Urethrovaginal fistula after paraurethral cyst surgery and informed consentFístula uretrovaginal por cirugía de quiste parauretral y consentimiento informado

RECORD OF THE FIRST CHAMBER OF THE SUPREME COURT OF JUSTICE. San José, at fifteen hours thirty-five minutes on the twenty-eighth of November of two thousand nineteen.

Ordinary proceeding, established in the Administrative and Civil Treasury Court by [Name 004] known as [Name 004]; against the COSTA RICAN SOCIAL SECURITY FUND (CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL), represented by its special court attorney, Andrey Quesada Azucena, resident of Cartago. Jorge Enrique Infante Rojas appears as special court attorney for the plaintiff. The natural persons are of legal age, and with the exceptions noted, married, attorneys, and residents of San José.

Drafted by Judge Aragón Cambronero

WHEREAS

I.- On April 9, 2014, [Name 004] known as [Name 004] filed an administrative lawsuit against the Costa Rican Social Security Fund (CCSS), there, in essence, she indicated that on April 28, 2010, she underwent surgery at the Doctor Fernando Escalante Pradilla Hospital in San Isidro del General to remove a paraurethral cyst. After this intervention, she did not feel well, as she had a lot of pain, her urine was leaking, she had hemorrhages and infection. Consequently, she was hospitalized again in May. At the beginning of June, she was operated on again, but the ailments continued. In August 2010, she was treated at Hospital San Juan de Dios, where she was told she had a urethrovaginal fistula caused by the operation, but that it could be corrected through surgery. She was operated on three times: September 2010, January and June 2011, but never had positive results. As a result of all the above, she cannot lead a normal life, suffers from urinary incontinence, must wear diapers, and lives in constant suffering. Likewise, she was never informed prior to the surgery about the consequences it could have, such as a fistula. Based on this account of facts, in what is relevant, she requested, as established in the preliminary hearing: subjective non-economic damages (daño moral subjetivo) in the amount of ¢50,000,000.00 and material damages (daño material) in the amount of ¢50,000,000.00. As well as indexation, interest, and costs charged to the defendant. The latter responded negatively and raised the defense of lack of right (falta de derecho). The Court upheld said defense and declared the lawsuit without merit in all its aspects. Disagreeing, the plaintiff files an appeal in cassation.

II.- The appellant argues a single ground on the merits, summarized below. She alleges an error by the Court for not having deemed the causal link (nexo causal) between the cyst surgery and the damage caused as proven. The judges violated Articles 190 and 194 of the General Public Administration Law (Ley General de la Administración Pública, LGAP), as well as numeral 82 paragraph 4) of the Administrative Contentious Procedure Code (CPCA). Improper assessment of the document on folio 141 of the clinical file, which is an assessment made by doctors [Name 005] and [Name 006], dated May 14, 2010, where they note that days after the operation, a urethrovaginal fistula is observed in the patient. The point is that prior to the cyst removal surgery, performed on April 28, 2010, said fistula did not exist, and that after the intervention, it appeared; logic indicates that the suture made later gave way, creating this urethrovaginal fistula, which occurred during the surgical intervention. Thus, the foregoing shows that the cyst removal produced the abnormal communication between the urethra and the vagina. In this regard, it did not correctly assess the testimony of doctor [Name 007], who indicated that the cyst operation does not presuppose opening the urethra, as once the cyst is removed, the layers that were opened are repaired, all of which is above the urethra. It is not a complex surgery in itself, and its most grievous consequence could be a fistula. In the case under study, it must be deemed proven that: 1- the suture gave way, 2- there was a wound that was attempted to be corrected, 3- said damage communicated the urethra with the bladder. She adds, the Court did not correctly assess the statements of the two physicians, who affirmed that the fistula was caused by the cyst surgery. For the judges, neither of them scientifically assured the relationship between the fistula and the operation; however, both said the opposite. Expert witness [Name 013] categorically affirmed that in the case under study, the surgery caused the fistula. In the case of doctor [Name 007], he indicated that the operation on the plaintiff caused her fistula. Even with all this evidence, the judges considered that the operation had an adequate result, an assertion that is entirely unacceptable given that the cyst's remission cannot entail the perforation of a wound between the urethra and the vagina, which was foreseeable and avoidable. Now, the judges considered that this case involved several exempting causes of liability (eximentes de responsabilidad), such as the fault of the victim (culpa de la víctima), by virtue of folio 142 of the file containing a note from doctor [Name 012], from the Hospital of Pérez Zeledón, who noted that the patient had reported not having rested and that she had started working after being discharged. However, this document by itself is insufficient to prove that the alleged lack of rest caused the dehiscence (opening generated after suturing a wound post-surgery) of the suture points intended to repair the urethrovaginal wound; the files contain no clinical assessment that can scientifically determine that such a rupture was produced by improper effort on her part, nor that it had any implication for the genital area. Likewise, in her party statement, she clearly stated that the tasks she performed after the operation consisted of washing her underwear and using a cloth to dust the dresser next to the bed, afterwards she lay down. It is evident she performed no work that put her situation at risk. Yet, the Court did not even consider this evidence, when it has the obligation to conduct a comprehensive study of the evidence under the protection of sound critical reasoning (sana crítica racional). The judges also erred in considering that a force majeure (fuerza mayor) occurred, given the plaintiff's personal medical condition. In their opinion, the prior operations she had undergone, as well as the fibrosis she suffers from, constitute possible causes of the fistula; however, there is no evidence demonstrating this was the origin of the damage, no scientific proof substantiating it. Now, she argues, if she had had several operations prior to the cyst removal, such as cesarean sections, the correct action by the medical staff would have been to perform an examination called urethrocystography, which is an indispensable requirement to rule out a possible communication of the cyst with the urethra. In addition to all the foregoing, regarding the informed consent (consentimiento informado), this refers to the acceptance made by the party that they have understood the information provided to them, which includes possible risks. This must meet at least four requirements: 1- capacity, referring to having the ability to make decisions; 2- voluntariness, relating to the subjects being free to decide to undergo treatment; 3- information, regarding the options available to the patient, which must be understandable and include potential risks; 4- comprehension, the ability to understand all relevant information. The document on folio 138 is a “template” (machote), containing the signatures of doctor [Name 012] and the plaintiff, but it does not include a statement from the physician indicating to the patient the risk of a fistula or that prior surgeries implied a greater risk. Therefore, that document in question cannot be considered an informed consent.

III.- In what is relevant to the case, the Court considered that the causal link (nexo de causalidad) was not proven, given that there is no absolute certainty that the urethrovaginal fistula was a direct consequence of the surgery performed. This is insofar as neither of the two testifying doctors scientifically assured that the cyst removal resulted in the fistula, but rather that it could have had various causes. Furthermore, it rejects the CCSS's liability, since 15 days after the operation, the patient returned to the hospital indicating she had been bleeding for five days, from which it can be inferred, a contrario sensu, that the operation had had an adequate result, but was complicated by the physical activity the plaintiff herself had stated she engaged in. Likewise, her own personal medical condition is part of the problem, given that having undergone several operations prior to the cyst removal has influenced, as explained by the doctors, the plaintiff's inability to evolve favorably, so much so that after three surgeries to try to repair the damage, none were successful. The Court also considered that the fibrosis presented by the plaintiff is one of the possible causes provoking the fistula, along with the patient's failure to rest. The judges also deemed it proven that Mrs. [Name 004] expressed her informed consent through the signing of the document for the paraurethral cyst operation. This Chamber does not share the Court's criterion, for the reasons set forth below.

IV.- Regarding objective liability in the administrative function. This Chamber has indicated that the State is liable to the individual, if the latter has suffered a wrongful injury (lesión antijurídica) which they have no duty to bear; caused by public functioning. This criterion is based on the interpretation of Constitutional mandate 41. The scope of coverage of the postulates that comprise it includes not only injuries of a material nature but also those of a non-pecuniary nature. It is important to clarify that this type of liability is based on the damage itself and not on other elements such as intent or fault; an analysis that becomes entirely irrelevant. The foregoing is not only due to the provisions of Article 41 of the Political Constitution recently cited, but also in numeral 197 of the LGAP. Now, it is essential to mention that for such imputation to occur, a causal link (nexo de causalidad) is necessary between the administrative conduct or situation and the damage suffered by the victim, which is broken only if any of the exempting causes occur, namely: force majeure (fuerza mayor), fault of the victim (culpa de la víctima), or act of a third party (Article 190 idem). In summary, it must be indicated that the imputation parameters for determining administrative liability are objective (normal or abnormal, lawful or unlawful functioning), which means that to attribute liability to the Administration for an act, the existence of damage, an administrative activity or inactivity, and a causal link is required.

V.- Regarding iatrogenesis (iatrogenia). On previous occasions, this Chamber has already indicated what this concept consists of; to delve deeper into the topic, see the precedent of 14 hours 12 minutes on April 10, 2014, corresponding to vote number 527-F-S1-2014, as well as that of 9 hours 10 minutes on November 21, 2011, decision 1431-F-S1-2011. Below, reference will be made to the most relevant aspects. Iatrogenesis (iatrogenia) consists of an alteration in the patient's condition produced by the physician, a pathology born from the intervention performed that encompasses both positive and negative effects. Along this line of thought, it can be affirmed that it will always occur. It can entail liability for the physician or the institution providing the public or private service; given that in the case of iatrogenesis (iatrogenia), a new fact of such significance has been generated in the patient that, after the intervention with therapeutic intent, what has been caused is a new ailment. In this sense, it is important to clarify that the patient's own predisposition, constitution, or sensitivity contributes to or can serve to trigger it. That is, even under ideal conditions under which the medical act can be performed, iatrogenesis (iatrogenia) may exist. There is positive iatrogenesis (iatrogenia positiva), when the alterations produced in the person's condition are innocuous. While in negative iatrogenesis (iatrogenia negativa), damage is generated by the medical action that could be necessary or unnecessary. In the first case, the specialist has full knowledge of the risk of damage, expects it, foresees it, and it is recognized as a proper risk for the patient's benefit; in their decision, the fact that this benefit-damage may be caused has already been weighed. In this premise, there is an evaluation to use resources that, even though they will have beneficial effects, will cause undesirable effects, in order to avoid a greater evil. In these cases, there is no carelessness, error, or ignorance. Thus, it is lawful to perform a positive action when the final result outweighs the inevitable accidental harm. On the other hand, unnecessary negative iatrogenesis (iatrogenia negativa innecesaria) produces damage despite the physician adopting all the case's precautions: prudence and diligence, correctly using their science, art, craft, and experience; however, the patient's particular situation causes a harmful or damaging pathology, unforeseen and unforeseeable. This situation should never be confused with malpractice (mala práctica), which requires conduct derived from negligence, recklessness, or lack of skill. Therefore, when speaking of iatrogenesis (iatrogenia), the health expert has employed all their knowledge and has weighed the possible consequences, in order to obtain a set result. But the art of medicine is determined by an obligation of means and not of results, governed by the “lex artis”, consisting of those rules or guidelines derived from technical-scientific knowledge, also governed by the norms of deontology. It is also relevant to clarify that iatrogenesis (iatrogenia) is not assimilable to or comparable with force majeure (fuerza mayor), given that the latter consists of an event that, although it may be foreseeable, is inevitable, but caused by the action of nature, foreign and external, where the damage is not the product of human conduct, but rather a consequence of an event characterized by its inevitability and irresistibility. By virtue of this, iatrogenesis (iatrogenia) cannot be classified as an exempting cause of liability. In this regard, it must be remembered that pursuant to Article 190 of the LGAP, our system provides for a regime of objective liability, based on the damage, not on the subjective element – culpability for intent or negligence – of whoever causes the damage; so that the State (the Administration) must respond to the individual who has suffered a wrongful injury (lesión antijurídica) which they have no obligation to bear. The imputation parameter of objective liability in relation to the material or service-providing activity of public entities can be analyzed from two points of view: the first: in the manner in which the service was provided, in the sense of whether or not there was fault; and the second, when the functioning was normal but the result was not, that is, the behavior performed conforms to the parameters required by the rules of technique, science, logic, and reasonableness, or to the required standard, but its consequence does not conform to the nature and function of the service. This being the case that the person is not obliged to bear damage caused under these circumstances.

VI.- Regarding informed consent (consentimiento informado). Given the circumstances surrounding this matter, it is also important to briefly analyze this aspect; if one wishes to go deeper, resolution of this Chamber at 8 hours 40 minutes on April 10, 2013, corresponding to vote number 447-F-S1-2013, can be consulted, among others. In the case of patients who are not in an emergency situation, minors, or unconscious, there exists a fundamental right of individuals to self-determination, as well as the principle of the psychophysical inviolability of the human being. In this sense, cardinal rule 22 of the General Health Law (Ley General de Salud) establishes: “No person may be subjected to medical or surgical treatment that implies serious risk to their physical integrity, health, or life, without their prior consent or that of the person legally called to give it if they were unable to do so. Emergency interventions are excepted from this requirement.” Likewise, the Law on Rights and Duties of Users of Public and Private Health Services, number 8239, in its precept 2 exhaustively imposes, among others: “[…] b) Be informed of the name, surname, professional degree, and position held by the health personnel providing them care. c) Receive the necessary information and, based on it, grant or withhold their authorization for a specific medical procedure or treatment to be administered to them. […]” Equally, canon 310 stipulates: “Every patient in a state of mental lucidity must be informed of any surgical intervention, procedure, or invasive examination that must be performed on them, and must sign the proper authorization for such treatment; in cases of minor or unconscious patients, the authorization must be signed by their legal representative or their closest available relative.” Before this panorama, it is clear that every user of public or private health services must be informed in detail, among other things, of their ailment, possible treatments or surgical interventions, as well as the risks this entails, specifically in each particular case. The purpose of the above is to obtain consent with full understanding. Informed consent (consentimiento informado) implies the patient's right to be informed about their illness, the way to cure it, and the typical risks this entails. In such a way that it is deemed necessary when some curative or surgical means involving danger must be applied. It should be mentioned that when dealing with atypical risks, which are those that are unforeseeable or infrequent, such obligation evidently does not exist. Therefore, the information must be given completely in understandable terms, and the patient must state they have received and understood it. That is why the duty to inform becomes an essential element of the “lex artis”, this duty to inform being an obligation that falls upon physicians and is imposed on those professionals. Along this line of thought, it is not enough to have the patient sign a document or explain in general or technical terms their ailment and treatment possibilities; rather, the sick person must be duly informed, in understandable words, of all the details and risks they face. Now, at this point, the importance of making some statements about the topic of the burden of proof (carga de la prueba) in these cases arises. In this sense, given that the person with the best possibilities to demonstrate it is the physician, a reversal of the burden of proof applies, established in the rules of Article 317 of the then-current Civil Procedure Code (CPC) and already contemplated in current precept 41.1 of the Civil Procedure Code. The foregoing means the proof is shifted to whoever, due to their particular or personal situation, is in a better position to bring the evidence to the proceeding, regardless of whether it is the plaintiff or the defendant.

VII.- In the specific case. Given that the appellant's disagreement lies in the evidentiary assessment and the list of facts deemed proven, it is appropriate to analyze the evidence in the case file relevant to resolving the grievance. According to the clinical administrative file of Mrs. [Name 004], folio 181 records the patient's admission to Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla on April 15, 2010, for having been diagnosed with a paraurethral cyst, with surgery performed on April 28 following (folio 198 verso), which notes the ablation of the cyst, and her discharge on April 30, 2010. Furthermore, the daily medical recount from those dates shows Mrs. [Name 004] suffered from constant pain. Likewise, folio 183 and its verso contain the "informed consent (consentimiento informado)" document signed by the patient and whoever must be understood to be her treating physician. There is no evidence in this folio of any indication made to the patient regarding the possible risk of a fistula forming as a result of the operation to be performed; moreover, the type of procedure to be performed is not even indicated; there is only a sentence stating "paraurethral cyst", and on the back of the document the name, signature, and ID number of the plaintiff here and of who appears to be the physician who will perform the intervention.

This document contains no additional information revealing the delicate situation the plaintiff presented. The document is simply blank in all other spaces to be filled in. It is important to mention that throughout the clinical file, there are various sheets called Clinical History (Historia Clínica) in which it is noted that Mrs. [Name 004] had undergone various operations, including: three cesarean sections and a laparoscopy for adhesions. Fifteen days after surgery, the patient returns to the Hospital, as reflected in the document at folio 140 of the file, dated May 14, 2010, with severe abdominal pain and a hemorrhage; the doctors who receive her indicate that the pains are very strong, she has vaginal bleeding with abundant clots, and they order her admission and evaluation by the floor doctor. That same day, folio 141, she is evaluated by specialists [Name 005] and [Name 006], who upon examining her observe abundant urine in the vagina and on the anterior wall of the vagina in the middle third, a wound dehiscence (dehiscencia de cicatriz) 4 centimeters long through which a lot of urine drains and bleeding escapes. By virtue of this, they diagnose the existence of a urethrovaginal fistula (fístula uretrovaginal) and surgical wound dehiscence. The file at folio 57 records that on July 22, 2010, she is received again at the Hospital with recurrent problems caused by a fistula of about 3 centimeters "sequela of surgery for paraurethral cyst (quiste parauretral)." She is attended to again on November 12, 2010, for the same situation (sheet 56). The complications the patient suffered led her to the point of presenting herself at the Hospital San Juan de Dios to be evaluated, where, given the critical situation she was in, she was operated on three occasions: September 2010, January 2011, and June 2011, as recorded in the administrative file of said Hospital, folio 104. All of them for the purpose of repairing a recurrent urethrovaginal fistula (fístula uretro vaginal) of approximately three centimeters. Now, at this point it is important to bring up what the expert witnesses in this case indicated. Doctor [Name 007], a surgeon, specialist in gynecology and obstetrics, who is the head of the Department of the Gynecology Service of the Hospital San Juan de Dios, indicated, as relevant to the resolution of the case, that there are situations in patients in which there may be adhesions between various structures of the organism that normally should not be there, of which the doctor becomes aware when opening the patient at the time of performing a surgical intervention. He explained that the paraurethral cyst is the presence of a small cystic lesion that is attached in a more or less dense manner to the female urethra, and that they are generally of congenital origin, potentially developing in adult life. Part of the symptoms are associated with recurrent urinary infections, given that this structure distorts the normal outflow of urine, which favors the ascent of bacteria and thus recurrent infections. Now, the physician clearly stated that the treatment for this type of case is surgical removal, when they are causing pain, discomfort, or recurrent infections. A situation that was the one experienced by the plaintiff, as from her clinical file it is noted that she was constantly in a lot of pain. The gynecologist explains that the operation consists of the removal of the cyst, for which an incision is made in the anterior wall of the vagina, where the urethra runs, the lump is removed, and finally the wound is sutured. In his opinion, it is not a complex surgery; however, he clarifies, complications can make it so. What he calls the most distressing of all complications is the possible presence of a urethrovaginal fistula since, upon dissecting the cyst, if it is attached to the urethra, any of the circumstances that favor the creation of the fistula could occur, among which are: direct injury, electrical trauma injury, denervation, the presence of a weakening of the urethral wall, among others. Notwithstanding the foregoing, the expert witness was emphatic in affirming that this type of operation is still advisable, especially in the case of Mrs. [Name 004], given that she presented recurrent urinary infections, these being potentially seriously life-threatening for the patient; the most frequent cause of death from septic shock is initially a complicated urinary tract infection. In this line of thought, the doctor notes that, according to her file, the plaintiff suffered at least eight severe infections before being operated on. Now, the health professional clarified that the presence of previous surgeries in the area, such as cesarean sections, or the suffering of pelvic inflammation caused by recurrent urinary infections, cause the tissue to be incised to potentially be of very poor quality, poorly vascularized, and fibrous, which makes the surgical intervention more difficult. The repair of the fistula consists of the reapproximation of diverse tissues through the interposition of tissues, trying to cover the anomalous orifice that is present. He affirms that an attempt has been made to repair the claimant's fistula on three occasions, but the results have not been successful, given that the patient's tissues are increasingly of worse quality: more fibrous, poorly vascularized, and with very poor healing; moreover, the more interventions are done, the less possibility of success there is. In his opinion, the fact that [Name 004] had this type of tissue did not favor her surgery. In this line, the expert explains (10:03:27 of the trial hearing video) in the specific case of the patient: "The fistula is the consequence of the reparative surgery for the paraurethral cyst," but he clarifies that fistulas are produced by various situations, such as the poor quality of the tissues, and he insists that it happens when there are adhesions in the skin. In view of all that occurred, the physician affirms that the patient's situation after the surgical intervention to remove the cyst is worse than how she was before the operation because the result was not good and turned out worse than what was intended to be repaired (10:18:11). Notwithstanding the foregoing, he insists that the multiple recurrent infections suffered before the operation, each one could have caused her death; in his opinion, the decision to perform the surgery was the correct one. For his part, the expert witness doctor [Name 013], a surgeon specialized in urology, part of the Urology Service team of the Hospital San Juan de Dios, who also attended Mrs. [Name 004], explained that upon seeing her for the first time, he realized there was a communication at the site where the operation was performed and that it constituted a vesicourethrovaginal fistula (fístula vésicouretrovaginal), as it had a bladder and urethra component. The patient's situation was so serious that the internal part of the bladder could be seen upon performing a vaginal examination; hence, he considered that it was advisable to perform the repair procedures vaginally. When asked if that fistula was related to the operation that removed the cyst, the physician's response was emphatic: "In this case, it was. That does not mean that the complication is not described as one of those that can happen when performing this procedure. Everything depends on the patient's tissues, the location, the diverticulum." (10:55:06). He also clarified that it is on the fly that the surgeon becomes aware of the complications the tissues may have; being decisive in affirming that it is not the sutures that produce the fistula; in fact, the suture can come undone for many reasons, including infections. In the study case, the operation that was carried out was in a place very close to the urethra, this makes it even more complicated. He insists that in operations like the one performed on the claimant, fistulas are normally possible consequences, but when they occur, they are repaired. This procedure consists of separating the plane of the bladder from that of the vagina, which should not pose a major problem as long as there are no complications in the tissues, but as the patient's tissues had already been heavily manipulated, resolving the situation becomes more difficult. In his medical opinion, the patient has had a slight improvement from the first time she presented herself at the Hospital San Juan de Dios and underwent surgery until today, since even though the opening is no longer so wide, the success of the reparative operations has been partial. \nVIII.- From the entire aforementioned body of evidence, this Chamber concludes with full certainty that the procedures carried out at the Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla, where the plaintiff was operated on for a paraurethral cyst, were correct and that the recommendation made by the physicians of that medical center was adequate, given the multiple recurrent infections that Mrs. [Name 004] suffered. There is no doubt for this Decision-Making Body, as the specialists have explained, that the fistula was one of the possible consequences that occur in this type of intervention, and its generation is due to various circumstances, among which are the particular conditions of the patients. It is clear, in the study case, that after the removal of the cyst, the doctors performed a reapproximation of tissues and made the corresponding suture; however, the conditions of the plaintiff's tissues prevented them from joining again, separating and creating the fistula that ended up communicating the urethra with the vagina. There is no doubt that in that cyst removal operation, the surgery was performed under the corresponding standards, and at all times the doctors in charge worked under the guidelines of the "lex artis." But it is also true that with this intervention, greater ills were caused to Mrs. [Name 004] than those she already suffered; her state of health was worsened, this being a case of unnecessary negative iatrogenesis (iatrogenia negativa innecesaria), which generated damages to the plaintiff that she had no reason to bear; it is a case of normal functioning of the Administration with a statistically aberrant result. Thus, the causal link between the surgery and the damages caused to the plaintiff is proven. Having established the foregoing, it is important to mention the victim's fault (culpa de la víctima) pointed out in the challenged ruling. This Chamber does not accept the thesis of the Trial Court, which even though it resolved the non-existence of the causal link, simultaneously adduced the presence of an exemption from liability such as the victim's fault. From there, it is considered important to make the following observation. For the judges, it was a proven fact that Mrs. [Name 004] did not rest and that this was what caused the fistula. The Trial Court bases its opinion on an official document at folio 142 of the file, dated May 17, 2015, where the doctor records in a very confusing wording "the patient did not rest and went to work after discharge." Notwithstanding the foregoing, the plaintiff in her party statement (video 13:31:11) explains that once she arrived home, what she did was wash her underwear and hang it out, because it was dirty and smelled very bad, and that such situation caused her embarrassment, and she did not want the lady who was at her house helping her to have to wash said garment. According to her account, afterwards she took a cloth and dusted the dresser that was next to her bed. But the Trial Court does not explain, nor does it give reasons, why the statements of Mrs. [Name 004] did not merit credibility; given that the phrase "went to work" encompasses many possibilities. For this Chamber, it is logical to think that the plaintiff finds it important to maintain the cleanliness of her intimate garments in the most private sphere, such that washing her underwear is a task that demands minimal effort for someone who does it habitually. The expert witness [Name 007] himself, when reading the report at folio 142, pointed out that the lack of rest is a hypothesis that can be used as a cause of a fistula, but that in reality, the fundamental contraindication implies not having sexual relations until discharge; however, in the plaintiff's case, he insists that her problem lies in the type of tissue, and it is this that has caused the fistula. Furthermore, in the opinion of this Chamber, to reproach the patient for her natural reaction of cleaning her underwear and to qualify such action as negligent, as the judges do, is to expect a reaction in a woman contrary to the social conditioning to which she has been subjected her entire life. Mrs. [Name 004] underwent surgery on her reproductive organ, which has caused her a complicated health condition. To qualify as negligent the fact that the plaintiff considered it shameful for the lady who was helping her at home at that time to wash her intimate clothing is to not understand a gender condition with which women in this society have been raised, since they are ancestrally those in charge of the hygiene and cleaning of all family members, including their own. To reproach her action and blame her contravenes what is stipulated in the Inter-American Convention on the Prevention, Punishment, and Eradication of Violence against Women (Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer) (Convention of Belém do Pará), which in its article 4, subsection b) recognizes the right to have her physical and moral integrity respected. It also transgresses article 5, subsection a) of the Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination against Women (Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer) (CEDAW), which, in what interests here, obligates Member States to modify sociocultural patterns with a view to achieving the elimination of prejudices and customary practices based on stereotyped roles of men and women. Thus, this Chamber concludes, such an attitude on the part of the judicial authorities makes invisible a conditioning to which society itself has subjected and obligated women, furthermore holding her responsible for such behavioral patterns. Which in any case, in the matter under study, also does not constitute the efficient cause of the health condition presented by the plaintiff after the initial surgery performed on April 28, 2010, as indicated by the expert witnesses. Nor does this Chamber accept the Trial Court's thesis regarding the existence of a force majeure (fuerza mayor) by virtue of the type of tissues of the plaintiff; this because, as the doctors reported, the fact that the patient had undergone three prior cesarean section operations, as well as a laparoscopy, should have made the surgeons foresee the possible state of [Name 004]'s tissues, thus eliminating the characteristic of it being an unforeseeable and irresistible event, which is not met in this case. \nIX.- Now, notwithstanding the foregoing, the issue related to informed consent (consentimiento informado) is another matter. As explained in earlier recitals (considerandos), this also forms part of the lex artis. In the study case, the Trial Court held it to exist in the demonstrated fact enumerated 4: "That the informed consent regarding the 'paraurethral cyst' operation authorized by the plaintiff [Name 004] is recorded in the case file."; this without subsequently entering into a detailed analysis of the point, even though it was part of the claim in the complaint brief, as the claimant has affirmed from the beginning that she was never informed of the possible disastrous consequences, such as a fistula, that could be part of this surgery. It is evident to this Chamber, according to the documents contained in the clinical file to which reference has been made, that the official document relating to informed consent has no type of information related to the issue of the fistula, nor with the risk the patient had of having poor tissues due to having been operated on previously on several occasions. Even though, as the expert witnesses explained, the fibrous, poorly elastic, and non-vascularized condition of the tissues is determinable at the moment the patient is opened, the truth is that the existence of three cesarean sections and a laparoscopy should have alerted the treating doctors about the possible state of these tissues. Therefore, if the hospital staff was not unaware of the situation of the previous surgeries; and if fistulas are one of the possible complications in this type of intervention for the removal of a paraurethral cyst, as the experts reported at trial; faced with this panorama, it was the obligation of the responsible surgeon to explain to Mrs. [Name 004] the implications of the surgical intervention, its risks, as well as what the production of a fistula meant, to leave a record of the foregoing, and to give her the option to decide whether or not to undergo the surgery, she assuming in any case the risks inherent to the operation, carried out under medical protocols and good practices. None of this happened in this case, she even having stated in her party statement that had she had any notion that what she experienced was a possible consequence, she would never have undergone the cyst removal intervention. In this sense, there is a causal link between the malfunctioning of the administration by not informing the patient in a correct and complete manner so that she could have made a decision with knowledge of the facts. Action by the Administration that generates liability. Therefore, the grievance must be upheld.\nX.- Regarding moral damages (daño moral). Given the way this matter is being resolved, by virtue of the liability attributed to the Administration and what was requested by the plaintiff as moral damages and material damages (daño material), the latter which she defined as: "It consists of the daily pain, the daily discomfort, the multiple infections."; this Chamber infers that the nature of her request pertains to subjective moral damages (daño moral subjetivo). Therefore, its appropriateness will be analyzed on this basis. The Chamber has referred to this figure on repeated occasions; to delve into the subject, consult the resolution at 10:40 a.m. on September 3, 2003, corresponding to vote number 537, reiterated in the ruling at 2:00 p.m. on March 22, 2011, which corresponds to vote number 315, ruling at 10:00 a.m. on March 3, 2016, which is vote number 180. Very concretely, moral damages are an unjust disturbance of mood conditions; it has been said that they do not require direct proof and are left to the equitable assessment of the judge. For subjective moral damages, the adjudicator is empowered to decree and quantify them. The evaluation of evidence in these cases is "in re ipsa," meaning it attends to the damage caused itself and the objective discretion of the adjudicator. If its existence is determined, a prudential evaluation must be made, which will translate into economic compensation for the injury; but it must be subject to the principles of reasonableness and proportionality, having to attend to the circumstances of the case, general principles of law, and equity. In the study case, it has become clear to this Chamber that Mrs. [Name 004] suffered a damage she had no reason to bear. The surgical intervention caused her a fistula that has come to significantly deteriorate her state of health. She had to be given the opportunity to make the decision about her body and about the possible consequences of the surgical intervention, a scenario that was never presented to her, especially considering she is a middle-aged woman, operated on at 41 years of age, who still has a long life expectancy, and who is also a mother and a wife. By virtue of what happened, the plaintiff has been surprised by the negative consequences of her operation, which even the doctors at the Hospital San Juan de Dios qualify as a worse state than before the operation for the paraurethral cyst. She has had repeated vaginal infections, her vagina fills with urine, according to her statement, urine sometimes leaks out and her clothes end up wet. Because of this, she finds it very hard to leave her house, she cannot lead a normal life with her family, since she constantly has the need to go to the bathroom; she must use adult diapers, and her sexual life has been diminished due to all these circumstances. Without any doubt, all these adversities have provoked very strong emotions in her, such as anxiety, impotence, sadness, discomfort, despair. Nothing less could be expected, given that her quality of life declined. Faced with this panorama, this Decision-Making Body considers that the award for moral damages is appropriate, which, making a weighing of the situation, is quantified prudentially and rationally in the sum of ¢35,000,000.00.\nXI.- The petition regarding indexation (indexación) made by the plaintiff remains to be resolved. She seeks for the amounts that, in her opinion, should be paid to be indexed, in accordance with what is stipulated in Article 123 of the CPCA (Código Procesal Contencioso Administrativo). Said claim is not applicable, because according to the claim deduced in her complaint and confirmed at the Preliminary Hearing, it corresponds to a value obligation, which transforms into a monetary one from the finality of this judgment. In that sense, the rules of Article 124 ibidem apply, which establishes the duty of the Court to convert the value obligation into a liquid sum of effective money, consistently with its real and current value at the time of its issuance. Consequently, said indexation claim must be denied.\nXII.- Regarding costs (costas). Given the way this matter is being resolved, it is imperative to refer to costs, their assessment being made in the terms and imposition, ex officio, upon the losing party, in accordance with what is stipulated in Article 193 of the Contentious Administrative Procedure Code.\nXIII.- By virtue of the foregoing, the appeal will be granted. The Trial Court's judgment will be vacated (casada). Consequently, ruling on the merits, the objection of lack of right raised by the defendant will be denied. The complaint will be granted, it being understood that anything not specifically granted is denied. Subjective moral damages will be recognized in favor of the plaintiff in the sum of ¢35,000,000.00, as well as the legal interest this amount generates from the finality of this judgment and until its effective payment. Costs shall be borne by the defendant.\nPOR TANTO\nBy majority, the appeal is granted. The Trial Court's judgment is vacated. Consequently, ruling on the merits, the objection of lack of right raised by the Caja Costarricense de Seguro Social is denied. The complaint is granted, it being understood that anything not specifically granted is denied. Subjective moral damages are recognized in favor of the plaintiff in the sum of ¢35,000,000.00, as well as the legal interest that this amount generates from the finality of this judgment and until its effective payment. Costs are to be borne by the defendant. Judge Rojas Morales dissents.\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\nLuis Guillermo Rivas Loáciga\n\n\n\n\n\n\n\n\n\n\nRomán Solís Zelaya Rocío Rojas Morales\n\n\n\n\n\n\n\nWilliam Molinari Vílchez Yazmín Aragón Cambronero\n\nAMADRIGALV/SSOLANOA\n\n\n\n\nDissenting Vote by Judge Rojas Morales\nI depart from the majority's opinion for the following reasons: informed consent (consentimiento informado)—an undeniable right of every patient who is about to undergo a risky surgical procedure—as the majority vote correctly indicates, does not include atypical, unforeseeable, or infrequent risks that occur as a consequence of the patient's particular conditions and the type of intervention. Informed consent exists when the patient knows their pathology and the risks involved in a medical intervention; risks they assume with the expectation that the medical art will improve their health condition, which does not necessarily happen, given the special conditions of the case, patient conditions, etc. To demonstrate that informed consent existed in this case, the CCSS presented a pre-drafted form in which the patient assumes the risk of the medical intervention that was recommended to her and to which she submitted voluntarily. In this matter, according to jurisprudence, the burden of proof cannot be reversed, as the majority vote does on this point. The so-called dynamic theory of proof that this very Chamber has admitted in matters of risky activity—such as banking—has great detractors and clashes with the principle of legality. The reversal of the burden of proof—as occurs, for example, in environmental matters—can only be created by law, and its creation via jurisprudence is inadmissible, especially given that it surprises one of the parties, who is unaware that they have a burden that the legislator has not granted them; this transgresses the principle of good faith in proceedings, the postulates of due process, especially the right of defense, and legal certainty. It is recorded in the file that the illness suffered by the plaintiff was long-standing, as were the treatments required for her care, which allow the undersigned to conclude—in accordance with the rules of experience—that the plaintiff was aware of the extent of the damage her health was experiencing and authorized the surgical intervention beforehand with the hope of improving her condition of life. It is consequently inadmissible that she later orally revokes that prior consent at an oral trial hearing, faced with the outcome she did not desire. In consideration of the principle of legality, no additional evidentiary activity was the responsibility of the CCSS regarding the prior informed consent of the plaintiff. This point of the litis was duly credited. The clinical file of the plaintiff registers various prior surgical interventions and a final diagnosis of "existence of a urethrovaginal fistula and surgical wound dehiscence," reason for which she recurrently consulted the CCSS medical service, which always provided her with timely attention. The clinical file records that in a very short period, she underwent three interventions to repair the urethrovaginal fistula of approximately three centimeters. In the medical intervention that originated the filing of this complaint, the expert witness—provided by the CCSS—doctor [Name 007]—in his capacity as a specialist—indicated that the medical intervention itself is not complex but that it is possible that undesired effects may occur—as is the case with the appearance of a urethrovaginal fistula—given the conditions of the patient's tissue and her preceding medical condition. Even with the possible existence of that risk, for the expert witness, the operation was technically advisable, since in her specific case she presented recurrent urinary infections, and these can put her life at risk; which was avoided by the defendant's intervention. The physician clarified that in cases like the plaintiff's, the most frequent cause of death—in the absence of surgical intervention—is death from septic shock, which starts with a complicated urinary tract infection. The expert also noted—facts not disproven in this proceeding—that before being operated on, the plaintiff had eight severe infections, a situation that, added to the presence of prior surgeries in the area—cesarean sections—and pelvic inflammation caused by the recurrence of urinary infections, turned the tissue to be incised into one of very poor quality, poorly vascularized, and fibrous, which made an operation like the one undertaken with her consent more difficult. For this Judge, the special conditions of the patient turned a simple ordinary procedure into a risky one; however, her life was preserved. All the conditions prior to the intervention—the infections, the cesarean sections, the inflammations—three prior interventions in the same area to repair the fistula—were previously known to the plaintiff, who repeatedly requested the health services of the CCSS and accepted the recommendations of the treating doctors, so she cannot later simply indicate that she was ignorant of her real condition. The expert presented by the plaintiff—urologist [Name 013]—coincides—in general terms—with the deposition of the physician offered by the CCSS; however, he added that a surgeon becomes aware of the complications that the tissues may have on the fly. Despite what happened in the case under examination, this expert concluded that even though the result was not the desired one, the patient improved with the first intervention at the Hospital San Juan de Dios, and that even today the opening is not so wide, so the success of the operations performed must be qualified as partial. The expert opinions added to the process do not allow concluding that in this case there is a damage of special intensity due to normal functioning that must be compensated. The final damaging result has no causal relationship with the treatment provided by the defendant in a risky activity.

The outcome of the surgery is not a consequence of the procedure performed by the CCSS, but rather of the particular conditions of her tissues, which cannot be attributed to the defendant entity, which did not cause harm of special intensity to the patient that she was not obliged to bear; on the contrary, it intervened to improve her ailment—which it partially achieved with success—and as for the final result that occurred, the plaintiff was in fact obliged to bear it, since it is not a direct product of the medical activity but of the condition of the tissues and her prior clinical picture, of which she had full knowledge. The lack of timely intervention, according to the expert medical opinion of the physician presented by the CCSS, can even cause death in a patient with this type of condition, and the defendant’s intervention prevented that result, which was considered probable by her treating physician. For the foregoing reasons, I do not consider that we are in the presence of a case in which administrative liability can be attributed to the defendant and, therefore, I dismiss the appeal, including the claim for moral damages, which is based on the existence of normal functioning under the majority’s thesis. In addition to the above, even though it may be justifiable from the standpoint of the rules of experience that the plaintiff did not follow the medical instructions given the effects of her procedure, the fact is that she did not follow the postoperative instructions, and this had a direct influence on the final outcome of the surgical procedure; therefore, that aspect also cannot be considered compensable, as it is not damage causally attributable to the defendant.

Rocío Rojas Morales Telephones: (506) 2295-3658 or 2295-3659, email [email protected] Classification prepared by SALA PRIMERA of the Poder Judicial. Reproduction and/or distribution for profit is prohibited.

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Sala Primera de la Corte Clase de asunto: Proceso de conocimiento Analizado por: SALA PRIMERA Sentencia con Voto Salvado Sentencias Relacionadas Sentencias del mismo expediente Sentencia con datos protegidos, de conformidad con la normativa vigente Contenido de Interés:

Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Responsabilidad Subtemas:

Responsabilidad objetiva.

Análisis sobre la responsabilidad objetiva en la función administrativa (cardinales 41 Constitución Política, 190 y 197 Ley General de la Administración Pública). Los parámetros de imputación para determinar la responsabilidad administrativa son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lícito o ilícito), lo cual significa que para atribuir a la Administración responsabilidad por un hecho, se requiere la existencia de un daño, una actividad o inactividad administrativa y un nexo de causalidad (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Iatrogenia Subtemas:

Concepto y alcance.

Análisis sobre el concepto de iatrogenia, en particular, la iatrogenia positiva y la negativa, última que podría ser necesaria o innecesaria; su distinción con la mala práctica (mal praxis); la medicina como obligación de medios y no de resultados (lex artis); además de que no es equiparable con la fuerza mayor, ni catalogada como eximente de responsabilidad. Consúltese las resoluciones 1431-2011 y 527-2014. La Sala concluye que los procedimientos que se llevaron a cabo en el hospital público, en donde la actora fue operada, fueron los correctos y adecuada la recomendación de los galenos. La fístula era una de las posibles consecuencias que se dan en este tipo de intervenciones y su generación obedece a diversas circunstancias, entre las cuales están las condiciones particulares del paciente; lo cual ocurre con los tejidos de la actora, que impidieron se volvieran a unir, separándose y creando una fístula. También es cierto que a ella se le causaron males peores a los que ya padecía, con esta intervención; su estado de salud se vio desmejorado, siendo este un caso de iatrogenia negativa innecesaria, la cual le generó daños que no tenía por qué soportar (funcionamiento anormal de la Administración). Ergo, está comprobado el nexo de causalidad entre la cirugía y los daños causados (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Consentimiento informado Subtemas:

Concepto y alcance.

Análisis sobre el consentimiento informado. Ver resolución 447-2013. Tratándose de pacientes que no se encuentren en una situación de emergencia, menores de edad o inconscientes, existe un derecho fundamental de las personas a la autodeterminación, así como el principio de intangibilidad psicofísica del ser humano (artículos 22 Ley General de Salud, 2 y 310 Ley de Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados). Implica el deber de los médicos de informar (lex artis) y el derecho del paciente a ser enterado en términos comprensibles de su padecimiento, los posibles tratamientos o intervenciones quirúrgicas, así como los riesgos que ello implica -obligación que no existe en riesgos atípicos, sea los imprevisibles o infrecuentes-. El paciente debe manifestar haberla recibido y entendido. Se aplica, además, la inversión de la carga de la prueba al médico, al hallarse en mejores condiciones para acercar la probanza al proceso. En el caso concreto, existe un nexo de causalidad entre el mal funcionamiento administrativo, por no informar de la manera correcta y completa a la paciente, para que ella, con conocimiento de causa, hubiera tomando una decisión; actuación administrativa que genera responsabilidad (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Responsabilidad Subtemas:

Causas eximentes de indemnización.

Tema: Mujer Subtemas:

Integridad.

No se acepta la tesis del Tribunal al estimar la culpa de la víctima como eximente de responsabilidad, al tener como probado que la paciente -después de su operación- no guardó reposo, lo cual le causó una fístula. En criterio de esta Cámara, su problema radica en las condiciones particulares de su tejido. Además, es lógico pensar que a ella le resulta importante mantener el aseo de sus prendas íntimas y en la esfera más privada, siendo un trabajo que demanda un mínimo esfuerzo para quien lo realiza habitualmente, por lo que no se puede calificar su actuación de culposa, porque contraviene el artículo 4.b de la Convención Interamericana para prevenir, sancionar y erradicar la violencia contra la mujer (Convención de Belem do Pará), que reconoce el derecho a que se respete su integridad psíquica y moral; así como la norma 5.a de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Fuerza mayor Subtemas:

Concepto y alcance.

En el presente asunto, la Sala no acepta la tesis del Tribunal de la existencia de una fuerza mayor en virtud del tipo de tejidos de la actora, pues consta que fue operada en tres ocasiones y una laparoscopía, por lo que debía hacer prever a los cirujanos el posible estado de los tejidos, eliminando así la característica de que sea un hecho imprevisible o irresistible (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Daño Subtemas:

Daño moral.

Análisis sobre el daño moral subjetivo. Ver sentencias 537-2003, 315-2011 y 180-2016. Esta Cámara concluye, la actora sufrió un daño que no tenía por qué soportar. La intervención quirúrgica le causó una fístula que ha venido a deteriorarle de manera sensible su estado de salud. A ella se le tuvo que dar la oportunidad de tomar la decisión sobre su cuerpo y sobre las posibles consecuencias que tenía la intervención quirúrgica, escenario que nunca le fue presentado, máxime tratándose de una mujer que se encuentra en edad media, quien tiene aún una expectativa de vida prolongada, además de ser madre y esposa. Ella se ha visto sorprendida por las consecuencias negativas de su operación, en detrimento de su calidad de vida, lo cual le han provocado emociones muy fuertes como zozobra, impotencia, tristeza, malestar y desesperación (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Indexación Subtemas:

Obligación de valor.

La pretensión deducida en la demanda corresponde con una obligación de valor, la que se transforma a partir de la firmeza de la sentencia en una de orden dineraria. En ese sentido, aplica las reglas del numeral 124 del Código Procesal Contencioso Administrativo, el cual establece el deber del Tribunal de convertir la obligación de valor a una líquida en dinero efectivo, de forma congruente con su valor real y actual al momento de su dictado (voto 4166-F-2019).

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Tipo de contenido: Voto de mayoría Rama del Derecho: Contencioso Administrativo Tema: Costas Subtemas:

Condena al vencido.

En el presente proceso, se impone de oficio a la parte vencida conforme el numeral 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo (voto 4166-F-2019).

... Ver más Citas de Legislación y Doctrina *140029421027CA* Res. 004166-F-S1-2019 SALA PRIMERA DE LA CORTE SUPREMA DE JUSTICIA. San José, a las quince horas treinta y cinco minutos del veintiocho de noviembre de dos mil diecinueve. Proceso de conocimiento, establecido en el Tribunal Contencioso Administrativo y Civil de Hacienda por [Nombre 004] conocida como [Nombre 004]; contra la CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL, representada por su apoderado especial judicial, Andrey Quesada Azucena, vecino de Cartago. Figuran como apoderado especial judicial de la actora Jorge Enrique Infante Rojas. Las personas físicas son mayores de edad, y con las salvedades hechas, casados, abogados y vecinos de San José. Redacta la magistrada Aragón Cambronero CONSIDERANDO I.- El 9 de abril de 2014, [Nombre 004] conocida como [Nombre 004] presentó demanda contenciosa contra la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), allí en lo medular indicó que el 28 de abril de 2010 fue operada en el Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla de San Isidro del General, con el fin de extirparle un quiste parauretral. Posterior a esta intervención no se sintió bien, pues tenía mucho dolor, se le salía la orina, tenía hemorragias e infección. De tal manera que fue internada nuevamente en el mes de mayo. A inicios de junio fue operada otra vez, pero los padecimientos continuaron. En agosto de 2010 fue atendida en el Hospital San Juan de Dios, en donde se le indicó que tenía una fístula uretro vaginal provocada por la operación, pero que podía ser corregida mediante cirugía. La operaron en tres ocasiones: septiembre de 2010, enero y junio de 2011, pero nunca tuvo resultados positivos. Producto de todo lo anterior, no puede llevar una vida normal, padece de incontinencia urinaria, tiene que usar pañales y vive en constante sufrimiento. Asimismo nunca fue informada previo a la cirugía sobre las consecuencias que podía tener, como el caso de una fístula. Con base en esta relación de hecho, en lo de interés solicitó, así establecido en la audiencia preliminar: daño moral subjetivo en la suma de ¢50.000.000,00 y daño material en ¢50.000.000,00. Así como la indexación, intereses y las costas a cargo de la demandada. Esta contestó de forma negativa y opuso la excepción de falta de derecho. El Tribunal acogió dicha defensa y declaró sin lugar la demanda en todos sus extremos. Inconforme la parte actora interpone recurso de casación. II.- Aduce la casacionista un único motivo por razones de fondo, el cual se resume a continuación. Alega equivocación del Tribunal por no haber tenido por acreditado el nexo causal ente la cirugía del quiste y el daño causado. Conculcaron los juzgadores los artículos 190 y 194 de la Ley General de la Administración Pública (LGAP), así como el numeral 82 inciso 4) del Código Procesal Contencioso Administrativo (CPCA). Indebida apreciación del documento constante a folio 141 del expediente clínico, que es una valoración hecha por las doctoras [Nombre 005] y [Nombre 006], de fecha 14 de mayo de 2010, en donde señalan que a días posteriores a la operación se observa en la paciente una fístula uretrovaginal. El punto radica en que previo a la cirugía de extirpación del quiste, realizada el 28 de abril de 2010, dicha fístula no existía y que posterior a la intervención, apareció; la lógica indica que la sutura hecha luego cedió, creando esta fístula uretrovaginal, la cual se produjo durante la intervención quirúrgica. De esta manera, lo anterior evidencia, con la extirpación del quiste se produjo la comunicación anormal entre la uretra y la vagina. En este sentido, no valoró correctamente el testimonio del doctor [Nombre 007], quien indicó que la operación del quiste no presupone la apertura de la uretra, pues una vez que se elimina el quiste, se reparan las capas que se abrieron, todo lo cual es por encima de la uretra. No es una cirugía compleja en sí misma siendo que de sus consecuencias la más penosa podría ser una fístula. En el caso de estudio, se debe tener por acreditado: 1- la sutura cedió, 2- existió una herida que se intentó corregir, 3- dicho daño comunicó la uretra con la vejiga. Agrega, el Tribunal no apreció correctamente la declaración de los dos galenos, quienes afirmaron que la fístula fue ocasionada por la cirugía del quiste. Para los jueces ninguno de ellos aseguró a ciencia cierta la relación entre la fístula y la operación; no obstante lo anterior, ambos dicen lo contrario. El perito experto [Nombre 013] afirmó categóricamente que en el caso de estudio la cirugía fue la que ocasionó la fístula. En el caso del doctor [Nombre 007], este indicó que la operación a la actora, fue lo que le ocasionó la fístula. Aún con toda esta prueba, los juzgadores consideraron que la operación tuvo un resultado adecuado, aserción que es del todo inaceptable dado que la remisión del quiste no puede llevar consigo la perforación de una herida entre la uretra y la vagina, la cual era previsible y evitable. Ahora bien, consideraron los jueces que este caso se daban varias eximentes de responsabilidad, como lo es la culpa de la víctima, en virtud de que en a folio 142 del expediente consta una nota del doctor [Nombre 012], del Hospital de Pérez Zeledón, quien apuntó que la paciente había referido no haber guardado reposo y que se había puesto a trabajar luego de que le dieran la salida. Sin embargo, este documento por sí mismo no es suficiente para acreditar que el supuesto no reposo haya sido la causa de la dehiscencia (abertura que se genera posterior a suturse una herida después de una intervención quirúrgica) de los puntos de sutura que pretendía reparar la herida uretrovaginal, no consta en los expedientes ninguna valoración clínica que puedan determinar a ciencia cierta que tal ruptura se produjera por un esfuerzo impropio de su parte, ni que tuvieran alguna implicación sobre la zona genital. Asimismo, en la declaración de parte, con claridad manifestó, que las labores que realizó después de la operación, consistieron en lavar su ropa interior, así como, usar un pañito para sacudir la cómoda al lado de la cama, posteriormente se acostó. Es evidente que no realizó ningún trabajo que pusiera en peligro su situación. Sin embargo, el Tribunal ni siquiera tomó en cuenta esta prueba, cuando es su obligación hacer un estudio integral de las probanzas al amparo de la sana crítica racional. También se equivocaron los juzgadores al considerar que se dio una fuerza mayor , dadas la condición médica personal de la actora. En criterio de estos, las operaciones previas a las que había sido sometida, así como la fibrosis que padece, constituyen posibles causas que ocasionaron las fístula; no obstante, no hay prueba que demuestre que esto fue la origen del daño, no existe prueba científica que así lo acredite. Ahora bien, refiere, si ella había tenido diversas operaciones previas a la extirpación del quiste, como por ejemplo cesáreas, lo correcto por parte del cuerpo médico, era haberle realizado un examen llamado uretrocistograía, el cual es requisito indispensable para descartar una posible comunicación del quiste con la uretra. Aunado a todo lo anterior, sobre el consentimiento informado, este se refiere a la aceptación que hace la parte de haber comprendido la información que se le ha brindado, que incluye los posibles riesgos. Este debe reunir al menos cuatro requisitos. 1- capacidad, referida a tener la habilidad de tomar decisiones. 2- Voluntariedad, relativo a que los sujetos deben decidir libremente someterse a un tratamiento. 3- Información, en relación con las opciones que tiene el paciente, las cuales deben ser comprensibles e incluir los riesgos potenciales. 4- Comprensión, es la capacidad de comprender toda la información relevante. El documento constante a folio 138, se trata de un “machote”, en donde están las firmas del médico [Nombre 012] y de la actora, pero no incluye, una manifestación del galeno que haya indicado a la paciente sobre el riesgo de la fístula o que las cirugías previas implicaban un riesgo mayor. De tal manera que ese documento en cuestión, no puede ser tenido como un consentimiento informado. III.- En lo que al caso interesa, el Tribunal consideró que el nexo de causalidad no fue acreditado, dado que no existe certeza absoluta de que la fístula uretro vaginal, fuese consecuencia directa de la cirugía realizada. Ello en el tanto ninguno de los dos médicos deponentes aseguraron a ciencia exacta que la remoción del quiste haya tenido como resultado la fístula, sino que esta pudo tener diversas causas. Además rechaza la responsabilidad de la CCSS, toda vez que 15 días después de la operación, la paciente volvió al hospital indicando que tenía cinco días de tener sangrado, de lo cual se desprende a contrario sensu, que la operación había tenido un resultado adecuado, pero la complicó la actividad física que la propia actora había manifestado haber llevado a cabo. Asimismo, su propia condición médica personal, es parte del problema, dado que al haber sido sometida a varias operaciones previo a la extirpación del quiste, ha influido, conforme lo explicaron los médicos, en que la demandante no haya evolucionado de la mejor manera, tan es así que posterior a tres cirugías para tratar de reparar el daño, ninguna fue exitosa. También consideró el Tribunal que la fibrosis presentada por la accionante, es una de las posibles causas que provocaron la fístula, de la mano con el no reposo de la paciente. También, tuvieron por acreditado los juzgadores, que la señora [Nombre 004], manifestó su consentimiento informado, mediante la suscripción del documento para la realización de la operación por quiste parauretral. No comparte esta Cámara el criterio del Tribunal, por las razones que de seguido se expondrán. IV.- Sobre la responsabilidad objetiva en la función administrativa. Esta Cámara ha indicado, que el Estado es responsable frente al particular, si este ha sufrido una lesión antijurídica la cual no tiene el deber de soportar; provocada por el funcionamiento público. Dicho criterio basado en la interpretación del mandato 41 Constitucional. El ámbito de cobertura de los postulados que lo integran, incluye, no solo las lesiones de naturaleza material sino también, las de carácter extrapatrimonial. Es importante aclarar, que este tipo de responsabilidad se sustenta en el daño propiamente y no en otros elementos como el del dolo o la culpa; análisis que se torna del todo intrascendente. Lo anterior, no solo por lo dispuesto en el artículo 41 de la Constitución Política de reciente cita, sino también en el numeral 197 de la LGAP. Ahora bien, resulta indispensable mencionar, para que se dé tal imputación, entre la conducta o situación administrativa y el daño que sufre la víctima es necesario, un nexo de causalidad, el cual se rompe únicamente si se presenta alguna de las eximentes, a saber: fuerza mayor, culpa de la víctima o hecho de un tercero (artículo 190 ídem). En síntesis, debe indicarse que los parámetros de imputación para determinar la responsabilidad administrativa, son objetivos (funcionamiento normal o anormal, lícito o ilícito), lo cual significa que para atribuir a la Administración responsabilidad por un hecho, se requiere la existencia de un daño, una actividad o inactividad administrativa y un nexo de causalidad. V.- Sobre la iatrogenia. En ocasiones anteriores ya esta Cámara ha indicado en qué consiste esta figura, para ahondar en el tema véase el antecedente de las 14 horas 12 minutos del 10 de abril de 2014, que responde al voto número 527-F-S1-2014, así como la de las 9 horas 10 minutos del 21 de noviembre de 2011, fallo 1431-F-S1-2011. A continuación se hará referencia a los aspectos más relevantes. La iatrogenia consiste en una alteración del estado del paciente producida por el médico, patología que nace de la intervención que se le realiza y que contempla tanto los efectos positivos como negativos. En esta línea de pensamiento, se puede afirmar, siempre se va a producir. Puede acarrear responsabilidad del galeno o bien de la institución que presta el servicio público o privado; dado que en el caso de la iatrogenia, al paciente se le ha generado un hecho nuevo de tal trascendencia que posterior a la intervención con pretensión terapéutica, lo que ha ocasionado es un nuevo padecimiento. En este sentido, importa aclarar que la propia predisposición, constitución o sensibilidad del paciente contribuyen o pueden servir para desencadenarla. Esto es, aún en las condiciones ideales en que pueda efectuarse el acto médico, puede existir la iatrogenia. Existe la iatrogenia positiva, cuando las alteraciones producidas en el estado de la persona resultan inocuas. Mientras que en la iatrogenia negativa, se genera un daño por la acción médica que podría ser necesaria o innecesaria. En esa primera, el especialista tiene pleno conocimiento del riesgo de daño, lo espera, prevé y se reconoce como un riesgo propio a favor del paciente; en su decisión ya se ha ponderado el hecho de que se puede causar este beneficio-daño. En este predicado, hay una evaluación para usar los recursos que aún y cuando tendrán efectos benéficos causarán efectos indeseables, ello a efecto de evitar un mal mayor. En estos casos no hay descuido, equívoco o ignorancia. De tal manera que es lícito realizar una acción positiva, cuando el resultado final supere el mal accidental inevitable. Por otro lado la iatrogenia negativa innecesaria, produce un daño pese a que el médico adoptó todas las previsiones del caso: prudencia y diligencia, utilizando en el camino de manera correcta su ciencia, arte, oficio y experiencia, sin embargo, la particular situación del enfermo causa una patología lesiva o dañina, imprevista e imprevisible. Dicha situación no debe en ningún momento confundirse con la mala práctica (mal praxis), en la que se requiere un comportamiento derivado de la negligencia, imprudencia o impericia. Entonces, cuando se habla de iatrogenia, el experto en la salud, ha empleado todo su conocimiento y ha ponderado las posibles consecuencias, con el fin de obtener un resultado establecido. Pero el arte de la medicina está determinado por una obligación de medios y no de resultados, que se rige por la “lex artis”, consistente en esas reglas o pautas derivadas del conocimiento técnico-científico, regidas también por las normas de la deontología. También resulta relevante aclarar, que la iatrogenia no es asimilable ni equiparable a la fuerza mayor, dado que esta consiste en un hecho que aún y cuando puede ser previsible, resulta inevitable, pero provocado por la acción de la naturaleza, extraño y exterior, en donde el daño no es producto de una conducta humana, sino consecuencia de un hecho que particulariza por su inevitabilidad e irresistible. En virtud de ello, la iatrogenia no puede ser catalogada como un eximente de responsabilidad. Al respecto debe recordarse que al tenor de lo dispuesto en el artículo 190 de la LGAP, nuestro sistema prevé un régimen de responsabilidad objetiva, sustentado en el daño, no en el elemento subjetivo –culpabilidad por dolo o negligencia- de quién causa el daño; de manera que el Estado (la Administración) debe responder frente al particular que haya sufrido una lesión antijurídica que no tiene la obligación de soportar. El parámetro de imputación de responsabilidad objetiva en relación con la actividad material o prestacional de los entes públicos, puede ser analizada desde dos puntos de vista; la primera: en la forma cómo se prestó el servicio, en el sentido de si hubo o no falta y, la segunda, cuando el funcionamiento fue normal pero el resultado no, es decir, el comportamiento realizado se ajusta a los parámetros exigidos por las reglas de la técnica, la ciencia, la lógica y la razonabilidad, o a la medida exigible, la consecuencia de este no se ajusta con la naturaleza y función del servicio. Tratándose de que la persona no está en la obligación de soportar un daño causado bajo estas circunstancias. VI.- Sobre el consentimiento informado. Dada las circunstancias que rodean este asunto, importa también hacer un breve análisis sobre este aspecto, el cual si se quiere profundizar más puede consultarse entre otras la resolución de esta Cámara de las 8 horas 40 minutos del 10 de abril de 2013, responde al voto número 447-F-S1-2013. Tratándose de pacientes que no se encuentren en una situación de emergencia, menores de edad o inconscientes, existe un derecho fundamental de las personas a la autodeterminación, así como el principio de intangibilidad psicofísica del ser humano. En este sentido el cardinal 22 de la Ley General de Salud establece: “Ninguna persona podrá ser sometida a tratamiento médico o quirúrgico que implique grave riesgo para su integridad física, su salud o su vida, sin su consentimiento previo o el de la persona llamada a darlo legalmente si estuviere impedido para hacerlos. Se exceptúa de este requisito las intervenciones de urgencia.”. Asimismo, la Ley Derechos y Deberes de las Personas Usuarias de los Servicios de Salud Públicos y Privados, número 8239, en su precepto 2 de manera taxativa impone entre otros: “[…] b) Ser informadas del nombre, los apellidos, el grado profesional y el puesto que desempeña el personal de salud que les brinda atención. c) Recibir la información necesaria y, con base en ella, brindar o no su autorización para que les administren un determinado procedimiento o tratamiento médico. […]”. Igualmente, el canon 310 dispone: “Todo paciente en estado de lucidez mental deberá ser informado de cualquiera intervención quirúrgica procedimiento o examen cruento que deba efectuársele y deberá firmar debida autorización para que se le realice tal tipo de tratamiento; en casos de enfermos menores de edad o inconscientes, la autorización deberá firmarla su representante legal o su pariente más allegado disponible”. Ante este panorama, es claro, a toda persona usuaria de los servicios de salud públicos o privados se le debe informar en detalle, entre otros, su padecimiento, los posibles tratamientos o intervenciones quirúrgicas, así como los riesgos que ello implica, de manera específica en cada caso concreto. Lo anterior tiene como propósito, procurar una anuencia bajo todo entendimiento. El consentimiento informado, implica el derecho del paciente a ser enterado acerca de su mal, el modo de curarlo y los riesgos típicos que ello implica. De tal manera, que este se reputa necesario cuando sea menester aplicar algún medio curativo o quirúrgico que entrañe peligro. Debiéndose mencionar, que cuando se trata de riesgos atípicos, que son aquellos imprevisibles o infrecuentes, es evidente que no existe dicha obligación. Entonces, la información debe darse completamente en términos comprensibles, y el paciente debe manifestar haberla recibido y entenderla. Es por ello que la obligación de informar se convierte en un elemento esencial de la “lex artis”, siendo este deber de informar una obligación que recae en los médicos y está impuesta a esos profesionales. En esta línea de pensamiento, no basta con hacer firmar al paciente un documento o explicar en términos generales o técnicos su dolencia y posibilidades de tratamiento, sino que la persona enferma debe quedar debidamente informada en palabras comprensibles todos los pormenores y riesgos que enfrenta. Ahora bien, en este punto, surge la importancia de hacer algunas manifestaciones sobre el tema de la carga de la prueba en estos casos. En este sentido, dado que la persona con mejores posibilidades de demostrarlo es el médico, se aplica una inversión de la carga de la prueba, establecida en las reglas del artículo 317 del entonces vigente Código Procesal Civil (CPC) y ya contemplado en el actual precepto 41.1 del Código Procesal Civil. Lo anterior significa, la prueba se traslada a quien a raíz de su situación particular o personal, se halla en mejores condiciones para acercar la probanza al proceso sin importar si se trata de la parte actora o demandada. VII.- En el caso concreto. Dado que la inconformidad de la casacionista radica en la valoración probatoria y el elenco de hechos tenidos por demostrados, procede hacer un análisis de las pruebas constantes en autos, que están en función de la resolución del agravio. Según expediente administrativo clínico de la señora [Nombre 004], a folio 181 consta la admisión de la paciente en el Hospital Dr. Fernando Escalante Pradilla, el 15 de abril de 2010, por haber sido diagnosticada con un quiste parauretral, siendo que fue operada el 28 de abril siguiente (pliego 198 vuelto), en donde se señala la realización de una ablación del quiste, se le egresa el 30 de abril de 2010. Además, se desprende del recuento médico diario de esas fechas, la señora [Nombre 004] sufría de constantes dolores. Asimismo, consta a folio 183 y su vuelto, el documento “consentimiento informado” suscrito por la paciente y quien ha de entenderse es su médico tratante. No existe en este pliego, evidencia sobre ninguna indicación que se le haya hecho a la paciente respecto del posible riesgo de la creación de una fístula a raíz de la operación que se le iba a practicar, es más, ni siquiera se indica el tipo de procedimiento que se le va a llevar a cabo, únicamente hay una oración que dice “quiste parauretral”, y en la parte posterior del documento el nombre, firma y número de cédula de la aquí actora y de quien parece ser el galeno que va a llevar a cabo la intervención. No consta en este, ninguna información adicional donde se revele la situación delicada que presentaba la actora. El documento simplemente está en blanco en todos los demás espacios a llenar. Importa mencionar que a lo largo del expediente clínico, hay diversas hojas denominadas Historia Clínica en donde se señala que la señora [Nombre 004] había tenido diversas operaciones, entre ellas: tres cesáreas y una laparoscopía por adherencias. Quince días después de operada, la paciente vuelve al Hospital, según se refleja en documento a folio 140 del expediente, del 14 de mayo de 2010, con fuertes dolores abdominales y con una hemorragia, los médicos que la reciben indican que los dolores son muy fuertes, tiene sangrado en la vagina con abundantes coágulos y ordena su ingreso y la valoración por el médico de piso. Ese mismo día, folio 141, es valorada por los especialistas [Nombre 005] y [Nombre 006], quienes al examinarla observan abundante orina en la vagina y en la pared anterior de la vagina en el 1/3 medio, una dehiscencia de cicatriz de 4 centímetros de longitud a través de la cual sale mucha orina y escapa sangrado. En virtud de ello diagnostican la existencia de una fístula uretrovaginal y dehiscencia cicatriz quirúrgica. Consta en el expediente, folio 57, el 22 de julio de 2010, se le vuelve a recibir en el Hospital con problemas recurrentes producidos por una fístula de unos 3 centímetros “secuencia de cirugía por quiste parauretral”. Nuevamente es atendida el 12 de noviembre de 2010, por la misma situación (pliego 56). Las complicaciones que sufrió la paciente la llevaron al punto de presentarse en el Hospital San Juan de Dios para ser valorada, en donde dada la situación crítica en la que estaba, fue operada en tres ocasiones: septiembre de 2010, enero de 2011 y en junio de 2011, así consta en expediente administrativo de dicho Hospital, folio 104. Todas ellas a efecto de reparar fístula uretro vaginal recurrente de aproximadamente tres centímetros. Ahora bien, en este punto importa traer a colación lo que señalaron los testigos peritos en este caso. El doctor [Nombre 007], médico cirujano, especialista en ginecología y obstetricia, quien es el jefe del Departamento del Servicio de Ginecología del Hospital San Juan de Dios, señaló en lo que a la resolución del caso interesa que existen situaciones en pacientes en los que pueden existir adherencias entre diversas estructuras del organismo que normalmente no deberías estar, de lo cual el médico se da cuenta cuando abre al paciente al momento de hacerle una intervención quirúrgica. Explicó que el quiste parauretral, es la presencia de una pequeña lesión quística que se encuentra adherida de forma más o menos densa a la uretra femenina, y que generalmente son de origen congénitos, pudiéndose desarrollar en la vida adulta. Parte de los síntomas se asocian a infecciones urinarias a repetición, dado que esa estructura distorsiona la salida normal de la orina, lo que favorece la subida de bacterias y por ende las infecciones a repetición. Ahora bien, el galeno expuso con claridad que el tratamiento para este tipo de casos es la remoción quirúrgica, cuando están provocando dolor, molestia o infecciones a repetición. Situación que era la vivida por la actora pues de su expediente clínico se nota que constantemente estaba con mucho dolor. Explica el ginecólogo, la operación radica en la remoción del quiste, para lo cual se hace una incisión en la pared anterior de la vagina, por donde transcurre la uretra, se elimina el bulto, finalmente se sutura la herida. En su criterio no es una cirugía compleja, sin embargo, aclara, las complicaciones pueden convertirla en tal. La que denomina como la más penosa de todas las complicaciones, es la posible presencia de una fístula uretrovaginal ya que al disecar el quiste, si este se encuentra adherido a la uretra, podrían darse cualquiera de las circunstancias que favorecen la creación de la fístula, entre las cuales están: la lesión directa, lesión por trauma eléctrico, la de enervación, presencia de un debilitamiento de la pared de la uretra, entre otras. No obstante lo anterior, el testigo experto fue contundente al afirmar que aún así es recomendable este tipo de operación, sobre todo en el caso de la señora [Nombre 004], dado que esta presentaba infecciones urinarias a repetición, siendo que estas ponen potencialmente en riesgo grave la vida de la paciente; siendo que la muerte más frecuente por shock séptico, es inicialmente una infección del tracto urinario complicada. En esta línea de pensamiento, acota el médico que la actora antes de ser operada, según su expediente, presentó por lo menos ocho infecciones graves. Ahora bien, aclaró el profesional en salud, que la presencia de cirugías previas en la zona, como cesáreas, o bien el padecimiento de inflamación pélvica provocada por infecciones urinarias a repetición, hacen que el tejido sobre el que se va a incidir pueda ser de muy mala calidad, poco vascularizado y fibroso, lo que dificulta más la intervención quirúrgica. La reparación de la fístula consiste en la reaproximación de diversos tejidos mediante la interposición de los tejidos, tratando de cubrir el orificio anómalo que se presenta. Afirma que a la accionante, se le ha tratado de reparar la fístula en tres ocasiones, pero los resultados no han sido exitosos, dado que los tejidos de la paciente cada vez son de peor calidad: más fibroso, poco vascular y con muy mala cicatrización; además entre más intervenciones se hagan, menos posibilidad de éxito hay. En su criterio el hecho de que [Nombre 004] tuviera este tipo de tejidos no favoreció su cirugía. En esta línea, el perito explica (10:03:27 del vídeo de audiencia de juicio) en el caso concreto de la paciente “La fístula es la consecuencia de la cirugía reparadora del quiste parauretral.”, pero aclara, las fístulas se producen por diversas situaciones, como la mala calidad de los tejidos e insiste que cuando hay adherencias en la piel. En vista de todo lo ocurrido, afirma el galeno, la situación de la paciente, posterior a la intervención quirúrgica de remoción del quiste, es peor que como se encontraba previo a la operación pues el resultado no fue bueno y resultó más malo de lo que se intentó reparar (10:18:11). No obstante lo anterior insiste en que las múltiples infecciones a repetición, padecidas antes de la operación, cada una pudo haberle ocasionado la muerte; siendo en su criterio la decisión de realizar la cirugía, fue la correcta. Por su parte el testigo perito doctor [Nombre 013] , médico cirujano con especialidad en urología, parte del equipo del Servicio de Urología del Hospital San Juan de Dios, quien además atendió a la señora [Nombre 004], explicó que al verla por primera vez se dio cuenta que había una comunicación en el sitio donde se hizo la operación y que constituía una fístula vésicouretrovaginal, pues tenía componente de vejiga y uretra. La situación de la paciente era tan grave, que se le podía ver la parte interna de la vejiga al hacerle el examen vaginal; de allí que considerara que era conveniente hacer los procedimientos de reparación vía vaginal. Al preguntársele si esa fístula tenía relación con la operación que le extirpó el quiste, la respuesta del galeno fue contundente: “En este caso así fue. Eso no quiere decir que no esté descrita la complicación como una de las que puede suceder al realizar este procedimiento, todo depende de los tejidos de la paciente, de la localización, del divertículo.” (10:55:06). También aclaró que sobre la marcha es cuando se el cirujano se da cuenta de las complicaciones que pueden tener los tejidos; siendo determinante al afirmar que no son los hilos los que producen la fístula, de hecho la sutura puede deshacerse por muchas razones, incluso por infecciones. En el caso de estudio, la operación que se llevó a cabo era en un lugar muy cercano a la uretra, esto hace que sea más complicada aún. Insiste que en operaciones como la que se le llevó a cabo a la accionante, las fístulas son normalmente consecuencias posibles, pero que cuando se dan, estas se reparan. Dicho procedimiento consiste en separar el plano de la vejiga con el de la vagina, lo cual no debe tener mayor problema en el tanto no haya complicaciones en los tejidos, pero como los de la paciente habían sido ya muy manipulados, resolver la situación se torna más difícil. En su criterio médico, la enferma ha tenido una leve mejoría desde la primera vez que se presentó al Hospital San Juan de Dios y fue intervenida, al día de hoy, pues aún y cuando ya la abertura no es tan amplia, el éxito de las operaciones reparadoras han sido parciales. VIII.- De todo el elenco probatorio antes mencionado, esta Sala concluye con toda certeza que los procedimientos que se llevaron a cabo en el Hospital Doctor Fernando Escalante Pradilla, en donde la actora fue operada por un quiste parauretral, fueron los correctos y que la recomendación hecha por los galenos de ese centro médico era la adecuada, dadas las múltiples infecciones a repetición que padecía la señora [Nombre 004]. No cabe duda, para este Órgano decisor, conforme lo han explicado los especialistas, la fístula, era una de las posibles consecuencias que se dan en este tipo de intervenciones, y su generación obedece a diversas circunstancias, entre las cuales están las condiciones particulares de los pacientes. Queda claro, en el caso de estudio, con posterioridad a la extirpación del quiste, los médicos realizaron una reaproximación de tejidos e hicieron la sutura correspondiente, sin embargo, las condiciones de los tejidos de la actora, impidieron que estos se volvieran a unir, separándose y creando la fístula que terminó comunicando la uretra con la vagina. No hay duda, en esa operación de remoción del quiste, la cirugía se realizó bajo los estándares correspondientes, y en todo momento los médicos a cargo, trabajaron bajo los lineamientos de la “lex artis”. Pero también es cierto que a la señora [Nombre 004] se le causaron males peores a los que ya padecía, con esta intervención, su estado de salud se vio desmejorado, siendo este un caso de iatrogenia negativa innecesaria, la cual generó daños a la actora que no tenía por qué soportar, se trata de un funcionamiento normal de la Administración con resultado estadísticamente aberrante. De tal manera, está comprobado el nexo de causalidad entre la cirugía y los daños causados a la actora. Establecido lo anterior, importa hacer mención sobre la culpa de la víctima señalada en el fallo cuestionado. No acepta esta Cámara la tesis del Tribunal, quien aún y cuando resolvió la no existencia del nexo de causalidad, adujo al mismo tiempo la presencia de una eximente de responsabilidad como lo es la culpa de la víctima. De allí, se considera importante hacer la siguiente acotación. Para los señores jueces fue un hecho probado que la señora [Nombre 004] no guardó reposo y que esto fue lo que le causó la fístula. Basa el Tribunal su criterio en un oficio constante a folio 142 del expediente, del 17 de mayo de 2015, en donde el médico anota en una redacción muy confusa “la paciente no guardó reposo y se puso a trabajar luego de la salida”. No obstante lo anterior, la actora en su declaración de parte, (vídeo 13:31:11) explica que una vez llegada a su casa, lo que hizo fue lavar su ropa interior y tenderla, debido a que estaba sucia y olía muy mal, así como que tal situación le provocaba vergüenza, y no quería que la señora que estaba en su casa ayudándole tuviera que lavarle dicha prenda. Según su decir, con posterioridad tomó un pañito y sacudió la cómoda que se encontraba al lado de su cama. Pero el Tribunal no explica, ni da razones de por qué no le mereció crédito lo manifestado por doña [Nombre 004] ; dado que la frase de “se puso a trabajar”, abarca muchas posibilidades. Para esta Sala es lógico pensar, que a la actora le resulte importante mantener el aseo de sus prendas íntimas en la esfera más privada, de tal manera que lavar su ropa interior es un trabajo que demanda un mínimo esfuerzo para quien lo realiza habitualemente. El propio testigo perito [Nombre 007], cuando leyó el informe de folio 142, señaló que la falta de reposo es una hipótesis que se puede usar como causa de una fístula, pero que en realidad, la contraindicación fundamental implica no tener relaciones sexuales hasta que se le dé de alta, sin embargo, en el caso de la actora, insiste en que su problema radica en el tipo de tejido y es esto lo que le ha causado la fístula. Además, en criterio de esta Cámara, recriminarle a la paciente, su reacción natural de limpiar su ropa interior, y calificar dicha actuación como culposa, tal y como lo hacen los jueces, es pretender una reacción en una mujer contraria al condicionamiento social al que ha sido sometida toda su vida. Doña [Nombre 004], fue operada en su órgano reproductor, lo que le ha ocasionado una condición de salud complicada. Calificar de culposo, el hecho de que la actora considerara vergonzoso que la señora que le estaba ayudando en su casa en ese momento, no lavara su ropa íntima, es no entender una condición de género con la cual han sido criadas las mujeres en esta sociedad, pues son ellas ancestralmente las encargadas del aseo y la limpieza de todos los miembros de la familia, incluyendo la propia. Reprocharle su actuación y culpabilizarla, contraviene lo estipulado en la Convención Interamericana para Prevenir, Sancionar y Erradicar la Violencia contra la Mujer (Convención de Belem do Pará), la cual en su artículo 4 inciso b) reconoce el derecho a que se respete su integridad psíquica y moral. Asimismo transgrede el artículo 5 inciso a) de la Convención sobre la eliminación de todas las formas de discriminación contra la mujer (por sus siglas Cedaw), que en lo que interesa, obliga a los Estados miembros a modificar los patrones socioculturales con miras a alcanzar la eliminación de los prejuicios y las prácticas consuetudinarias en funciones estereotipadas de hombres y mujeres. Así las cosas, concluye esta Sala, tal actitud por parte de las autoridades judiciales invisibiliza un condicionamiento al que la propia sociedad ha sometido y obligado a la mujer, responsabilizándola además por tales conductismos. Lo que en todo caso, en el asunto de estudio, tampoco se constituye como la causa eficiente de la condición de salud presentada por la actora, luego de la cirugía inicial practicada el 28 de abril de 2010, tal y como lo indican los testigos expertos. Tampoco acepta esta Cámara la tesis del Tribunal de la existencia de una fuerza mayor en virtud del tipo de tejidos de la actora; ello por cuanto, tal y como lo informaron los doctores, el hecho de que la paciente hubiese tenido tres operaciones de cesáreas anteriores, así como una laparoscopía, debía hacer prever a los cirujanos el posible estado de los tejidos de la [Nombre 004], eliminando así la característica de que sea un hecho imprevisible e irresistible no se cumple en este caso. IX.- Ahora bien, no obstante lo anterior, otro es el tema relacionado con el consentimiento informado. Tal y como se explicó considerandos atrás, este también forma parte de la lex artis. En el caso de estudio, el Tribunal lo tuvo por existente en el hecho demostrado enumerado 4: “Que el consentimiento informado en relación a la operación de “quiste parauretral” autorizado por la demandante [Nombre 004], consta en autos.”; ello sin entrar posteriormente a un análisis pormenorizado sobre el punto, aún y cuando, era parte del reclamo en el escrito de demanda, pues la accionante ha afirmado desde el inicio que nunca fue informada de las posibles consecuencias nefastas, como una fístula, que podían se parte de esta cirugía. Es evidente para esta Cámara conforme los documentos constantes en el expediente clínico, a los que se ha hecho referencia, el oficio relativo al consentimiento informado, no tiene ningún tipo de información relacionada con el tema de la fistula, ni tampoco con el riesgo que tenía la paciente de tener malos tejidos por haber sido operada previamente en varias ocasiones. Aún y cuando, como lo explicaron los testigos peritos, la condición fibrosa, poco elástica y sin vascularización de los tejidos, es determinable al momento en que se abre al paciente, lo cierto es, la existencia de las tres cesáreas y de una laparoscopía, debieron haber alertado a los médicos tratantes sobre el posible estado de estos. Entonces, si el personal hospitalario no desconocía la situación de las cirugías anteriores; y si las fístulas son una de las posibles complicaciones en este tipo de intervención para la remoción de quiste parauretral, según lo informaron los expertos en juicio; ante este panorama, era obligación del cirujano responsable, explicarle a la señora [Nombre 004], las implicaciones que tenía la intervención quirúrgica, sus riesgos, así como lo que significaba la producción de una fístula, dejar constancia de lo anterior y darle la opción de decidir si se sometía o no a la cirugía, asumiendo ella en todo caso los riesgos propios de la operación, llevada a cabo bajo los protocolos y buenas prácticas médicas. Nada de esto sucedió en este caso, habiendo incluso manifestado en su declaración de parte, que de haber tenido una noción de que lo vivido era una posible consecuencia, nunca se habría sometido a la intervención de remoción de quiste. En este sentido, existe un nexo de causalidad entre el mal funcionamiento de la administración por no informar de la manera correcta y completa a la paciente para que ella con conocimiento de causa, hubiese tomado una decisión. Actuación de la Administración que genera responsabilidad. De tal manera que el agravio deberá acogerse. X.- Sobre el daño moral. Dada la manera como se está resolviendo este asunto, en virtud de la responsabilidad endilgada a la Administración y lo peticionado por la actora, como daño moral y daño material, este último lo definió como: “Consiste en el dolor diario, en la incomodidad diaria, en las múltiples infecciones.”; infiere esta Cámara, que la naturaleza de su petición atiende a un daño moral subjetivo. De tal manera que será sobre este que se analizará su procedencia. La Sala se ha referido a esta figura en reiteradas ocasiones, para ahondar en el tema, consúltense la resolución de las 10 horas 40 minutos del 3 de septiembre de 2003, correspondiente al voto número 537, reiterado en el fallo de las 14 horas del 22 de marzo de 2011, que responde al voto número 315, fallo de las 10 horas del 3 de marzo de 2016, que es voto número 180. De manera muy concreta, el daño moral es una perturbación injusta a las condiciones anímicas, se ha dicho que no requiere de prueba directa y queda a la equitativa valoración del juez. El daño moral subjetivo el juzgador está facultado para decretarlo y cuantificarlo. La valoración de la prueba en estos casos es “in re ipsa” , es decir, atiende al propio daño causado y al objetivo arbitrio del juzgador. Si se determina su existencia, habrá de hacerse una evaluación prudencial de este, y que se traducirá en una compensación económica a la lesión; pero que debe estar sujeta a los principios de razonabilidad y proporcionalidad, debiendo atender a las circunstancias del caso, los principios generales del derecho y la equidad. En el caso de estudio, ha quedado claro para esta Cámara, la señora [Nombre 004] sufrió un daño que no tenía por qué soportar. La intervención quirúrgica le causó una fístula que ha venido a deteriorarle de manera sensible su estado de salud. A ella se le tuvo que dar la oportunidad de tomar la decisión sobre su cuerpo y sobre las posibles consecuencias que tenía la intervención quirúrgica, escenario que nunca le fue presentado, máxime tratándose de una mujer que se encuentra en edad media, operada a sus 41 años, quien tiene aún una expectativa de vida prolongada, quien es además madre y esposa. En virtud lo sucedido, la actora se ha visto sorprendida por las consecuencias negativas de su operación, las cuales incluso los mismos doctores del Hospital San Juan de Dios, califican de un estado peor que el anterior a la operación por el quiste parauretral. Ha tenido reiteradas infecciones vaginales, se le llena la vagina de orina, según su declaración, en ocasiones se le sale la orina y su ropa termina mojada. En virtud de ello, le cuesta mucho salir de su casa, no puede llevar una vida normal con su familia, puesto que a cada rato tiene la necesidad de ir al baño; debe usar pañales y su vida sexual se ha visto mermada debido a todas estas circunstancias. No cabe ninguna duda, todas estas adversidades, han provocado en ella emociones muy fuertes, como zozobra, impotencia, tristeza, malestar, desesperación. No siendo para menos, dado que su calidad de vida se vino en detrimento. Ante este panorama, considera este Órgano decisor que procede la condena por daño moral, el cual haciendo una ponderación de la situación, lo cuantifica de manera prudencial y racional, en la suma de ¢35.000.000,00. XI.- Resta resolver la petición sobre indexación elaborada por la actora. Pretende se indexen los montos que en su criterio se le deben cancelar, conforme a lo estipulado en el artículo 123 del CPCA. Dicha pretensión no es procedente, pues conforme a la pretensión deducida en su demanda y confirmada en la Audiencia Preliminar, se corresponde con una obligación de valor, la que se transforma a partir de la firmeza de esta sentencia en una de orden dineraria. En ese sentido aplican las reglas del numeral 124 ídem, el cual establece el deber del Tribunal de convertir la obligación de valor a una liquida en dinero efectivo, de forma congruente con su valor real y actual al momento de su dictado. Por consiguiente, dicha pretensión indexatoria deberá denegarse. XII.- Sobre las costas. Dada la manera cómo se está resolviendo este asunto, es imperativo referirse a las costas, haciéndose su condena en los términos e imposición de oficio a la parte vencida, conforme a lo estipulado en el numeral 193 del Código Procesal Contencioso Administrativo. XIII.- En virtud de lo expuesto, se declarará con lugar el recurso. Se casará la sentencia del Tribunal. En consecuencia fallando por el fondo, se denegará la excepción de falta de derecho planteada por la demandada. Se declarará con lugar la demanda entendiéndose denegada en lo que no se diga. Se reconocerá un daño moral subjetivo a favor de la actora por la suma de ¢35.000.000,00, así como los intereses legales que esta cantidad genere desde la firmeza de esta sentencia y hasta su efectivo pago. Serán las costas a cargo de la demandada. POR TANTO Por mayoría, se declara con lugar el recurso. Se casa la sentencia del Tribunal. En consecuencia fallando por el fondo, se deniega la excepción de falta de derecho planteada por la Caja Costarricense de Seguro Social. Se declara con lugar la demanda entendiéndose denegada en lo que no se diga. Se reconoce un daño moral subjetivo a favor de la actora por la suma de ¢35.000.000,00, así como los intereses legales que esta cantidad genere desde la firmeza de esta sentencia y hasta su efectivo pago. Son las costas a cargo de la demandada. La magistrada Rojas Morales salva el voto.

Luis Guillermo Rivas Loáciga Román Solís Zelaya Rocío Rojas Morales William Molinari Vílchez Yazmín Aragón Cambronero AMADRIGALV/SSOLANOA Voto Salvado de la magistrada Rojas Morales Me aparto del criterio de la mayoría por los siguientes motivos: el consentimiento informado- derecho innegable de todo paciente que va a ser sometido a un procedimiento quirúrgico riesgoso-, como bien lo indica el voto de mayoría, no incluye riesgos atípicos imprevisibles o infrecuentes que se producen como consecuencia de las condiciones particulares del paciente y del tipo de intervención. Hay consentimiento informado cuando el paciente conoce su patología y los riesgos que conlleva una intervención médica; riesgos que asume pretendiendo que el arte médico mejore su condición de salud, lo que no necesariamente ocurre, dadas las condiciones especiales del caso; condiciones del paciente, etc.. Para acreditar que existió consentimiento informado en este caso, la CCSS presentó un formulario previamente redactado en el que la paciente asume el riesgo de la intervención médica que le fue recomendada y, a la que se sometió voluntariamente. En esta materia, por jurisprudencia, no puede invertirse la carga de la prueba como hace el voto de mayoría sobre este extremo. La llamada teoría dinámica de la prueba que esta misma Sala ha admitido en asuntos de actividad riesgosa -como la bancaria- tiene grandes detractores y, se enfrenta al principio de legalidad. La inversión en la carga de la prueba -como sucede por ejemplo en materia ambiental- solo puede crearse por ley y resulta inadmisible su creación vía jurisprudencial, en especial, dado que sorprende a una de las partes ,que ignora que cuenta con una carga que el legislador no le ha otorgado; ello transgrede el principio de buena fe procesal, los postulados del debido proceso, en especial el derecho de defensa y, la seguridad jurídica. Consta en el expediente que la enfermedad sufrida por la actora era de vieja data, al igual que los tratamientos que requirieron su atención, lo que permiten concluir a la suscrita -de acuerdo con las reglas de la experiencia- que la actora estaba al tanto de la extensión del daño que su salud experimentaba y autorizó de previo la intervención quirúrgica con la esperanza de mejorar su condición de vida. No es admisible en consecuencia que posteriormente revoque de manera oral ese consentimiento previo en una audiencia oral de juicio, frente al resultado no deseado para ella. En atención al principio de legalidad, ninguna actividad probatoria adicional estaba a cargo de la CCSS sobre el consentimiento previo informado de la actora. Este extremo de la litis fue debidamente acreditado. El expediente clínico de la actora registra diversas intervenciones quirúrgicas previas y un diagnóstico final de “existencia de una fístula uretrovaginal y dehiscencia cicatriz quirúrgica”, motivo por el cual consultó recurrentemente ante el servicio médico de la CCSS que siempre le brindo atención oportuna. El expediente clínico registra que en un periodo muy corto fue intervenida en tres ocasiones para reparar la fistula uretro vaginal de aproximadamente tres centímetros. En la intervención médica que originó la interposición de esta demanda, el testigo perito -aportado por la CCSS-doctor [Nombre 007] -en su condición de especialista- indicó que la intervención médica en sí misma no es compleja pero que es posible que se produzcan efectos no deseados – como es el caso con la aparición de una fístula uretrovaginal-, dadas las condiciones del tejido de la paciente y su condición médica precedente. Aún con la posible existencia de ese riesgo para el testigo experto era técnicamente recomendable la operación, ya que en su caso específico presentaba infecciones urinarias a repetición y estas pueden poner en riesgo su vida; lo que se evitó con la intervención de la demandada. Aclaró el galeno que en casos como lo de la actora, la causa de muerte más frecuente -a falta de intervención quirúrgica- es muerte por shock séptico, que inicia con una complicada infección del tracto urinario. También señaló el experto -hechos no desvirtuados en este proceso- que antes de ser operada la actora presentaba ocho infecciones graves, situación que sumada a la presencia de cirugías previas en la zona -cesáreas- e inflamación pélvica provocada por la repetición de infecciones urinarias, convirtieron el tejido sobre el que se iba a incidir en uno de muy mala calidad, poco vascularizado y fibroso, lo que dificultaba una operación como la que se emprendió con su consentimiento. Para esta Magistrada, las condiciones especiales de la paciente convirtieron un procedimiento ordinario simple en uno riesgoso, sin embargo, se le preservó la vida. Todas las condiciones previas a la intervención -las infecciones, las cesarías, las inflamaciones- tres intervenciones previas en la misma zona para reparar la fístula- eran de conocimiento previo de la actora, quien reiteradamente requirió los servicios de salud de la CCSS y aceptó las recomendaciones de los médicos tratantes, por lo que no puede luego simplemente indicar que ignoraba su condición real. El perito presentado por la actora- urólogo [Nombre 013]- coincide – en términos generales- con la deposición del galeno ofrecido por la CCSS ; sin embargo este agregó que sobre la marcha es que el cirujano se da cuenta de las complicaciones que pueden tener los tejidos. A pesar de lo acontecido en el caso bajo examen, este experto concluyó que aún cuando el resultado no fue el deseado, la paciente mejoró con la primera intervención en el Hospital San Juan de Dios y que aún hoy la abertura no es tan amplia, por lo que debe calificar el éxito de las operaciones realizadas como parcial. Los criterios expertos agregados al proceso no permiten concluir que en este caso haya un daño de especial intensidad por funcionamiento normal que deba ser indemnizado. El resultado dañoso final no tiene relación causal con el tratamiento realizado por la demandada en una actividad riesgosa. El resultado de la cirugía no es consecuencia de la intervención realizada por la CCSS, sino de las condiciones particulares de sus tejidos, lo que no puede ser atribuido al ente demandado, quien no causó un daño a la intervenida de especial intensidad que no estaba obligada a soportar; por el contrario, intervino para mejorar su dolencia -lo que logró parcialmente con éxito- y en resultado final que se produjo la actora si estaba obligado a soportarlo, ya que no es producto directo de la actividad médica sino de la condición de los tejidos y su cuadro clínico anterior, de su total conocimiento. La falta de intervención oportuna, según el criterio médico experto del galeno presentado por la CCSS-puede inclusive causar muerte en una paciente con este tipo de padecimiento, y la intervención de la demandada evitó ese resultado tenido como probable por su médico tratante. En razón de lo anterior, no estimo que estemos en presencia de un caso en que pueda atribuírsele a la demandada responsabilidad administrativa y, por ello declaro sin lugar el recurso, incluyendo la indemnización por daño moral que tiene como sustento la existencia de un funcionamiento normal en la tesis de la mayoría. Aunado a lo anterior, aún cuando sea justificable desde el punto de vista de las reglas de la experiencia que la actora no siguiera las indicaciones médicas dados los efectos de su intervención, es lo cierto que no atendió las indicaciones postoperatorias y ello tuvo influencia directa en el resultado final de la intervención quirúrgica; por lo que ese extremo tampoco puede considerarse indemnizable al no ser un daño atribuible causalmente a la demandada.

Rocío Rojas Morales Clasificación elaborada por SALA PRIMERAdel Poder Judicial. Prohibida su reproducción y/o distribución en forma onerosa.