental grave e irreversible. En términos generales, una diferencia relevante entre el principio preventivo y el precautorio radica en el nivel de conocimiento y certeza de los riesgos que una actividad u obra provoque. Mientras que en el primero existe tal certeza, en el segundo lo que se advierte es un estado de duda resultado de informaciones científicas o estudios técnicos. Así, el Estado costarricense se encuentra obligado a adoptar las medidas que garanticen la defensa y preservación efectiva del ambiente conforme a tales principios”. (Lo destacado no corresponde al original).

Si tales argumentaciones se han realizado respecto del resguardo al derecho a un medio ambiente sano, cuánto más procede hacerlas respecto de la salud de las personas mujeres –adultas y adolescentes– y, por supuesto, de los embriones concebidos que presumiblemente podrían ser abortados con los mecanismos de acción de los dispositivos orales del día después. Esto es lo que ahora se verá detenidamente.

• c)La aplicación de esos principios en el caso concreto Corresponde ahora aplicar esos principios a los tres aspectos que están en juego en el asunto bajo examen: el inicio de la vida humana, y los efectos del fármaco en el óvulo fecundado y en la salud de la mujer consumidora.

De previo es pertinente hacer unas consideraciones sin mayores pretensiones, pues solo se nutren del sentido común.

Es claro que todos podríamos estar de acuerdo en que algo es de un modo y que, de hecho, eso que se afirma de manera consensuada sea erróneo, inexacto, impreciso o simplemente falso. El consenso no es parámetro de conocimiento. Afirmar lo contrario es socavar las bases mismas epistemológicas que hacen posible el desarrollo de la ciencia. Bastaría que todos convengamos en que el agua pantanosa es potable para tenerla por tal. No sería necesario investigar para encontrar causas ni soluciones a problema alguno. Es más, por consenso podríamos suprimir la existencia de problemas, tanto los que provoca la naturaleza como los que surgen de la convivencia en sociedad.

Por otro lado, todos podríamos estar ciertos de que el sol sale por el este y su giro tiene como eje la tierra. Así, que la certeza tampoco es parámetro de conocimiento.

La duda es ausencia de certeza. Aunque quien duda, si es cuerdo, al menos tiene conocimiento y certeza de su estado. Lo que nos lleva a pensar que nunca la duda es universal.

Entonces ni la certeza ni el consenso son de suyo garantía de que se ha conocido.

Además, cuando se dice que no hay consenso sobre algo, esto no excluye que algunos hayan obtenido un conocimiento sobre lo que es ese algo y que tengan certeza: tienen un conocimiento cierto. Esto tampoco excluye que, al mismo tiempo, otros también tengan certeza sobre lo que es ese algo, pero sosteniendo lo contrario, y que eso que afirman como cierto realmente no suponga conocimiento: tienen certeza, pero no conocimiento. Simultáneamente sobre ese algo, muchos pueden tener duda. Con esto queremos mostrar que la falta de consenso puede deberse a que unos o muchos duden, a que unos o muchos afirmen cosas contradictorias, pero no necesariamente a que algunos no tengan un conocimiento cierto.

• a)Sobre el inicio de la vida humana En lo relativo al inicio de la vida humana, lo que se puede concluir es que no hay consenso. Es posible que muchos tengan certeza sobre conclusiones diversas y esto no excluye que algunos tengan un conocimiento.

Reiteramos que era menester que esta Sala examinara, en concreto, el mecanismo de acción del dispositivo oral sobre el óvulo fecundado, y no limitarse a aplicar rígidamente un concepto que la Corte IDH empleó hace doce años y en el contexto de avalar las técnicas de reproducción asistida. Como ya se ha adelantado, si la sentencia Artavia Murillo C257 se basó en los criterios científicos disponibles, nada obsta y, más bien, es obligado que esta Sala se replantee el tema a la luz de la nueva evidencia científica. Asumir sin más dicha resolución del año 2012 implicaría petrificar un pronunciamiento que de suyo es susceptible de admitir prueba en contrario.

Pero, como también hemos dicho, aún en la duda correspondía declarar con lugar las acciones por violación al derecho a la vida humana, pues, desde el punto de vista jurídico, se debe entender que la sola posibilidad de que éste se dé previo al momento de la implantación, como lo refieren algunos de los estudios recientes aportados al expediente, es suficiente para aplicar el principio precautorio.

• b)Efectos sobre el óvulo fecundado Es pertinente hacer aquí una breve anamnesis respecto de los informes recibidos.

La PGR descarta toda posible inconstitucionalidad del decreto impugnado, pues afirma que el órgano competente, sea el Ministerio de Salud, avaló la autorización de la inscripción del producto y su venta sin receta médica. Al respecto, se apoya en los criterios sentados por la OMS, que sostienen que el dispositivo únicamente impide la fecundación.

La lectura del informe del Ministerio de Salud lejos de despejar las dudas enunciadas por el accionante confirma que hay una utilización ambigua de los términos empleados. Dicha autoridad parece identificar concepción con implantación y concluye que el mecanismo no es abortivo, pues actúa previo a la implantación, que sería el inicio del embarazo. Deja un vacío sobre el período posterior a la fecundación, pero anterior a la implantación.

Por su parte, la Asociación Médicos por la Vida y los especialistas que se apersonaron a suscribir el informe explicaron el mecanismo de acción de los “anticonceptivos de emergencia”, señalando que se trata de una dosis hormonal muy alta y, dependiendo del momento en que se consuma, su efecto será evitar la ovulación, pero de tomarse luego de ocurrida la liberación del óvulo, impedirá la implantación del embrión. Sobre el particular, se aportó amplia prueba documental que fue diligentemente revisada y contrastada en los sitios de navegación en Internet. De la prueba se verificó que, antiguamente, en la literatura científica se aceptaba con toda franqueza que los dispositivos orales del día después tienen un efecto respecto del proceso de implantación del óvulo fecundado. Sin embargo, se han ido cambiando las terminologías, y ahora se asocia embarazo con implantación. De manera que se afirma que el inicio del embarazo se da en el momento de la implantación. Entonces, como una vez hecha la implantación, el producto no parece tener mayor incidencia, se afirma que este no tiene efectos sobre ese embarazo en curso. No obstante, queda un vacío sobre qué sucede con los óvulos ya fecundados, pero en proceso de anidación o implantación. Sendos estudios señalan que estas hormonas provocan la alteración del endometrio y, por lo tanto, impiden la anidación de un embrión. Sobre el particular, vale la pena detenerse en la información que arroja el propio prospecto de ese fármaco.

Además, de lo dicho por la asociación informante, esta Sala añade que de una rápida revisión en Internet sobre los prospectos del levonorgestrel se tiene que aún es posible encontrar páginas que reconocen el efecto antiimplantatorio de ese producto. Por ejemplo, en la página denominada Vadecum ‒sitio reconocido oficialmente por las autoridades sanitarias correspondientes como soporte válido para incluir publicidad de medicamentos o especialidades farmacéuticas de prescripción dirigida a los profesionales sanitarios‒ se establece lo siguiente:

“Se desconoce el mecanismo de acción exacto del levonorgestrel. Lo más probable es que impida que los ovarios liberen un óvulo. Quizás haya otros procesos implicados, entre ellos la prevención de la implantación de un óvulo fertilizado en el útero. No resulta eficaz una vez ha comenzado la implantación.

Este comprimido está indicado únicamente para la anticoncepción de urgencia, no como método anticonceptivo ordinario, ya que resulta menos eficaz que la píldora anticonceptiva normal ("la píldora")”.

Otras páginas de consulta usual, por ejemplo, la Medline Plus también advierte de la interferencia en el estado del útero, que no es otra cosa que evitar la implantación del óvulo fecundado:

“El levonorgestrel se usa para evitar el embarazo después de una relación sexual sin protección (tener relaciones sexuales sin ningún método anticonceptivo o con un método anticonceptivo que falló o que no se usó de manera correcta [p. ej., un condón que se deslizó o se rompió, o píldoras anticonceptivas que no se tomaron según lo indicado]). No debe usarse el levonorgestrel para evitar el embarazo de manera regular. Este medicamento se usa como método anticonceptivo de emergencia o apoyo en caso de que un método anticonceptivo regular falle o se use de manera incorrecta. El levonorgestrel pertenece a una clase de medicamentos llamados progestinas. Actúa evitando la liberación de un óvulo de los ovarios o evitando la fecundación por parte de los espermatozoides (células reproductivas masculinas). También puede actuar modificando el recubrimiento interno del útero (matriz) para evitar el desarrollo de un embarazo. El levonorgestrel puede evitar el embarazo, pero no prevendrá el contagio del virus de inmunodeficiencia humana (VIH, el virus que provoca el síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]) y otras enfermedades de transmisión sexual”. (Lo destacado no corresponde al original).

A todo lo anterior se suma las omisiones detectadas en el informe de Medicina Legal, dado que no se realiza ningún aporte sobre cuáles son los efectos de estos dispositivos orales luego de que hay fecundación, pero antes de la implantación.

Podría afirmarse que no hay consenso en lo relativo a los mecanismos de acción de estos dispositivos orales. Se podría decir que persiste la duda sobre si el uso de estos dispositivos orales luego del período ovulatorio provoca cambios a nivel del endometrio que impiden la implantación del óvulo fecundado, un embrión humano, al que debe amparársele su derecho a la vida: se trata de un ser vulnerable que merece todo el reconocimiento jurídico y protección.

Vale la pena insistir en que, a juicio de esta minoría, en aras de la protección de los derechos fundamentales a la vida del embrión, a la salud de la mujer, al conocimiento específico que ella debe tener sobre los efectos del fármaco, y al derecho a la objeción de conciencia, era preciso que se tuviera certeza de su mecanismo de acción. Lamentablemente, se echa en falta ese análisis riguroso por parte de la mayoría. Sin embargo, reiteramos que, ante la duda sobre los eventuales efectos abortivos de estos dispositivos y lesivos para la salud de la mujer, procede aplicar el principio precautorio, por cuanto el uso del fármaco se plantea como una amenaza para la vida y salud humanas. Es decir, aunque algunas relaciones de causa y efecto no se hayan establecido con certeza o, más bien, no haya consenso sobre el particular, es imperativo tomar medidas que impidan el posible daño irreversible o grave para esos derechos. Como lo puso de manifiesto esta Sala en otra oportunidad: es obligación del Ministerio de Salud garantizar que los fármacos que van a ser comercializados en nuestro país cumplan con un procedimiento de registro que permita establecer la calidad del producto y todos los aspectos relacionados con el efecto en la salud de las personas que lo consumen (sentencia n.°2008-001003 ya citada). Entonces, aunque la información científica sea incompleta o no concluyente, si existe un riesgo de lesión que sea serio e irreversible, es exigible una acción precautoria o anticipada que impida una flagrante violación a los derechos que se procura amparar en el caso concreto.

Por lo demás, es claro que la Corte IDH, al dar su definición de inicio de vida humana, deja al descubierto la protección de la vida humana desde el momento de la concepción hasta el de la implantación, pues parte de que la vida comienza con la implantación; sin embargo, no parece que ello suponga que avale la destrucción de los óvulos fecundados. Es ese sentido, cabe traer de nuevo a colación el decreto ejecutivo n.°39210-MP-S ‒vigente en nuestro ordenamiento jurídico por orden de la propia Corte IDH‒ en el cual se estableció un estricto régimen prohibitivo respecto de la destrucción o desecho de óvulos fecundados. Bajo esa misma lógica, estaría proscrito destruir óvulo fecundados en proceso de implantación.

• c)Efectos sobre las mujeres consumidoras y las adolescentes En lo relativo al efecto sobre las mujeres consumidoras, el propio Colegio de Médicos indicó a esta Sala que este fármaco solamente debería ser brindado bajo prescripción médica previa valoración clínica. Además, enfatizó que no debe utilizarse como un método de planificación regular, porque claramente puede provocar un desorden hormonal en perjuicio de la salud de las mujeres. Esto es coincidente con lo dicho por el Colegio de Farmacéuticos, que señala que el consumo del dispositivo debe ser excepcional y recomienda que su uso debe reducirse a una dosis por ciclo menstrual.

Nada de lo que consta en autos contradice tales afirmaciones. Se podría decir que hay un consenso sobre el particular. Entonces, acá no se trataría solamente de aplicar el principio precautorio, sino el principio preventivo, puesto que hay certeza de que el uso no excepcional del fármaco provoca lesiones a la salud de las consumidoras.

Incluso en la parte considerativa del decreto impugnado se dice lo siguiente:

“6º—Que si bien los anticonceptivos orales de emergencia son medicamentos hormonales y por ende existen condiciones de salud que pueden restringir su uso, como enfermedades del intestino y problemas hepáticos entre otros, basta con el consejo del profesional en farmacia para su dispensación”.

No obstante, el decreto no estableció controles o registros para evitar el uso frecuente del producto. Esto impide de raíz que pueda aplicarse lo dispuesto en el decreto Nº 35244-S, “Reglamento del Sistema Nacional de Farmacovigilancia”. Tampoco previó la obligación de proporcionar a las consumidoras recomendaciones claras, pues como cualquier fármaco puede tener efectos secundarios. Ni siquiera contiene directrices sobre su uso en adolescentes, pese a que en otras partes del mundo se desaconseja el uso por parte de menores de 16 años.

En el estado actual, no existe forma de controlar si hay sobredosis por el consumo de estos dispositivos ‒respecto de los cuales hay unanimidad que deben ser de uso absolutamente excepcional‒; tampoco hay modo de darle seguimiento a posibles interacciones, contraindicaciones o efectos secundarios de este fármaco. Al no haberse previsto en el decreto que su venta debe ser bajo prescripción médica obligatoria ni existir control alguno en la dispensación por el farmacéutico, el Estado costarricense y, concretamente, los directos responsables en materia de salud carecen de un mecanismo que les permita asegurarse que estos dispositivos orales no causan un menoscabo en la salud de las consumidoras.

En síntesis, pese al consenso científico sobre los daños que produce su uso no esporádico, el decreto establece la venta libre del fármaco, sin reparar en los efectos sobre la salud de las mujeres y ni siquiera en la de las adolescentes ‒dejando de lado el principio del interés superior de la persona menor de edad‒. Inobjetablemente, la autorización de la venta de este dispositivo oral sin receta, sin registros sobre su compra, sin parámetros para otorgar el consentimiento informado, sin límite etario, provoca una lesión al principio preventivo en relación con el derecho a la salud de las consumidoras.

• d)Conclusiones En el caso que nos ocupa hay tres temas científicos relevantes: cuándo inicia la vida humana, si el fármaco tiene efectos sobre el proceso implantatorio, y cuáles son los efectos sobre la salud de la consumidora.

Respecto de los dos primeros, podría afirmarse que no hay consenso. Se trata además de temas íntimamente unidos: Si se dice que comienza con implantación, el dispositivo oral no sería abortivo; pero, como se ha visto, incluso partiendo de que no hay consenso de que comience en la implantación, la protección jurídica debe iniciar desde el momento de la fecundación, no solo en aplicación del principio precautorio sino de la máxima in dubio pro vita. Además, como no se ha acreditado de manera inobjetable que el dispositivo oral no tenga efectos en el proceso de implantación, entonces, no puede descartarse que este fármaco tenga efectos abortivos, y eso es motivo suficiente para acoger esta acción de inconstitucionalidad del decreto, en aplicación del principio precautorio. En otras palabras, incluso ante la ausencia de consenso científico sobre el inicio de la vida y sobre los efectos antiimplantatorios corresponde decantarse por evitar todo aquello que pudiera poner en riesgo la vida humana del embrión.

Respecto al tercer punto, según consta en autos, hay duda sobre el alcance que su uso excepcional conlleva de los efectos en la salud de la mujer, no así, sobre su uso frecuente, pues al respecto hay certeza de que provoca trastornos, y por eso unánimemente es desaconsejado su uso regular. No obstante, el decreto establece la venta libre de dispositivo y sin registro, sin un verdadero seguimiento clínico y sin garantizarse apropiadamente el consentimiento informado (de lo que se hablará de seguido con detalle), por lo que en atención a la duda y a la certeza mencionadas, lo correspondiente es aplicar respectivamente los principios precautorio y preventivo, y declarar inconstitucional la norma impugnada, por amenaza y lesión a la salud de la mujer, respectivamente.

2.- Sobre el consentimiento informado de las consumidoras Tal como ha reiterado esta Sala, toda persona tiene derecho a conocer los efectos de los fármacos que consume o los tratamientos clínicos que se le aplica. No proveer la información completa provoca una lesión a su autonomía, a su dignidad y a su derecho de dar un consentimiento verdaderamente libre e informado. Por eso, coincidimos con la mayoría cuando señala:

“Es claro que las personas tienen el derecho de conocer el mecanismo de acción, restricciones de uso, beneficios, efectos secundarios y contraindicaciones de los anticonceptivos orales de emergencia”.

Sin embargo, el decreto no establece las condiciones para que ese derecho sea ejercido.

Por un lado, todo apunta a que el Ministerio de Salud en su confuso informe trata de minimizar los efectos de estos dispositivos en la génesis de la vida humana y también en la salud de la mujer; esto último porque parte de la premisa de que es un fármaco de uso absolutamente excepcional. Eso es conteste con el contenido del decreto que, al no prever la valoración clínica de la potencial consumidora y la obligación de dar a conocer con transparencia esa información, impide que ella pueda adoptar una decisión respecto del consumo del fármaco con el conocimiento real sobre los efectos de este antes y después de la ovulación, y en su salud.

Respecto de esto último viene muy a propósito recordar lo dicho por el Colegio de Médicos y Cirujanos de Costa Rica:

“[D]ebe ser brindado bajo prescripción médica previa valoración del paciente (…) [y que] considera importantísimo informar sobre el uso correcto del medicamento, los efectos secundarios y cómo manejarlo (…) y que no debe ser utilizado como un método regular”.

Como ya se ha visto, tanto ese Colegio como el de Farmacéuticos coinciden en advertir el perjuicio del uso no excepcional.

La mayoría, sin mayor fundamento, asume como cierto que su uso es excepcional:

[Se trata de] “una modalidad anticonceptiva de uso ocasional, excepcional o de emergencia que, según el decreto, debe ser tomada dentro de las primeras 72 horas, es decir, cuando todavía no ha ocurrido la implantación y requiere necesariamente de la intervención previa de un regente farmacéutico, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes”.

Dice eso pese a que, como ya apuntamos supra, el decreto no establece ninguna medida para asegurar que efectivamente sea así –que el producto sea de uso excepcional– puesto que no hay ninguna restricción en su venta ni hay forma de controlar la frecuencia con el que se utiliza. Ni siquiera se exige algún control de su uso en mujeres de riesgo o en personas menores de edad.

Esa ausencia de controles no es suplida con la presencia de algún regente farmacéutico, porque nada impide que una mujer o una adolescente acuda a distintas farmacias para proveerse del fármaco en cuestión. Además, si fuera suficiente con el prospecto, no tendría sentido exigir receta médica en ningún otro tipo de fármacos.

Sobre el supuesto mecanismo de resguardo establecido –la necesidad de un asesoramiento del farmacéutico– debe hacerse notar que el decreto no dice nada sobre cuáles son los parámetros con los que ese profesional debe intervenir, por lo que no se asegura que se dé un verdadero consentimiento informado. Además, como el decreto no exige una valoración clínica por parte de un médico ni prescripción alguna, el farmacéutico no podrá dar la información sobre las consecuencias ciertas o posibles del dispositivo oral ni las contraindicaciones relacionadas con las condiciones personales de salud de la potencial consumidora. En fin, la norma impugnada no se exige informar sobre el efecto que puede tener el consumo de esta “bomba” hormonal pasadas las 72 horas de una relación sexual o transcurrido el período de ovulación de la mujer, en donde existe la posibilidad de que el fármaco no tenga un efecto meramente anticonceptivo, sino de un eventual riesgo abortivo sobre una vida incipiente.

Si la potencial consumidora en su fuero interno tiene la firme convicción de que la vida humana comienza con la fecundación del óvulo, tiene derecho a saber realmente cuáles son los efectos del tratamiento que se le pretende suministrar. Podría darse el caso que ella esté de acuerdo con los métodos de barrera que justamente previenen la fecundación ‒son esencialmente anticonceptivos porque impiden la concepción‒, pero no con los que tuviesen un efecto abortivo, ya sea posible o cierto; por eso sí tiene derecho a conocer los efectos de un tratamiento que ya no sería de barrera, sino que eventualmente implica impedir que el óvulo ya fecundado se adhiera a la pared endometrial que lo acogería y donde se dispondría a crecer.

Esa falta de transparencia impide que la potencial consumidora pueda prestar un libre y genuino consentimiento informado, que garantice su legítima autonomía al adoptar su decisión.

3.-La objeción de conciencia de los dispensadores del producto Ya se ha puesto de manifiesto que los dispositivos orales del día después tienen potenciales efectos abortivos si se utilizan luego del período ovulatorio de la mujer, al impedir la anidación. A partir de lo anterior, los profesionales farmacéuticos están en su derecho a ejercer la objeción de conciencia y debería existir una normativa ya no solamente reglamentaria sino también de carácter legal por referirse al ejercicio de sus derechos fundamentales.

El decreto no exige que el producto sea expedido bajo prescripción médica, de manera que no se le obliga a nadie a recetarlo, pero la mayoría destaca que solo podrá ser vendido con la asesoría del regente farmacéutico. Esto, como se acaba de apuntar, sin establecer los parámetros para realizar esa asesoría ni prever control o registro de la venta.

Al respecto, dice la sentencia lo siguiente:

“Además, según el decreto, para la dispensación de este tipo de anticonceptivos siempre va a ser necesaria la mediación de establecimientos que cuenten con Permiso Sanitario de Funcionamiento para Farmacia y el debido asesoramiento profesional del regente, quien debe dispensar las dosis respectivas y emitir las recomendaciones correspondientes. El uso que se le pudiere dar o los efectos que eventualmente llegaren a tener este tipo de anticonceptivos por tomarlos luego de ese plazo ‑es decir, en disonancia con el numeral 1 del decreto impugnado‑, en principio no forma parte del alcance de ese cuerpo normativo, por lo que tal análisis, en este momento y en este proceso, excede el objeto de la acción”. (Lo destacado no corresponde al original).

Con tales afirmaciones la mayoría de la Sala está reconociendo que hay una suerte de penumbra sobre eventuales efectos que pueda tener el uso de estos fármacos luego de las 72 horas de una relación sexual. Hace parecer que ello no es objeto de la acción y que cualquier peligro se solventa con la intervención del asesoramiento del regente. Esto no hace más que confirmar que hay serias dudas sobre el mecanismo de acción de este producto que se autoriza vender a la libre ‒sin receta, sin parámetros para el asesoramiento por parte del regente, sin registro, sin seguimiento clínico, sin restricciones para las mujeres menores de edad (ni siquiera el acompañamiento de una persona adulta que se haga responsable), sin control alguno‒.

Se pretende trasladar toda la responsabilidad al regente farmacéutico, quien debe prestar el supuesto asesoramiento profesional, pero, paralelamente, el decreto no reconoce su libertad de conciencia y el derecho a la objeción de conciencia respecto de la venta de un producto que podría tener efecto abortivo y lesivo para la salud de la mujer.

El Colegio de Farmacéuticos y la PGR sostienen que el profesional en farmacia podrá negarse a despachar algún medicamento, a recomendarlo o a brindar información sobre este cuando estime que el consumo del producto sea contrario a sus principios morales, religiosos o filosóficos. Lo anterior, fundándose en lo dispuesto en el Código de Ética Farmacéutica. No lo mencionan, pero dicho código también refiere lo siguiente:

“La persona profesional en farmacia tendrá presente que la vida es un derecho fundamental del ser humano y, por lo tanto, deberá evitar realizar acciones conducentes a su menoscabo o a su destrucción en cualquiera de sus etapas”.

Es decir, según esa normativa, el profesional en farmacéutica tiene la obligación de proteger la vida “en cualquiera de sus etapas”, por lo que la imposición de una norma reglamentaria ‒que es de igual rango‒ pero posterior, esto es, el decreto impugnado, podría dejar sin efecto esa posibilidad del regente farmacéutico de negarse a vender un producto que, según sus convicciones, tienda a la destrucción de una vida humana en su etapa incipiente.

La norma impugnada no dejó ningún margen de actuación al profesional y por ello se advierte que efectivamente existe una amenaza a su libertad de conciencia y su derecho a la objeción de conciencia.

Vale la pena reflexionar en la lógica del decreto, para descubrir que estamos ante un laberinto jurídico: Por un lado, se prevé la venta libre sin receta médica, pero con la necesaria intervención del regente farmacéutico. Se entiende que gracias a esa intervención el derecho a la salud y al derecho al consentimiento informado de las consumidoras está protegidos. Por otro, se dice que no hay lesión al derecho a la objeción de conciencia, porque el regente se puede negar a expenderlo, es decir, el profesional no está obligado a venderlo. Sin embargo, si se niega, se estaría lesionando el derecho de la mujer al consumo de un fármaco de venta libre. Si su intervención es obligada para la venta, y consumirlo es un derecho que se debe respetar, se lesiona el derecho a la objeción de conciencia del farmacéutico que sea obligado a venderlo.

4.- Apuntes sobre otros dos aspectos relevantes Aunque de previo no se ha hecho expreso análisis sobre el particular, no está de más recordar que el principio pro persona es un criterio hermenéutico que implica que, cuando se trata del reconocimiento y goce de los derechos fundamentales, debe aplicarse la norma o la interpretación más favorable a la persona y, cuando se intente afectar el acceso o goce de un derecho fundamental, debe emplearse la interpretación más restrictiva. En el sub lite, ante los temas sobre los que hay duda, esta minoría considera que procede aplicar tal principio, pues, de lo contrario, podrían provocarse lesiones a la vida de los humanos más frágiles y a la salud de las mujeres consumidoras. A fortiori procede aplicarlo respecto de los temas en los que hay certeza.

Finalmente, no existiría lesión al principio de la reserva de ley en esta materia si el reglamento regulara lo que le corresponde, pero a juicio de la minoría no sucede en el caso presente. El decreto lo único que exige para expender el dispositivo oral es que la farmacia tenga los permisos de funcionamiento y que en la venta del fármaco intervenga el regente. Lo cierto es que, de esa manera, al habilitar la venta libre y sin control alguno de un dispositivo oral que presumiblemente tiene un efecto abortivo o que, al menos, este no ha sido descartado, y que indubitablemente lesiona la salud de la mujer si no es consumido de manera excepcional, está permitiendo la lesión a derechos fundamentales. La lesión se da por permisión de amenaza cierta y de lesión cierta.

V.- CONCLUSIONES Nos separamos muy respetuosamente de lo que sostiene la mayoría de la Sala, pues, aunque expresamente reconoce la falta de consenso científico, en lugar de proseguir con la instrucción del asunto, concretamente, mediante la realización de una audiencia oral que hubiese permitido las preguntas y repreguntas, que facilitara un conocimiento más exacto de los aspectos científicos, se decanta por adherirse a un argumento jurídico emitido en la sentencia Artavia Murillo C257, olvidando que la propia Corte IDH dijo que se fundaba en la evidencia científica que había por entonces, esto es, hace doce años. De esta manera se infringen los principios de debida fundamentación y razonabilidad.

La mayoría de esta Sala también soslayó que la invocación de la sentencia Artavia Murillo C257 era de suyo insuficiente, porque deja al descubierto otros aspectos que aquí están bajo examen. Aquí no solo se requiere tener en cuenta el análisis científico sobre el inicio de la vida humana y los efectos reales del fármaco en el proceso de gestación, pues de ello depende la valoración sobre el derecho a la vida humana, sino que es preciso alcanzar la mayor certeza posible sobre las consecuencias de su consumo en el cuerpo de la mujer, como presupuesto ineludible de las consideraciones sobre la salud de la consumidora. Además, de las conclusiones relativas a los tres ejes temáticos de orden científico –inicio de la vida humana, mecanismo de acción en el proceso de gestación de esta y consecuencias en el cuerpo de la mujer–, depende en gran medida las decisiones jurídicas sobre las acusadas infracciones del derecho al consentimiento informado, del derecho a la objeción de conciencia y del principio constitucional de reserva de ley.

A la vez, reiteramos que incluso si la mayoría hubiese querido tomar una decisión a partir de la sola constatación de la falta de consenso en algunos de los temas (inicio de la vida humana y efecto antiimplatatorio del fármaco), debió decantarse por declarar con lugar las acciones de inconstitucionalidad, en virtud de los principios precautorio y preventivo, como otras veces esta Sala lo había hecho cuando está de por medio la salud y el medio ambiente. En efecto, luego de un análisis de los estudios aportados, se acredita que no hay consenso sobre el inicio de la vida humana, hay una duda razonable sobre el efecto del fármaco en el proceso de gestación si este se ingiere después de la ovulación, pues podría tener efectos antiimplantatarios. Sobre esos aspectos corresponde aplicar el principio precautorio. Hay certeza del efecto pernicioso del uso no esporádico del fármaco, por lo que procede aplicar el principio preventivo. En el presente caso, a la luz de esos principios, al existir un riesgo de que el fármaco pueda tener efectos abortivos y también lesivos para la salud de mujer que lo consume de manera no esporádica, corresponde declarar inconstitucional el decreto impugnado. Además, el decreto tampoco prevé las condiciones para que se respete el derecho al consentimiento informado por parte de la potencial consumidora y a el derecho a la objeción de conciencia del regente farmacéutico, y lesiona los principios de reserva legal y pro persona, por lo que igualmente procede declarar con lugar las acciones”.

VIII.- Documentación aportada al expediente. Se previene a las partes que de haber aportado algún documento en papel, así como objetos o pruebas contenidas en algún dispositivo adicional de carácter electrónico, informático, magnético, óptico, telemático o producido por nuevas tecnologías, éstos deberán ser retirados del despacho en un plazo máximo de 30 días hábiles contados a partir de la notificación de esta sentencia. De lo contrario, será destruido todo aquel material que no sea retirado dentro de este plazo, según lo dispuesto en el "Reglamento sobre Expediente Electrónico ante el Poder Judicial", aprobado por la Corte Plena en sesión N° 27-11 del 22 de agosto del 2011, artículo XXVI y publicado en el Boletín Judicial número 19 del 26 de enero del 2012, así como en el acuerdo aprobado por el Consejo Superior del Poder Judicial, en la sesión N° 43-12 celebrada el 3 de mayo del 2012, artículo LXXXI.

Por tanto:

Se declara sin lugar el recurso. El magistrado Castillo Víquez consigna nota. La magistrada Alvarado Paniagua consigna nota. El magistrado Salazar Alvarado y la magistrada Garro Vargas salvan el voto y declaran con lugar el recurso de amparo con sus consecuencias.- Fernando Castillo V.

Paul Rueda L.

Luis Fdo. Salazar A.

Jorge Araya G.

Anamari Garro V.

Ingrid Hess H.

Alexandra Alvarado P.

Documento Firmado Digitalmente -- Código verificador --  [el óvulo fecundado y en la salud de la mujer. Tales circunstancias fueron puestas de manifiesto por el accionante en sus alegatos posteriores. Él reiteró su solicitud de la realización de una audiencia oral de recepción de prueba. La mayoría de la Sala la tuvo por innecesaria, afirmando que su decisión se basa en el criterio jurídico de la Corte Interamericana de Derechos Humanos (Corte IDH) vertido en la sentencia del Caso Artavia Murillo y otros (“fecundación in vitro”) vs. Costa Rica de 2012 (Excepciones Preliminares, Fondo, Reparaciones y Costas, sentencia del 28 de noviembre de 2012, Serie C257, en adelante, Artavia Murillo C257). La mayoría soslayó que el propio criterio de la Corte IDH se basó ‒a su vez‒ en parte de la evidencia científica allegada a ese órgano en aquel momento. Sobre esto, sin más detalles por el momento, es importante traer a colación el párrafo 186 de la sentencia que dice lo siguiente: ]1 En adelante, al hablarse de expediente se entenderá que se trata del expediente original (19-10502) y los acumulados (19-015340 y 19-014040).

[d, realice valoraciones relativas a la autorización para otorgar ciertos medicamentos. En los recursos de amparo, este Tribunal normalmente, cuando hay divergencia sobre la procedencia de otorgar un medicamento, pide una prueba para mejor resolver y, de modo habitual, se decanta por lo que indique el Departamento de Medicina Legal, o una interconsulta con un especialista designado por el Colegio de Médicos; y, si hay un margen de duda, se ordena no entregar el medicamento.]2 Estos temas serán posteriormente desarrollados: infra III.D.

[ala. El fundamento científico que cada una invoca es distinto y ello ]3 Infra III.B.5.

[ÓN MATERNO-EMBRIONARIA]4 Ermakov AS. Professor Lev Beloussov and the birth of morphomechanics. Biosystems. 2018 Nov;173:26-35. doi: 10.1016/j.biosystems.2018.10.010. Epub 2018 Oct 10. PMID: 30315822.

[INA-LIGASA SCF (SKP1-CULLIN 1-F-BOX)]5 Reichrath J, Reichrath S. Notch Signaling in Embryology and Cancer. Adv Exp Med Biol. Springer, 2020.

[ 1-F-BOX)]6 Saito T. A Nucleolar Protein, Nepro, Is Essential for the Maintenance of Early Neural Stem Cells and Preimplantation Embryos. Adv Exp Med Biol. 2020;1218:93-101. doi: 10.1007/978-3-030-34436-8_6. PMID: 32060873. También: OMIM 617089 (An Online Catalog of Human Genes and Genetic Disorders updated August, 2022).

[DE LABORATORIO]7 Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi: 10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435. También: Chen Q, Zhu X, Chen R, Liu J, Liu P, Hu A, Wu L, Hua H, Yuan H. Early Pregnancy Factor Enhances the Generation and Function of CD4+CD25+ Regulatory T Cells. Tohoku J Exp Med. 2016 Nov;240(3):215-220. doi: 10.1620/tjem.240.215. PMID: 27840373. También: Fujiwara H, Ono M, Sato Y, Imakawa K, Iizuka T, Kagami K, Fujiwara T, Horie A, Tani H, Hattori A, Daikoku T, Araki Y. Promoting Roles of Embryonic Signals in Embryo Implantation and Placentation in Cooperation with Endocrine and Immune Systems. Int J Mol Sci. 2020 Mar 10;21(5):1885. doi:10.3390/ijms21051885. PMID: 32164226; PMCID: PMC7084435.

[esos biológicamente activos, científicamente reproducibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]8 Xie J, Jin Y, Wang G. The role of SCF ubiquitin-ligase complex at the beginning of life. Reprod Biol Endocrinol. 2019 Nov 28;17(1):101. doi: 10.1186/s12958-019-0547-y. PMID: 31779633; PMCID: PMC6883547.

[producibles y que sólo pueden darse en un ser vivo con vida autónoma. ]9 Gure T, Sultan S, Alishum R, Ali A, Dibaba B, Usmael I, Tsegaye S. Term Abdominal Pregnancy with Live Baby: Case Report from Hiwot Fana Specialized University Hospital, Eastern Ethiopia. Int Med Case Rep J. 2021;14:689-695 Placa8378. También: Shen H. The labs growing human embryos for longer than ever before. Nature. 2018 Jul;559(7712):19-22. doi: 10.1038/d41586-018-05586-z. PMID: 29973737.

110 Nombre45468 was formerly the American College of Obs [ho attempted to redefine life as beginning at implantation. If one accepts this definition, then one may conveniently forgo mentioning its abortifacient effect to patients, as any destruction of life prior to implantation would be defined as “prior to being pregnant.” This argument justifies its conclusions by arbitrarily altering the definition of when life begins. We consider this argument devoid of biological accuracy. For clarity, the terms used in this paper accept the definition that any hormone or device that causes an artificial interruption of life after fertilization is an abortifacient”]etricians and Gynecologists. This is still their official position today. http://www.acog.org/About_ACOG/ News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_ Editor. Su traducción es: Nombre45468 era anteriormente el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos. Esta sigue siendo su postura oficial en la actualidad. http://www.acog.org/About_ACOG/News_Room/News_Releases/2012/April_20_Letter_to_the_Editor.

111 Kahlenborn Chris, Peck Rebecca And Sev [ncia a base de levonorgestrel] no es abortivo porque intentan definir el embarazo como el que comienza en el momento de la implantación y sostienen que cualquier pérdida de vida antes de la implantación no es un aborto. Esta definición fue promovida por primera vez por el Congreso Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 1965 (Boletín de Terminología del Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos 1965), que intentó redefinir la vida como el comienzo de la implantación. Si se acepta esta definición, se puede prescindir convenientemente de mencionar su efecto abortivo a las pacientes, ya que cualquier destrucción de vida antes de la implantación se definiría como “antes de quedar embarazada”. Este argumento justifica sus conclusiones alterando arbitrariamente la definición de cuándo comienza la vida. Consideramos que este argumento carece de precisión biológica. Para mayor claridad, los términos utilizados en este artículo aceptan la definición de que cualquier hormona o dispositivo que cause una interrupción artificial de la vida después de la fertilización es un abortivo”.]rs Walter B., Mechanism Of Action Of Levonorgestrel Emergency Contraception, The Linacre Quarterly 82 (1) 2015, 18–33.

112 Ese pasaje contiene una frase que es s [tamente partiendo del argumento dado por la propia Corte IDH, que enfatiza la obligación de proveer a las estructuras celulares ‒embriones‒ de las mejores condiciones del conocimiento médico y científico para garantizar ]sceptible de ser objeto de un análisis que excede el objetivo de estas páginas: “la potencialidad de ser persona”.

T