Amparo for shortage of oncological medicationAmparo por desabastecimiento de medicamento oncológico

**III.- Object of the appeal (amparo).** The petitioner considers her fundamental rights injured, particularly those contained in Article 21 of the Constitution, by virtue of being a patient of the Oncology Service of the Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia and for her treatment needing the chemotherapy called "Ciclofosfamida," which belongs to the group of medications called alkylating agents, and that despite the necessity and the rigorous prescribed treatment, said medication is frequently unavailable at the respondent Hospital, such that its application is constantly interrupted, with the consequences that this has for her health and her life.

**IV.- On the governing constitutional principles of public services.** This Chamber has repeatedly indicated that all public services provided by public administrations –including welfare or social services– are governed by a series of principles that must be observed and respected, at all times and without any exception, by the public officials responsible for their management and provision. Such principles constitute a non-waivable legal obligation imposed on any administrative entity or body by their direct and immediate normative efficacy, given that the legality block or parameter (Article 11 of the Political Constitution) to which they must conform in their actions is integrated, among other elements, by the general principles of administrative law (Article 6 of the General Public Administration Law). It must not be lost from perspective that the General Principles of Law have the rank of the norm they interpret, integrate, or delimit, and can thereby assume a constitutional rank if the precept with respect to which they fulfill such functions also has that hierarchy. As we will see in the subsequent recital, our fundamental text enshrines as a fundamental right of persons that of the proper functioning of public services; consequently, the principles that inform public services, insofar as they make such right effective, have constitutional rank. Article 4 of the General Public Administration Law clearly provides that "The activity of public entities shall be subject in its entirety to the fundamental principles of public service, to ensure its continuity, its efficiency, its adaptation to any change in the legal regime or in the social need they satisfy, and equality in the treatment of the recipients or beneficiaries." Continuity implies that the provision of services must not be interrupted; various legal mechanisms of the administrative order seek to ensure this principle, such as the prohibition of strikes and work stoppages in essential public services, the theory of unforeseen events to face economic disruptions that may suspend or paralyze public services, the unseizable nature of public domain assets destined for the provision of a public service, among others. Any action –by act or omission– of officials or lack of foresight by them in the rational organization of resources that tends to interrupt a public service is openly unlawful. Regularity implies that the public service must be provided or carried out subject to certain pre-established rules, norms, or conditions. Continuity must not be confused with regularity; the first concept implies that it must function without interruptions and the second, in accordance with the norms that comprise the legal order. Adaptation to any change in the legal regime or to the needs imposed by the socioeconomic context means that administrative entities and bodies must have capacity for foresight and, above all, for programming or planning to face the new demands and challenges imposed, whether due to the increase in the volume of demand for the public service or due to technological changes. No public entity, body, or official can adduce reasons of budgetary or financial lack, absence of equipment, lack of technological renewal thereof, excess or saturation of demand in the public service to fail to provide it continuously and regularly. Equality or universality in access demands that all inhabitants have the right to demand, receive, and use the public service under equal conditions and in accordance with the rules that govern them; consequently, all those who find themselves in the same situation can demand identical advantages. One of the governing principles of public service that is not set forth in Article 4 of the General Public Administration Law is that of its mandatory nature, since it would be useless to affirm that they must be continuous, regular, uniform, and general if the providing subject does not have the obligation to provide it. The public administration providing the public service cannot choose its clientele or users; it must provide it to anyone who requires it.

**V.- On the fundamental right to the proper functioning of public services.** Our Political Constitution implicitly enshrines the fundamental right of the governed to the proper and efficient functioning of public services, that is, that they be provided with high standards of quality, which has as its necessary corollary the obligation of public administrations to provide them in a continuous, regular, expeditious (célere), effective, and efficient manner. This latter obligation derives from the systematic relationship of several constitutional precepts, such as Article 140, subsection 8, which imposes on the Executive Branch the duty to "Oversee the proper functioning of the services and administrative dependencies," Article 139, subsection 4), insofar as it incorporates the concept of "proper course of Government," and Article 191 insofar as it incorporates the principle of "efficiency of the administration." This atypical or unnamed individual guarantee is accentuated in the case of essential public services of a welfare nature, such as those of social security, and, especially, when we have patients who, due to the pathology or clinical syndrome presented, require immediate attention without any type of undue delay to guarantee their rights to life and to health.

**VI.- On the right to health and the powers of the Costa Rican Social Security Fund (Caja Costarricense de Seguro Social).** Regarding the right to health, the case law of this Chamber has been abundant, where it has been said that the Political Constitution in Article 21 establishes that human life is inviolable, and it is from that statement that the right to health of every citizen has been derived, the State ultimately being the party responsible for overseeing public health. The preponderance of life and health, as supreme values of persons, is present and indicated as being of obligatory protection for the State, not only in the Political Constitution, but also in various international instruments signed by the country such as the Universal Declaration of Human Rights, the American Convention on Human Rights, the American Declaration of the Rights and Duties of Man, and the International Covenant on Civil and Political Rights. Therefore, the social security system is also a fundamental pillar of the national democratic system, finding its support in Article 73 of the Political Constitution. In accordance with said provision, it is the Costa Rican Social Security Fund (Caja Costarricense de Seguro Social) that is the institution called upon to provide such public service, and which must implement health plans, create care centers, supply medications, provide attention to patients, among other things, for which it counts not only on the support of the State, but also on the economic contribution made by a large part of the population. It is thus that the Political Constitution in its Article 73 establishes social insurance for the benefit of workers, protecting them against the risks of illness, disability, maternity, old age, and death, expressly indicating that the Costa Rican Social Security Fund (Caja Costarricense del Seguro Social) shall be responsible for the administration and governance of those insurances.

**VII.- On the specific case.** From the report rendered by the respondent authorities, which is given under the solemnity of oath, with timely warning of the consequences provided for in Article 44 of the Constitutional Jurisdiction Law, it has been fully accredited that the protected party is a patient of the Oncology Service of the Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia and that to treat her cancer ailment she has been prescribed the chemotherapy called "Ciclofosfamida," a drug that, as can be seen, is included in the Official List of Medications of the Costa Rican Social Security Fund (Caja Costarricense de Seguro Social) but that since January 24, has been depleted, given that the last dispatch made from the hospital pharmacy expired on 2/2008, meaning that even though the medication was available, it was expired.

It is explained that the shortage was due to a lack of bidders, a situation that was overcome last April 2, so the shortage of the medication has already been resolved by the institution, as an emergency purchase was made while the product that will supply the hospitals for a year arrives. Based on the foregoing and in light of what is indicated in the preceding recitals (considerandos), this Court considers that a serious omission has occurred on the part of the respondents by not having solved the problem of the stock depletion of the medication called Cyclophosphamide (Ciclofosfamida), an omission that is deemed contrary to the constitutional rights of the petitioner, for which reason the granting of this amparo is warranted, as is hereby ordered, not without first calling the attention of the authorities of the Caja Costarricense del Seguro Social to prioritize the right to health and to life of individuals over the bureaucratic and administrative procedures that are endangering fundamental assets of the general population, since, as this Chamber has repeatedly considered, budgetary or administrative reasons cannot justify the failure to provide health services in a timely, swift, effective, and efficient manner, an obligation that includes not only medical care but also the medications and treatments necessary to address the ailments of the insured." <o:p></o:p></p> <p class=MsoNormal><o:p>&nbsp;</o:p></p> </div> </body> </html> Based on the foregoing and in light of what is indicated in the preceding recitals (considerandos), this Court finds that a serious omission has occurred on the part of the respondents by not having resolved the problem of the depletion of stocks of the drug called Cyclophosphamide, an omission that is deemed contrary to the constitutional rights of the petitioner, which is why the granting of this amparo is warranted, as is hereby ordered, though not without first calling the attention of the authorities of the Caja Costarricense del Seguro Social so that they place the right to health and life of individuals above the bureaucratic and administrative procedures that are endangering fundamental assets of the general population, since, as this Chamber has repeatedly held, budgetary or administrative reasons cannot justify the failure to provide health services in a timely, swift, effective, and efficient manner, an obligation that includes not only medical care but also the medications and treatments necessary to address the ailments of the insured."

“III.- Objeto del recurso. La recurrente considera lesionados sus derechos fundamentales, en particular los contenidos en el artículo 21 constitucional, en virtud de que es paciente del Servicio de Oncología del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia y para su tratamiento necesita la quimioterapia denominada "Ciclofosfamida" que pertenece al grupo de los medicamentos denominados agentes alquilantes y que a pesar de la necesidad y el riguroso tratamiento prescrito, con frecuencia dicho medicamento no lo tienen en el Hospital recurrido, por lo que se interrumpe constantemente su aplicación, con las consecuencias que ello tiene para su salud y su vida.

IV.- Sobre los principios constitucionales rectores de los servicios públicos. Esta Sala ha indicado reiteradamente que todos los servicios públicos prestados por las administraciones públicas –incluidos los asistenciales o sociales- están regidos por una serie de principios que deben ser observados y respetados, en todo momento y sin excepción alguna, por los funcionarios públicos encargados de su gestión y prestación. Tales principios constituyen una obligación jurídica de carácter indeclinable impuesta a cualquier ente u órgano administrativo por su eficacia normativa directa e inmediata, toda vez que el bloque o parámetro de legalidad (artículo 11 de la Constitución Política) al que deben ajustarse en sus actuaciones está integrado, entre otros elementos, por los principios generales del derecho administrativo (artículo 6° de la Ley General de la Administración Pública). No debe perderse de perspectiva que los Principios Generales del Derecho, tienen el rango de la norma que interpretan, integran o delimitan, con lo que pueden asumir un rango constitucional si el precepto respecto del cual cumplen tales funciones tiene también esa jerarquía. Como veremos en el considerando subsiguiente nuestro texto fundamental recoge como derecho fundamental de las personas el del buen funcionamiento de los servicios públicos, consecuentemente los principios que informan los servicios públicos en cuanto hacen efectivo tal derecho tienen un rango constitucional. El ordinal 4° de la Ley General de la Administración Pública dispone claramente que “La actividad de los entes públicos deberá estar sujeta en su conjunto a los principios fundamentales del servicio público, para asegurar su continuidad, su eficiencia, su adaptación a todo cambio en el régimen legal o en la necesidad social que satisfacen y la igualdad en el trato de los destinatarios o beneficiarios”. La continuidad supone que la prestación de los servicios no se debe interrumpir, diversos mecanismos jurídicos del ordenamiento administrativo pretenden asegurar este principio, tales como la prohibición de la huelga y de paro en los servicios públicos esenciales, la teoría de la imprevisión para hacerle frente a los trastornos económicos que pueden suspender o paralizar los servicios públicos, el carácter inembargable de los bienes demaniales destinados a la prestación de un servicio público, entre otros. Cualquier actuación –por acción u omisión- de los funcionarios o imprevisión de éstos en la organización racional de los recursos que propenda a interrumpir un servicio público es abiertamente antijurídica. La regularidad implica que el servicio público debe prestarse o realizarse con sujeción a ciertas reglas, normas o condiciones preestablecidas. No debe confundirse la continuidad con la regularidad, el primer concepto supone que debe funcionar sin interrupciones y el segundo con apego a las normas que integran el ordenamiento jurídico. La adaptación a todo cambio en el régimen legal o a las necesidades impuestas por el contexto socioeconómico significa que los entes y órganos administrativos deben tener capacidad de previsión y, sobre todo, de programación o planificación para hacerle frente a las nuevas exigencias y retos impuestos, ya sea por el aumento en el volumen de la demanda del servicio público o bien por los cambios tecnológicos. Ningún ente, órgano o funcionario público pueden aducir razones de carencia presupuestaria o financiera, ausencia de equipos, falta de renovación tecnológica de éstos, exceso o saturación de la demanda en el servicio público para dejar de prestarlo de forma continua y regular. La igualdad o universalidad en el acceso, demanda que todos los habitantes tienen derecho a exigir, recibir y usar el servicio público en igualdad de condiciones y de conformidad con las normas que los rigen, consecuentemente, todos los que se encuentran en una misma situación pueden exigir idénticas ventajas. Uno de los principios rectores del servicio público que no se encuentra enunciado en el artículo 4° de la Ley General de la Administración Pública lo constituye el de su obligatoriedad, puesto que, de nada serviría afirmar que deben ser continuos, regulares, uniformes y generales si el sujeto prestador no tiene la obligación de prestarlo. La administración pública prestadora del servicio público no puede escoger su clientela o usuarios, debe brindárselo a cualquiera que se lo requiera.

V.- Sobre el derecho fundamental al buen funcionamiento de los servicios públicos. Nuestra Constitución Política recoge, implícitamente, el derecho fundamental de los administrados al buen y eficiente funcionamiento de los servicios públicos, esto es, que sean prestados con elevados estándares de calidad, el cual tiene como correlato necesario la obligación de las administraciones públicas de prestarlos de forma continua, regular, célere, eficaz y eficiente. Esta última obligación se desprende de la relación sistemática de varios preceptos constitucionales, tales como el 140, inciso 8, el cual le impone al Poder Ejecutivo el deber de “Vigilar el buen funcionamiento de los servicios y dependencias administrativas”, el 139, inciso 4), en cuanto incorpora el concepto de “buena marcha del Gobierno” y el 191 en la medida que incorpora el principio de “eficiencia de la administración”. Esa garantía individual atípica o innominada se acentúa en tratándose de servicios públicos esenciales de carácter asistencial como los de la seguridad social y, en especial, cuando tenemos pacientes que por la patología o síndrome clínico presentado requieren de una atención inmediata sin ningún tipo de dilación indebida para garantizarles sus derechos a la vida y a la salud.

VI.- Sobre el derecho a la salud y las competencias de la Caja Costarricense de Seguro Social. Sobre el derecho a la salud la jurisprudencia de esta Sala ha sido abundante, donde se ha dicho que la Constitución Política en el artículo 21 establece que la vida humana es inviolable, y es a partir de dicho enunciado que se ha derivado el derecho a la salud que tiene todo ciudadano, siendo en definitiva el Estado el encargado de velar por la salud pública. La preponderancia de la vida y de la salud, como valores supremos de las personas, está presente y señalada como de obligada tutela para el Estado, no sólo en la Constitución Política, sino también en diversos instrumentos internacionales suscritos por el país como la Declaración Universal de Derechos Humanos, la Convención Americana sobre Derechos Humanos, de la Declaración Americana de los Derechos y Deberes del Hombre y el Pacto Internacional de Derechos Civiles y Políticos. Por ende, el régimen de seguridad social es también un pilar fundamental del sistema democrático nacional, al encontrar su sustento en el artículo 73 de la Constitución Política. De conformidad con dicho ordinal es la Caja Costarricense de Seguro Social la institución llamada a brindar tal servicio público, debiendo instrumentar planes de salud, crear centros asistenciales, suministrar medicamentos, dar atención a pacientes entre otras cosas, para lo cual cuenta no solo con el apoyo del Estado, sino además con el aporte económico que realiza una gran parte de la población. Es así como la Constitución Política en su artículo 73 establece los seguros sociales en beneficio de los trabajadores, protegiéndolos contra los riesgos de enfermedad, invalidez, maternidad, vejez y muerte, señalándose expresamente que estará a cargo de la Caja Costarricense del Seguro Social la administración y gobierno de esos seguros.

VII.- Sobre el caso concreto. Del informe rendido por las autoridades recurridas, el cual es dado bajo la solemnidad del juramento, con oportuno apercibimiento de las consecuencias previstas en el artículo 44 de la Ley de la Jurisdicción Constitucional, ha quedado plenamente acreditado que la tutelada es pacientes del Servicio de Oncología del Hospital Dr. Rafael Ángel Calderón Guardia y que tiene prescrito para tratar su padecimiento de cáncer la quimioterapia denominada “Ciclofosfamida”, fármaco que según se aprecia se encuentra incluido en la Lista Oficial de Medicamentos de la Caja Costarricense de Seguro Social pero que desde el pasado 24 de enero, se encuentra agotado, toda vez que el último despacho que se dio de la farmacia del hospital, vencía el 2/2008, por lo que aún y cuando se contaba con el medicamento, éste se encontraba vencido. Se que fue superada el pasado 2 de abril, por lo que el faltante del medicamento ya fue resuelto por la institución, ya que se hizo una compra de urgencia mientras llega el producto que abastecerá a los hospitales durante un año. Con base en lo anteriormente expuesto y a la luz de lo indicado en los considerandos que preceden, considera este Tribunal que se ha producido una grave omisión por parte de los recurridos al no haber solventado el problema del agotamiento de existencias del medicamento denominado Ciclofosfamida, omisión que se estima contraria a los derechos constitucionales de la recurrente, motivo por el cual se impone la estimación del presente amparo, como en efecto se dispone, no sin antes llamar la atención a las autoridades de la Caja Costarricense del Seguro Social para que antepongan el derecho a la salud y a la vida de las personas en relación con los trámites burocráticos y administrativos que están poniendo en peligro bienes fundamentales de la población en general, ya que como reiteradamente ha considerado esta Cámara, las razones de índole presupuestario o administrativo no pueden justificar la falta de prestación de los servicios de salud en forma oportuna, célere, eficaz y eficiente, obligación que incluye no sólo la atención médica, sino los medicamentos y tratamientos necesarios para atender los padecimientos de los asegurados.”