CCSS Liability for Iatrogenic Surgical InjuryResponsabilidad de la CCSS por daño quirúrgico iatrogénico

*140029421027CA* Res. 004166-F-S1-2019 FIRST CHAMBER OF THE SUPREME COURT OF JUSTICE. San José, at quince horas treinta y cinco minutos on veintiocho de noviembre de dos mil diecinueve.

Ordinary proceeding (proceso de conocimiento), brought before the Tribunal Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda by [Nombre 004], known as [Nombre 004], against the CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL, represented by its special judicial attorney (apoderado especial judicial), Andrey Quesada Azucena, a resident of Cartago. Jorge Enrique Infante Rojas appears as special judicial attorney for the plaintiff. The natural persons are of legal age and, subject to the exceptions noted, married, attorneys, and residents of San José.

Opinion drafted by Justice Aragón Cambronero

WHEREAS

I.On 9 de abril de 2014, [Nombre 004], known as [Nombre 004], filed an administrative-law claim (demanda contenciosa) against the Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS). She stated, in essence, that on 28 de abril de 2010 she underwent surgery at Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla in San Isidro del General to remove a paraurethral cyst. She did not feel well after the procedure because she was in severe pain, leaked urine, and experienced bleeding and infection. Consequently, she was hospitalized again in mayo. At the beginning of junio, she underwent another operation, but her symptoms continued. In agosto de 2010, she was treated at Hospital San Juan de Dios, where she was informed that she had a urethrovaginal fistula caused by the operation, but that it could be corrected through surgery. She underwent surgery on three occasions: septiembre de 2010, enero y junio de 2011, but the procedures never produced positive results.

As a consequence of all the foregoing, she cannot lead a normal life, suffers from urinary incontinence, must wear diapers, and lives in constant suffering. Furthermore, before the surgery she was never informed of the possible consequences, such as a fistula. Based on these facts, she requested, insofar as relevant and as established at the preliminary hearing: subjective non-pecuniary damages (daño moral subjetivo) in the amount of ¢50.000.000,00 and pecuniary damages (daño material) of ¢50.000.000,00, as well as indexation, interest, and costs to be paid by the defendant. The defendant denied the claim and raised the defense of lack of legal entitlement (excepción de falta de derecho). The Tribunal upheld that defense and dismissed the claim in its entirety. Dissatisfied, the plaintiff filed an appeal on points of law (recurso de casación).

II.The appellant raises a single substantive ground, summarized below. She alleges that the Tribunal erred by failing to find that the causal link (nexo causal) between the cyst surgery and the harm caused had been established. The judges violated Articles 190 and 194 of the Ley General de la Administración Pública (LGAP), as well as Article 82, subsection 4), of the Código Procesal Contencioso Administrativo (CPCA). They improperly assessed the document appearing at folio 141 of the medical record, an evaluation performed by Doctors [Nombre 005] and [Nombre 006], dated 14 de mayo de 2010, stating that a urethrovaginal fistula was observed in the patient several days after the operation. The point is that this fistula did not exist before the cyst-removal surgery performed on 28 de abril de 2010 and appeared after the procedure; logic indicates that the suturing subsequently failed, creating the urethrovaginal fistula, which occurred during the surgical procedure.

Thus, the foregoing demonstrates that removal of the cyst caused an abnormal connection between the urethra and the vagina. In this regard, the Tribunal did not properly assess the testimony of Doctor [Nombre 007], who stated that cyst surgery does not entail opening the urethra because, once the cyst is removed, the layers that were opened are repaired, all of which occurs above the urethra. It is not a complex surgery in itself, although a fistula may be its most distressing consequence. In the case under review, the following must be deemed established: 1- the suturing failed, 2- there was an injury that an attempt was made to correct, and 3- that injury created a connection between the urethra and the bladder. She adds that the Tribunal did not properly assess the statements of the two physicians, who affirmed that the fistula had been caused by the cyst surgery. According to the judges, neither physician established with certainty the relationship between the fistula and the operation; nevertheless, both stated the opposite.

The expert witness (perito experto), [Nombre 013], categorically stated that, in the case under review, the surgery caused the fistula. Doctor [Nombre 007] likewise stated that the operation performed on the plaintiff was what caused her fistula. Even with all this evidence, the judges found that the operation had produced an appropriate outcome, an entirely unacceptable assertion because remission of the cyst cannot entail creating an opening between the urethra and the vagina, which was foreseeable and avoidable. The judges further found that several defenses excluding liability (eximentes de responsabilidad) applied in this case, including fault of the victim (culpa de la víctima), because folio 142 of the record contains a note from Doctor [Nombre 012] of Hospital de Pérez Zeledón, who recorded that the patient had reported that she did not rest and began working after she was discharged.

However, that document alone is insufficient to establish that the alleged failure to rest caused the dehiscence (dehiscencia)—an opening that develops after a wound has been sutured following a surgical procedure—of the sutures intended to repair the urethrovaginal injury. The records contain no clinical assessment capable of establishing with certainty that the rupture resulted from improper exertion on her part or that any such exertion affected the genital area. Moreover, in her party testimony (declaración de parte), she clearly stated that the tasks she performed after the operation consisted of washing her underwear and using a small cloth to dust the bedside table, after which she lay down. It is evident that she performed no work that placed her condition at risk. Nevertheless, the Tribunal did not even consider this evidence, although it was required to conduct a comprehensive assessment of the evidence under the rules of sound rational judgment (sana crítica racional).

The judges also erred in finding that there was force majeure (fuerza mayor) arising from the plaintiff’s personal medical condition. In their view, the previous operations she had undergone and the fibrosis from which she suffers were possible causes of the fistula; however, there is no evidence showing that this was the source of the harm and no scientific evidence substantiating it. She further asserts that if she had undergone several operations before removal of the cyst, such as cesarean sections, the medical team should have performed an examination known as urethrocystography, which is essential for ruling out a possible connection between the cyst and the urethra. In addition to all the foregoing, informed consent (consentimiento informado) refers to a party’s acknowledgment that the party understood the information provided, including possible risks. It must satisfy at least four requirements. 1- Capacity, meaning the ability to make decisions. 2- Voluntariness, meaning that individuals must freely decide whether to undergo treatment. 3- Information concerning the options available to the patient, which must be comprehensible and include the potential risks. 4- Understanding, meaning the ability to understand all relevant information.

The document appearing at folio 138 is a “form template,” bearing the signatures of Doctor [Nombre 012] and the plaintiff, but it contains no statement by the physician indicating that the patient had been informed of the risk of a fistula or that the previous surgeries entailed a greater risk. Accordingly, the document in question cannot be regarded as informed consent.

III.Insofar as relevant to this case, the Tribunal found that the causal link had not been established because there was no absolute certainty that the urethrovaginal fistula was a direct consequence of the surgery performed. This was because neither of the two physicians who testified stated with scientific certainty that removal of the cyst had resulted in the fistula; rather, the fistula could have had various causes. The Tribunal also rejected the CCSS’s liability because, 15 days after the operation, the patient returned to the hospital reporting that she had been bleeding for five days, from which it inferred, a contrario sensu, that the operation had produced an appropriate outcome but was complicated by the physical activity that the plaintiff herself had stated she performed. Her own personal medical condition was likewise part of the problem because, as the physicians explained, the several operations she underwent before removal of the cyst affected her ability to recover in the best possible manner, as demonstrated by the fact that none of the three subsequent surgeries intended to repair the injury was successful.

The Tribunal also found that the plaintiff’s fibrosis was one of the possible causes of the fistula, together with her failure to rest. The judges further found it established that Ms. [Nombre 004] gave her informed consent by signing the document authorizing the operation for the paraurethral cyst. This Chamber does not share the Tribunal’s view, for the reasons set forth below.

IV.Objective liability (responsabilidad objetiva) in the exercise of administrative functions. This Chamber has held that the State is liable to a private individual when that individual has suffered an unlawful injury (lesión antijurídica) that he or she has no duty to bear and that was caused by the operation of public services. This standard is based on the interpretation of the mandate contained in Article 41 of the Constitution. The scope of the principles comprising that mandate includes not only injuries of a pecuniary nature but also non-pecuniary injuries (lesiones de carácter extrapatrimonial). It is important to clarify that this type of liability is based on the harm itself rather than on other elements such as intent or fault, the analysis of which is wholly immaterial. This follows not only from Article 41 of the Constitución Política, cited above, but also from Article 197 of the LGAP.

For such attribution of liability (imputación) to arise, however, there must be a causal link between the administrative conduct or situation and the harm suffered by the victim. That link is broken only if one of the defenses excluding liability is present, namely force majeure, fault of the victim, or the act of a third party (Article 190 thereof). In summary, the attribution standards (parámetros de imputación) for determining administrative liability are objective—normal or abnormal, lawful or unlawful operation—which means that attributing liability to the Administration for an act requires the existence of harm, administrative action or inaction, and a causal link.

V.On iatrogenesis (iatrogenia). On previous occasions, this Chamber has already explained what this concept entails; for a more in-depth discussion, see the precedent issued at 14 hours 12 minutes on 10 de abril de 2014, corresponding to decision number 527-F-S1-2014, as well as the decision issued at 9 hours 10 minutes on 21 de noviembre de 2011, judgment 1431-F-S1-2011. The most relevant aspects will be discussed below. Iatrogenesis consists of an alteration in a patient’s condition caused by a physician, a pathology arising from the intervention performed and encompassing both positive and negative effects. Following this reasoning, it can be said that it will invariably occur. It may give rise to liability on the part of the physician or the institution providing the public or private service because, in a case of iatrogenesis, the patient has experienced a new event of such significance that the intervention intended to be therapeutic has instead caused a new ailment.

In this regard, it is important to clarify that the patient’s own predisposition, constitution, or sensitivity contributes or may serve to trigger it. In other words, iatrogenesis may occur even under ideal conditions for performing the medical procedure. Positive iatrogenesis (iatrogenia positiva) exists when the alterations produced in the person’s condition prove harmless. Negative iatrogenesis (iatrogenia negativa), meanwhile, occurs when medical action causes harm and may be necessary or unnecessary. In the former case, the specialist is fully aware of the risk of harm, expects and anticipates it, and recognizes it as an inherent risk undertaken for the patient’s benefit; the decision has already weighed the fact that this benefit-harm may be caused. Under this principle, an assessment is made concerning the use of resources that, although they will have beneficial effects, will also cause undesirable effects, for the purpose of preventing a greater harm.

In these cases, there is no carelessness, error, or ignorance. It is therefore lawful to take positive action when the final result outweighs the unavoidable incidental harm. Unnecessary negative iatrogenesis (iatrogenia negativa innecesaria), on the other hand, causes harm even though the physician adopted every appropriate precaution—prudence and diligence—and properly applied scientific knowledge, skill, professional practice, and experience throughout the process; nevertheless, the patient’s particular condition causes an injurious or harmful pathology that was unforeseen and unforeseeable. This situation must never be confused with malpractice (mala práctica or mal praxis), which requires conduct arising from negligence, recklessness, or lack of skill. Thus, when iatrogenesis is discussed, the health-care professional has applied all available knowledge and weighed the possible consequences in order to achieve an intended result.

The practice of medicine, however, is governed by an obligation of means rather than an obligation to achieve results, subject to the standard of proper professional practice (“lex artis”), which consists of rules or guidelines derived from technical and scientific knowledge and is also governed by the rules of professional ethics. It is also important to clarify that iatrogenesis cannot be treated as or equated with force majeure (fuerza mayor), because the latter consists of an event that, although it may be foreseeable, is unavoidable, caused by an act of nature, and extraneous and external, in which the harm is not the product of human conduct but rather the consequence of an event characterized by its unavoidability and irresistibility. Accordingly, iatrogenesis cannot be classified as a defense that exempts a party from liability. In this regard, it should be recalled that, pursuant to Article 190 of the LGAP, our legal system establishes a strict-liability regime (régimen de responsabilidad objetiva) based on the harm rather than on the subjective element—culpability based on intent or negligence—of the party causing the harm; consequently, the State (the Administration) must answer to any individual who has suffered an unlawful injury (lesión antijurídica) that the individual has no obligation to bear.

The standard for attributing strict liability in connection with the physical activities or service delivery of public entities may be analyzed from two perspectives: first, the manner in which the service was provided, in terms of whether or not there was a service failure; and second, cases in which the operation was normal but the result was not—that is, although the conduct complied with the parameters required by the rules of technique, science, logic, and reasonableness, or with the applicable standard of care, its consequence was inconsistent with the nature and function of the service. In such circumstances, the person is under no obligation to bear the harm caused.

VI.On informed consent (consentimiento informado). Given the circumstances surrounding this matter, it is also important to provide a brief analysis of this issue; for a more in-depth discussion, reference may be made, among others, to this Chamber’s decision issued at 8 hours 40 minutes on 10 de abril de 2013, corresponding to decision number 447-F-S1-2013. In the case of patients who are not in an emergency situation, minors, or unconscious, individuals have a fundamental right to self-determination, as well as the benefit of the principle of the human being’s psychological and physical inviolability. In this regard, Article 22 of the Ley General de Salud provides: “No person may be subjected to medical or surgical treatment entailing a serious risk to his or her physical integrity, health, or life without his or her prior consent or, if he or she is unable to provide it, the consent of the person legally authorized to do so.

Emergency interventions are exempt from this requirement.” Likewise, the Ley Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados, number 8239, expressly mandates in its Article 2, among other things: “[…] b) To be informed of the first name, surnames, professional degree, and position of the health-care personnel providing them with care. c) To receive the necessary information and, based on it, to grant or withhold authorization for the administration of a particular medical procedure or treatment. […]” Similarly, Article 310 provides: “Every mentally lucid patient shall be informed of any surgical intervention, procedure, or invasive examination to be performed and shall sign the appropriate authorization for such treatment; in cases involving patients who are minors or unconscious, the authorization shall be signed by their legal representative or closest available relative.” Against this background, it is clear that every user of public or private health-care services must be informed in detail of, among other things, his or her ailment, the possible treatments or surgical interventions, and the risks they entail, specifically as applicable to each individual case.

The purpose is to secure consent given with full understanding. Informed consent entails the patient’s right to be apprised of his or her illness, the means of treating it, and the typical risks involved. It is therefore deemed necessary whenever a therapeutic or surgical measure entailing danger must be used. It should be noted that this obligation clearly does not exist with respect to atypical risks (riesgos atípicos), meaning risks that are unforeseeable or infrequent. Accordingly, the information must be provided fully and in understandable terms, and the patient must state that he or she has received and understood it. For this reason, the duty to disclose (obligación de informar) becomes an essential element of the “lex artis”; this duty rests with physicians and is imposed upon those professionals. Following this reasoning, it is insufficient merely to have the patient sign a document or to explain the ailment and treatment options in general or technical terms; rather, the patient must be duly informed, in understandable language, of every relevant detail and risk he or she faces.

At this point, it becomes important to make certain observations concerning the burden of proof (carga de la prueba) in these cases. Because the physician is the person best positioned to prove compliance, the burden of proof is reversed, pursuant to the rules of Article 317 of the then-applicable Código Procesal Civil (CPC), and now provided for in the current Article 41.1 of the Código Procesal Civil. This means that the burden of producing evidence shifts to whichever party, by reason of his or her particular or personal circumstances, is best positioned to bring the evidence before the court, regardless of whether that party is the plaintiff or the defendant.

VII.In the specific case. Given that the appellant in cassation (casacionista) challenges the assessment of the evidence (valoración probatoria) and the list of facts deemed proven (hechos tenidos por demostrados), the evidence contained in the record must be analyzed insofar as it bears on the resolution of the ground for appeal (agravio). According to the administrative clinical file of Ms. [Nombre 004], folio 181 records the patient’s admission to Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla on 15 de abril de 2010, after she was diagnosed with a paraurethral cyst (quiste parauretral), and that she underwent surgery on 28 de abril following (reverse side of folio 198), where it is noted that an ablation of the cyst was performed; she was discharged on 30 de abril de 2010. The daily medical notes from those dates also show that Ms. [Nombre 004] suffered from constant pain. Folio 183 and its reverse side also contain the “informed consent” (consentimiento informado) document signed by the patient and by the person understood to be her treating physician.

This folio contains no evidence of any indication having been given to the patient concerning the possible risk that a fistula might develop as a result of the operation she was to undergo. Indeed, it does not even specify the type of procedure to be performed; it contains only the words “paraurethral cyst,” and, on the back of the document, the name, signature, and identification-card number of the plaintiff herein and of the person who appears to be the physician who was to perform the operation. It contains no additional information disclosing the plaintiff’s delicate condition. All the document’s other fields are simply blank. It is worth noting that throughout the clinical file there are several forms entitled Medical History, which state that Ms. [Nombre 004] had undergone various operations, including three cesarean sections and a laparoscopy for adhesions (adherencias). Fifteen days after the operation, the patient returned to the hospital, as reflected in a document at folio 140 of the file, dated 14 de mayo de 2010, with severe abdominal pain and bleeding.

The physicians who received her indicated that the pain was very severe, that she had vaginal bleeding with abundant clots, and ordered her admission and assessment by the attending ward physician. That same day, at folio 141, she was assessed by specialists [Nombre 005] and [Nombre 006], who, upon examining her, observed abundant urine in the vagina and, on the anterior vaginal wall in the middle 1/3, a surgical-wound dehiscence (dehiscencia de cicatriz) measuring 4 centimeters in length, through which a large amount of urine and some blood were escaping. Consequently, they diagnosed a urethrovaginal fistula (fístula uretrovaginal) and surgical-wound dehiscence (dehiscencia cicatriz quirúrgica). The file records, at folio 57, that on 22 de julio de 2010 she was again received at the hospital with recurrent problems caused by a fistula measuring approximately 3 centimeters, described as a “sequela of surgery for a paraurethral cyst.” She was again treated for the same condition on 12 de noviembre de 2010 (folio 56).

The complications suffered by the patient led her to seek assessment at Hospital San Juan de Dios, where, given her critical condition, she underwent surgery on three occasions: septiembre de 2010, enero de 2011, and junio de 2011, as recorded at folio 104 of that hospital’s administrative file. All of those procedures were performed to repair a recurrent urethrovaginal fistula measuring approximately three centimeters. At this point, it is relevant to consider the statements made by the expert witnesses (testigos peritos) in this case. Dr. [Nombre 007], a surgeon specializing in gynecology and obstetrics and head of the Department of the Gynecology Service at Hospital San Juan de Dios, stated, insofar as relevant to the resolution of the case, that some patients may have adhesions between various structures of the body that normally should not be joined, a condition of which the physician becomes aware upon opening the patient during surgery.

He explained that a paraurethral cyst is a small cystic lesion attached more or less firmly to the female urethra, that such cysts are generally congenital in origin, and that they may develop during adulthood. Some of the symptoms are associated with recurrent urinary tract infections because this structure distorts the normal outflow of urine, facilitating the ascent of bacteria and therefore recurrent infections. The physician clearly explained that treatment in such cases consists of surgical removal when the cysts cause pain, discomfort, or recurrent infections. That was the plaintiff’s situation, since her clinical file shows that she was constantly in severe pain. The gynecologist explained that the operation consists of removing the cyst by making an incision in the anterior vaginal wall, along which the urethra runs, removing the mass, and finally suturing the wound. In his opinion, it is not a complex operation; he clarified, however, that complications can make it so.

What he described as the most serious of all complications is the possible occurrence of a urethrovaginal fistula because, when dissecting the cyst, if it is attached to the urethra, any of several circumstances conducive to creating the fistula may occur, including direct injury, electrical-trauma injury, denervation injury, and weakening of the urethral wall, among others. Notwithstanding the foregoing, the expert witness stated emphatically that this type of operation is nevertheless advisable, particularly in the case of Ms. [Nombre 004], because she suffered from recurrent urinary tract infections that potentially placed her life at serious risk, since the most common cause of death from septic shock (shock séptico) is initially a complicated urinary tract infection. Along these lines, the physician noted that, according to her file, the plaintiff had suffered at least eight serious infections before undergoing surgery.

The healthcare professional further clarified that prior surgeries in the area, such as cesarean sections, or pelvic inflammation caused by recurrent urinary tract infections can leave the tissue to be incised of very poor quality, poorly vascularized, and fibrous, thereby making the surgical procedure more difficult. Repair of the fistula consists of bringing various tissues back together through tissue interposition, in an effort to cover the abnormal opening. He stated that three attempts had been made to repair the plaintiff’s fistula but that the results had not been successful because the patient’s tissues were increasingly poor in quality: more fibrous, poorly vascularized, and with very poor healing; furthermore, the greater the number of procedures performed, the lower the likelihood of success. In his opinion, the fact that [Nombre 004] had tissues of this kind did not favor the outcome of her surgery.

Along these lines, the expert explained (10:03:27 of the trial-hearing video) that, in the patient’s specific case, “The fistula is the consequence of the surgery to repair the paraurethral cyst.” He clarified, however, that fistulas arise from various circumstances, such as poor tissue quality, and again referred to the presence of adhesions in the tissue. In view of everything that occurred, the physician stated that, following surgery to remove the cyst, the patient’s condition was worse than it had been before the operation because the outcome was not good and ultimately proved worse than the condition the procedure had sought to repair (10:18:11). Notwithstanding the foregoing, he emphasized that each of the multiple recurrent infections she had suffered before the operation could have caused her death; in his opinion, the decision to perform the surgery was correct. For his part, expert witness Dr. [Nombre 013], a surgeon specializing in urology and a member of the Urology Service team at Hospital San Juan de Dios, who also treated Ms. [Nombre 004], explained that when he first examined her, he realized that there was an abnormal passage at the surgical site constituting a vesicourethrovaginal fistula (fístula vésicouretrovaginal), because it involved components of both the bladder and the urethra.

The patient’s condition was so severe that the inside of her bladder could be seen during the vaginal examination; he therefore considered it appropriate to perform the repair procedures vaginally. When asked whether that fistula was related to the operation to remove the cyst, the physician’s response was unequivocal: “In this case, it was. That does not mean that this complication is not described as one that may occur when this procedure is performed; it all depends on the patient’s tissues, the location, and the diverticulum.” (10:55:06). He also clarified that it is during the operation itself that the surgeon becomes aware of complications that may affect the tissues. He stated conclusively that sutures do not cause fistulas; indeed, a suture may come apart for many reasons, including infections. In the case under consideration, the operation was performed in an area very close to the urethra, making it even more complicated.

He emphasized that, in operations such as the one performed on the plaintiff, fistulas are ordinarily possible consequences, but that when they occur, they are repaired. That procedure consists of separating the bladder tissue plane (plano de la vejiga) from the vaginal tissue plane (plano de la vagina), which should not pose any major difficulty provided there are no tissue complications; however, because the patient’s tissues had already been extensively manipulated, resolving the condition became more difficult. In his medical opinion, the patient had experienced a slight improvement between the first time she presented at Hospital San Juan de Dios and underwent surgery and the present day because, although the opening was no longer as large, the repair operations had achieved only partial success.

VIII.From all the evidence mentioned above, this Chamber concludes with complete certainty that the procedures carried out at Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla, where the plaintiff underwent surgery for a paraurethral cyst, were correct and that the recommendation made by the physicians at that medical center was appropriate, given the multiple recurrent infections suffered by Ms. [Nombre 004]. There is no doubt, in the view of this adjudicatory body, as the specialists have explained, that the fistula was one of the possible consequences of this type of procedure and that its occurrence is attributable to various circumstances, including the patients’ particular conditions. It is clear that, in the case under review, after removing the cyst, the physicians reapproximated the tissues and performed the corresponding suturing; however, the condition of the plaintiff’s tissues prevented them from joining again, and they separated, creating the fistula that ultimately connected the urethra to the vagina.

There is no doubt that, in that cyst-removal operation, the surgery was performed in accordance with the applicable standards and that, at all times, the physicians in charge acted within the standards of medical practice (lex artis). But it is also true that this procedure caused Ms. [Nombre 004] conditions worse than those from which she already suffered; her health deteriorated, making this a case of unnecessary negative iatrogenesis (iatrogenia negativa innecesaria), which caused the plaintiff harm that she had no duty to bear. This involved the normal operation of the Administration with a statistically aberrant outcome. Accordingly, the causal nexus (nexo de causalidad) between the surgery and the harm caused to the plaintiff has been established. Having established the foregoing, it is important to address the victim’s fault (culpa de la víctima) identified in the challenged judgment.

This Chamber does not accept the Tribunal’s position, which, even though it found that no causal nexus existed, simultaneously asserted the presence of a defense exempting liability (eximente de responsabilidad), namely the victim’s fault. Consequently, the following observation is deemed important. The judges considered it a proven fact that Ms. [Nombre 004] did not rest and that this caused the fistula. The Tribunal based its position on an official communication appearing at folio 142 of the case file, dated 17 de mayo de 2015, in which the physician wrote, in very confusing language, “the patient did not rest and began working after discharge.” Notwithstanding the foregoing, the plaintiff explained in her party testimony (declaración de parte), (vídeo 13:31:11), that once she arrived home, she washed and hung up her underwear because it was dirty and smelled very bad, that this situation embarrassed her, and that she did not want the woman who was at her home helping her to have to wash that garment.

According to her account, she later took a small cloth and dusted the dresser beside her bed. But the Tribunal neither explains nor gives reasons why it did not find Ms. [Nombre 004]’s statement credible, given that the phrase “began working” encompasses many possibilities. This Chamber finds it logical that the plaintiff would consider it important to keep the cleaning of her intimate garments within the most private sphere, such that washing her underwear is a task requiring minimal effort for someone who performs it habitually. The expert witness (testigo perito) [Nombre 007] himself, upon reading the report at folio 142, stated that failure to rest is a hypothesis that may be used as the cause of a fistula, but that, in reality, the fundamental contraindication is engaging in sexual intercourse before being medically discharged. However, in the plaintiff’s case, he insisted that her problem lay in the type of tissue and that this was what caused the fistula.

Furthermore, in this Chamber’s view, reproaching the patient for her natural reaction of cleaning her underwear and characterizing that conduct as negligent, as the judges did, is to expect from a woman a reaction contrary to the social conditioning to which she has been subjected throughout her life. Ms. [Nombre 004] underwent surgery on her reproductive organ, which caused her a complicated health condition. To characterize as negligent the fact that the plaintiff considered it embarrassing for the woman helping her at home at that time to wash her intimate garment is to fail to understand the gender-based condition under which women in this society have been raised, since they have traditionally been responsible for the hygiene and cleaning of every member of the family, including themselves. Reproaching her conduct and blaming her contravenes the provisions of the Inter-American Convention on the Prevention, Punishment, and Eradication of Violence against Women (Convention of Belém do Pará), Article 4(b) of which recognizes the right to respect for women’s mental and moral integrity.

It also violates Article 5(a) of the Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (Cedaw), which, insofar as relevant, requires Member States to modify sociocultural patterns with a view to eliminating prejudices and customary practices based on stereotyped roles for men and women. Accordingly, this Chamber concludes that such an attitude by the judicial authorities renders invisible the conditioning to which society itself has subjected and compelled women, while also holding them responsible for such learned behaviors. In any event, in the matter under review, this also does not constitute the efficient cause (causa eficiente) of the health condition experienced by the plaintiff after the initial surgery performed on 28 de abril de 2010, as the expert witnesses indicated. Nor does this Chamber accept the Tribunal’s position that force majeure (fuerza mayor) existed by virtue of the nature of the plaintiff’s tissues, because, as the physicians reported, the fact that the patient had previously undergone three cesarean sections and a laparoscopy should have led the surgeons to anticipate the possible condition of [Nombre 004]’s tissues; therefore, the requirement that the event be unforeseeable and unavoidable is not satisfied in this case.

IX.Now, notwithstanding the foregoing, informed consent (consentimiento informado) is a separate issue. As explained in the preceding whereas clauses, it also forms part of the standards of medical practice. In the case under review, the Tribunal deemed it to exist in proven fact numbered 4: “That the informed consent regarding the ‘paraurethral cyst’ operation authorized by the plaintiff [Nombre 004] appears in the record.” It did so without subsequently undertaking a detailed analysis of the matter, even though it formed part of the claim in the complaint, since the plaintiff has maintained from the outset that she was never informed of the possible harmful consequences, such as a fistula, that could result from this surgery. It is evident to this Chamber from the documents in the clinical record referenced above that the communication concerning informed consent contains no information whatsoever regarding fistulas or the risk that the patient might have poor-quality tissue due to having previously undergone several operations.

Even though, as the expert witnesses explained, the fibrous, minimally elastic, and nonvascularized condition of the tissues can be determined when the patient is opened, the fact remains that the three cesarean sections and the laparoscopy should have alerted the treating physicians to the tissues’ possible condition. Thus, if the hospital personnel were aware of the previous surgeries, and if fistulas are among the possible complications of this type of procedure for the removal of a paraurethral cyst, as the experts testified at trial, then, in light of these circumstances, the responsible surgeon was required to explain to Ms. [Nombre 004] the implications and risks of the surgical procedure, as well as what the development of a fistula would entail; to make a record of the foregoing; and to give her the option of deciding whether to undergo surgery, in which case she would assume the risks inherent in an operation performed in accordance with medical protocols and good practices.

None of this occurred in this case. Indeed, in her party testimony, she stated that, had she had any notion that what she experienced was a possible consequence, she would never have undergone the cyst-removal procedure. In this regard, there is a causal nexus between the Administration’s malfunction (mal funcionamiento de la administración), consisting of its failure to inform the patient correctly and completely so that she could make an informed decision, and the resulting harm. This conduct by the Administration gives rise to liability. Accordingly, the ground of appeal (agravio) must be sustained.

X.On moral damages (daño moral). Given the manner in which this matter is being decided, in view of the liability attributed to the Administration and the relief sought by the plaintiff for moral damages and material damages (daño material), the latter of which she defined as: “It consists of the daily pain, the daily discomfort, the multiple infections,” this Chamber infers that the nature of her claim concerns subjective moral damages (daño moral subjetivo). Accordingly, the admissibility of that claim will be analyzed. The Chamber has addressed this concept on numerous occasions. For a more detailed discussion, see the decision issued at 10:40 a.m. on 3 September 2003, corresponding to decision number 537, reiterated in the judgment issued at 2:00 p.m. on 22 March 2011, corresponding to decision number 315, and the judgment issued at 10:00 a.m. on 3 March 2016, corresponding to decision number 180.

More specifically, moral damages constitute an unjust disturbance of a person’s emotional well-being. It has been held that they do not require direct evidence and are left to the judge’s equitable assessment. The adjudicator is empowered to award and quantify subjective moral damages. The assessment of evidence in such cases is “in re ipsa,” meaning that it is based on the harm itself and the adjudicator’s objective discretion. If the existence of such harm is established, it must be assessed prudently and translated into monetary compensation for the injury, subject to the principles of reasonableness and proportionality and taking into account the circumstances of the case, the general principles of law, and equity. In the case under review, it is clear to this Chamber that Ms. [Nombre 004] suffered harm that she was not required to endure. The surgical procedure caused a fistula that has significantly impaired her health.

She should have been given the opportunity to make a decision concerning her body and the possible consequences of the surgical procedure, a scenario that was never presented to her, particularly because she is a middle-aged woman who underwent surgery at age 41, still has a long life expectancy, and is also a mother and wife. As a result of what occurred, the plaintiff was taken by surprise by the negative consequences of her surgery, which even the physicians at Hospital San Juan de Dios describe as leaving her in a worse condition than before the operation for the paraurethral cyst. She has suffered repeated vaginal infections; her vagina fills with urine; and, according to her testimony, urine sometimes leaks out and leaves her clothing wet. Consequently, she finds it very difficult to leave her home and cannot lead a normal life with her family because she constantly needs to use the bathroom.

She must wear diapers, and her sex life has diminished because of all these circumstances. There can be no doubt that all these adversities have caused her very intense emotions, including anxiety, helplessness, sadness, distress, and despair. This is entirely understandable, given the deterioration in her quality of life. In view of these circumstances, this adjudicative body finds that an award of moral damages is appropriate and, after weighing the situation, prudently and reasonably quantifies them at ¢35.000.000,00.

XI.It remains to decide the plaintiff’s request for indexation (indexación). She seeks indexation of the amounts that, in her view, must be paid to her, pursuant to Article 123 of the Administrative Litigation Procedural Code (Código Procesal Contencioso Administrativo, CPCA). That claim is inadmissible because, in accordance with the relief sought in her complaint and confirmed at the Preliminary Hearing, it concerns an obligation based on value (obligación de valor), which, once this judgment becomes final (firmeza), is converted into a monetary obligation. Accordingly, the rules of Article 124 thereof apply, requiring the Court to convert the obligation based on value into a liquid obligation payable in cash, consistently with its real and current value at the time judgment is rendered. Consequently, the request for indexation must be denied.

XII.On costs (costas). Given the manner in which this matter is being decided, the issue of costs must be addressed. They shall be awarded against the unsuccessful party by the Court on its own motion, pursuant to Article 193 of the Código Procesal Contencioso Administrativo.

XIII.In view of the foregoing, the appeal (recurso) shall be granted. The Tribunal’s judgment shall be quashed. Consequently, ruling on the merits, the defense of lack of legal entitlement (excepción de falta de derecho) raised by the defendant shall be denied. The complaint shall be granted, with any relief not expressly awarded deemed denied. Subjective moral damages in the amount of ¢35.000.000,00 shall be awarded to the plaintiff, together with the statutory interest accruing on that amount from the date this judgment becomes final until payment in full. Costs shall be borne by the defendant.

POR TANTO

By majority vote, the appeal is granted. The Tribunal’s judgment is quashed. Consequently, ruling on the merits, the defense of lack of legal entitlement raised by the Caja Costarricense de Seguro Social is denied. The complaint is granted, with any relief not expressly awarded deemed denied. Subjective moral damages in the amount of ¢35.000.000,00 are awarded to the plaintiff, together with the statutory interest accruing on that amount from the date this judgment becomes final until payment in full. Costs shall be borne by the defendant. Justice Rojas Morales dissents.

Luis Guillermo Rivas Loáciga Román Solís Zelaya Rocío Rojas Morales William Molinari Vílchez Yazmín Aragón Cambronero AMADRIGALV/SSOLANOA Dissenting Opinion of Justice Rojas Morales I dissent from the majority’s position for the following reasons: informed consent (consentimiento informado)—an undeniable right of every patient who is to undergo a risky surgical procedure—as the majority opinion correctly states, does not include unforeseeable or infrequent atypical risks arising from the patient’s particular circumstances and the type of procedure. Informed consent exists when the patient is aware of her condition and the risks involved in a medical procedure; risks she assumes in the hope that medical practice will improve her health, which does not necessarily occur, given the particular circumstances of the case, the patient’s condition, and so forth. To establish that informed consent existed in this case, the CCSS submitted a pre-drafted form in which the patient assumed the risk of the recommended medical procedure, which she underwent voluntarily.

In this area, under case law, the burden of proof (carga de la prueba) may not be reversed as the majority opinion does with respect to this issue. The so-called dynamic theory of evidence (teoría dinámica de la prueba), which this Chamber itself has accepted in matters involving hazardous activities—such as banking—has many detractors and conflicts with the principle of legality (principio de legalidad). Reversal of the burden of proof—as occurs, for example, in environmental matters—may be established only by law, and its creation through case law is inadmissible, particularly because it takes one of the parties by surprise, as that party is unaware that it bears a burden not imposed on it by the legislature; this violates the principle of procedural good faith (principio de buena fe procesal), the tenets of due process (debido proceso), particularly the right of defense (derecho de defensa), and legal certainty (seguridad jurídica).

The record shows that the claimant had suffered from the illness for many years and had likewise long required treatment for it, which allows the undersigned—applying the rules of experience (reglas de la experiencia)—to conclude that the claimant was aware of the extent of the harm to her health and authorized the surgical procedure in advance in the hope of improving her quality of life. Consequently, it is inadmissible for her subsequently to revoke that prior consent orally at a trial hearing because the outcome was not the one she desired. Under the principle of legality, the CCSS bore no additional evidentiary burden regarding the claimant’s prior informed consent. This issue in the dispute was duly established. The claimant’s medical record documents several previous surgical procedures and a final diagnosis of “the existence of a urethrovaginal fistula and surgical-wound dehiscence,” for which she repeatedly sought care from the CCSS medical service, which always provided her with timely treatment.

The medical record shows that, over a very short period, she underwent three procedures to repair the urethrovaginal fistula, which measured approximately three centimeters. Regarding the medical procedure that gave rise to this lawsuit, the expert witness (testigo perito) presented by the CCSS, Dr. [Nombre 007], stated in his capacity as a specialist that the medical procedure itself is not complex, but that adverse effects—such as the development of a urethrovaginal fistula—may occur because of the condition of the patient’s tissue and her preexisting medical condition. Despite that potential risk, the expert witness considered the operation medically advisable because, in her specific case, she suffered from recurrent urinary tract infections that could endanger her life; this was prevented by the defendant’s intervention. The physician clarified that, in cases such as the claimant’s, the most frequent cause of death in the absence of surgery is septic shock, beginning with a complicated urinary tract infection.

The expert also stated—facts not refuted in these proceedings—that before undergoing surgery, the claimant had experienced eight serious infections. That circumstance, combined with prior surgeries in the area—cesarean sections—and pelvic inflammation caused by recurrent urinary tract infections, left the tissue to be operated on in very poor condition, with limited vascularization and extensive fibrosis, making an operation such as the one undertaken with her consent more difficult. In this Justice’s view, the patient’s particular circumstances turned a simple, routine procedure into a risky one; nevertheless, her life was preserved. All the conditions existing before the procedure—the infections, the cesarean sections, the inflammation, and three previous procedures in the same area to repair the fistula—were known to the claimant beforehand. She repeatedly sought healthcare services from the CCSS and accepted the recommendations of her treating physicians; she therefore cannot later simply claim that she was unaware of her actual condition.

The expert presented by the claimant—urologist [Nombre 013]—generally agreed with the testimony of the physician presented by the CCSS; however, he added that it is only during the operation that the surgeon becomes aware of potential complications involving the tissues. Despite what occurred in the case under review, this expert concluded that, although the outcome was not the desired one, the patient improved after the first procedure at Hospital San Juan de Dios and that even today the opening is not as large; accordingly, the operations performed must be regarded as partially successful. The expert opinions entered into the proceedings do not support the conclusion that this case involved harm of exceptional severity arising from the normal operation of a public service (funcionamiento normal) for which compensation must be paid. The ultimate harmful outcome has no causal relationship with the treatment provided by the defendant in the course of a hazardous activity.

The outcome of the surgery was not caused by the procedure performed by the CCSS, but by the particular condition of her tissues, which cannot be attributed to the defendant entity. The defendant did not cause the patient harm of exceptional severity that she had no duty to bear; on the contrary, it intervened to improve her condition—which it partially succeeded in doing—and the claimant was indeed required to bear the ultimate outcome, because it was not the direct result of the medical activity but rather of the condition of her tissues and her prior clinical condition, of which she was fully aware. According to the expert medical opinion of the physician presented by the CCSS, failure to intervene promptly can even cause the death of a patient with this type of condition, and the defendant’s intervention prevented that outcome, which her treating physician considered probable. For the foregoing reasons, I do not consider this to be a case in which administrative liability (responsabilidad administrativa) may be attributed to the defendant, and I therefore deny the appeal, including the compensation for non-pecuniary harm (indemnización por daño moral), which is based on the existence of the normal operation of a public service under the majority’s position.

In addition, although the claimant’s failure to follow medical instructions may be understandable under the rules of experience, given the effects of her procedure, the fact remains that she did not comply with the postoperative instructions, and this directly influenced the ultimate outcome of the surgical procedure; accordingly, this aspect likewise cannot be deemed compensable because the harm is not causally attributable to the defendant.

Rocío Rojas Morales Telephone numbers: (506) 2295-3658 or 2295-3659, email: [email protected]

*140029421027CA* Res. 004166-F-S1-2019 SALA PRIMERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las quince horas treinta y cinco minutos del veintiocho de noviembre de dos mil diecinueve.

Proceso de conocimiento, establecido en el Tribunal Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda por [Nombre 004] conocida como [Nombre 004]; contra la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL, representada por su apoderado especial judicial, Andrey Quesada Azucena, vecino de Cartago. Figuran como apoderado especial judicial de la actora Jorge Enrique Infante Rojas. Las personas físicas son mayores de edad, y con las salvedades hechas, casados, abogados y vecinos de San José.

Redacta la magistrada Aragón Cambronero

CONSIDERANDO

I.El 9 de abril de 2014, [Nombre 004] conocida como [Nombre 004] presentó demanda contenciosa contra la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), allí en lo medular indicó que el 28 de abril de 2010 fue operada en el Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla de San Isidro del General, con el fin de extirparle un quiste parauretral. Posterior a esta intervención no se sintió bien, pues tenía mucho dolor, se le salía la orina, tenía hemorragias e infección. De tal manera que fue internada nuevamente en el mes de mayo. A inicios de junio fue operada otra vez, pero los padecimientos continuaron. En agosto de 2010 fue atendida en el Hospital San Juan de Dios, en donde se le indicó que tenía una fístula uretro vaginal provocada por la operación, pero que podía ser corregida mediante cirugía. La operaron en tres ocasiones: septiembre de 2010, enero y junio de 2011, pero nunca tuvo resultados positivos.

Producto de todo lo anterior, no puede llevar una vida normal, padece de incontinencia urinaria, tiene que usar pañales y vive en constante sufrimiento. Asimismo nunca fue informada previo a la cirugía sobre las consecuencias que podía tener, como el caso de una fístula. Con base en esta relación de hecho, en lo de interés solicitó, así establecido en la audiencia preliminar: daño moral subjetivo en la suma de ¢50.000.000,00 y daño material en ¢50.000.000,00. Así como la indexación, intereses y las costas a cargo de la demandada. Esta contestó de forma negativa y opuso la excepción de falta de derecho. El Tribunal acogió dicha defensa y declaró sin lugar la demanda en todos sus extremos. Inconforme la parte actora interpone recurso de casación.

II.Aduce la casacionista un único motivo por razones de fondo, el cual se resume a continuación. Alega equivocación del Tribunal por no haber tenido por acreditado el nexo causal ente la cirugía del quiste y el daño causado. Conculcaron los juzgadores los artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública (LGAP), así como el numeral 82 inciso 4) del Código Procesal Contencioso Administrativo (CPCA). Indebida apreciación del documento constante a folio 141 del y [Nombre 006], de fecha 14 de mayo de 2010, en donde señalan que a días posteriores a la operación se observa en la paciente una fístula uretrovaginal. El punto radica en que previo a la cirugía de extirpación del quiste, realizada el 28 de abril de 2010, dicha fístula no existía y que posterior a la intervención, apareció; la lógica indica que la sutura hecha luego cedió, creando esta fístula uretrovaginal, la cual se produjo durante la intervención quirúrgica.

De esta manera, lo anterior evidencia, con la extirpación del quiste se produjo la comunicación anormal entre la uretra y la vagina. En este sentido, no valoró correctamente el testimonio del doctor [Nombre 007], quien indicó que la operación del quiste no presupone la apertura de la uretra, pues una vez que se elimina el quiste, se reparan las capas que se abrieron, todo lo cual es por encima de la uretra. No es una cirugía compleja en sí misma siendo que de sus consecuencias la más penosa podría ser una fístula. En el caso de estudio, se debe tener por acreditado: 1- la sutura cedió, 2- existió una herida que se intentó corregir, 3- dicho daño comunicó la uretra con la vejiga. Agrega, el Tribunal no apreció correctamente la declaración de los dos galenos, quienes afirmaron que la fístula fue ocasionada por la cirugía del quiste. Para los jueces ninguno de ellos aseguró a ciencia cierta la relación entre la fístula y la operación; no obstante lo anterior, ambos dicen lo contrario.

El perito experto [Nombre 013] afirmó categóricamente que en el caso de estudio la cirugía fue la que ocasionó la fístula. En el caso del doctor [Nombre 007], este indicó que la operación a la actora, fue lo que le ocasionó la fístula. Aún con toda esta prueba, los juzgadores consideraron que la operación tuvo un resultado adecuado, aserción que es del todo inaceptable dado que la remisión del quiste no puede llevar consigo la perforación de una herida entre la uretra y la vagina, la cual era previsible y evitable. Ahora bien, consideraron los jueces que este caso se daban varias eximentes de responsabilidad, como lo es la culpa de la víctima, en virtud de que en a folio 142 del expediente consta una nota del doctor [Nombre 012], del Hospital de Pérez Zeledón, quien apuntó que la paciente había referido no haber guardado reposo y que se había puesto a trabajar luego de que le dieran la salida.

Sin embargo, este documento por sí mismo no es suficiente para acreditar que el supuesto no reposo haya sido la causa de la dehiscencia (abertura que se genera posterior a suturse una herida después de una intervención quirúrgica) de los puntos de sutura que pretendía reparar la herida uretrovaginal, no consta en los expedientes ninguna valoración clínica que puedan determinar a ciencia cierta que tal ruptura se produjera por un esfuerzo impropio de su parte, ni que tuvieran alguna implicación sobre la zona genital. Asimismo, en la declaración de parte, con claridad manifestó, que las labores que realizó después de la operación, consistieron en lavar su ropa interior, así como, usar un pañito para sacudir la cómoda al lado de la cama, posteriormente se acostó. Es evidente que no realizó ningún trabajo que pusiera en peligro su situación. Sin embargo, el Tribunal ni siquiera tomó en cuenta esta prueba, cuando es su obligación hacer un estudio integral de las probanzas al amparo de la sana crítica racional.

También se equivocaron los juzgadores al considerar que se dio una fuerza mayor , dadas la condición médica personal de la actora. En criterio de estos, las operaciones previas a las que había sido sometida, así como la fibrosis que padece, constituyen posibles causas que ocasionaron las fístula; no obstante, no hay prueba que demuestre que esto fue la origen del daño, no existe prueba científica que así lo acredite. Ahora bien, refiere, si ella había tenido diversas operaciones previas a la extirpación del quiste, como por ejemplo cesáreas, lo correcto por parte del cuerpo médico, era haberle realizado un examen llamado uretrocistograía, el cual es requisito indispensable para descartar una posible comunicación del quiste con la uretra. Aunado a todo lo anterior, sobre el consentimiento informado, este se refiere a la aceptación que hace la parte de haber comprendido la información que se le ha brindado, que incluye los posibles riesgos.

Este debe reunir al menos cuatro requisitos. 1- capacidad, referida a tener la habilidad de tomar decisiones. 2- Voluntariedad, relativo a que los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento. 3- Información, en relación con las opciones que tiene el paciente, las cuales deben ser comprensibles e incluir los riesgos potenciales. 4- Comprensión, es la capacidad de comprender toda la información relevante. El documento constante a folio 138, se trata de un “machote”, en donde están las firmas del médico [Nombre 012] y de la actora, pero no incluye, una manifestación del galeno que haya indicado a la paciente sobre el riesgo de la fístula o que las cirugías previas implicaban un riesgo mayor. De tal manera que ese documento en cuestión, no puede ser tenido como un consentimiento informado.

III.En lo que al caso interesa, el Tribunal consideró que el nexo de causalidad no fue acreditado, dado que no existe certeza absoluta de que la fístula uretro vaginal, fuese consecuencia directa de la cirugía realizada. Ello en el tanto ninguno de los dos médicos deponentes aseguraron a ciencia exacta que la remoción del quiste haya tenido como resultado la fístula, sino que esta pudo tener diversas causas. Además rechaza la responsabilidad de la CCSS, toda vez que 15 días después de la operación, la paciente volvió al hospital indicando que tenía cinco días de tener sangrado, de lo cual se desprende a contrario sensu, que la operación había tenido un resultado adecuado, pero la complicó la actividad física que la propia actora había manifestado haber llevado a cabo. Asimismo, su propia condición médica personal, es parte del problema, dado que al haber sido sometida a varias operaciones previo a la extirpación del quiste, ha influido, conforme lo explicaron los médicos, en que la demandante no haya evolucionado de la mejor manera, tan es así que posterior a tres cirugías para tratar de reparar el daño, ninguna fue exitosa.

También consideró el Tribunal que la fibrosis presentada por la accionante, es una de las posibles causas que provocaron la fístula, de la mano con el no reposo de la paciente. También, tuvieron por acreditado los juzgadores, que la señora [Nombre 004], manifestó su consentimiento informado, mediante la suscripción del documento para la realización de la operación por quiste parauretral. No comparte esta Cámara el criterio del Tribunal, por las razones que de seguido se expondrán.

IV.Sobre la responsabilidad objetiva en la función administrativa. Esta Cámara ha indicado, que el Estado es responsable frente al particular, si este ha sufrido una lesión antijurídica la cual no tiene el deber de soportar; provocada por el funcionamiento público. Dicho criterio basado en la interpretación del mandato 41 Constitucional. El ámbito de cobertura de los postulados que lo integran, incluye, no solo las lesiones de naturaleza material sino también, las de carácter extrapatrimonial. Es importante aclarar, que este tipo de responsabilidad se sustenta en el daño propiamente y no en otros elementos como el del dolo o la culpa; análisis que se torna del todo intrascendente. Lo anterior, no solo por lo dispuesto en el artículo 41 de la Constitución Política de reciente cita, sino también en el numeral 197 de la LGAP. Ahora bien, resulta indispensable mencionar, para que se dé tal imputación, entre la conducta o situación administrativa y el daño que sufre la víctima es necesario, un nexo de causalidad, el cual se rompe únicamente si se presenta alguna de las eximentes, a saber: fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero (artículo 190 ídem).

En síntesis, debe indicarse que los parámetros de imputación para determinar la responsabilidad administrativa, son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lícito o ilícito), lo cual significa que para atribuir a la Administración responsabilidad por un hecho, se requiere la existencia de un daño, una actividad o inactividad administrativa y un nexo de causalidad.

V.Sobre la iatrogenia. En ocasiones anteriores ya esta Cámara ha indicado en qué consiste esta figura, para ahondar en el tema véase el antecedente de las 14 horas 12 minutos del 10 de abril de 2014, que responde al voto número 527-F-S1-2014, así como la de las 9 horas 10 minutos del 21 de noviembre de 2011, fallo 1431-F-S1-2011. A continuación se hará referencia a los aspectos más relevantes. La iatrogenia consiste en una alteración del estado del paciente producida por el médico, patología que nace de la intervención que se le realiza y que contempla tanto los efectos positivos como negativos. En esta línea de pensamiento, se puede afirmar, siempre se va a producir. Puede acarrear responsabilidad del galeno o bien de la institución que presta el servicio público o privado; dado que en el caso de la iatrogenia, al paciente se le ha generado un hecho nuevo de tal trascendencia que posterior a la intervención con pretensión terapéutica, lo que ha ocasionado es un nuevo padecimiento.

En este sentido, importa aclarar que la propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden servir para desencadenarla. Esto es, aún en las condiciones ideales en que pueda efectuarse el acto médico, puede existir la iatrogenia. Existe la iatrogenia positiva, cuando las alteraciones producidas en el estado de la persona resultan inocuas. Mientras que en la iatrogenia negativa, se genera un daño por la acción médica que podría ser necesaria o innecesaria. En esa primera, el especialista tiene pleno conocimiento del riesgo de daño, lo espera, prevé y se reconoce como un riesgo propio a favor del paciente; en su decisión ya se ha ponderado el hecho de que se puede causar este beneficio-daño. En este predicado, hay una evaluación para usar los recursos que aún y cuando tendrán efectos benéficos causarán efectos indeseables, ello a efecto de evitar un mal mayor.

En estos casos no hay descuido, equívoco o ignorancia. De tal manera que es lícito realizar una acción positiva, cuando el resultado final supere el mal accidental inevitable. Por otro lado la iatrogenia negativa innecesaria, produce un daño pese a que el médico adoptó todas las previsiones del caso: prudencia y diligencia, utilizando en el camino de manera correcta su ciencia, arte, oficio y experiencia, sin embargo, la particular situación del enfermo causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible. Dicha situación no debe en ningún momento confundirse con la mala práctica (mal praxis), en la que se requiere un comportamiento derivado de la negligencia, imprudencia o impericia. Entonces, cuando se habla de iatrogenia, el experto en la salud, ha empleado todo su conocimiento y ha ponderado las posibles consecuencias, con el fin de obtener un resultado establecido. Pero el arte de la medicina está determinado por una obligación de medios y no de resultados, que se rige por la “lex artis”, consistente en esas reglas o pautas derivadas del conocimiento técnico-científico, regidas también por las normas de la deontología.

También resulta relevante aclarar, que la iatrogenia no es asimilable ni equiparable a la fuerza mayor, dado que esta consiste en un hecho que aún y cuando puede ser previsible, resulta inevitable, pero provocado por la acción de la naturaleza, extraño y exterior, en donde el daño no es producto de una conducta humana, sino consecuencia de un hecho que particulariza por su inevitabilidad e irresistible. En virtud de ello, la iatrogenia no puede ser catalogada como un eximente de responsabilidad. Al respecto debe recordarse que al tenor de lo dispuesto en el artículo 190 de la LGAP, nuestro sistema prevé un régimen de responsabilidad objetiva, sustentado en el daño, no en el elemento subjetivo –culpabilidad por dolo o negligencia- de quién causa el daño; de manera que el Estado (la Administración) debe responder frente al particular que haya sufrido una lesión antijurídica que no tiene la obligación de soportar.

El parámetro de imputación de responsabilidad objetiva en relación con la actividad material o prestacional de los entes públicos, puede ser analizada desde dos puntos de vista; la primera: en la forma cómo se prestó el servicio, en el sentido de si hubo o no falta y, la segunda, cuando el funcionamiento fue normal pero el resultado no, es decir, el comportamiento realizado se ajusta a los parámetros exigidos por las reglas de la técnica, la ciencia, la lógica y la razonabilidad, o a la medida exigible, la consecuencia de este no se ajusta con la naturaleza y función del servicio. Tratándose de que la persona no está en la obligación de soportar un daño causado bajo estas circunstancias.

VI.Sobre el consentimiento informado. Dada las circunstancias que rodean este asunto, importa también hacer un breve análisis sobre este aspecto, el cual si se quiere profundizar más puede consultarse entre otras la resolución de esta Cámara de las 8 horas 40 minutos del 10 de abril de 2013, responde al voto número 447-F-S1-2013. Tratándose de pacientes que no se encuentren en una situación de emergencia, menores de edad o inconscientes, existe un derecho fundamental de las personas a la autodeterminación, así como el principio de intangibilidad psicofísica del ser humano. En este sentido el cardinal 22 de la Ley General de Salud establece: “Ninguna persona podrá ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico que implique grave riesgo para su integridad física, su salud o su vida, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada a darlo legalmente si estuviere impedido para hacerlos.

Se exceptúa de este requisito las intervenciones de urgencia.”. Asimismo, la Ley Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados, número 8239, en su precepto 2 de manera taxativa impone entre otros: “[…] b) Ser informadas del nombre, los apellidos, el grado profesional y el puesto que desempeña el personal de salud que les brinda atención. c) Recibir la información necesaria y, con base en ella, brindar o no su autorización para que les administren un determinado procedimiento o tratamiento médico. […]”. Igualmente, el canon 310 dispone: “Todo paciente en estado de lucidez mental deberá ser informado de cualquiera intervención quirúrgica procedimiento o examen cruento que deba efectuársele y deberá firmar debida autorización para que se le realice tal tipo de tratamiento; en casos de enfermos menores de edad o inconscientes, la autorización deberá firmarla su representante legal o su pariente más allegado disponible”.

Ante este panorama, es claro, a toda persona usuaria de los servicios de salud públicos o privados se le debe informar en detalle, entre otros, su padecimiento, los posibles tratamientos o intervenciones quirúrgicas, así como los riesgos que ello implica, de manera específica en cada caso concreto. Lo anterior tiene como propósito, procurar una anuencia bajo todo entendimiento. El consentimiento informado, implica el derecho del paciente a ser enterado acerca de su mal, el modo de curarlo y los riesgos típicos que ello implica. De tal manera, que este se reputa necesario cuando sea menester aplicar algún medio curativo o quirúrgico que entrañe peligro. Debiéndose mencionar, que cuando se trata de riesgos atípicos, que son aquellos imprevisibles o infrecuentes, es evidente que no existe dicha obligación. Entonces, la información debe darse completamente en términos comprensibles, y el paciente debe manifestar haberla recibido y entenderla.

Es por ello que la obligación de informar se convierte en un elemento esencial de la “lex artis”, siendo este deber de informar una obligación que recae en los médicos y está impuesta a esos profesionales. En esta línea de pensamiento, no basta con hacer firmar al paciente un documento o sino que la persona enferma debe quedar debidamente informada en palabras comprensibles todos los pormenores y riesgos que enfrenta. Ahora bien, en este punto, surge la importancia de hacer algunas manifestaciones sobre el tema de la carga de la prueba en estos casos. En este sentido, dado que la persona con mejores posibilidades de demostrarlo es el médico, se aplica una inversión de la carga de la prueba, establecida en las reglas del artículo 317 del entonces vigente Código Procesal Civil (CPC) y ya contemplado en el actual precepto 41.1 del Código Procesal Civil. Lo anterior significa, la prueba se traslada a quien a raíz de su situación particular o personal, se halla en mejores condiciones para acercar la probanza al proceso sin importar si se trata de la parte actora o demandada.

VII.En el caso concreto. Dado que la inconformidad de la casacionista radica en la valoración probatoria y el elenco de hechos tenidos por demostrados, procede hacer un análisis de las pruebas constantes en autos, que están en función de la resolución del agravio. Según expediente administrativo clínico de la señora [Nombre 004], a folio 181 consta la admisión de la paciente en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, el 15 de abril de 2010, por haber sido diagnosticada con un quiste parauretral, siendo que fue operada el 28 de abril siguiente (pliego 198 vuelto), en donde se señala la realización de una ablación del quiste, se le egresa el 30 de abril de 2010. Además, se desprende del recuento médico diario de esas fechas, la señora [Nombre 004] sufría de constantes dolores. Asimismo, consta a folio 183 y su vuelto, el documento “consentimiento informado” suscrito por la paciente y quien ha de entenderse es su médico tratante.

No existe en este pliego, evidencia sobre ninguna indicación que se le haya hecho a la paciente respecto del posible riesgo de la creación de una fístula a raíz de la operación que se le iba a practicar, es más, ni siquiera se indica el tipo de procedimiento que se le va a llevar a cabo, únicamente hay una oración que dice “quiste parauretral”, y en la parte posterior del documento el nombre, firma y número de cédula de la aquí actora y de quien parece ser el galeno que va a llevar a cabo la intervención. No consta en este, ninguna información adicional donde se revele la situación delicada que presentaba la actora. El documento simplemente está en blanco en todos los demás espacios a llenar. Importa mencionar que a lo largo del que la señora [Nombre 004] había tenido diversas operaciones, entre ellas: tres cesáreas y una laparoscopía por adherencias. Quince días después de operada, la paciente vuelve al Hospital, según se refleja en documento a folio 140 del expediente, del 14 de mayo de 2010, con fuertes dolores abdominales y con una hemorragia, los médicos que la reciben indican que los dolores son muy fuertes, tiene sangrado en la vagina con abundantes coágulos y ordena su ingreso y la valoración por el médico de piso.

Ese mismo día, folio 141, es valorada por los especialistas [Nombre 005] y [Nombre 006], quienes al examinarla observan abundante orina en la vagina y en la pared anterior de la vagina en el 1/3 medio, una dehiscencia de cicatriz de 4 centímetros de longitud a través de la cual sale mucha orina y escapa sangrado. En virtud de ello diagnostican la existencia de una fístula uretrovaginal y dehiscencia cicatriz quirúrgica. Consta en el expediente, folio 57, el 22 de julio de 2010, se le vuelve a recibir en el Hospital con problemas recurrentes producidos por una fístula de unos 3 centímetros “secuencia de cirugía por quiste parauretral”. Nuevamente es atendida el 12 de noviembre de 2010, por la misma situación (pliego 56). Las complicaciones que sufrió la paciente la llevaron al punto de presentarse en el Hospital San Juan de Dios para ser valorada, en donde dada la situación crítica en la que estaba, fue operada en tres ocasiones: septiembre de 2010, enero de 2011 y en junio de 2011, así consta en expediente administrativo de dicho Hospital, folio 104.

Todas ellas a efecto de reparar fístula uretro vaginal recurrente de aproximadamente tres centímetros. Ahora bien, en este punto importa traer a colación lo que señalaron los testigos peritos en este caso. El doctor [Nombre 007], médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia, quien es el jefe del Departamento del Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios, señaló en lo que a la resolución del caso interesa que existen situaciones en pacientes en los que pueden existir adherencias entre diversas estructuras del organismo que normalmente no deberías estar, de lo cual el médico se da cuenta cuando abre al paciente al momento de hacerle una intervención quirúrgica. Explicó que el quiste parauretral, es la presencia de una pequeña lesión quística que se encuentra adherida de forma más o menos densa a la uretra femenina, y que generalmente son de origen congénitos, pudiéndose desarrollar en la vida adulta.

Parte de los síntomas se asocian a infecciones urinarias a repetición, dado que esa estructura distorsiona la salida normal de la orina, lo que favorece la subida de bacterias y por ende las infecciones a repetición. Ahora bien, el galeno expuso con claridad que el tratamiento para este tipo de casos es la remoción quirúrgica, cuando están provocando dolor, molestia o infecciones a repetición. Situación que era la vivida por la actora pues de su expediente clínico se nota que constantemente estaba con mucho dolor. Explica el ginecólogo, la operación radica en la remoción del quiste, para lo cual se hace una incisión en la pared anterior de la vagina, por donde transcurre la uretra, se elimina el bulto, finalmente se sutura la herida. En su criterio no es una cirugía compleja, sin embargo, aclara, las complicaciones pueden convertirla en tal. La que denomina como la más penosa de todas las complicaciones, es la posible presencia de una fístula uretrovaginal ya que al disecar el quiste, si este se encuentra adherido a la uretra, podrían darse cualquiera de las circunstancias que favorecen la creación de la fístula, entre las cuales están: la lesión directa, lesión por trauma eléctrico, la de enervación, presencia de un debilitamiento de la pared de la uretra, entre otras.

No obstante lo anterior, el testigo experto fue contundente al afirmar que aún así es recomendable este tipo de operación, sobre todo en el caso de la señora [Nombre 004], dado que esta presentaba infecciones urinarias a repetición, siendo que estas ponen potencialmente en riesgo grave la vida de la paciente; siendo que la muerte más frecuente por shock séptico, es inicialmente una infección del tracto urinario complicada. En esta línea de pensamiento, acota el médico que la actora antes de ser operada, según su expediente, presentó por lo menos ocho infecciones graves. Ahora bien, aclaró el profesional en salud, que la presencia de cirugías previas en la zona, como cesáreas, o bien el padecimiento de inflamación pélvica provocada por infecciones urinarias a repetición, hacen que el tejido sobre el que se va a incidir pueda ser de muy mala calidad, poco vascularizado y fibroso, lo que dificulta más la intervención quirúrgica.

La reparación de la fístula consiste en la reaproximación de diversos tejidos mediante la interposición de los tejidos, tratando de cubrir el orificio anómalo que se presenta. Afirma que a la accionante, se le ha tratado de reparar la fístula en tres ocasiones, pero los resultados no han sido exitosos, dado que los tejidos de la paciente cada vez son de peor calidad: más fibroso, poco vascular y con muy mala cicatrización; además entre más intervenciones se hagan, menos posibilidad de éxito hay. En su criterio el hecho de que [Nombre 004] tuviera este tipo de tejidos no favoreció su cirugía. En esta línea, el perito explica (10:03:27 del vídeo de audiencia de juicio) en el caso concreto de la paciente “La fístula es la consecuencia de la cirugía reparadora del quiste parauretral.”, pero aclara, las fístulas se producen por diversas situaciones, como la mala calidad de los tejidos e insiste que cuando hay adherencias en la piel.

En vista de todo lo ocurrido, afirma el galeno, la situación de la paciente, posterior a la intervención quirúrgica de remoción del quiste, es peor que como se encontraba previo a la operación pues el resultado no fue bueno y resultó más malo de lo que se intentó reparar (10:18:11). No obstante lo anterior insiste en que las múltiples infecciones a repetición, padecidas antes de la operación, cada una pudo haberle ocasionado la muerte; siendo en su criterio la decisión de realizar la cirugía, fue la correcta. Por su parte el testigo perito doctor [Nombre 013] , médico cirujano con especialidad en urología, parte del equipo del Servicio de Urología del Hospital San Juan de Dios, quien además atendió a la señora [Nombre 004], explicó que al verla por primera vez se dio cuenta que había una comunicación en el sitio donde se hizo la operación y que constituía una fístula vésicouretrovaginal, pues tenía componente de vejiga y uretra.

La situación de la paciente era tan grave, que se le podía ver la parte interna de la vejiga al hacerle el examen vaginal; de allí que considerara que era conveniente hacer los procedimientos de reparación vía vaginal. Al preguntársele si esa fístula tenía relación con la operación que le extirpó el quiste, la respuesta del galeno fue contundente: “En este caso así fue. Eso no quiere decir que no esté descrita la complicación como una de las que puede suceder al realizar este procedimiento, todo depende de los tejidos de la paciente, de la localización, del divertículo.” (10:55:06). También aclaró que sobre la marcha es cuando se el cirujano se da cuenta de las complicaciones que pueden tener los tejidos; siendo determinante al afirmar que no son los hilos los que producen la fístula, de hecho la sutura puede deshacerse por muchas razones, incluso por infecciones. En el caso de estudio, la operación que se llevó a cabo era en un lugar muy cercano a la uretra, esto hace que sea más complicada aún.

Insiste que en operaciones como la que se le llevó a cabo a la accionante, las fístulas son normalmente consecuencias posibles, pero que cuando se dan, estas se reparan. Dicho procedimiento consiste en separar el plano de la vejiga con el de la vagina, lo cual no debe tener mayor problema en el tanto no haya complicaciones en los tejidos, pero como los de la paciente habían sido ya muy manipulados, resolver la situación se torna más difícil. En su criterio médico, la enferma ha tenido una leve mejoría desde la primera vez que se presentó al Hospital San Juan de Dios y fue intervenida, al día de hoy, pues aún y cuando ya la abertura no es tan amplia, el éxito de las operaciones reparadoras han sido parciales.

VIII.De todo el elenco probatorio antes mencionado, esta Sala concluye con toda certeza que los procedimientos que se llevaron a cabo en el Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla, en donde la actora fue operada por un quiste parauretral, fueron los correctos y que la recomendación hecha por los galenos de ese centro médico era la adecuada, dadas las múltiples infecciones a repetición que padecía la señora [Nombre 004]. No cabe duda, para este Órgano decisor, conforme lo han en este tipo de intervenciones, y su generación obedece a diversas circunstancias, entre las cuales están las condiciones particulares de los pacientes. Queda claro, en el caso de estudio, con posterioridad a la extirpación del quiste, los médicos realizaron una reaproximación de tejidos e hicieron la sutura correspondiente, sin embargo, las condiciones de los tejidos de la actora, impidieron que estos se volvieran a unir, separándose y creando la fístula que terminó comunicando la uretra con la vagina.

No hay duda, en esa operación de remoción del quiste, la cirugía se realizó bajo los estándares correspondientes, y en todo momento los médicos a cargo, trabajaron bajo los lineamientos de la “lex artis”. Pero también es cierto que a la señora [Nombre 004] se le causaron males peores a los que ya padecía, con esta intervención, su estado de salud se vio desmejorado, siendo este un caso de iatrogenia negativa innecesaria, la cual generó daños a la actora que no tenía por qué soportar, se trata de un funcionamiento normal de la Administración con resultado estadísticamente aberrante. De tal manera, está comprobado el nexo de causalidad entre la cirugía y los daños causados a la actora. Establecido lo anterior, importa hacer mención sobre la culpa de la víctima señalada en el fallo cuestionado. No acepta esta Cámara la tesis del Tribunal, quien aún y cuando resolvió la no existencia del nexo de causalidad, adujo al mismo tiempo la presencia de una eximente de responsabilidad como lo es la culpa de la víctima.

De allí, se considera importante hacer la siguiente acotación. Para los señores jueces fue un hecho probado que la señora [Nombre 004] no guardó reposo y que esto fue lo que le causó la fístula. Basa el Tribunal su criterio en un oficio constante a folio 142 del expediente, del 17 de mayo de 2015, en donde el médico anota en una redacción muy confusa “la paciente no guardó reposo y se puso a trabajar luego de la salida”. No obstante lo anterior, la actora en su declaración de parte, (vídeo 13:31:11) debido a que estaba sucia y olía muy mal, así como que tal situación le provocaba vergüenza, y no quería que la señora que estaba en su casa ayudándole tuviera que lavarle dicha prenda. Según su decir, con posterioridad tomó un pañito y sacudió la cómoda que se encontraba al lado de su cama. Pero el Tribunal no explica, ni da razones de por qué no le mereció crédito lo manifestado por doña [Nombre 004] ; dado que la frase de “se puso a trabajar”, abarca muchas posibilidades.

Para esta Sala es lógico pensar, que a la actora le resulte importante mantener el aseo de sus prendas íntimas en la esfera más privada, de tal manera que lavar su ropa interior es un trabajo que demanda un mínimo esfuerzo para quien lo realiza habitualemente. El propio testigo perito [Nombre 007], cuando leyó el informe de folio 142, señaló que la falta de reposo es una hipótesis que se puede usar como causa de una fístula, pero que en realidad, la contraindicación fundamental implica no tener relaciones sexuales hasta que se le dé de alta, sin embargo, en el caso de la actora, insiste en que su problema radica en el tipo de tejido y es esto lo que le ha causado la fístula. Además, en criterio de esta Cámara, recriminarle a la paciente, su reacción natural de limpiar su ropa interior, y calificar dicha actuación como culposa, tal y como lo hacen los jueces, es pretender una reacción en una mujer contraria al condicionamiento social al que ha sido sometida toda su vida.

Doña [Nombre 004], fue operada en su órgano reproductor, lo que le ha ocasionado una condición de salud complicada. Calificar de culposo, el hecho de que la actora considerara vergonzoso que la señora que le estaba ayudando en su casa en ese momento, no lavara su ropa íntima, es no entender una condición de género con la cual han sido criadas las mujeres en esta sociedad, pues son ellas ancestralmente las encargadas del aseo y la limpieza de todos los miembros de la familia, incluyendo la propia. Reprocharle su actuación y culpabilizarla, contraviene lo estipulado en la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belem do Pará), la cual en su artículo 4 inciso b) reconoce el derecho a que se respete su integridad psíquica y moral. Asimismo transgrede el artículo 5 inciso a) de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (por sus siglas Cedaw), que en lo que interesa, obliga a los Estados miembros a modificar los patrones socioculturales con miras a alcanzar la eliminación de los prejuicios y las prácticas consuetudinarias en funciones estereotipadas de hombres y mujeres.

Así las cosas, concluye esta Sala, tal actitud por parte de las autoridades judiciales invisibiliza un condicionamiento al que la propia sociedad ha sometido y obligado a la mujer, responsabilizándola además por tales conductismos. Lo que en todo caso, en el asunto de estudio, tampoco se constituye como la causa eficiente de la condición de salud presentada por la actora, luego de la cirugía inicial practicada el 28 de abril de 2010, tal y como lo indican los testigos fuerza mayor en virtud del tipo de tejidos de la actora; ello por cuanto, tal y como lo informaron los doctores, el hecho de que la paciente hubiese tenido tres operaciones de cesáreas anteriores, así como una laparoscopía, debía hacer prever a los cirujanos el posible estado de los tejidos de la [Nombre 004], eliminando así la característica de que sea un hecho imprevisible e irresistible no se cumple en este caso.

IX.Ahora bien, no obstante lo anterior, otro es el tema relacionado con el consentimiento informado. Tal y como se explicó considerandos atrás, este también forma parte de la lex artis. En el caso de estudio, el Tribunal lo tuvo por existente en el hecho demostrado enumerado 4: “Que el consentimiento informado en relación a la operación de “quiste parauretral” autorizado por la demandante [Nombre 004], consta en autos.”; ello sin entrar posteriormente a un análisis pormenorizado sobre el punto, aún y cuando, era parte del reclamo en el escrito de demanda, pues la accionante ha afirmado desde el inicio que nunca fue informada de las posibles consecuencias nefastas, como una fístula, que podían se parte de esta cirugía. Es evidente para esta Cámara conforme los documentos constantes en el expediente clínico, a los que se ha hecho referencia, el oficio relativo al consentimiento informado, no tiene ningún tipo de información relacionada con el tema de la fistula, ni tampoco con el riesgo que tenía la paciente de tener malos tejidos por haber sido operada previamente en varias ocasiones.

Aún y cuando, como lo explicaron los testigos peritos, la condición fibrosa, poco elástica y sin vascularización de los tejidos, es determinable al momento en que se abre al paciente, lo cierto es, la existencia de las tres cesáreas y de una laparoscopía, debieron haber alertado a los médicos tratantes sobre el posible estado de estos. Entonces, si el personal hospitalario no desconocía la situación de las cirugías anteriores; y si las fístulas son una de las posibles complicaciones en este tipo de intervención para la remoción de quiste parauretral, según lo informaron los quirúrgica, sus riesgos, así como lo que significaba la producción de una fístula, dejar constancia de lo anterior y darle la opción de decidir si se sometía o no a la cirugía, asumiendo ella en todo caso los riesgos propios de la operación, llevada a cabo bajo los protocolos y buenas prácticas médicas. Nada de esto sucedió en este caso, habiendo incluso manifestado en su declaración de parte, que de haber tenido una noción de que lo vivido era una posible consecuencia, nunca se habría sometido a la intervención de remoción de quiste.

En este sentido, existe un nexo de causalidad entre el mal funcionamiento de la administración por no informar de la manera correcta y completa a la paciente para que ella con conocimiento de causa, hubiese tomado una decisión. Actuación de la Administración que genera responsabilidad. De tal manera que el agravio deberá acogerse.

X.Sobre el daño moral. Dada la manera como se está resolviendo este asunto, en virtud de la responsabilidad endilgada a la Administración y lo peticionado por la actora, como daño moral y daño material, este último lo definió como: “Consiste en el dolor diario, en la incomodidad diaria, en las múltiples infecciones.”; infiere esta Cámara, que la naturaleza de su petición atiende a un daño moral subjetivo. De tal manera que será sobre este que se analizará su procedencia. La Sala se ha referido a esta figura en reiteradas ocasiones, para ahondar en el tema, consúltense la resolución de las 10 horas 40 minutos del 3 de septiembre de 2003, correspondiente al voto número 537, reiterado en el fallo de las 14 horas del 22 de marzo de 2011, que responde al voto número 315, fallo de las 10 horas del 3 de marzo de 2016, que es voto número 180. De manera muy concreta, el daño moral es una perturbación injusta a las condiciones anímicas, se ha dicho que no requiere de prueba directa y queda a la equitativa valoración del juez.

El daño moral subjetivo el juzgador está facultado para decretarlo y cuantificarlo. La valoración de la prueba en estos casos es “in re ipsa” , es decir, atiende al propio daño causado y al objetivo arbitrio del juzgador. Si se determina su existencia, habrá de hacerse una evaluación prudencial de este, y que se traducirá en una compensación económica a la lesión; pero que debe estar sujeta a los principios de razonabilidad y proporcionalidad, debiendo atender a las circunstancias del caso, los principios generales del derecho y la equidad. En el caso de estudio, ha quedado claro para esta Cámara, la señora [Nombre 004] sufrió un daño que no tenía por qué soportar. La intervención quirúrgica le causó una fístula que ha venido a deteriorarle de manera sensible su estado de salud. A ella se le tuvo que dar la oportunidad de tomar la decisión sobre su cuerpo y sobre las posibles consecuencias que tenía la intervención quirúrgica, escenario que nunca le fue presentado, máxime tratándose de una mujer que se encuentra en edad media, operada a sus 41 años, quien tiene aún una expectativa de vida prolongada, quien es además madre y esposa.

En virtud lo sucedido, la actora se ha visto sorprendida por las consecuencias negativas de su operación, las cuales incluso los mismos doctores del Hospital San Juan de Dios, califican de un estado peor que el anterior a la operación por el quiste parauretral. Ha tenido reiteradas infecciones vaginales, se le llena la vagina de orina, según su declaración, en ocasiones se le sale la orina y su ropa termina mojada. En virtud de ello, le cuesta mucho salir de su casa, no puede llevar una vida normal con su familia, puesto que a cada rato tiene la necesidad de ir al baño; debe usar pañales y su vida sexual se ha visto mermada debido a todas estas circunstancias. No cabe ninguna duda, todas estas adversidades, han provocado en ella emociones muy fuertes, como zozobra, impotencia, tristeza, malestar, desesperación. No siendo para menos, dado que su calidad de vida se vino en detrimento. Ante este panorama, considera este Órgano decisor que procede la condena por daño moral, el cual haciendo una ponderación de la situación, lo cuantifica de manera prudencial y racional, en la suma de ¢35.000.000,00.

XI.Resta resolver la petición sobre indexación elaborada por la actora. Pretende se indexen los montos que en su criterio se le deben cancelar, conforme a lo estipulado en el artículo 123 del CPCA. Dicha pretensión no es procedente, pues conforme a la pretensión deducida en su demanda y confirmada en la Audiencia Preliminar, se corresponde con una obligación de valor, la que se transforma a partir de la firmeza de esta sentencia en una de orden dineraria. En ese sentido aplican las reglas del numeral 124 ídem, el cual establece el deber del Tribunal de convertir la obligación de valor a una liquida en dinero efectivo, de forma congruente con su valor real y actual al momento de su dictado. Por consiguiente, dicha pretensión indexatoria deberá denegarse.

XII.Sobre las costas. Dada la manera cómo se está resolviendo este asunto, es imperativo referirse a las costas, haciéndose su condena en los términos e imposición de oficio a la parte vencida, conforme a lo estipulado en el numeral 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo.

XIII.En virtud de lo expuesto, se declarará con lugar el recurso. Se casará la sentencia del Tribunal. En consecuencia fallando por el fondo, se denegará la excepción de falta de derecho planteada por la demandada. Se declarará con lugar la demanda entendiéndose denegada en lo que no se diga. Se reconocerá un daño moral subjetivo a favor de la actora por la suma de ¢35.000.000,00, así como los intereses legales que esta cantidad genere desde la firmeza de esta sentencia y hasta su efectivo pago. Serán las costas a cargo de la demandada.

POR TANTO

Por mayoría, se declara con lugar el recurso. Se casa la sentencia del Tribunal. En consecuencia fallando por el fondo, se deniega la excepción de falta de derecho planteada por la Caja Costarricense de Seguro Social. Se declara con lugar la demanda entendiéndose denegada en lo que no se diga. Se reconoce un daño moral subjetivo a favor de la actora por la suma de ¢35.000.000,00, así como los intereses legales que esta cantidad genere desde la firmeza de esta sentencia y hasta su efectivo pago. Son las costas a cargo de la demandada. La magistrada Rojas Morales salva el voto.

Luis Guillermo Rivas Loáciga Román Solís Zelaya Rocío Rojas Morales William Molinari Vílchez Yazmín Aragón Cambronero AMADRIGALV/SSOLANOA Voto Salvado de la magistrada Rojas Morales Me aparto del criterio de la mayoría por los siguientes motivos: el consentimiento informado- derecho innegable de todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico riesgoso-, como bien lo indica el voto de mayoría, no incluye riesgos atípicos imprevisibles o infrecuentes que se producen como consecuencia de las condiciones particulares del paciente y del tipo de intervención. Hay consentimiento informado cuando el paciente conoce su patología y los riesgos que conlleva una intervención médica; riesgos que asume pretendiendo que el arte médico mejore su condición de salud, lo que no necesariamente ocurre, dadas las condiciones especiales del caso; condiciones del paciente, etc.. Para acreditar que existió consentimiento informado en este caso, la CCSS presentó un formulario previamente redactado en el que la paciente asume el riesgo de la intervención médica que le fue recomendada y, a la que se sometió voluntariamente.

En esta materia, por jurisprudencia, no puede invertirse la carga de la prueba como hace el voto de mayoría sobre este extremo. La llamada teoría dinámica de la prueba que esta misma Sala ha admitido en asuntos de actividad riesgosa -como la bancaria- tiene grandes detractores y, se enfrenta al principio de legalidad. La inversión en la carga de la prueba -como sucede por ejemplo en materia ambiental- solo puede crearse por ley y resulta inadmisible su creación vía jurisprudencial, en especial, dado que sorprende a una de las partes ,que ignora que cuenta con una carga que el legislador no le ha otorgado; ello transgrede el principio de buena fe procesal, los postulados del debido proceso, en especial el derecho de defensa y, la seguridad jurídica. Consta en el expediente que la enfermedad sufrida por la actora era de vieja data, al igual que los tratamientos que requirieron su atención, lo que permiten concluir a la suscrita -de acuerdo con las reglas de la experiencia- que la actora estaba al tanto de la extensión del daño que su salud experimentaba y autorizó de previo la intervención quirúrgica con la esperanza de mejorar su condición de vida.

No es admisible en consecuencia que posteriormente revoque de manera oral ese consentimiento previo en una audiencia oral de juicio, frente al resultado no deseado para ella. En atención al principio de legalidad, ninguna actividad probatoria adicional estaba a cargo de la CCSS sobre el consentimiento previo informado de la actora. Este extremo de la litis fue debidamente acreditado. El expediente clínico de la actora registra diversas intervenciones quirúrgicas previas y un diagnóstico final de “existencia de una fístula uretrovaginal y dehiscencia cicatriz quirúrgica”, motivo por el cual consultó recurrentemente ante el servicio médico de la CCSS que siempre le brindo atención oportuna. El expediente clínico registra que en un periodo muy corto fue intervenida en tres ocasiones para reparar la fistula uretro vaginal de aproximadamente tres centímetros. En la intervención médica que originó la interposición de esta demanda, el testigo perito -aportado por la CCSS-doctor [Nombre 007] -en su condición de especialista- indicó que la intervención médica en sí misma no es compleja pero que es posible que se produzcan efectos no deseados – como es el caso con la aparición de una fístula uretrovaginal-, dadas las condiciones del tejido de la paciente y su condición médica precedente.

Aún con la posible existencia de ese riesgo para el testigo experto era técnicamente recomendable la operación, ya que en su caso específico presentaba infecciones urinarias a repetición y estas pueden poner en riesgo su vida; lo que se evitó con la intervención de la demandada. Aclaró el galeno que en casos como lo de la actora, la causa de muerte más frecuente -a falta de intervención quirúrgica- es muerte por shock séptico, que inicia con una complicada infección del tracto urinario. También señaló el experto -hechos no desvirtuados en este proceso- que antes de ser operada la actora presentaba ocho infecciones graves, situación que sumada a la presencia de cirugías previas en la zona -cesáreas- e inflamación pélvica provocada por la repetición de infecciones urinarias, convirtieron el tejido sobre el que se iba a incidir en uno de muy mala calidad, poco vascularizado y fibroso, lo que dificultaba una operación como la que se emprendió con su consentimiento.

Para esta Magistrada, las condiciones especiales de la paciente convirtieron un procedimiento ordinario simple en uno riesgoso, sin embargo, se le preservó la vida. Todas las condiciones previas a la intervención -las infecciones, las cesarías, las inflamaciones- tres intervenciones previas en la misma zona para reparar la fístula- eran de conocimiento previo de la actora, quien reiteradamente requirió los servicios de salud de la CCSS y aceptó las recomendaciones de los médicos tratantes, por lo que no puede luego simplemente indicar que ignoraba su condición real. El perito presentado por la actora- urólogo [Nombre 013]- coincide – en términos generales- con la deposición del galeno ofrecido por la CCSS ; sin embargo este agregó que sobre la marcha es que el cirujano se da cuenta de las complicaciones que pueden tener los tejidos. A pesar de lo acontecido en el caso bajo examen, este experto concluyó que aún cuando el resultado no fue el deseado, la paciente mejoró con la primera intervención en el Hospital San Juan de Dios y que aún hoy la abertura no es tan amplia, por lo que debe calificar el éxito de las operaciones realizadas como parcial.

Los criterios expertos agregados al proceso no permiten concluir que en este caso haya un daño de especial intensidad por funcionamiento normal que deba ser indemnizado. El resultado dañoso final no tiene relación causal con el tratamiento realizado por la demandada en una actividad riesgosa. El resultado de la cirugía no es consecuencia de la intervención realizada por la CCSS, sino de las condiciones particulares de sus tejidos, lo que no puede ser atribuido al ente demandado, quien no causó un daño a la intervenida de especial intensidad que no estaba obligada a soportar; por el contrario, intervino para mejorar su dolencia -lo que logró parcialmente con éxito- y en resultado final que se produjo la actora si estaba obligado a soportarlo, ya que no es producto directo de la actividad médica sino de la condición de los tejidos y su cuadro clínico anterior, de su total conocimiento. La falta de intervención oportuna, según el criterio médico experto del galeno presentado por la CCSS-puede inclusive causar muerte en una paciente con este tipo de padecimiento, y la intervención de la demandada evitó ese resultado tenido como probable por su médico tratante.

En razón de lo anterior, no estimo que estemos en presencia de un caso en que pueda atribuírsele a la demandada responsabilidad administrativa y, por ello declaro sin lugar el recurso, incluyendo la indemnización por daño moral que tiene como sustento la existencia de un funcionamiento normal en la tesis de la mayoría. Aunado a lo anterior, aún cuando sea justificable desde el punto de vista de las reglas de la experiencia que la actora no siguiera las indicaciones médicas dados los efectos de su intervención, es lo cierto que no atendió las indicaciones postoperatorias y ello tuvo influencia directa en el resultado final de la intervención quirúrgica; por lo que ese extremo tampoco puede considerarse indemnizable al no ser un daño atribuible causalmente a la demandada.

Rocío Rojas Morales